Alteraciones del perímetro

cefálico Generalidades

Perímetro cefá lico es un fenó meno diná mico. RNT presenta perímetro de 35 cm (+/- 1), los 3 primeros
meses puede aumentar en 0,5 cm por semana, de los 3 a los 6 meses aumenta 1 cm por mes y
posteriormente, 0,5 cm por mes, hasta los 2 añ os, completando el periodo de má ximo crecimiento.
No existe un punto de corte universal para considerar anormal en perímetro craneano, la definició n viene
dada por otros factores, como evolució n diná mica, las otras medidas antropométricas, evolució n del
neurodesarrollo, y antecedentes médicos y neuroló gicos.
Los pacientes tienen mayor probabilidad de presentar una alteració n neuroló gica cuanto mayor es la
desviació n de la normalidad. Entre -3DS y +3DS, existe una nula relació n entre el perfil cognitivo y la
desviació n cefá lica, pero a partir de esas cifras, el riesgo de dificultades de aprendizaje graves aumenta
segú n aumenta la desviació n.

Las alteraciones del crecimiento cerebral pueden ser de causa congénita o adquirida. Pueden presentarse
clínicamente aisladas o constituir parte de síndromes asociados con otros problemas del neurodesarrollo
(como TEA y discapacidad cognitiva), epilepsia, malformaciones cerebrales y anomalías del crecimiento
corporal.

Historia clínica
Es fundamental realizar una correcta anamnesis y una exploració n completa.
Preguntar sobre:
 Antecedentes pre y perinatales, como infecciones intrauterinas, exposició n a radiaciones,
fá rmacos u otras sustancias tó xicas
 Edad gestacional
 Complicaciones durante el parto y sufrimiento fetal.
 Desarrollo psicomotor (valorando las tres á reas del desarrollo: motora, social y cognitiva) y si ha
habido alguna detenció n o regresió n del desarrollo.
 Resultados del cribado neonatal
 Signos de hipertensió n intracraneal como: irritabilidad, cefalea o vó mitos, fontanela abombada,
ojos en sol naciente o tríada de Cushing.
 Dificultades en la visió n y audició n.
 Antecedentes médico-quirú rgicos y tratamientos.
 Antecedentes familiares de interés y medir el PC a los progenitores.

Se debe realizar:
 Exploració n física sistematizada, describir el fenotipo y medir la antropometría y signos vitales.
 Valoració n neuroló gica: morfología craneal, permeabilidad de suturas y fontanelas, y perímetro
craneal
 Valorar las funciones cognitivas, explorar los pares craneales, la funció n motora y sensitiva, los
reflejos osteotendinosos, el reflejo cutaneoplantar, la marcha y la manipulació n.
 Siempre que sea posible, hay que realizar un fondo de ojo.
 Macrocefalia

Se considera a un PC > 2,5 DS.

Se define como macrocefalia relativa aquellos pacientes con PC normal, pero desproporcionado para su
peso y talla, y se da principalmente en restricció n del crecimiento intrauterino. Las principales causas
son:
 Crá neo engrosado
 Anemia
 Disostosis cleidocraneal
 Displasia de Pyle
 Displasia epifisiaria
 Hiperfosfatemia
 Disostosis orodigitofacial
 Osteogénesis imperfecta
 Osteopetrosis
 Raquitismo
 Talasemia

Megalencefalia se refiere a las macrocefalias que se producen por aumento de parénquima cerebral, y se
requiere diagnostico con neuroimagen.

El objetivo diagnostico má s importantes es separar causas graves de las causas benignas. Es importante
consultar sobre manifestaciones de hipertensió n intracraneal para descartar causas de macrocefalia con
aumento de presió n intracraneal:
◊ Hemorragia intraventricular
◊ Hemorragia epidural, subdural, subaracnoidea o parenquimatosa
◊ Tumor de fosa posterior
◊ Estenosis del acueducto de Silvio
◊ Malformaciones de fosa posterior: síndrome de Dandy-Walker, malformació n de Chiari, síndrome
de Klippel Feil y síndrome de Walker-Warburg.
◊ Malformació n de vena de Galeno
◊ Absceso
◊ Post-infecció n
◊ Malformació n arteriovenosa

En pacientes con macrocefalia y desarrollo psicomotor y exploració n neuroló gica normales, se debe
plantear macrocefalia benigna familiar o macrocefalia aislada.
Ademá s, existen pacientes con macrocefalia con datos anormales en anamnesis y/o exploració n, como
serían alteraciones neuroló gicas, factores de riesgo (prematuridad, hemorragia intraventricular, historia
de hemorragia subdural, meningitis, anomalías congénitas asociadas, presencia de
hepatoesplenomegalia, antecedentes personales o familiares de síndromes neurocutá neos, trastorno del
espectro autista moderado/grave o discapacidad intelectual moderada/grave), rasgos dismó rficos,
síndromes de sobrecrecimiento o perímetro craneal mayor a 3,5 DS.

Megalencefalia
Se dividen en causas anató micas y metabó licas. Comú nmente tienen base genética. Sin hallazgo clínico
especifico, la principal prueba diagnostica es la RM cerebral con espectroscopia.
En pacientes con megalencefalia sin antecedentes, alteraciones neuroló gicas o mínimo retraso de
desarrollo, y con RM normal, se puede considerar megalencefalia aislada.
Macrocefalias anatómicas
Causa anató mica suelen nacer con PC alto y presió n intracraneana normal. Se debe sospechar en
pacientes con sobrecrecimiento, dismorfias, trastorno del neurodesarrollo o epilepsia, que cursan de
manera estable. RM mostrará cambios malformativos.
Síndromes asociados:
1. Megalencefalia no sindró mica sin sobrecrecimiento ni malformaciones vasculares:
- Megalencefalia, polimicrogiria, polidactilia e hidrocefalia (MPPH) mutació n en PIK3. Retraso
del desarrollo psicomotor y crisis epilépticas.
2. Megalencefalia + síndrome de sobrecrecimiento + malformaciones vasculares:
- Megalencefalia - malformació n capilar  mutaciones en PIK3. Hipotonía neonatal, retraso del
desarrollo psicomotor, crecimiento del tejido conectivo, protuberancia frontal, nevus
flammeus facial y sindactilia.
- Síndrome de Klippel-Trenaunay  mutaciones somá ticas en PIK3CA. Malformaciones
capilares, hipertrofia ó sea, dilataciones venosas, hemangiomas abdominales, crisis epilépticas,
retraso de desarrollo y anomalías digitales.
3. Megalencefalia + síndrome de sobrecrecimiento sin malformaciones vasculares:
- Síndrome de Sotos  mutació n somá tica en NSD1. Enrojecimiento malar, escasez de pelo
frontotemporal, frente amplia, fisuras palpebrales hacia abajo, cara larga y estrecha con
maxilar inferior puntiagudo, hipercrecimiento, TEA y discapacidad intelectual.
- Síndrome de Proteus  mutaciones somá ticas en AKT1. Sobrecrecimiento de tejido conectivo,
anomalías craneofaciales, alteraciones del tejido adiposo, alteraciones pulmonares. Mayor
riesgo de padecer tumores.
- Síndrome de Beckwith-Wiedemann  alteraciones epigénicas en cromosoma 11p15. Defectos
de la pared abdominal, macroglosia neonatal, hemihipertrofia, visceromegalia, hipoglucemia,
malformaciones renales, nevus flammeus facial. Predisposició n a tumor de Wilms,
hepatoblastoma y carcinoma adrenal.
4. Trastornos neurocutá neos:
- Neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad de Recklinghausen  mutació n en NF1. Manchas de
café con leche, pecas axilares o inguinales, nó dulos de Lisch, neurofibromas/neurofibroma
plexiforme, gliomas de la vía ó ptica, displasia esfenoidal y pseudoartrosis
- Síndrome de PTEN, hamartroma  mutaciones en PTEN. TEA, crecimiento excesivo de tejido
conectivo y hamartomas mú ltiples, con susceptibilidad a mú ltiples cá nceres, incluido el
síndrome de Cowden
- Complejo esclerosis tuberosa  mutaciones en TSC1 Y TSC2. Manchas hipocró micas, TEA y
discapacidad intelectual
- Síndrome de Gorlin  mutaciones en señ alizació n de SHH. Costillas bífidas, lesiones palmares
y predisposició n a tumores, incluyendo, carcinoma basocelular y meduloblastoma.

Macrocefalias metabólicas
Causa metabó lica se debe sospechar en pacientes con macrocefalia, regresió n importante del desarrollo
psicomotor, encefalopatía grave, epilepsia farmacorresistente o alteració n grave del neurodesarrollo, y
neuroimagen normal. PC de nacimiento suele ser normal y macrocefalia se desarrolla en primeros meses
de vida.
Principales causas son:
1. Leucoencefalopatías:
 - Leucodistrofia metacromá tica
- Leucodistrofia con sustancia blanca evanescente
- Enfermedad de Canavan (aciduria N-acetilaspartato)
- Enfermedad de Alexander
- Leucoencefalopatía con quistes subcorticales
2. Enfermedades lisosomales:
- Síndrome de Hunter (mucopolisacaridosis II)
- Síndrome de Hurler (mucopolisacaridosis IH)
- Síndrome de Sanfilippo (mucopolisacaridosis III)
- Síndrome Maroteaux-Lamy (mucopolisacaridosis VI)
- Síndrome de Sly (mucopolisacaridosis VII)
- Enfermedad de Tay–Sachs
- Enfermedad de Sandhoff
- Enfermedad de Krabbe
3. Acidurias orgá nicas:
- Aciduria glutá rica tipo I
- Aciduria L-2-Hidroxiglutá rica
- Aciduria D-2-Hidroxiglutá rica
4. Aminoacidopatías:
- Enfermedad de orina en jarabe de arce.
5. Galactosemia

En pacientes con aumento de espacios subdurales se debe controlar PC hasta 5 añ os, controlar
neurodesarrollo e informar sobre signos de alarma de hipertensió n intracraneal. Las principales causas
son:
1. Macrocefalia benigna familiar
2. Megalencefalia/macrocefalia aislada
3. Aumento de espacios subdurales benigno
4. Aciduria glutá rica tipo 1  hipotonía progresiva y deterioro neuroló gico
5. Traumatismos no accidental  alteració n neuroló gica +/- signos de hipertensió n intracraneal
6. Enfermedad de Menkes  ictericia prolongada, hipotermia, hipoglucemia, dificultades en la
alimentació n, fracturas y cefalohematomas. fallo de medro, vó mitos y diarrea, cabello escaso y
opaco, piel pá lida, protuberancia frontal u occipital, micrognatia y mejillas grandes, espasticidad y
crisis epilépticas.
 Microcefalia

Conceptualmente, se divide en dos grandes grupos:

 Microcefalia congénita  pacientes que desde las 36 semanas de edad postconcepcional ya
presentan la alteració n.
 Microcefalia postnatal  pacientes en los que la alteració n va progresando evolutivamente).

Microcefalias congénitas
Ocurre por fallo o reducció n de neurogénesis en épocas precoces del neurodesarrollo, y alteració n de
otros elementos del contenido encefá lico por fenó meno disruptivo, como infecciones, isquemia
intrauterina o exposició n a tó xicos, o fenó meno neurodegenerativo muy precoz, como síndrome de
Aicardi-Goutieres o enfermedades congénitas que simulan TORCH.
Desde diagnó stico diferencial se encuentran los grupos:
1. Adquiridas:
- Infecciones congénitas  TORCH, VIH y zika.
- Exposició n de tó xicos y fá rmacos  alcohol, cocaína y antiepilépticos
- Factores maternos  insuficiencia placentaria, anemia grave o malnutrició n grave.
2. Primaria:
- Anomalías congénitas en otros ó rganos y/o rasgos dismó rficos  síndromes de
microdeleció n/microduplicació n o síndromes monogénicos con afectació n multisistémica.
- Talla baja  displasias esqueléticas y enfermedades con alteraciones de la reparació n de ADN.
- Malformacion del desarrollo cortical y/o de fosa posterior asociada.
- Holoprosencefalia asociada  anomalías de la formació n de línea media telencefá lica. Etiología
con implicaciones diabetes materna, cromosomopatías, enfermedades monogénicas o
síndromes de microdeleció n/microduplicació n.
- Aislada, con patron giral simplificado y/o aumento leve del tamañ o ventricular  evento
patogénico es la reducció n de proliferació n de neuroblastos. Discapacidad intelectual, epilepsia
 habitualmente no farmacorresistente y leves signos piramidales sin problemas para la marcha
autó noma.

La diferencia entre microcefalia congénita adquirida y primaria se realiza basá ndose en historia clínica,
estudio específico de las causas maternas y prueba de imagen.

Microcefalias postnatal
Pacientes con disminució n del perímetro cefá lico que aparece después de las 36 semanas postconcepció n
o del nacimiento. Importante separar las causas en las que existe una lesió n está tica que bloquea el
crecimiento normal del sistema nervioso, de aquellas que producen una lesió n progresiva, esta ú ltima
produce má s manifestaciones clínicas.
Principales causas:
1. Lesió n está tica:
- Causas adquiridas  encefalopatía hipó xico-isquémica, lesiones adquiridas en relació n con la
prematuridad, infecciones congénitas.
- Causas genéticas
2. Lesiones progresivas:
- Enfermedades metabó licas, síndrome de Rett y enfermedades Rett-like  marcada regresió n
en torno al añ o de vida y una afectació n grave de las praxias y del lenguaje
- Síndrome de Angelman y síndromes Angelman-like
- Síndrome de Aicardi-Goutières  microcefalia progresiva y encefalopatía subaguda con brotes
de empeoramiento, crisis epiléptica y lesiones cutá neas
- Hipoplasias pontocerebelosas o enfermedades que producen afectació n marcada del
crecimiento postnatal, asociada al fenotipo neuroló gico  síndrome Warburg MICRO,
Cockayne o el síndrome cerebro-oculofacial-esquelético