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Soporte Nutricional en El Paciente Quirúrgico - Aomar Abdel-Lah, Julia Álvarez
Soporte Nutricional en El Paciente Quirúrgico - Aomar Abdel-Lah, Julia Álvarez
Avalada por:
Coordinadores
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Julia Álvarez Hernández
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares (Madrid)
Editorial Glosa, S.L.
Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.ª planta - 08003 Barcelona
Teléfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923
www.editorialglosa.es
ISBN: 978-84-7429-399-9
Depósito legal: B-15.748-2009
Soporte válido
Índice
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
ASPECTOS PRÁCTICOS
Presentación
Importancia de la desnutrición
en el paciente quirúrgico
CONCEPTO Y DEFINICIONES
De modo simplista puede decirse que la desnutrición es la consecuencia
de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concep-
to bioquímico hace mucho más comprensible la definición de desnutrición.
Agua
extracelular Líquido intersticial
Nae 15%
(20%)
Plasma 5%
Esqueleto-tejidos de sostén 5%
Masa
magra Tejido muscular 7,5%
Masa
corporal
celular Órganos
20% corporal parenquimatosos 7,5%
Tejido adiposo
20%
Tipos de desnutrición
Básicamente, hay tres tipos de desnutrición: desnutrición energética o maras-
mo, habitualmente crónico; desnutrición proteica o kwashiorkor, identifica-
do muchas veces como agudo y desnutrición mixta.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 15
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Son múltiples los factores que explican, en parte, las causas de desnutri-
ción en pacientes quirúrgicos (tabla 2).
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
Las consecuencias de la desnutrición en el paciente quirúrgico se relacio-
nan con la edad, la enfermedad de base, la intensidad de la desnutrición,
la duración de la misma y el grado de agresión. La desnutrición afecta a
todo el organismo
MECANISMOS DE DESNUTRICIÓN
La desnutrición precede a la enfermedad y es al mismo tiempo consecuencia
de ésta. En el sujeto sano el ayuno prolongado puede provocar la muerte.
Si esta falta de ingesta se da en un paciente grave, se suma a los cambios
metabólicos asociados a la enfermedad.
éstos. Esta respuesta, a diferencia del ayuno, tiene lugar aunque conti-
núe el aporte de nutrientes.
1. Glicerol, que se produce junto con ácidos grasos libres por hidrólisis de
los triglicéridos.
2. Aminoácidos, procedentes de la proteólisis, sobre todo glutamina y espe-
cialmente alanina, y que aportan la mayor cantidad de glucosa, pero a
costa de una importante pérdida proteica.
3. Lactato, que se libera del músculo mediante glucólisis anaerobia.
22 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
BIBLIOGRAFÍA
• Celaya Pérez S. Tratado de nutrición artificial. Madrid: Aula Médica; 1998.
• Gil Hernández A. Tratado de nutrición. Tomo IV. Madrid: Acción Médica; 2005.
• Keith JN. Bedside nutrition assessment past, present, and future: a review of the sub-
jective global assessment. Nutr Clin Pract. 2008 Aug-Sep;23(4):410-6.
• Martins CP, Correia JR, Do Amaral TF. Undernutrition risk screening and length of stay of
hospitalized elderly. J Nutr Elder. 2005;25(2):5-21.
• Sitges Serra A. Alimentación parenteral. Bases metabólicas y técnicas. Barcelona: Salvat
Editores; 1986.
• Ulibarri Pérez JI, coordinador. El libro blanco de la desnutrición clínica en España. Madrid:
Acción Médica; 2004.
• Ulibarri Pérez JI. La desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2003;18(2):53-6.
Valoración del estado nutricional y cálculo
de requerimientos en el paciente quirúrgico
José Sánchez Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 29
CRIBADO
Es muy conveniente realizar un cribado de desnutrición a los pacientes en
el momento del ingreso hospitalario y también durante su estancia, ya que
muchos se desnutren en el hospital. El método ideal —que, desgraciada-
mente, no existe— debería ser fácil de realizar, barato, rápido, reproduci-
ble y validado, así como muy sensible y muy específico.
Conteste el siguiente formulario con los datos que se le piden o tome una opción
cuando se ofrecen varias
Falta de apetito
Tipos de alimentos
Ganas de vomitar
Dieta normal Vómitos
Pocos sólidos Estreñimiento
Sólo líquidos Diarrea
Sólo preparados nutricionales Olores desagradables
Muy pocos Me siento lleno/a enseguida
Dificultad para tragar
Actividad cotidiana en el último mes Problemas dentales
Depresión
Normal
Problemas económicos
Menor de lo habitual
Dolor, ¿dónde?
Sin ganas de nada
Paso más de la mitad del día en
cama o sentado
Continúa
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 31
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
SÍ. Grado
NO
Tratamiento oncológico
Pérdida de masa muscular
SÍ. Grado
NO
SÍ. Grado
Otros tratamientos
NO
SÍ
NO
Fiebre
SÍ
NO
Dato clínico A B C
Pérdida de peso < 5% 5-10% > 10%
Alimentación Normal Deterioro leve/moderado Deterioro grave
Impedimentos para la ingesta No Leves/moderados Graves
Deterioro de la actividad No Leve/moderado Grave
Edad < 65 > 65 > 65
Úlceras por presión No No Sí
Fiebre/corticosteroides No Leves/moderados Elevados
Tratamiento antineoplásico Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo
Pérdida adiposa No Leve/moderada Elevada
Pérdida muscular No Leve/moderada Elevada
Edemas/ascitis No Leves/moderados Importantes
Albúmina (previa al tratamiento) > 3,5 3-3,5 <3
Prealbúmina (tras el tratamiento) > 18 15-18 < 15
A: buen estado nutricional; B: desnutrición moderada o riesgo de desnutrición; C: desnutrición
grave.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Para los cirujanos es muy importante valorar el estado de nutrición de sus
pacientes, pues, si bien en general el paciente normonutrido no es tribu-
tario de alimentación artificial preoperatoria, en el paciente desnutrido el
suplemento nutricional parenteral o enteral durante un período más o menos
largo —dependiendo del grado de desnutrición y de las circunstancias per-
sonales— hace que disminuyan el índice de complicaciones posoperato-
rias, la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para la restauración de
la normalidad después de la agresión quirúrgica.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 33
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Antropometría
La pérdida de peso, sobre todo si es reciente, debe poner en alerta para
identificar una posible desnutrición.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 35
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Circunferencia del brazo (CB). Se realiza con una cinta métrica en el punto
donde se toma el pliegue tricipital. Da lugar al cálculo de la circunferencia
muscular del brazo (CMB) y al área muscular del brazo (AMB) mediante
las siguientes fórmulas:
CMB2
AMB (cm2) =
4 × 3,14
36 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Determinaciones bioquímicas
Albúmina. Marcador de proteína visceral, tiene una semivida de 20 días.
Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican depleción leve; entre 2,1 y 2,7 g/dl,
depleción moderada, y por debajo de 2,1 g/dl, depleción grave. Junto con la
albúmina se determinan otras proteínas de semivida más corta y, por lo tan-
to, con rápida respuesta a la desnutrición, como la transferrina (7-8 días),
la prealbúmina (2 días) y la proteína ligada a retinol (0,5-1 días). También el
colesterol puede ser un buen marcador de proteína visceral.
Densitometría o hidrodensitometría
En base a las características del modelo bicompartimental, es posible ave-
riguar la composición corporal con densitometría, si bien tiene el incon-
veniente de que es necesario sumergir al paciente en agua.
Dilución isotópica
Se realiza con dilución de diversos isótopos (hidrógeno, deuterio, tritio, 40K
o 42K). Mediante los tres primeros se calcula el agua corporal total; con los
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 37
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Impedancia bioeléctrica
Este método se basa en que el agua corporal, debido a la presencia de elec-
trolitos disueltos, transmite la corriente eléctrica, mientras que la grasa y
el tejido óseo son relativamente no conductores. La técnica consiste en
aplicar al organismo una corriente de baja intensidad y medir su conducti-
vidad. Los electrodos son colocados normalmente en el dorso de la mano
y el dorso del pie y, según la composición corporal (agua buen conductor,
grasa mal conductor), pueden estimarse los porcentajes de los comparti-
mentos grasos, libres de grasa y agua corporal total. La impedanciome-
tría multifrecuencia permite determinar la composición de los espacios intra-
celular y extracelular. Es una técnica sencilla de realizar, pero no todos
los hospitales disponen de los aparatos necesarios.
Absorciometría
Mediante esta técnica se verifica la cuantificación de la atenuación de una
radiación gamma o de rayos X al atravesar el cuerpo humano. Se utiliza
habitualmente para medir la densidad ósea y el contenido mineral del hue-
so. Puede usarse radiación de una sola energía (125I), de fuente dual (153Gd)
y la absorciometría dual de rayos X (DEXA; dual energy X-ray absorciometry),
que permite estimar el compartimento graso y el compartimento libre de
grasa.
Pruebas de imagen
Los ultrasonidos, la tomografía computarizada y la resonancia magnética se
emplean, a veces, para valorar la composición corporal, basándose en la dis-
tinta densidad radiológica o magnética de los diversos tejidos.
38 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
1
En la mayoría de capítulos y en el CD que acompaña a la Guía, los cálculos de N se han realizado tenien-
do en cuenta la tabla 4.
40 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
2
En los capítulos «Nutrición en cirugía. Tipos de soporte nutricional en cirugía. Nutrición parenteral» y
«Sopor te nutricional en condiciones especiales. Paciente crítico» los cálculos de requerimientos, se
han realizado siguiendo las tablas 5 y 6.
42 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Ejemplo: Paciente con una diuresis de 1.800 cc en 24 horas, con una cifra
de urea de 14 g/l. La urea total es por tanto de 25,2 g (14 × 1,8). El N
correspondiente a esa urea es 11,76 g (25,2 × 0,467). Luego las pérdidas
totales de N son 15,76 g (11,76 + 4). Si le estamos administrando 13 g
de N diarios, el balance nitrogenado es: 13 − 15,76 = −2,76 g, es decir,
un balance negativo.
BIBLIOGRAFÍA
• Alastrue Vidal A. Valoración de los parámetros antropométricos en nuestra población.
Med Clin. 1982;78:407-15.
44 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Bauer JM, Kaiser MJ, Anthony P, Guigoz Y, Sieber CC. The Mini Nutritional Assessment--its
history, today’s practice, and future perspectives. Nutr Clin Pract. 2008 ;23(4):388-96.
• Bengmark S, Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure.
World J Surg. 1996;20(4):474-81.
• Blesa AL, Núñez R. Necesidades nutrometabólicas y cálculo de los requerimientos. En:
García de Lorenzo y Mateos A. Soporte nutricional especializado en el paciente grave.
Barcelona: Edikamed; 2007. p. 25-34.
• Celaya Pérez S, editor. Tratado de nutrición artificial. Madrid: Aula Médica; 1998.
• Celaya Pérez S, coordinador. Avances en nutrición artificial. Zaragoza: Prensas Universitarias
de Zaragoza. 1993.
• Daly JM, Heymsfield SB, Head CA, Harvey LP, Nixon DW, Katzeff H, et al. Human energy
requirements: overestimation by widely used prediction equation. Am J Clin Nutr.
1985;42(6):1170-4.
• Garrel DR, Jobin N, De Jonge LH. Should we still use the Harris and Benedict equations?
Nutr Clin Pract. 1996;11(3):99-103.
• Gianotti L, Nespoli L, Sargenti M, Nespoli A. Nutritional therapy in surgical patients: an
update. Minerva Anestesiol. 2003 Apr;69(4):275-80.
• Gil Hernández A, editor. Tratado de nutrición. Tomo IV. Madrid: Acción Médica; 2005.
• Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature--What does it tell
us? J Nutr Health Aging. 2006;10(6):466-85.
• Ireton-Jones C, Jones JD. Improved equations for predicting energy expenditure in patients:
the Ireton-Jones Equations. Nutr Clin Pract. 2002 Feb:17 (1):29-31.
• Long CL, Schaffel N, Geiger JW, Schiller WR, Blakemore WS. Metabolic response to injury
and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitro-
gen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1979 Nov-Dec;3(6):452-6
• Sánchez Fernández J. Relación del estado nutricional con la morbilidad y la mortalidad
postoperatoria. Tesis Doctoral. Universidad de Salamanca; 1990.
• Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (SENBA).
Valoración nutricional en pacientes neoplásicos adultos en intervención nutricional en el
paciente oncológico adulto. Barcelona: Editorial Glosa; 2003. p. 42-3.
• García de Lorenzo y Mateos A, Álvarez Hernández J. Requerimientos energéticos en situa-
ciones patológicas. En: Gil Hernández, editor. Tratado de nutrición. Tomo IV. Madrid: Acción
Médica; 2005. p. 29-51.
• Sitges Serra A. Alimentación parenteral. Bases metabólicas y técnicas. Barcelona: Salvat
Editores; 1986.
• Ulíbarri Pérez JI. Coordinador. El libro blanco de la desnutrición clínica en España. Madrid:
Acción Médica; 2004.
• Ulíbarri Pérez JI. La desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2003;18 (2):53-6.
Tipos de soporte nutricional en cirugía
Nutrición enteral
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
Julián Pina Arroyo
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Nutrición parenteral
Álvaro García-Manzanares y Vázquez de Agredos
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares (Madrid)
Julia Álvarez Hernández
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares (Madrid)
Nutrición enteral frente a nutrición parenteral
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
Julián Pina Arroyo
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 47
Nutrición enteral
Valoración
nutricional
Decisión de iniciar
soporte nutricional
Tubo digestivo
funcionante
SÍ NO
Nutrición
enteral Nutrición
parenteral
Función
gastrointestinal Largo Corto
Larga duración Corta duración plazo plazo
Gastrotomía Nasogástrica
Yeyunostomía Nasoyeyunal
NP NP
Normal Afectada central periférica
Nutrientes Función
enteros gastrointestinal
(poliméricos) Fórmula
definida
SÍ NO
Nutrición Nutrición
adecuada adecuada
Nutrición
inadecuada Progresar a
dieta completa
oral y nutrición
Suplemento oral
con NP
Indicaciones perioperatorias
Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral
y Parenteral (ESPEN) publicadas en 2006, debe utilizarse soporte nutricio-
nal en los pacientes con riesgo de desnutrición grave durante 10-14 días
antes de la cirugía mayor, que debe retrasarse si es preciso y continuarse
en el posoperatorio hasta la reanudación satisfactoria de la ingesta oral (gra-
do A). En el preoperatorio, hay que administrar nutrición enteral preferible-
mente antes del ingreso hospitalario (grado C).
Contraindicaciones absolutas
• Peritonitis difusa.
• Obstrucción completa del intestino delgado o grueso.
• Perforación intestinal.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 51
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
• Vómitos intratables.
• Hemorragia digestiva aguda grave activa.
• Inestabilidad hemodinámica grave.
• Malabsorción grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber
nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o
> 30 cm con colon).
Contraindicaciones relativas
• Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas (> 1.500
ml/día).
• Fístulas enterocutáneas de alto débito (> 500 ml/día).
• Enteritis aguda grave por radiación o infección.
VÍAS DE ACCESO
La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una
valoración de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duración de
la nutrición enteral (fig. 2). Si se considera que ésta va a ser superior a
6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso están
indicadas las sondas de enterostomía en alguno de los tramos del apara-
to gastrointestinal. Si la nutrición enteral se plantea para períodos inferio-
res a 4-6 semanas, las sondas nasogástricas o nasoentéricas son los pro-
cedimientos de elección.
SOPORTE NUTRICIONAL
Intestino No NPT
Sí
> 6 semanas
PEG/J No Laparoscopia
Rx/PIG
No
Tubo de alimentación
por vía abierta
NE: nutrición enteral; NPT: nutrición parenteral total; PEG/J: gastrostomía/yeyunostomía endos-
cópica percutánea; Rx/PIG: gastrostomía radiológica peroral guiada por imagen.
Por sonda. La situación del extremo distal de la sonda marca los diferentes
tipos de nutrición. Nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal, la elección
del lugar de la colocación de la sonda dependerá de la enfermedad de base.
Regímenes de administración
Es fundamental la administración de forma paulatina y progresiva de la nutri-
ción enteral para conseguir la adaptación del aparato gastrointestinal y evi-
tar el fracaso de aquélla. El régimen de administración puede ser conti-
nuo a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en las sondas
yeyunales y transpilóricas, en pacientes con alteración de la digestión y la
absorción y en la infusión de dietas hiperosmolares; semicontinuo (perío-
dos de 12-16 h durante la noche); cíclico (período de 8-12 h/día), admi-
nistración utilizada en la nutrición enteral domiciliaria, o intermitente («en
bolos»), muy útil en la alimentación domiciliaria y en pacientes crónicos,
administrada exclusivamente en el estómago y en pacientes sin reflujo gas-
troesofágico. En la administración intermitente se efectúa la infusión de for-
ma rápida en un volumen de 200-400 ml a inter valos de 4-7 horas a lo
largo del día. Puede realizarse en bolo rápido mediante jeringa con alto
flujo o goteo rápido e intermitente durante 30 minutos, o bien en bolo len-
to cada 20-30 minutos, como pauta de transición de la nutrición enteral a
débito continuo.
Tipos de regímenes
Primer régimen. Inicio progresivo (1.er día: 1.000 ml/24 h; 2.º día:
1.500ml/24 h; 3.er día: volumen final [2.500-3.000 ml]).
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 55
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
Intolerancia
Dieta completa
Restricción a fuentes Requerimientos
Líquidos calóricas alterados
Electrolitos de AA
Estado de la función intestinal
Insuficiencia Función
Normal absortiva Dieta pulmonar
hiper-
Insuficiencia calórica
digestiva Dietas
oligoméricas
> LIP especiales
< HC
Dieta
polimérica
Proteínas
intactas Dieta oligomérica
Estrés Función Función
renal hepática
Dieta polimérica,
dieta péptica > AAR
> AAR AAE
< Arom.
AA: aminoácidos; AAE: aminoácidos esenciales; AAR: aminoácidos ramificados; Arom.: aromáti-
cos; HC: hidratos de carbono; LIP: lípidos.
Tomada de: García de Lorenzo A.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 57
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
Fórmulas poliméricas
Aportan proteína intacta, en mezclas de nutrientes, en forma macromolecu-
lar, lo que implica una función digestiva conservada para su absorción. Por
su composición se subdividen en: normoproteicas (con un aporte máximo pro-
teico de < 18% del valor calórico total [VCT]) e hiperproteicas (el aporte osci-
la entre 18 y 30% del VCT; están indicadas en estados hipercatabólicos). Con
fibra añadida o sin ella. Las fórmulas con proteínas completas son apropia-
das en la mayoría de los pacientes (grado C).
Fórmulas elementales
Pueden ser oligoméricas (moléculas de tamaño intermedio) o monoméricas
(moléculas pequeñas). Dietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten,
compuestas por aminoácidos libres o dipéptidos con elevado contenido en
carbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas; se absorben en tra-
mos digestivos altos. Además pueden ser normocalóricas (con una densi-
dad calórica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg (osmolari-
dad de 300 mOsm/l); se consideran estándar) o bien hipercalóricas (si
apor tan más de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350
mOsm/kg).
sos de cadena corta que son metabolizados por las células epiteliales del
colon, el hígado y otros tejidos periféricos. Estos ácidos grasos de cade-
na corta son utilizados como sustratos energéticos por el enterocito y el
colonocito, estimulan el trofismo intestinal y del colon, aumentan la tole-
rancia a la glucosa, retrasan el vaciado gástrico y el tránsito intestinal,
reducen la inflamación del colon y favorecen la absorción de agua y sodio
en el colon derecho, fundamentalmente (efecto antidiarreico). La fibra
insoluble o no fermentable (polisacárido de soja, avena…) aumenta el bolo
fecal, acelera el tránsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (redu-
ce el estreñimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 20-
35 g/día (10-13 g/1.000 kcal).
Dietas especiales
Están indicadas en situaciones patológicas graves. Las fórmulas órgano-
específicas son las siguientes:
Suplementos
Se trata de preparados nutricionales que complementan una dieta oral insu-
ficiente. Según el tipo de nutriente pueden ser: energéticos, hiperproteicos
y con fibra o sin ella; también pueden ser específicos (diabetes, úlceras por
presión, etc.).
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser:
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 76 años con neoplasia de la unión gástrica sometido a
gastrectomía total con antecedentes personales: pérdida de 5 kg en 1 mes,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y prótesis bilateral de rodilla.
62 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
Distensión
SÍ NO
SÍ Mantener pauta SÍ
12 horas
Volver a pauta
Suspender la dieta
Medicación
Coprocultivo
Tomada de: Montejo JC; The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society
of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal com-
plications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med. 1999;27: 1447-53.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 63
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
Peso: 95 kg; talla: 165 cm; índice de masa corporal (IMC): 34.
BIBLIOGRAFÍA
• Abdel-lah Mohamed A, Abdel-lah Fernández O, Sánchez Fernández J, Pina Arroyo J, Gómez
Alonso A. Vías de acceso en nutrición enteral. Cir Esp. 2006;79:331-41.
• Álvarez Hernández J, Peláez Torres N, Muñoz Jiménez A. Utilización clínica de la nutrición
enteral. Nutr Hosp. 2006;21(suppl 2):85-97;87-99.
• Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, et al. ESPEN Guidelines
on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006;25:245-59.
• Byrne KR, Fang JC. Endoscopic placement of enteral feeding catheters. Curr Opin
Gastroenterol. 2006;22:546-50.
• Culebras JM. Soporte nutricional especializado en cirugía. Evidencia científica en sopor-
te nutricional especializado, 1.ª ed. Madrid: IM&C; 2005. p. 11-45.
• Hansbrough JF. Enteral nutritional support in burn patients. Gastrointest Endosc Clin N
Am. 1998;8:645-67.
• Meguid MM, Campos AC. Nutritional management of patients with gastrointestinal fis-
tulas. Surg Clin North Am. 1996;76:1035-80.
• Mesejo A, Carbonell N, Oliva A. Nutrición enteral. En: Gil A, editor. Tratado de nutrición.
Madrid: Acción Médica; 2005. p. 133-67.
• Montejo JC; The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of
Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal
complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med. 1999;27:
1447-53.
• Pearce CB, Duncan HD. Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endo-
scopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad Med J.
2002;78:198-204.
• Sánchez-Izquierdo Riera JA, Montejo González JC. Enteral nutrition in the multiple trau-
ma patient. Nutr Hosp. 1992;7:81-92.
• Weimann A, Braga M, Harsanyi, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guida-
lines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25:
224-44.
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 65
Nutrición parenteral
INTRODUCCIÓN
La nutrición parenteral se define como la administración de nutrientes al
torrente circulatorio directamente (es decir, sin pasar por el aparato gas-
trointestinal), lo cual precisa la canalización de un acceso venoso (cen-
tral, periférico o central a través de vía periférica o Drum). Se encuadra den-
tro del soporte nutricional especializado. Por ser una terapia agresiva, su
indicación tiene cabida únicamente en aquellas situaciones en las que el
aparato gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado.
A lo largo del siglo pasado se fueron sucediendo toda una serie de avan-
ces en el campo de la nutrición parenteral: desde la infusión de una emul-
sión grasa, con proteínas y dextrosa por vía periférica por McKibbin en 1945,
hasta —después de la depuración de la canalización de las vías centrales
de Seldinger— la infusión de la primera nutrición parenteral por Dudrick, en
1967, muy alejada de lo que hoy en día se entiende por nutrición parente-
ral. El progreso en los conocimientos fisiopatológicos y las mejoras tecno-
lógicas relacionadas, poco antes de 1970, permitieron un desarrollo de
gran interés de esta modalidad de soporte nutricional.
INDICACIONES
El ayuno terapéutico practicado en el pasado se ha demostrado carente de
beneficio en todos los enfermos; por otra parte, numerosos estudios demues-
tran que la desnutrición se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad.
Así, en las situaciones en las que el tubo digestivo no pueda o no deba ser uti-
lizado, tiene cabida la nutrición parenteral. Esta modalidad de soporte nutri-
cional se emplea en aquellas situaciones en las que hay una imposibilidad de
administrar nutrientes por vía oral o enteral en un período superior a 7-10 días,
o 5-7 días si se parte de una situación de desnutrición (tabla 1). La nutrición
parenteral no está exenta de riesgos (tanto inmediatos como diferidos), pre-
cisa una prescripción correcta de nutrientes y una evaluación clínica periódica
y produce atrofia intestinal y toda una serie de efectos deletéreos sobre el sis-
tema inmunológico, si se compara con la nutrición enteral, además de tener
un precio sensiblemente superior al de esta última.
tes, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor perío-
do desde su preparación hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bica-
merales o tricamerales). Se denominan «productos listos para su uso» y
disminuyen el número de errores en su formulación.
Clavículas
Trayecto
subcutáneo
Extremo
del catéter
en v. cava
superior
Punto de
salida Ventrículo
del catéter derecho
Tomada de: Puiggròs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutrición parenteral domi-
cialiaria. El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
Catéter
Reservorio
CATÉTER TOTALMENTE
IMPLANTADO
Manguito protector
Anillo antimicrobiano
Catéter
Tomada de: Puiggròs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutrición parenteral domi-
cialiaria. El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 71
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
Cálculo de requerimientos
De un modo práctico, el cálculo energético se realiza por las ecuaciones de
regresión (Harris-Benedict, Owen, OMS, etc.), expuestas en el capítulo
«Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos» de esta obra,
al que se remite al lector.
Necesidades macronutrientes
Proteínas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/día.
Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrógeno (1 g de nitrógeno
= 6,25 g de proteínas). En pacientes ingresados, las necesidades depen-
den de su grado de estrés y pueden calcularse según la excreción urinaria
de nitrógeno en 24 horas. De forma práctica, puede decirse que las nece-
sidades protéicas son:
Existe una serie de situaciones especiales patológicas en las que los aportes
de nitrógeno deben ser considerados muy especialmente: pacientes con hepa-
topatías y antecedentes de encefalopatía hepática, en los que los aportes
deben reducirse a 0,8 g/kg peso/día, aportando fórmulas específicas con una
proporción mayor de aminoácidos de cadena ramificada, y pacientes con insu-
ficiencia renal que se encuentran en un programa de diálisis (1,2-1,7 g/kg
peso/día) o no (0,5-0,6 g/kg peso/día); también en este caso debe conside-
rarse la calidad de las fórmulas: en el caso de la restricción, se valorará una
fórmula con mayor proporción de aminoácidos esenciales más histidina.
Agua. Las necesidades de agua están determinadas por el estado del pacien-
te y su balance hídrico. El aporte estándar es de 35-40 ml/kg peso/día, lo
que equivale a 2.000-3.000 ml.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 75
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL
Ejemplo práctico
Una vez por semana hay que monitorizar la coagulación, la función hepáti-
ca, los triglicéridos, el colesterol y las proteínas viscerales. Otros niveles
específicos, como los niveles vitamínicos, por lo general se programan para
los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria.
Extracción de cultivos
Suspender NPT
Sueroterapia por vía periférica
Valorar criterios de retirada de catéter
CASO CLÍNICO
Varón de 72 años, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo,
dislipidemia y cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio infe-
roposterior y realización de triple bypass 12 años antes, que mantiene una
buena función ventricular residual en la actualidad. Siete años antes se
le había practicado una colectomía subtotal por carcinoma de colon. En la
actualidad seguía tratamiento habitual con inhibidores de la enzima de con-
versión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angioten-
sina II, estatinas y nitritos. Ingresa por abdomen agudo, siendo, la sospe-
cha diagnóstica, de isquemia mesentérica. El paciente no refería pérdida
de peso ni cambios recientes en la alimentación, y su vida era activa, hacía
ejercicio diariamente de forma reglada al menos durante una hora.
Su peso habitual era de 68 kg para una talla de 170 cm, su índice de masa
corporal de 23,5 kg/m2, la presión arterial de 100/50 mmHg, la frecuen-
cia cardíaca de 98 lpm, y estaba afebril. El hemograma mostraba un hema-
tocrito del 35%, con hemoglobina glucosilada de 11,9 g/dl, volumen cor-
puscular medio de 89, leucocitos de 12.000 cel./mm3 con 60% de neutrófilos
y una coagulación normal. La glucosa era de 91 mg/dl, la creatinina de
1,2 mg/dl, el sodio de 138 mEq/l, el potasio de 4,1 mEq/l, el cloro de
109 mE/l, la albumina de 3,9 g/dl y el calcio de 9,2 mg/dl.
tiva para evitar siempre la sobrecarga calórica, especialmente por vía paren-
teral.
BIBLIOGRAFÍA
• ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr.
2002;26 (suppl 1):SA1-138.
• Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections. MMWR. 2002;51:1-29.
• De la Cuerda Compés C, Bretón Lesmes I, Bonada Sanjaume A, Planas Vila M. Protocolo
para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter en el
paciente con nutrición parenteral domiciliaria. Rev Clin Esp. 2005;205(8):386-91.
• Dudrick SJ. History of vascular access. JPEN. 2006;1:47-56.
• Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients.
JAMA. 2003;290:2041-7.
• Gomis P. Nutrición parenteral. En: Gil Hernández A, editor. Tratado de Nutrición. 1.ª ed.
Madrid: Acción Médica; 2005. p. 169-204.
• Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Parenteral Nutrition Guidelines Working
Group. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric
Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol. 2005;41(suppl 2):S1-87.
• Puiggròs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutrición parenteral domici-
liaria. El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:23-9.
• Planas Vila M, grupo NADYA. Registro de la nutrición parenteral domiciliaria (NPD) del año
2002. Nutr Hosp. 2004;19(suppl 1):35.
• SENPE. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. Protocolos para la pres-
cripción de nutrición parenteral y enteral. Documento 2- B-EP-1998. Disponible en:
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 91
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL
http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_consenso/senpe_consenso_prescrip-
cion_2.pdf
• Steiger E, HPEN Working Group. Consensus Statement Regarding Optimal Management
of Home Parenteral Nutrition (HPN) Access. JPEN. 2006;30(1):S94-S95.
• Van den Bergue G, Wouters P, Weekers F, Ver waest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al.
Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit. N Engl J Med.
2001;345(19):1359-67.
• Zaloga GP. Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts:
assessment of outcomes. Lancet. 2006;367:1101-11.
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 93
El cirujano debe dilucidar, ante cada caso concreto, la manera más segu-
ra y adecuada de nutrir al paciente, basándose en su enfermedad y a
las semanas que prevé que el individuo pueda nutrirse adecuadamen-
te por sí mismo.
Los aspectos que debe incluir la nutrición artificial son los siguientes:
del paciente, por ejemplo, el síndrome del intestino corto, en el que este
tipo de nutrición es particularmente ventajosa.
CASO CLÍNICO
Mujer de 73 años de edad diagnosticada de adenocarcinoma de la unión
gastroesofágica (T3N2M0) que fue sometida a quimioterapia complemen-
taria con buena respuesta. Se realizó una esofagectomía subtotal con gas-
troplastia transhiatal y anastomosis gastroesofágica cervical e inserción
de catéter de yeyunostomía 9 Fr. para nutrición enteral precoz.
Peso: 78,80 kg; talla: 165 cm; edad: 73 años; índice de masa corporal:
28,5.
BIBLIOGRAFÍA
• American Society for parenteral and enteral nutrition clinical guidelines. Section III: rou-
tes to deliver nutrition support in adults. JPEN. 1993;17:S8A.
• Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutri-
tion: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2001;74:534-42.
• British Association for parenteral and enteral nutrition. Current perspectives on enteral
nutrition in adults. United Kingdom: British Association for parenteral and enteral nutri-
tion; 1999.
• Casas M, Mora J, Fort E, Aracil C, Busquets D, Galter S, et al. Total enteral nutrition vs.
total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Rev Esp Enferm
Dig. 2007;99:264-9.
• Delany HM, Carnevale NJ, Garvey JW. Jejunostomy by a needle catheter technique. Surgery.
1973;73:786-90.
• Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutri-
tion compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?
A systematic review of the literature. Nutrition. 2004;20:843-8.
• Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian Critical Care Clinical
Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition sup-
port in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2003;27:355-73.
• Ortiz C. Nuevos nutrientes en nutrición enteral y parenteral. En: Gil A, editor. Tratado de
nutrición. Madrid: Acción Médica; 2005. p. 205-32.
• Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-
analysis of trial using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005;31:12-
23.
Importancia de la farmaconutrición
en el perioperatorio
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Julián Pina Arroyo
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 101
Importancia de la farmaconutrición
en el perioperatorio
Farmaconutrición perioperatoria
Posoperatoria
Posoperatoria
Preoperatoria enteral precoz
artificial
< 24 h
Previene Reduce/evita
INDICACIONES DE LA FARMACONUTRICIÓN
Según indican las Guías de la Asociación Americana de Nutrición Parenteral
y Enteral (ASPEN) de 2002, las dietas con farmaconutrientes deben utili-
zarse en los siguientes casos (grado de recomendación A): a) pacientes
sometidos a cirugía del tubo digestivo (esófago, estómago, páncreas y árbol
biliar) con desnutrición moderada o grave (albúmina < 3,5 g/dl); b) pacien-
tes gravemente desnutridos (albúmina < 2,8 g/dl) sometidos a cirugía del
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA 107
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO
CASO CLÍNICO
Paciente varón; edad: 74 años; talla: 160 cm; peso en el momento del ingre-
so hospitalario: 55 kg; pérdida de peso: 10 kg en 1 mes; albúmina: 2,5.
Intervenido de adenocarcinoma del cardias, al que se le ha realizado gas-
trectomía total con reconstrucción en Y de Roux más yeyunostomía de ali-
mentación.
BIBLIOGRAFÍA
• ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2002;26(1 suppl):1SA-138SA.
• Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of
clinical outcome. Crit Care Med. 1999;27(12):2799-805.
• Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutricional approach in malnouri-
shed surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg. 2002;137:174-80.
• Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G. A randomized controlled trial of preoperative
oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer.
Gastroenterology 2002;122(7):1763-70.
• Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become
routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001;286(8):944-
53.
• Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key
nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized con-
trolled clinical trials.Ann Surg 1999;229(4):467-77.
• Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayer M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23.
• Montejo JC, Zarazaga A, López Mar tínez J, Urrutia G, Roqué M, Blesa AL, et al.
Inmunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement.
Clin Nutr. 2003; 22:221-33.
110 NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO
DETECCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN
Existe un elevado porcentaje de desnutrición hospitalaria —del 30-50%—, y
ésta constituye la enfermedad más prevalente en el hospital, con unas con-
secuencias deletéreas para el enfermo en todos los niveles y en el ámbi-
to en el que nos movemos para el resultado de la propia cirugía, lo que
genera una morbimortalidad y una estancia media mayores.
Una vez detectados los pacientes en riesgo, éstos deben someterse a una
valoración nutricional completa que incluya un programa básico para eva-
luar el estado nutricional: historia clínico-dietética, exploración física y pará-
metros antropométricos y bioquímicos. Remitimos al lector al apar tado
correspondiente de este texto.
*Si es imposible tallar y/o pesar al paciente vea el reverso para medidas alternativas o utilice criterios subjetivos.
**Es un factor de riesgo nutricional más importante que el IMC.
***Incluye condiciones agudas, fisiopatológicas o psicológicas: pacientes críticos, dificultad para tragar (accidente vascular cerebral), trauma-
tismo craneoencefálico, cirugía gastrointestinal, etc.
IMC: índice de masa corporal; PP: pérdida de peso; UNCYD: unidad de nutrición clínica y dietética.
Tomado y modificado de: BAPEN, Advancing Clinical Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool
[Internet]. 2006 [fecha de consulta 24 de marzo de 2009]. Disponible en: http://www.bapen.org.uk
118 ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Soporte nutricional
Nutrición enteral
No
Nutrición parenteral
Menos de 7 días
Más de 7 días
(5 días, si desnutrición previa)
Revaluación periódica
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL
PREOPERATORIO
La aparición de complicaciones en el posoperatorio se relaciona con la agre-
sión quirúrgica y el estado nutricional previo del paciente. Con el soporte
nutricional preoperatorio se ha demostrado una mejoría en la cicatrización
y en la resistencia a la infección. Por lo tanto, el fin primordial es mejorar
el estado nutricional. En pacientes desnutridos debe iniciarse unos 7-10
120 ASPECTOS PRÁCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Dieta poscirugía bariátrica. Los centros que hacen cirugía bariátrica debe-
rán diseñar pautas alimentarias para la transición desde el ayuno posqui-
rúrgico en las diferentes modalidades quirúrgicas terapéuticas bariátricas.
En general serán pautas de alimentación hipocalórica (800 kcal) e hiper-
proteica, pero incompletas en vitaminas y minerales por su bajo aporte caló-
rico, repartidas en 6 tomas de pequeños volúmenes de alimentos poco ela-
borados. Los pacientes deben comer despacio y dedicándole tiempo. Además,
pueden tomar caldos desgrasados libremente. Deben beber, al menos, 1
litro y medio de agua al día fuera de las comidas.
Nutrición oral
En el momento del ingreso hospitalario, deben tomarse el peso y la talla
de todos los pacientes. En los pacientes encamados, estas medidas deben
estimarse considerando las ecuaciones matemáticas y las tablas especí-
ficas para tal fin. Recomendamos consultar la página Web www.bapen.org.uk.
Hay que interesarse por los problemas de dentición y los hábitos en el domi-
cilio. Debe iniciarse la dieta oral tan pronto como sea posible y únicamen-
te con las restricciones necesarias.
Nutrición enteral
Durante el ingreso hospitalario, debe realizarse una evaluación periódica
del tratamiento del paciente, sobre todo ante cualquier cambio que altere
sus requerimientos. La enfermera encargada del paciente ha de evaluar dia-
riamente la colocación de la sonda, el lugar de inserción en el caso de osto-
mías, la cantidad diaria aportada de nutrición enteral, la ingesta oral (si la
hay), el estado de hidratación y los balances hídricos, si es necesario.
Controles clínicos
Diarios: estado general, temperatura, presión arterial, diuresis y balance
hídrico, ingesta/apor te de nutrición enteral y control de apor tes suple-
mentarios por vía oral.
Controles analíticos
Frecuencia según la situación clínica: hemograma, glucemia, iones, crea-
tinina, bioquímica hepática, colesterol y triglicéridos, albúmina, prealbúmi-
na, transferrina, proteína unida a retinol y análisis de orina.
Nutrición parenteral
Debe seleccionarse, entre los familiares del paciente, aquel que, por razo-
nes de convivencia, capacidad y nivel intelectual, es el más apropiado para
hacerse cargo de los cuidados, ya que el número de complicaciones se rela-
ciona con esta selección. El alta del paciente no se dará hasta asegurar-
se del óptimo nivel de entrenamiento. Debe existir una cuidadosa técnica
de uso de la nutrición parenteral, para evitar potenciales complicaciones
que, como se ha mencionado antes, pueden ser de gravedad; por ello, la
nutrición parenteral debe ser administrada por el personal de enfermería
del centro hospitalario y supervisada por un equipo entrenado para tal fin.
De manera detallada, en pacientes hospitalizados, podemos esquemati-
zarlo del modo siguiente.
Cuidados de la vía
Hay que colocar la vía con el menor número de luces posible, para dismi-
nuir el riesgo de infección.
ASPECTOS PRÁCTICOS 129
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Hay que utilizar siempre una técnica aséptica al manipular el catéter, las
conexiones y el apósito que recubre. Pueden ser utilizados modelos de cone-
xiones asépticas de alta eficacia.
No deben desconectarse los tubos de un catéter sin pinzar, para evitar una
embolia gaseosa.
Hay que realizar una radiografía de tórax, tras inser tar el catéter o si se
cambia de posición, antes de usar éste.
Controles
Diarios: temperatura, presión arterial, balance de fluidos, diuresis, signos
de deshidratación o de sobrecarga hídrica, fármacos, tolerancia digestiva,
ritmo intestinal. Se trata de los mismos controles nutricionales que en la
nutrición enteral.
Se debe seleccionar entre los familiares del paciente a quien por razones
de convivencia, capacidad y nivel intelectual sea el más apropiado para
hacerse cargo de los cuidados, ya que el número de complicaciones se rela-
ciona con esta selección; el alta no se dará hasta asegurarse el óptimo
nivel de adiestramiento.
En el momento del alta, todos los pacientes en los que no ha sido posi-
ble restablecer la dieta basal deben ser informados de una manera clara
sobre las variaciones culinarias a las que deben someter su dieta; el encar-
gado de la preparación de la dieta también debe ser informado. Se acon-
seja realizar esta instrucción a lo largo del ingreso y dar la información
por escrito. Las recomendaciones al alta hospitalaria deben recoger las líne-
as generales expuestas con anterioridad en este capítulo.
BIBLIOGRAFÍA
• BAPEN, Advancing Clinical Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool [Internet]. 2006
[fecha de consulta 24 de marzo de 2009]. Disponible en: http://www.bapen.org.uk.
• García-Luna PP, García Arcal JC. Seguimiento y monitorización de los pacientes. En: Manual
de nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria. Procedimientos educativos y terapéuti-
cos. Grupo NADYA-SENPE. Zaragoza: Ebrolibro S.L.; 1996. p. 125-140. Disponible en:
http://www.senpe.com/publicaciones/manuales.htm
• Planas M, Pérez-Portabella C, Virgili N. Valoración del estado nutricional en el adulto. En:
Gil A, Culebras JM, García de Lorenzo A, León M, Sánchez de Medina F, Planas M, edi-
tores. Tratado de nutrición. Madrid: Editorial Acción Médica; 2005. p. 117-48.
• Romero Ramos H, García Luna PP. Planteamiento del código de dietas de un hospital.
En: Celaya Pérez S, editor. Tratado de nutrición artificial. Madrid: Grupo Aula Médica S.A.;
1998. p. 37-46.
• Segura Badía M, Chamorro Quirós J. Vías de acceso en nutrición parenteral domiciliaria.
Complicaciones asociadas. En: Manual de nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria.
Procedimientos Educativos y terapéuticos. Grupo NADYA-SENPE. Zaragoza: Ebrolibro S.L.;
1996. p. 69-89.
• Ulíbarri JL. El libro blanco de la desnutrición clínica en España. Sociedad Española de
Nutrición Parenteral y Enteral. Madrid: Editorial Acción Médica; 2004.
• Wanden-Bergue C. Calidad de vida en los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria.
El farmacéutico. Hospitales. 2006;176:57-61.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES
ESPECIALES
• Paciente crítico
Paciente crítico
Aunque no existen pruebas de que para alcanzar una ingesta calórica com-
pleta más rápidamente y así disminuir al mínimo posible el déficit calórico,
la combinación de las nutriciones enteral y parenteral mejora la evolución
del paciente en la UCI y no presenta beneficios con respecto a la nutri-
140 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
Requerimientos energéticos
En el paciente crítico, se recomienda que los requerimientos de energía
total sean los siguientes (tabla 2):
Requerimientos proteicos
Los requerimientos proteicos de un paciente grave son elevados, depen-
den del grado de estrés y suelen doblar las necesidades de una persona
normal. En la mayoría de los casos, es suficiente administrar 1-1,5 g de
proteínas/kg/día, aunque pueden aumentarse hasta 2 g/kg/día, y deben
ajustarse individualmente según el grado de agresión y el balance nitroge-
nado. En cuanto al tipo de fórmula, las fórmulas estándar son apropiadas
en la mayoría de los pacientes y no se ha obser vado ninguna ventaja en
emplear fórmulas peptídicas.
Requerimientos lipídicos
En el paciente crítico, los lípidos contribuyen en un 20-35% del aporte caló-
rico no proteico con una relación hidratos de carbono/lípidos de 60/40.
Los requerimientos teóricos son de 0,8-1,0 g/kg/día, sin sobrepasar
1 g/kg/día y monitorizando las concentraciones séricas de triglicéridos para
mantenerlas en cifras inferiores a 400 mg/dl. Se aconseja administrar áci-
dos grasos de cadena media, junto a un pequeño porcentaje de ácidos gra-
sos de cadena larga, que aportan ácidos grasos esenciales y vehiculizan
las vitaminas liposolubles.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES 143
PACIENTE CRÍTICO
Micronutrientes y vitaminas
El suplemento con antioxidantes (vitaminas A, E y C) y oligoelementos (sele-
nio, cinc, cobre), en una dosis mayor que la estándar, ha demostrado una
144 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
Prebióticos/probióticos/simbióticos
Una revisión sistemática reciente ha sido incapaz de determinar el benefi-
cio del empleo de probióticos en los pacientes en la UCI. Hoy en día, no
deben administrarse probióticos en los pacientes críticos graves. Sin embar-
go, se ha sugerido que su empleo puede prevenir la recurrencia de infec-
ción por Clostridium difficile, disminuir los días de diarrea y recolonizar el
intestino tras tratamientos largos con antibióticos de amplio espectro.
• Paciente séptico. Los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15)
deben recibir farmaconutrición, ya que se ha obser vado una reducción
significativa de la mortalidad, del índice de bacteriemia y una tendencia
a disminuir la incidencia de infección nosocomial. Por el contrario, estas
fórmulas no se recomiendan en pacientes con sepsis grave (APACHE II
> 25), dada la posible asociación con un aumento de la mortalidad, obser-
vado en algún estudio.
• Paciente politraumatizado. En pacientes con trauma grave (ISS > 20;
ATI > 25), el empleo de nutrición enteral enriquecida con glutamina y argi-
nina parece reducir la estancia y la morbilidad séptica. Las dosis preci-
sas y el tiempo de tratamiento requerido para obtener este efecto no se
han determinado.
• Paciente quemado. Aunque no hay datos suficientes en la bibliografía para
recomendar el suplemento con ácidos grasos omega-3, arginina o
146 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRÍTICO
Indicación
Imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales con dieta oral en los
3-5 días tras la agresión
Vía de administración y momento de inicio
Vía enteral, iniciada de forma precoz en las primeras 24-48 horas del ingreso en la
UCI
Empleo de nutrición parenteral
Sólo cuando: a) No puede obtenerse un abordaje enteral adecuado
b) La NE es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales
c) La NE está contraindicada
Vía de acceso
Intentar inicialmente la alimentación gástrica y reser var la vía yeyunal en casos
de intolerancia a la NE (distensión abdominal, vómitos) o con alto riesgo de ésta
(sedantes, opiáceos, volumen de residuo gástrico mayor de 250 ml)
Recomendaciones del soporte nutricional en el paciente crítico
• Evitar la sobrecarga calórica: 25-35 kcal/kg/día o 1,3-1,5 × Harris-Benedict
• Proteínas:
– 15-20% de las calorías totales
– Dosis de aminoácidos: 1,5-2 g/kg/día
– Nitrógeno: 0,20-0,35 g N/kg/día
• Hidratos de carbono:
– 60-70% de las calorías totales
– Evitar la sobrecarga de glucosa: ≤ 5 g/kg/día
– Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl
• Lípidos:
– 20-35% del aporte calórico no proteico
– 0,8-1,0 g/kg/día
– Evitar la sobrecarga grasa: no más de 1,5 g/kg/día
• Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre)
• Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados
• Dieta enriquecida con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3 en pacien-
tes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados
• Dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con
SDRA
En este paciente se inició nutrición enteral por sonda gástrica a las 48 horas
del ingreso con una dieta hiperproteica e hipercalórica suplementada con nutri-
ción parenteral periférica con solución isotónica que contenía aminoácidos
esenciales, glucosa y lípidos, electrolitos, vitaminas, oligoelementos e insulina.
BIBLIOGRAFÍA
• Berger MM, Spertini F, Shenkin A, Wardle C, Wiesner L, Schindler C, et al. Trace element
supplementation modulates pulmonar y infection rates after major burns: a double-
blind, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr. 1998;68:365-71.
• Bertolini G, Iapichino G, Radrizzani D, Facchini R, Simini B, Bruzzone P, et al. Early ente-
ral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a ran-
domized multicentre clinical trial. Intensive Care Med. 2003;29:834-40.
• Boivin MA, Levy H. Gastric feeding with erythromycin is equivalent to transpyloric feeding
in the critically ill. Crit Care Med. 2001;29:1916-9.
• Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving Sepsis
Campaign Management Guidelines Committee: surviving sepsis campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:858-73.
• Dhaliwal R, Jurewitsch B, Arrieta D, Harrietha D, Heyland DK. Combination enteral and
parenteral nutrition in critically ill patients: harmful o beneficial? A systematic review of
the evidence. Intensive Care Med. 2004;30:1666-71.
• Doig GS, Simpson F; the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials
Group. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a
bi-national guideline development conference. Carlton: Australian and New Zealand Intensive
Care Society; 2005.
• Garrel D, Patenaude J, Nedelec B, Samson L, Dorais J, Champoux J, et al. Decreased
mortality and infectious morbidity in adult burn patients given enteral glutamine supple-
ments: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Crit Care Med. 2003;31:2444-
9.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES 159
PACIENTE CRÍTICO
• Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian Critical Care Clinical
Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition sup-
port in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2003;27:355-73.
• Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, Berger MM. Antioxidant nutrients: a systematic review of
trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Medicine. 2005;31:327-
37.
• Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole GV, et al. The EAST
Practice Management Guidelines Workgroup. Practice managenent guidelines for nutri-
tional support of the trauma patient. 2003. J Trauma. 2004;57(3):660-78.
• Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN
Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23.
• Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit
Care Med. 2001;29:2264-70.
• Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ; for The Southwestern Ontario
Critical Care Research Network. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms
for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ. 2004;170:197-204.
• Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic L, Macfie J, et al. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Pancreas. Clinical Nutrition. 2006;25:275-84.
• Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW, Su X. Glutamine supplementation in serious
illnes: a systematic rewiew of evidences. Crit Care Med. 2002;30:2022-9.
• Singer P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski E, Cohen J. Benefit of an enteral diet
enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated patients with
acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34:1033-8.
• Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meerssman W, Wouters PJ, Milants I, et al.
Intensive insulin therapy in the medical ICU. New Engl J Med. 2006;354:449-61.
• Watkinson PJ, Barber VS, Dark P, Young JD. The use of pre- pro- and synbiotics in adult
intensive care unit patients: systematic review. Clinical Nutrition. 2007;26:182-92.
Paciente sometido a cirugía oncológica
gastrointestinal
Jesús María Esarte Muniáin
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
1. Causas dependientes del tumor. La propia presencia física del tumor pue-
de ser causa de desnutrición. Son los tumores que afectan al tubo diges-
tivo, especialmente los de los tramos altos (faringe, esófago, estómago,
páncreas), los que inter fieren de forma mecánica en la alimentación y la
nutrición del paciente. Lo mismo ocurre en los tumores de la esfera ORL
(otorrinolaringología). Un efecto similar se obser va en los tumores próxi-
mos al tubo digestivo, que terminan comprimiéndolo.
Por todas estas razones resulta imprescindible hacer una valoración nutri-
cional del paciente oncológico en el momento del diagnóstico y en sus eva-
luaciones posteriores.
Valoración nutricional
Estado nutricional previo, requerimientos en curso, enfermedad
primaria, pronóstico, tratamiento, duración estimada del soporte
nutricional, etc.
Aporte inadecuado
Indicación de soporte nutricional
Dieta y NE oral
NE sonda NP
consejos suplementos
Nasogástrica Gastrostomía NP NP
Nasoenteral Yeyunostomía periférica central
tacto con algunos olores que limitan su ingesta porque le resultan des-
agradables. No hay alimentos prohibidos. Los alimentos fríos se toleran
mejor. Los preparados sencillos se toleran mejor que los más elaborados
(fritos, rebozados, guisos), que producen saciedad precoz.
Nutrición artificial. Está indicada en los casos en que los pacientes nor-
monutridos son incapaces de alcanzar por vía oral, como mínimo, el 50-
60% de sus requerimientos, a pesar de que ésta ya se haya suplementa-
do con sustancias enriquecedoras de la dieta o el uso de suplementos,
durante más de 10 días previos a la intervención o más de 7-10 días del
posoperatorio (grado de recomendación C). Si el paciente está gravemen-
te desnutrido y va a ser sometido a cirugía, la inter vención nutricional
con nutrición enteral está indicada durante los 10-14 días del preoperato-
rio, incluso, si fuese necesario, retrasando la intervención (grado de reco-
mendación A). Si el intestino es funcionante, se utilizará la nutrición ente-
ral, bien a través de sonda nasoenteral o de una ostomía de alimentación
(grado de recomendación A), pudiendo iniciar su administración en las
24 horas siguientes a la cirugía, comenzando con flujos bajos (10 ml/h)
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES 171
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
– Nandrolona decanoato
– Oxandrolona
• Inhibidores metabólicos
– Sulfato de hidracina
Los corticosteroides y los progestágenos son los más utilizados, con bue-
nos resultados en relación con la ganancia de peso de los pacientes,
aumento del apetito y mejora de la calidad de vida. Las dosis habituales
son las siguientes: acetato de megestrol (400-800 mg/día) y, para los cor-
ticosteroides, prednisolona (5 mg/8 h) y dexametasona (3-6 mg/día),
por vía oral. Se recomienda administrar una sola dosis por la mañana y, si
es cada 12 horas, después del desayuno y la comida, ya que disminuye
el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y, al mismo tiempo, puede evitarse el
insomnio.
CASO CLÍNICO
Un paciente de 58 años de edad acude al médico por un cuadro de icteri-
cia obstructiva indolora de 7 días de evolución. La analítica destaca: leve
anemia (hematíes, 3.800.000 mm3; hematocrito, 37,2%; hemoglobina,
12,9 g/dl); bilirrubina total, 7,2 mg/dl, siendo la directa de 5,4; FA 215 U/l,
GPT 83 U/l y GOT 99 U/l; proteínas totales, 6,6 g/dl; albúmina, 3,4 g/dl;
prealbúmina, 17 mg/dl. El paciente no cree que haya perdido peso, no pre-
senta astenia, pero ha perdido algo de apetito. La tomografía computari-
zada confirma dilatación de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáti-
cas. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) confirma
tumor de la papila duodenal que se biopsia (adenocarcinoma de papila) y
dilatación de la vía biliar (se deja un catéter para drenaje). Once días des-
pués del diagnóstico se interviene quirúrgicamente: se realiza una duode-
nopancreatectomía cefálica tipo Whipple y se coloca además, como es habi-
tual, una sonda de gastroyeyunostomía de alimentación.
• 67 kg × 0,30 g de N = 20,1 g
• 100 kcal × 20 g de N = 2.000 kcal
BIBLIOGRAFÍA
• Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gas-
trointestinal cancer patients: the joint of the nutritional status and the nutritional sup-
port. Clin Nutr. 2007;26:698-709.
• Camarero González E. Soporte nutricional especializado en el paciente oncológico. En:
Francisco Toquero de la Torre F, García de Lorenzo Mateos A, editores. Evidencia cientí-
fica en soporte nutricional especializado. Madrid: IM & C S.A.; 2006. p. 75-119.
• Celaya Pérez S. Soporte nutricional y cáncer. En: Celaya Pérez S, editor. Avances en nutri-
ción artificial. Prensas Universitarias de Zaragoza. Zaragoza: Universidad de Zaragoza;
1993. p. 183-207.
• Gómez Candela C, Sastre Gallego A. Soporte nutricional en el paciente oncológico. En:
Gómez Candela C, Sastre Gallego A, editores. Madrid: You & Us; 2002.
• Guía clínica multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el paciente con cáncer.
Madrid: Editorial ProDrug Multimedia; 2008.
• Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect
clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol.
2007;102:412-29.
• Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN
Guidelines on enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23.
178 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL
Hay estudios que prueban los beneficios del uso de dietas de muy bajo con-
tenido calórico en el período preoperatorio en pacientes con obesidad mór-
bida, disminuyendo el volumen del lóbulo izquierdo hepático, lo que facili-
ta la labor del cirujano en la cirugía laparoscópica y mejora el rendimiento
quirúrgico.
Técnicas restrictivas
Tomada de: Bretón Lesmes I, Burguera González B, Fernández-Escalante Moreno JC, Formiguera
Sala X, Lacy Fortuny A, Martínez Valls JF, et al. Guía práctica de la cirugía de la obesidad:
una visión interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES 185
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
1. Fase líquida. Esta fase dura de 2 a 4 semanas y está constituida por ali-
mentos líquidos, pudiéndose enriquecer el aporte mediante suplemen-
tos nutricionales líquidos de alto aporte proteico y controlando el apor-
te calórico o módulos de proteína, o bien de dietas de muy bajo contenido
calórico. El aporte vitamínico es aconsejable en el bypass gástrico, y obli-
gado en el bypass biliopancreático.
2. Fase de purés. Los alimentos están triturados y elaborados de una for-
ma sencilla y poseen la consistencia del puré. El período dura de 1 a 3
semanas, aunque puede ser más breve (5 días, en el bypass biliopan-
creático) o más largo (hasta 1 mes, en las técnicas restrictivas). Los pre-
parados pueden ser culinarios puros (debe vigilarse el riesgo de bajo
aporte nutricional o de contaminación) o alternarse o complementarse
con preparados industriales.
3. Fase de dieta sólida. Esta fase se inicia superadas las fases 1 y 2. Consiste
en un avance progresivo hacia una dieta lo más normal posible. Se reco-
mienda que la adecuación de las distintas fases de la dieta sea controla-
da por personal entrenado para tal fin, que sepa dar respuesta a las cues-
tiones planteadas por los pacientes y que evite el riesgo de desnutrición.
junto con 1.200 mg de calcio, en una dosis o bien repartidos en dos dosis
diarias, con monitorización rigurosa de los niveles plasmáticos del pacien-
te. Si se detectan valores diagnósticos de hiperparatiroidismo secunda-
rio, deben administrarse regularmente dosis elevadas de hidroxicolecalci-
ferol (180.000 UI con frecuencia variable, según monitorización de los niveles
de vitamina D, PTH-i, calcemia y calciuria).
Continúa
190 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
CASO CLÍNICO
Mujer de 55 años, diagnosticada de obesidad mórbida con comorbilidades
(diabetes mellitus, dislipidemia, síndrome de apnea del sueño e hipertensión
arterial, en tratamiento con metformina, estatinas, combinación de antago-
nistas de los receptores de la angiotensina II e hidroclorotiazida, y CEPAP
durante la noche) que acude a consulta de cirugía remitida por su endocri-
nólogo para valoración prequirúrgica. La paciente presentaba un índice de
masa corporal de 43,9 kg/m2 (talla, 165 cm; peso, 119,5 kg), índice de cin-
tura de 120 cm, sin otros signos de interés en la exploración. Perfil bioquí-
mico previo al ingreso sin alteraciones, excepto glucemia: 116 mg/dl, trigli-
céridos: 244 mg/dl y GPT: 67 U/l. Perfil bioquímico nutricional normal. Ecografía
abdominal: riñones, páncreas, vesícula y vía biliar sin alteraciones. En el híga-
do se observan signos ecográficos de esteatosis hepática. El servicio de
psiquiatría había descartado algún tipo de trastorno del comportamiento ali-
mentario, evidenciado, además, que la paciente conocía el procedimiento qui-
rúrgico al que iba a ser sometida, sus posibles complicaciones y riesgos, así
como las pautas terapéuticas relacionadas con su alimentación y estilo de
vida posteriores a la intervención. La paciente es valorada por su cirujano, y
se programa la intervención 4 semanas después de la visita. La técnica ele-
gida es el bypass gástrico.
BIBLIOGRAFÍA
• Bretón Lesmes I, Burguera González B, Fernández-Escalante Moreno JC, Formiguera Sala
X, Lacy Fortuny A, Martínez Valls JF, et al. Guía práctica de la cirugía de la obesidad: una
visión interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007.
• Fox M, Formiguera X. Obesidad. Madrid: Harcourt Brace; 1998.
• Fris RJ. Preoperative low energy diet diminishes liver size. Obes Surg. 2004;14:1165-70.
• Moreno Esteban B, Monereo Megías S, Álvarez Hernández J. Obesidad. La epidemia
del siglo XXI. En: Moreno Esteban B, Monereo Megías S, Álvarez Hernández J, editores.
Madrid: Díaz de Santos; 1999.
• Moreno B, Monereo S, Álvarez J, editores. La obesidad en el tercer milenio. Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 2005.
• Rubio MA, Martínez C, Vidal O, Lardo A. Documento de consenso sobre cirugía bariátri-
ca. Rev Esp Obes. 2004; 4:223-49.
• Rubio MA, Salas-Salvadó J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Bellido D, et al. Consenso
SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de
criterios de intervención terapéutica. Rev Esp Obes. 2007; 5:135-75.
Paciente sometido a trasplante
Jesús María Esarte Muniáin
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
CASO CLÍNICO
Varón de 39 años, que ingresó en el Servicio de Hematología de nuestro
hospital con el diagnóstico de leucocitosis aguda. En su evaluación ini-
cial, ni el test de NRS 2002 ni la valoración subjetiva global ni la nutricio-
nal completa mostraron datos indicativos de desnutrición. En los estudios
complementarios se realizó aspirado medular con estudio de citogenética
e inmunofenotipo, con los que se llegó al diagnóstico de leucemia aguda
bifenotípica mieloide.
Aunque existen distintas posiciones respecto a cómo y por qué vía admi-
nistrar el soporte nutricional, no existe evidencia clara acerca de las posi-
bles ventajas de unas sobre otras. En varios estados catabólicos graves,
como la sepsis, el trasplante de medula ósea, la quimioterapia intensiva
y la radiación, los valores plasmáticos de glutamina disminuyen. En estas
situaciones se ha demostrado que la administración de glutamina por vía
parenteral en forma estable de dipéptido alanina-glutamina o glicina-gluta-
mina, a dosis de 0,3-0,4 g/kg/día, conjuntamente con otros agentes ana-
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES 207
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
Se instauró NPT durante 24 días hasta que el paciente fue capaz de asegu-
rar sus ingresos por vía digestiva, dándosele el alta hospitalaria a los pocos
días.
BIBLIOGRAFÍA
• Mesejo Arizmendi A, Ordóñez González J, Ortiz Leiva C. Nutrición artificial en el trasplante
de células precursoras hematopoyéticas. Nutr Hosp. 2005;20:54-6.
• Planas Vilà M, Montejo González JC. Sopor te nutricional y trasplante de órganos. En:
Celaya Pérez S, editor. Tratado de nutrición artificial. Madrid: Grupo Aula Médica; 1998.
p. 541-9.
• Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: sur-
gery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25:224-44.
Paciente sometido a cirugía maxilofacial
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernández
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)
GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 211
Malabsorción
Desnutrición
PREOPERATORIO
En este grupo de pacientes con disfagia, disminución de la ingesta y malab-
sorción, debe restaurarse y mantenerse el estado nutricional en el pre-
operatorio con modificación de la textura y composición de los alimentos o
bien mediante alimentación básica adaptada. Si esto no es suficiente, pue-
den administrarse suplementos nutricionales.
Dieta oral
Sí No Nutrición artificial
Nutrición
mixta
(NP + NE)
POSOPERATORIO
La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de ciru-
gía realizada (grado de recomendación C). Debe instaurarse nutrición ente-
ral por sonda, si la vía oral no puede utilizarse, mediante sonda nasogás-
trica, gastrostomía o yeyunostomía, con especial consideración en la cirugía
de cabeza y cuello (grado de recomendación A), faringolaringectomía,
glosectomía parcial o total, laringectomía, traumatismo maxilofacial, etc.
La nutrición por sonda, en los casos indicados, debe iniciarse a las 24
horas del posoperatorio, si el paciente está hemodinámicamente estable
(grado de recomendación A) y, luego, progresar hacia la nutrición oral. Debe
iniciarse la tolerancia oral con alimentos cremosos y agua gelificada. Por
lo general, el paciente requiere una nutrición mixta por enterostomía y
en forma líquida oral, para alcanzar los requerimientos necesarios. Debe
mantenerse la nutrición enteral nocturna en una cantidad aproximada
del 50% de las necesidades calóricas del paciente, hasta alcanzar la tole-
rancia oral completa.
TIPOS DE SONDAS
Catéter de yeyunostomía o sonda nasoyeyunal. Se recomienda en todos los
candidatos de cirugía mayor gastrointestinal alta (esofagofaringolaringec-
tomía) (grado de recomendación A).
TIPO DE FÓRMULAS
Debe emplearse nutrición enteral con inmunomoduladores en el perio-
peratorio, con independencia del riesgo nutricional (grado de recomen-
dación A), cuando el paciente va a ser inter venido de enfermedad onco-
lógica del cuello (laringectomía, faringectomía o ambas). Siempre que sea
posible, deben iniciarse las fórmulas estándar 5-7 días antes de la ciru-
gía y continuarse 5-7 días durante el posoperatorio, en los casos de ciru-
gía no complicada (grado de recomendación C) (tabla 1).
CASOS CLÍNICOS
BIBLIOGRAFÍA
• Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, Decker RH, Wilson LD. Nutritional support of patients
undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology. 2005;19:371-9.
• De Luis DA, Izaola O, Cuéllar L, Terroba MC, Aller R. Randomized clinical trial with an ente-
ral arginine-enhanced formula in early postsurgical head and neck cancer patients. Eur
J Clin Nutr. 2004;58:1505-8.
• ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Clin Nutr. 2006;25:177-360.
• García Peris P, Cuerda Compés C, Bretón Lesmes I. Nutrición y patología orgánica de
cabeza y cuello. En: Gil Hernández A, editor. Madrid: Acción Médica; 2005. p. 733-65.
• Manqueen CE, Frost G. Visual analogue scales: a screening tool for assessing nutricion-
al needs in head & neck radiotherapy patients. Hum Nutr Dietet. 1998;11:115-24.
• Penel N, Lefebvre D, Fournier C, Sarini J, Kara A, Lefebvre JL. Risk factors for wound infec-
tion in head and neck cancer surgery: a prospective study. Head Neck. 2001;23:447-55.
• Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marqués Vidal P, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome:
a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer under-
going radiotherapy. Head Neck. 2005;27:659-68.
• Raykher A, Russo L, Schattner M, Schwartz L, Scott B, Shike M. Enteral nutrition support
of head and neck cancer patients. Nutr Clin Pract. 2007;22:68-73.
• Schattner M. Enteral nutritional support of the patient with cancer. Route and role. J Clin
Gastroenterol. 2003;36:297-302.
• Velanovich V. A meta-analysis of prophylactic antibiotics in head and neck surgery. Plast
Reconstr Surg. 1991;87:429-34.
ISBN: 978-84-7429-399-9
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