UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO
SEGUNDO AÑO
CICLO 2021
BIOQUIMICA
LIC. ANTONY CIFUENTES
SECCIÓN: F

CASOS CLÍNICOS SOBRE TRASTORNO DEL METABOLISMO DE

LOS LÍPIDOS

CLAVE REGISTRO NOMBRE

448 202030332 TUY AJPUAC ESDRAS MISAEL
456 202030397 PÉREZ RECINOS LEONEL FERNANDO
457 202030406 GARCÍA TZUL STEFANY GABRIELA
476 202030522 ELBERTH ANGELUIS PONCIO CUÁ

QUETZALTENANGO, 14 DE MAYO DEL 2021

Caso Clínico No. 1

ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK EN UNA ESCOLAR

La Enfermedad de Niemann-Pick Tipo C (NP-C) es una rara enfermedad neurovisceral,
producida por un severo trastorno lisosomal por acumulación de lípidos de herencia
autosómica recesiva, causada entre el 95-98 % de los casos por la mutación del gen NP-C1
y el resto por la del gen NP-C2. El gen NP-C1 determina la proteína transportadora del
colesterol intralisosomal NPC1 y su mutación más frecuente es la NP-C 111061T. La
acumulación del colesterol dilata y disfunciona los lisosomas de las células y conlleva a
variadas presentaciones clínicas dentro de un rango de síntomas viscerales, neurológicos y
psiquiátricos. La expresión fenotípica de las variantes patogénicas de los genes del NP-C1 y
del NP-C2 tiene un amplio rango, desde el comienzo fetal temprano con hydrops fetales hasta
la demencia progresiva en adultos, y afecta un caso de cada 100 000 a 120 000 nacidos vivos.

En la última década varios estudios de cohortes han aportado conocimientos sobre la

sintomatología y la historia natural de esta enfermedad. La enfermedad de NP-C puede
presentarse a cualquier edad, aquellos que comienzan sus síntomas entre 2 meses y 2 años
tienen síntomas principalmente viscerales que incluye esplenomegalia, hepatomegalia
inexplicable, íctero neonatal prolongado e hiperbilirrubinemia directa, los cuales preceden al
inicio de los signos neurológicos. La edad de comienzo de las primeras manifestaciones
neurológicas y su progresión usualmente define la severidad de la enfermedad. Las
manifestaciones neurológicas y psiquiátricas varían con la edad de comienzo de los
síntomas. En la lactancia los síntomas incluyen:

 Retardo de la adquisición de las habilidades motoras.

 Retardo del lenguaje.
 Regresión de habilidades del neurodesarrollo previamente adquiridas.
 Hipotonía central.
 Ataxia.
 Cataplejía gelástica.

En el inicio juvenil incluyen:

 Problemas escolares.
 Deterioro intelectual.
 Parálisis supranuclear de la mirada conjugada vertical.
 Dismetría.
 Ataxia cerebelosa.
 Disartria o disfagia progresivas.
 Crisis epilépticas.

En los adolescentes y adultos aparecen:

 Trastornos psiquiátricos y demencia progresiva.

Lo heterogéneo y con frecuencia no específico de las manifestaciones clínicas del NP-C
explica el frecuente retraso durante años de su diagnóstico.

Recientemente se ha elaborado un instrumento clínico, el Índice de Sospecha (IS) del NP-C,

que basado en síntomas y signos del paciente, tiene una alta sensibilidad en la sospecha
clínica de esta enfermedad.

Diagnóstico: El diagnóstico del NP-C dado la rareza y heterogeneidad clínica puede

retrasarse durante años. En los últimos años se han ido perfeccionando los métodos clínicos,
histológicos, de estudios por microscopía electrónica, bioquímicos y de genética molecular
para su diagnóstico. Ejemplo de ellos son la tinción de filipin en cultivos de fibroblastos así
como marcadores lisosomales del tipo LAMP1 (proteína 1 de membrana asociada al
lisosoma) que participa en el transporte del colesterol desde los lisosomas a otros
compartimentos celulares y los estudios genéticos que) pueden precisar el tipo de mutación
presente. A pesar de ser esta una enfermedad neurodegenerativa fatal, en los últimos años
han surgido un grupo de estrategias, con el objetivo de modificar el curso de la misma, como
es el caso del miglustac que hace más lenta su progresión aunque tiene efectos secundarios
que en ocasiones obliga a suspender su uso.

El objetivo de este trabajo es contribuir al conocimiento de esta rara enfermedad

neurovisceral progresiva de curso fatal.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Datos Generales

Historial clínico del paciente:

Sexo: femenino Raza: blanca, Edad de 7 años, procedente de la provincia de Guantánamo
Antecedentes: hija de padres jóvenes, no consanguíneos, madre hipertensa, padre sano.

- La paciente ingresa por primera vez a la edad de dos años por retardo en la
adquisición de habilidades del neurodesarrollo, fundamentalmente motoras y
de lenguaje, así como crisis epilépticas.

- Evolutivamente presenta dificultades progresivas para la marcha, con

trastornos del equilibrio, pérdida de la habilidad para agacharse hasta perder
la marcha, con regresión del lenguaje adquirido, así como crisis epilépticas de
varios tipos.
- Durante un ingreso por cuadro febril se detecta esplenomegalia, que fue a
mayor evolutivamente.
 - Posteriormente comienza a presentar caídas bruscas al piso cuando reía
(cataplejía gelástica) y dificultad para tragar, sobre todo los sólidos.

Examen físico

Se tomaron los siguientes datos de la paciente a los 7años e edad:

- Peso: 20 kg. Talla: 120 cm. Peso/edad: 90 percentil. Talla/edad: >97 percentil.
Peso/talla: entre el 10 y 25 percentil.
- Macrocefalia. Circunferencia de la cintura (CC) 53 cm, mayor del 97
percentil.
- Facies inexpresiva. Boca entreabierta. Mala oclusión dentaria. Abdomen
globuloso. Se palpa esplenomegalia de aproximadamente 4 cm, superficie
lisa, no dolorosa. Hígado rebasa 1 cm el reborde costal.
- Paciente consciente, pero no se comunica con el examinador.
- Disminución del trofismo y del tono muscular.
- Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Parálisis de la mirada
vertical.

Exámenes Complementarios

Electroencefalograma:
Actividad epileptiforme focal intercrítica localizada en regiones centrotemporales de
hemisferio cerebral izquierdo.

Resonancia magnética de cráneo:

No se observan alteraciones craneoencefálicas.

Medulograma:

Celularidad de la médula ósea aumentada. Sistema megacariopoyético hiperplásico con

algunas células dismórficas. Sistema eritropoyético íntegro. Sistema granulopoyético
íntegro. Se observaron abundantes células de gran tamaño con uno o dos nucléolos situados
excéntricamente con un citoplasma abundante de aspecto espumoso. Las conclusiones del
medulogama expresan que la paciente tiene: médula hipercelular con integridad de los tres
sistemas, células compatibles con Niemann Pick.
Fig. - Aspirado de médula ósea con células de aspecto espumoso compatible con enfermedad
de Niemann-Pick.

Análisis molecular:
En el gen NPC 1 se identificaron dos mutaciones en heterocigosidad (genotipo (pR1059X) +
(PG904E), la primera descrita previamente como asociadas a enfermedad de Niemann Pick
tipo C y la segunda identificada como variante patológica. Muestra compatible con
enfermedad de Niemann-Pick tipo C. Centro de referencia: Instituto de Investigación
Sanitaria Aragonés. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. España.

Tratamiento:

Evolutivamente la paciente recibió diversos fármacos para su epilepsia, inicialmente con

carbamazepina, luego valproato en monoterapia y combinado con clobazán y finalmente la
combinación de valproato y lamotrigina. La confirmación del diagnóstico de NP-C llevó a
iniciar tratamiento con miglustad a dosis de 100 mg dos veces al día, ya que dosis mayores
le produjeron diarreas sin resultados favorables.

Discusión:
La enfermedad de Niemann-Pick tipo C es una enfermedad neurodegenerativa y
neurovisceral lisosomal de curso fatal. Se debe a una deficiencia lisosomal del transporte del
colesterol no esterificado. El colesterol libre se acumula en los lisosomas y causa su
disfunción. Las mutaciones del gen del NP-C1 son responsables del 95 % de los casos y las
mutaciones del NP-C2 del resto de los pacientes. La presentación clínica frecuentemente no
específica y heterogénea del NP-C conlleva a que el diagnóstico pueda retrasarse por varios
años. Se ha publicado que el tiempo entre el comienzo de las manifestaciones neurológicas
y el diagnóstico ha llegado a ser de 5,25 años, en esta forma infantil tardía del NP-C. La
paciente que se presenta debutó con síntomas y signos neurológicos de curso progresivo e
inespecífico durante varios años. Evolutivamente al constatarse la esplenomegalia, los
eventos de cataplejías gelásticas y la parálisis de la mirada vertical, la sospecha clínica de
que se trataba de la enfermedad de Niemann-Pick tipo C resultó alta. La cataplejía gelástica
y la parálisis supranuclear conjugada de la mirada vertical son dos signos cardinales del NP-
C.

El deterioro neurológico progresivo y la esplenomegalia orientaron a una enfermedad

neurovisceral lisosomal. El medulograma con presencia de células espumosas así como el
estudio genético resultaron compatibles con esta enfermedad, a pesar de no disponerse de las
técnicas de tinción de flipin o de los hallazgos de anormalidades de la esterificación del
colesterol. La paciente se puso bajo régimen terapéutico con miglustat, que es un inhibidor
de la enzima glucosilceramida sintetasa, responsable para el primer paso de la síntesis de la
glucosilceramida y de otros glicolٕípidos. El miglustad ha sido usado para prevenir la
acumulación de glucosilceramida en pacientes con formas moderadas a severas de Gaucher
tipo 1 y del Niemann Pick tipo C. En esta paciente no se observaron resultados alentadores
con este fármaco, quizá debido a lo ya avanzado de la enfermedad

Conclusión:
Se concluye que el deterioro neurológico progresivo, la cataplejía gelástica paresia de la
mirada vertical y la esplenomegalia, unido a los resultados del medulograma y el estudio
genético permitieron el diagnóstico de esta entidad.
Caso Clínico No. 2
ENFERMEDAD DE GAUCHER
La enfermedad de Gaucher (EG) es la enfermedad de depósito lisosomal más común a nivel
mundial, con una prevalencia que varía entre 1 a 10 por 100,000 individuos en la población
general. Es una enfermedad autosómica recesiva y consiste en una deficiencia o ausencia de
la enzima beta-glucosilada ácida (GBA1), encargada de la descomposición hidrolítica de los
lípidos glucocerebrosidos (glucosilceramida) (GC) en glucosa y ceramida. Esta deficiencia
genera una acumulación anormal de GC en el sistema monocito-macrófago (que se
convierten en “células de Gaucher”) en el bazo, hígado, médula ósea, cerebro y osteoclastos.
La EG tipo I no presenta signos neurológicos y es la forma más prevalente. La EG Tipo II se
manifiesta de manera aguda con signos neurológicos severos, principalmente en la infancia,
mientras la Tipo III tiene un curso crónico con deterioro progresivo. Durante el embarazo, la
EG se asocia a una mayor incidencia de infecciones, aborto espontáneo y hemorragia
postparto (HPP).
La EG tipo I no presenta signos neurológicos y es la forma más prevalente. La EG Tipo II se
manifiesta de manera aguda con signos neurológicos severos, principalmente en la infancia,
mientras la Tipo III tiene un curso crónico con deterioro progresivo. Durante el embarazo, la
EG se asocia a una mayor incidencia de infecciones, aborto espontáneo y hemorragia
postparto (HPP).
Presentamos el caso de una paciente con EG tipo I diagnosticada en el embarazo (15
semanas) quien recibió TRE con Taliglucerasa desde la semana 27, en la Unidad de Alta
Complejidad Obstétrica de la Fundación Valle de Lili en Cali, Colombia.

CASO CLINICO
Paciente de 20 años de edad, primigesta con embarazo de 15,3 semanas que acude al médico por
fatiga, palidez, dificultad para respirar, aturdimiento, sensaciones de saciedad sin haber comido o
después de comer solo una pequeña cantidad de alimentos, a quien de manera incidental en su
control prenatal se le documenta pancitopenia con hemoglobina en 10,4 g/L, plaquetas en
42,800/µL, leucocitos 3,460/µL y esplenomegalia de 25,4 cm.

Exámenes que se realizaron para detectar la Enfermedad de Gaucher:

 Los estudios de autoinmunidad, pruebas hepáticas, renales e infecciosas fueron
normales.
 La biopsia de medula ósea documentó histiocitos con sobrecarga de hierro y el
cariotipo materno fue 46, XX.
 La actividad de la beta-glucosidasa medida por fluorometría enzimática en leucocitos
(Gold estándar), resultó reducida (actividad de 0.3 nmol/h/mg, con valor de
referencia: >8.7) y actividad enzimática en leucocitos de beta-glucosidasa de 0.
Diagnóstico y tratamiento:
Se hace diagnóstico de EG tipo I y se inicia tratamiento de remplazo enzimático con
Taliglucerasa alfa 60 UI/kg de peso corporal, cada dos semanas, desde la semana 27 de
manera ininterrumpida, con 5 dosis antes del parto.
Dentro del protocolo nacional de control prenatal se tomaron anticuerpos IgG e IgM para
toxoplasma que resultaron positivos, con test de avidez de IgG baja, compatible con infección
gestacional y recibió espiramicina 3.000.000 UI cada 8 horas hasta el nacimiento (19
semanas). El resultado PCR para toxoplasma en líquido amniótico fue negativo y se descartó
infección fetal.
A las 37 semanas de embarazo, se realizó inducción del parto con un nivel de 49.000
plaquetas por µL. Se obtuvo un recién nacido de sexo masculino, con peso de 3271 gr, talla
47 cm y puntaje de APGAR 9-10-10. Presentó hemorragia postparto por atonía uterina con
pérdida de 1100 cc de sangre cuantificada con bolsa recolectora. Recibió manejo
protocolizado con masaje uterino, uterotónicos (oxitocina 100 mU/min en infusión,
metilergonovina 0,2 mg intramuscular y misoprostol 800 mcg sublinguales dosis única) y
ácido tranexámico (1 gr IV dosis única). Ante la persistencia del sangrado se realizó
taponamiento uterino con balón hidrostático y colocación de traje anti choque no neumático
con lo que se detuvo la perdida sanguínea. Requirió transfusión de una unidad de glóbulos
rojos y seis unidades (1 aféresis) de plaquetas. Su evolución fue favorable y ante la solicitud
de planificación familiar definitiva y la procedencia en área rural dispersa, se realizó
esterilización quirúrgica por mini laparotomía en el segundo día postparto con 58.000
plaquetas por µL, egresando al cuarto día postparto. Recibió 4 dosis adicionales de
Taliglucerasa en el puerperio.
No se encontraron anomalías anatómicas en el neonato y se descartó infección congénita por
toxoplasmosis. El seguimiento al infante muestra desarrollo neurológico normal a los 9
meses de edad.

Discusión del caso:

La EG es una condición infrecuente, con incidencia estimada de 1 en 100.000 individuos de
la población general. Esta enfermedad no afecta la fertilidad, y no existe contraindicación
para la gestación en esta población, excepto por complicaciones específicas, propias de la
enfermedad, como hipertensión pulmonar o alteraciones hematológicas severas. Durante el
embarazo, las principales manifestaciones clínicas son anemia, trombocitopenia,
organomegalia y enfermedad ósea. En nuestra paciente las manifestaciones hematológicas y
la esplenomegalia permitieron la remisión para el manejo oportuno.
El cuidado obstétrico de pacientes con EG requiere un equipo competente. En primer lugar,
el diagnóstico requiere la determinación de la actividad enzimática de la GBA1 e idealmente
estudios genéticos para identificar el tipo de mutación específica en cada caso, en nuestra
paciente no fue posible realizar estudio genético por perdida en el seguimiento y limitaciones
de cobertura en su aseguramiento en salud. Los cambios fisiológicos del embarazo pueden
aumentar la sintomatología en una paciente antes asintomática y la condición basal de la
mujer con EG puede hacer más complejo el curso de un embarazo normal. Por ejemplo, la
anemia y la trombocitopenia pueden agravarse en el momento del parto y en gestantes con
enfermedad ósea se recomienda limitar la lactancia materna a 6 meses para disminuir el
impacto en desmineralización ósea.
El momento de la finalización de la gestación de estas pacientes requiere consideraciones
especiales. Las alteraciones hematológicas hacen que sea preferible el parto vaginal a la
cesárea por el mayor riesgo de sangrado masivo y deben ser atendidas en hospitales con
disponibilidad de hemocomponentes. En el caso de requerir cesárea, se debe evitar en lo
posible las incisiones verticales en piel pues en el caso de hepato o esplenomegalia pueden
presentarse traumatismo de estos órganos aumentados de tamaño. La visceromegalia puede
también aumentar el riesgo de bronco aspiración y debe evitarse la anestesia general si el
recuento plaquetario lo permite. Todas estas consideraciones fueron cuidadosamente
discutidas al interior del grupo multidisciplinario institucional en esta paciente.
Las recomendaciones actuales de las agencias de control de medicamentos americana y
europea para el uso de TRE y TRS durante el embarazo se describen en la Tabla 1. La TRE
está permitida durante la gestación, porque la proteína enzimática administrada no atraviesa
la barrera placentaria y se inhibe a nivel gastrointestinal del recién nacido (avalando su uso
en lactancia). El inicio del manejo en nuestra paciente obedeció a la trombocitopenia severa
(menos de 50 mil plaquetas). Entre las opciones de manejo disponibles (tabla), Velaglucerasa
y Taligluserasa pertenecen a la categoría B de riesgo de teratogenicidad y por disponibilidad
en nuestro medio, iniciamos Taligluserasa a la dosis reportada en la literatura La TRS no se
utiliza en embarazo porque la disminución de la producción de GC pueden afectar una
variedad de funciones celulares neonatales.
Desde el año 2010, se promulgaron medidas para garantizar la protección del Estado a la
población afectada por enfermedades huérfanas. Aunque se recomienda que la TRE se
mantenga a largo plazo, en especial cuando existe organomegalia importante, nuestra
paciente recibió solo 4 dosis adicionales Taliglucerasa en el puerperio por falta de cobertura
de su asegurador y luego de 9 meses, no fue posible contactarla para seguimiento a pesar de
una búsqueda activa por la red de salud regional, poniendo en evidencia algunas de las
dificultades que vive la población obstetricia en los países en vías de desarrollo. Todas las
instancias relacionadas con el manejo de estas pacientes debemos continuar la búsqueda de
soluciones para mejorar su calidad de vida durante la maternidad.
Aunque la EG es una condición infrecuente, debe considerarse siempre entre las opciones
diagnosticas en pacientes con alteración de los recuentos celulares en el hemograma y
visceromegalia. Es indispensable el manejo interdisciplinario de la gestante con EG con
participación activa del hematólogo, el obstetra y el genetista, así como la atención del parto
en centros de alta complejidad con disponibilidad de banco de sangre y experiencia en el
manejo de las posibles complicaciones relacionadas.
Esplenomegalia palpable a las 15 semanas de gestación. Línea amarina interrumpida: bordes
de bazo identificados por ecografía. Línea azul: reborde costal, Línea roja: fundo uterino
identificado por ecografía

Conclusión:
El embarazo no está contraindicado en las mujeres que padecen Enfermedad de Gaucher y,
en la mayoría, no cambia el curso de la enfermedad. El embarazo y el parto pueden ser
normales, pero dado que son posibles graves complicaciones, fundamentalmente
hematológicas, las pacientes deben ser sometidas a una estrecha vigilancia y colaboración
por parte de hematólogos y ginecólogos al igual que el manejo interdisciplinario es indispensable
en gestantes con esta entidad para lograr buenos resultados maternos y perinatales.

Esplenomegalia palpable a las 15 semanas de gestación. Línea amarina interrumpida: bordes

de bazo identificados por ecografía. Línea azul: reborde costal, Línea roja: fundo uterino
identificado por ecografía
 BIBILIOGRAFIA

 Vargas Díaz José, Garófalo Gómez Nicolás, Novoa López Lucía Margarita, Bello
Carbonell Sonia María, de Greta Bermúdez Linarez Vivian. Enfermedad de
Niemann-Pick en una escolar. Rev Cubana Pediatr [en línea]. 2019 Sep
[citado 2021 Mayo 13] ; 91( 3 ): e894. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75312019000300012&lng=es. Epub 01-Sep-2019.

 Albaro Nieto, Gustavo Munera, Harry Pachajoa, Joaquín Rosales, María Fernanda
Escobar. Enfermedad de Gaucher, diagnostico en el embarazo, reporte de caso y
consideraciones de su tratamiento en Colombia: rev chil obstet ginecol 2018; 83(3):
310 – 318 [en línea], [citado 2021 Mayo 13] Disponible en:

https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v83n3/0048-766X-rchog-83-03-0310.pdf