UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO TORIBIO DE

MOGROVEJO ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPIA

a. Estado de gravedad aparente: No grave

b. Edad aparente: 71 años
c. Signo(s) destacado(s): Palidez en rostro.

ANAMNESIS

FILIACIÓN

● Nombre: E.C.F.
● Documento de identidad: 17530778.
● Edad: 74 años
● Sexo: Femenino
● Raza: Mestiza
● Estado civil: Conviviente
● Ocupación: Ama de casa
● Grado de instrucción: Sin estudios superiores.
● Religión: Católica
● Lugar de nacimiento: Lambayeque.
● Procedencia: Lambayeque (Urb. Las Dunas Mz. D Lote 13)
● Fecha de nacimiento: 10/09/1948
● Fecha de ingreso a Hospitalización: 11 de Abril del 2023 - 5PM.
● Tipo de anamnesis: Directa
● Persona responsable: Hija.

ENFERMEDAD ACTUAL:

- Tiempo de enfermedad: 7 años.

- Forma de inicio: Insidiosa
- Curso de la enfermedad: Progresiva
Motivo de consulta: cansancio a mediados esfuerzos y disminución del apetito.

DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:

- Enero del 2016: Paciente refiere se encontraba en Lima de visita por 1 mes y que empieza a
notar cansancio y fatiga al hacer sus actividades diarias, tenía mucho sueño incluso durante el
día. Acude al c.s no recuerda nombre, donde le realizan un hemograma donde su hemoglobina
es de 9.5. Le colocan 1 unidad de sangre. Además el médico le dice que tiene cáncer en el colon
por la clínica pero que no le realizaron ningún procedimiento de va a su casa y refiere que el
resto de días se sintió mejor
- Febrero del 2016: Paciente ya se encuentra en su casa de Lambayeque, no siguió control con
 hematología, refiere nuevamente cansancio y fatiga en sus actividades cotidianas, sueño
aumentado a lo largo del día, debilidad en MMII. Niega cefalea, niega mareos, acude al C.S de
Lambayeque y le hacen un hemograma donde su hemoglobina está en 4 por lo que le hacen una
transfusión de sangre de 3 unidades. Refiere que luego los síntomas desaparecieron, no siguió
su control.
- Marzo del 2019: paciente refiere sentirse cansada al pararse y hacer sus actividades cotidianas,
cefalea de intensidad 3/10 EVA, no acude al c.s debido a la pandemia, cambia su alimentación
rica en hierro y ve mejoría.
- Noviembre del 2022: Paciente refiere que no comía debido a que no tenía apetito, manifiesta
cansancio al pararse y realizar sus actividades cotidianas, cefalea 7/10 de intensidad en EVA,
somnolencia en cualquier momento del día.
- Diciembre del 2022: refiere misma sintomatología, agrega presencia de vómito después del
desayuno precedido por náusea saca cita para medicina general en su c.s y acude a fines de
enero.
- Enero del 2023: en C.S le hacen su hemograma completo, su hemoglobina fue de 4.5,
diagnosticada con anemia severa, refiere que no le dieron ningún medicamento, solo
recomendaciones para su alimentación.
- 25 de Febrero del 2023: Paciente refiere tener náuseas mientras se trasladaba de Lambayeque
a Chiclayo llegando al vómito, observa coloración roja lo atribuye a consumo de jugo de
betarraga. Agrega dolor óseo y en nalga izquierda que no cede ni al reposo ni con
medicamento. Al llegar a Chiclayo y tratar de subir al tercer piso del departamento de su sobrino,
se siente cansada, mareada, agrega debilidad en MMII, le dieron alcohol y se sentó hasta
estabilizarse, posteriormente fue a emergencias del Hospital Regional de Lambayeque y la
internan su hemoglobina salió en 10.2.
- 05 de Abril del 2023: llega a emergencia del hospital Almanzor con cansancio y fatiga, dolor en
nalgas, dolor óseo que no cede con medicación, no refiere nombre. Debilidad en MMII. En su
hemograma su hemoglobina fue de 7 por la que le transfunde 1 unidad de sangre se queda
hospitalizada 1 día y al día siguiente le dan de alta.
- 09 de abril del 2023: paciente refiere misma sintomatología, llega al almanzor con su sobrino
para devolver la 1 de sangre. Pide en admisión si la pueden internar y le manifiestan que no hay
camas, deja su número.
- 11 de abril del 2023 (día del ingreso a hospitalización): La llaman para informarle que hay
una cama disponible, le hacen un hemograma y su hemoglobina sale en 7.5. Refiere misma
sintomatología.
FUNCIONES VITALES
- Apetito: Conservado mes)
- Orina: sin alteración en el color, frecuencia: - Sueño: aumentado por el día.
8 veces en el día asociado a consumo de - Deposiciones: sin alteración.
agua y 3 veces en la noche.
- Estado de ánimo: Sin alteración
- Variación ponderal: Disminuida (8 kg en 1
- Estado basal: Independiente
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
a. Aspectos Socioeconómicos:
Vivienda de 2 pisos de material noble, con todos los servicios básicos (luz, agua y desagüe).
Vive con su conviviente pensionista que recibe 800 soles mensuales. Niega la crianza de
animales.
e.Viajes anteriores: No refiere viajes.
f.Hábitos y costumbres: Alimentación variada. Consumo de alcohol de manera ocasional en
actividades familiares, niega consumo de tabaco y drogas.
g.Inmunizaciones: Vacunación completa de COVID, 4 dosis.
h. Transfusiones: de sangre:
 - Enero del 2016, 1 unidad de Sangre en Lima.
- Febrero del 2016, 3 unidades de sangre en Chiclayo.
- Abril del 2023: 1 unidad de sangre en Hospital Almanzor.

b. PATOLÓGICOS
o Enfermedades previas: no refiere.
o Accidentes y secuelas: niega.
o Intervenciones quirúrgicas: Apendicitis y quiste de ovario (a los 25 años).
o Medicación habitual o transfusiones: paracetamol condicional al dolor.
o Alergias: Niega.

GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS
● Menarquia: 12 años.
● FUR: 46 años.
Ritmo catamenial: 3/28.
Fórmula obstétrica: G2P2001.
Enfermedades ginecológicas: niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Dx de Diabetes Mellitus (no menciona tiempo), fallecida a los 70 años.
Padre: Fallecido a los 70 años por alcoholismo.
Hermanos: Sanos
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
PA: 110/80 mmHg FC: 96/min FR: 14 /min T: 37 °C
Sat O2: 98% FiO2: 0.21. Peso: 64 Kg. Talla: __

GENERAL

APRECIACIÓN GENERAL:
Paciente mujer lúcida orientado en tiempo, espacio y persona, colaboradora al examen, presencia de
signo de palidez en cara y escleras ++/+++, aparente regular estado general, aparente buen estado de
hidratación, aparente buen estado de nutrición, ventilando sin apoyo oxigenatorio, presencia de vía
periférica permeable en región anterior en brazo izquierdo.
PIEL Y ANEXOS:

Hidratada, llenado capilar > 2 segundos , Mucosa oral seca. Piel seca. Presencia de múltiples
máculas hiperpigmentadas en ambos MMSS, MMII, región anterior del cuello. Presencia de
múltiples pápulas eritematosas pruriginosas en tórax, mamas, abdomen y MMII. Signos de
descamación en tórax y mamas. Uñas: Uñas de manos y pies frágiles sin alteraciones. Sistema
piloso: El cabello canoso delgado de adecuada distribución de acuerdo a su edad, mala
implantación y quebradizo. Conjuntivas pálidas (++/+++).
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
Edema (+/+++) en ambos miembros inferiores. Signo de Fóvea positivo.
SISTEMA LINFÁTICO:
No se palpan nódulos
REGIONAL

CABEZA:
 ○ PIEL: normotérmica, palidez ++/+++ en rostro, ausencia de deformidades.
○ CRÁNEO: Simétrico, normo cefálico, sin presencia de cicatrices o tumefacciones.
○ CABELLO: Pérdida de cabello, delgado, quebradizo, pérdida de coloración debida a edad.
○ CUERO CABELLUDO: Ausencia de parásitos, cicatrices o tumefacciones.
○ BOCA: mucosa oral seca, no gingivorragia al examen.
○ Resto del examen sin alteraciones.

CUELLO:
○ CUELLO: Simétrico, móvil, tiroides no palpable, no se palpan masas, tráquea central.
TÓRAX - PULMONES:
○ INSPECCIÓN: Tórax simétrico, móvil, no masas, no tirajes.
○ PALPACIÓN: Amplexación conservada en AHT. Vibraciones vocales aumentadas.
○ PERCUSIÓN: matidez en ambos hemitórax.
○ AUSCULTACIÓN: sin alteraciones.
MAMAS: Simétricas, sin alteraciones en la sensibilidad, no inflamación, ni tumoraciones. Presencia
de múltiples pápulas eritematosas, algunas descamativas.
CARDIOVASCULAR:
○ INSPECCIÓN: choque de punta no evidenciable.
○ PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
○ PERCUSIÓN: Matidez cardíaca conservada.
○ AUSCULTACIÓN: sin alteraciones.
○ PULSOS PERIFÉRICOS: presentes, sincrónicos y palpables.
ABDOMEN:
○ INSPECCIÓN: Ligeramente globuloso, cicatriz de 6 cm debido a apendicitis. No presencia
de circulación colateral.
○ AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes de 10-12 por minuto, de intensidad
conservada.
○ PERCUSIÓN: Sonoridad conservada..
○ PALPACIÓN: Blando, depresible, doloroso a la palpación. No se palpan masas. No hay
presencia de esplenomegalia o hepatomegalia.
GENITOURINARIO:
○ INSPECCIÓN: Diferido por el paciente
○ PERCUSIÓN: Puño percusión lumbar derecho e izquierdo y puntos renoureterales superior
y medio bilaterales negativos
NEUROLÓGICO:
○ ORIENTACIÓN EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
○ GLASGOW: 15 (O: 4,V: 5, M: 6).
○ FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: No evaluables
○ PARES CRANEALES: Sin alteraciones.
○ FUNCIÓN MOTORA: Fuerza y tono muscular conservados. Reflejos no evaluados por falta
de instrumento.
○ REFLEJOS: Reflejos osteotendinosos conservados, reflejos patológicos ausentes.
○ FUNCIÓN SENSITIVA: Superficial y profunda conservadas.
○ Sin presencia de signos meníngeos.
 LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

● Palidez ++/+++ en rostro.

● Cansancio al pararse y hacer actividades
cotidianas.
● Fatiga.
● Sueño.
● Hiporexia.
● Debilidad en MMII.
SÍNDROME ANÉMICO
● Cefalea 3/10 → 7/10 EVA.
● LLC > 2”
● Hb: 7.1
● Hcrito: 21.5
● VCM: 97.7 → normocítica
● HCM:32.5 → normocrómica
● Pancitopenia (anemia, neutropenia y
trombocitopenia).
● Linfocitopenia.

SÍNDROME CONSUNTIVO ● Hiporexia.

● Baja de peso de 8 kg en 1 mes.

SÍNDROME EDEMATOSO ● Edema (+/+++) en ambos miembros inferiores.

● Fóvea +.

● Poliuria.
SÍNDROME INFECCIOSO URINARIO ● Dolor a la palpación en el abdomen.

DESHIDRATACIÓN
● Mucosa oral seca.
● Sed aumentada.
● Piel seca.

● Múltiples máculas hiperpigmentadas en ambos MMSS, MMII, región anterior del cuello.
● Múltiples pápulas eritematosas pruriginosas en tórax, mamas, abdomen y MMII.
● Signos de descamación en tórax y mamas.

ANTECEDENTE DE CÁNCER DE COLON

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

● Sd. anémico.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA ● Sd. consuntivo.
● Sd. Infeccioso urinario.
● Deshidratación.

ANEMIA NORMOCÍTICA ● Sd. anémico

NORMOCRÓMICA

● Sd. edematoso.
ENFERMEDAD RENAL ● Poliuria.
● Dolor a la palpación en el abdomen.

● Múltiples máculas hiperpigmentadas en ambos

ACAROSIS
MMSS, MMII, región anterior del cuello.
● Múltiples pápulas eritematosas pruriginosas por las
noches en tórax, mamas, abdomen y MMII.
● Signos de descamación en tórax y mamas.

DESHIDRATACIÓN

ANTECEDENTE DE CÁNCER DE COLON

PLAN DIAGNÓSTICO

● Hemograma completo de control.

● Biopsia.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA ● Frotis de sangre periférica: blastos.
● Aspirado de médula ósea, citometría de flujo, citogenética
convencional.
● Perfil de coagulación.
● IC a hematología.

● Hemograma completo.
ANEMIA NORMOCÍTICA
● Perfil de hierro.
NORMOCRÓMICA ● Estudio de lámina periférica.
● Bioquímica.
● Derivar a un nutricionista.

ENFERMEDAD RENAL ● Urea.

● Creatinina.
● Análisis de orina con tira reactiva.
● Ecografía renal.

ACAROSIS ● Preparación para la sarna.

● Dermatoscopia.

DESHIDRATACIÓN ● Sonda Foley (ver diuresis).

 ANTECEDENTE DE ● Colonoscopia.
CÁNCER DE COLON ● IC Oncología.

PLAN TERAPÚTICO

● Quimioterapia.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
- Terapia de inducción: citarabina + antraciclina.
AGUDA VS MIELOIDE - Terapia de remisión
- Terapia de consolidación.
- Terapia de mantenimiento.

● Transfusión de 1 unidad de Sangre.

ANEMIA NORMOCÍTICA ● Corregir causa principal.
NORMOCRÓMICA
● Interconsulta en nutrición y oncología.
ENFERMEDAD RENAL ● Diurético de asa o tiazídicos.
ACAROSIS ● La ropa y la ropa de cama utilizadas en los 3 días
anteriores deben lavarse a máquina y secarse con
agua caliente y un ciclo de secado caliente, lavarse
en seco o retirarse del contacto humano durante al
menos 72 horas.
● Ivermectina oral dosis única de 200 mcg/kg seguida
de una dosis repetida después de 1-2 semanas.
DESHIDRATACIÓN ● Hidratación → NaCl 0.9%.
● Control de signos vitales.
● Balance hidroelectrolítico.

ANTECEDENTE DE CÁNCER ● IC a oncología (Quimioterapia + resección Qx).

DE COLON