HISTARIA CLINICA (HC)

ECTOSCOPIA
SALA: E-1
Nº CAMA: 7
FECHA HC: 07/09/2018
EDAD APARENTE: 80 años.
SIGNOS DESTACADOS:
 Fatigado
 Se quejaba de dolor de la columna y piernas.

ANAMNESIS
FILIACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS: Fausto Minaya Espinoza
EDAD: 83 años. SEXO: Masculino. RAZA: Mestizo.
GRUPO Y FACTOR: O+
LUGAR DE NACIMIENTO: Ancash.
LUGAR DE PROCEDENCIA: El agustino – Lima.
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria completa.
OCUPACIÓN: Vendedor.
ESTADO CIVIL: Casado. RELIGIÓN: Testigo de jehová
TELEFONO: 945004926

ENFERMEDAD ACTUAL:
FECHA DE INGRESO: 18/08/18 ESTANCIA HOSPITALARIA: 22/08/18
FECHA DE INICIO DE LA ENFERMEDAD: Mayo del 2018
FORMA DE INICIO: Insidioso
MODALIDA: Consultorio externo HORA: 9:00 am.
SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
 Tos con expectoración
 escalofríos
  Plenitud gástrica
 Debilidad generalizada
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Familiar del paciente refiere que desde hace 4 meses el paciente presenta tos
productiva con expectoración blanquecino o predominio nocturno, por tal
motivo familiares acuden de viaje a semanas después y chequearlo por mes y
medio, al regresar de viaje el paciente presentó debilidad generalizada, plenitud
gástrica por el cual le llevan a medicina general donde le realizaron exámenes
y no encontraron ninguna patología. Cuatro días después el paciente presenta
SAT cuantificado en 39 0C con sudor intenso en región inguinal izquierdo y
aumento en edema en región escrotal y es trasladado a emergencia donde no
le dan diagnóstico y lo citan por consultorio externo, donde presentó
hipotensión por tal motivo ingresa a emergencia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
SED: Aumentada.
APETITO: Normal.
SUEÑO: Aumentado.
DEPOSICIONES: Disminuido.
ORINA: Normal.
Exámenes auxiliares
Glucosa

El paciente ingresó con glucosa normal en el del tiempo disminuyó su glucosa

con 64 marcando lo mínimo el día 25/08/18 y en el otro extremo llego a 227 el
día 26/08/18.
Bioquímica
Loa exámenes arrojaron:
19/0 03/09 Valor normal
8
Proteínas totales 3,48 4,41 6,7 – 8-6
Albumina 2,06 2,36 3,5 – 5,5
Bilirrubina total 1,01 0,53 < 0,3
Bilirrubina directa 0,57 0,27 < 0,3
Na 129 133 135 - 145
K 5,1 4,0 3,5 – 5,3

 El paciente se normal en k
 El paciente se encuentra deficiencia en proteínas totales, albumina y Na.
 Paciente presenta exceso de bilirrubina total y bilirrubina directa.