DIARREA CRONICA

INTRODUCCION
Motivo de consulta frecuente en atenci�n primaria
Diagn�stico y tratamiento dificultosos
-Numerosos diagnosticos diferenciales
-Superposici�n cl�nica entre diferentes etiolog�as
-Abundancia de pruebas diagn�sticas
Presencia de pistas diagn�sticas claras
Alertar paciente que puede ser necesarias pruebas
Elementos indispensables para tomar decisiones
Algoritmo debe usarse con flexibilidad
DEFINICI�N
Tres o m�s deposiciones de baja consistencia
Peso fecal >200g/dia por m�s de 4 semanas
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia dif�cil de estimar
Varia seg�n estatus socioecon�mico, regi�n y edad
Prevalencia general occidente: 4-5%
Tercera edad: 14%
SISTEM�TICA INICIAL DE ESTUDIO
Diferenciar origen funcional de org�nico
Alta (Mal funcionamiento de intestino delgado)
Baja (Rectocol�nica)
Malabsortiva de inflamatoria
Identificar causas espec�ficas
Diagn�stico m�s r�pido, certero y econ�mico
1. Interrogatorio
Minucioso y completo
Contemplar todos los aspectos contemplados
Detalle de las caracter�sticas de deposiciones
Sospecha de etiolog�a org�nica si:
-Dolor o deseo evacuatorio que despierta del sue�o
-Fiebre
-P�rdida de peso
-Anemia
-Sangre en materia fecal
Sospecha de diarrea funcional
-Evoluci�n prolongada
-Molestias o dolor abd que cambia con evacuaci�n
-Volumen no mayor a 200mL/dia
-No hallazgos cl�nicos de repercusi�n org�nica
Compromiso de intestino delgado
-Voluminosas
-Claras
-Baja frecuencia
Compromiso de intestino grueso
-Frecuentes
-Bajo volumen
-M�s oscuras
-Pujo y tenesmo eventual (Compromiso rectal)
Diarrea malabsortiva (no en esteatorrea leve)
-Heces claras
-Pastosas o acuosas
-Adherentes
-Olor rancio
Diarrea inflamatoria
-Acuosa o mucosa o sanguinolenta
-Volumen y frecuencia variables
2. Examen F�sico
Debe ser completo
Signos en boca, mucosas, piel y faneras
Signos en abdomen, zona perineal y linfadenopat�as
Tacto rectal con muestra de materia fecal
Evaluaci�n r�pida de estado nutricional
Determinar magnitud y velocidad de p�rdida de peso
3. Investigaciones iniciales de laboratorio
Orientar diagn�stico y evaluar impacto sist�mico
Determinaciones en sangre
-Hemograma, VSG y PCR
-Glucosa, Urea, Creatinina
-Electrolitos (incluyendo calcio y magnesio)
-Hepatograma y Perfil tiroideo
-Pruebas serol�gicas para tamizaje de enf celiaca
-Serolog�a para entamoeba histolytica
Enfermedad org�nica: VSG alto o hipoalbuminemia
Estudio de las heces
-Inspecci�n durante Ex. F�sico, endoscop�a o lab
-Estudio funcional sin mucha utilidad
-Peso fecal muy importante (>200g/d org�nico)
Determinaci�n de esteatorrea y malabsorci�n
-Van de Kammer: De referencia pero poco pr�ctico
-Sudan III: R�pida y econ�mica pero baja sensib.
B�squeda de pat�genos espec�ficos
-Parasitol�gico seriado, en fresco y coprocultivo
-Zonas de parasitosis end�micas
-Antecedente de viajes
-Inmunodeficiencia o HSH
-ELISA para giardia si alta sospecha (S:92-E:98)
-Estudio de campylobacter o yersinia por separado
Detecci�n de sangre oculta en heces
-Bien definido en neoplasias de tubo digestivo
-Utilidad menos clara en diarrea cr�nica
Si investigaci�n inicial no da pautas diagn�sticas
-Considerar diarrea facticia o autoinducida
PRESENTACI�N DE ENFERMEDAD FUNCIONAL
Historia prolongada de s�ntomas intestinal (>3m)
Ausencia de signos de alarma
Puede acompa�arse o no de dolor abdominal
Puede ser continua o intermitente
Tendencia a ser m�s notoria por la ma�ana
No interrumpe el sue�o
Volumen fecal no supera los 200g/d
Influenciada por factores emocionales
Mejora con dieta astringente, psilio o loperamida
Criterios de ROMA altamente espec�ficos
Porcentaje significativo con trastorno org�nico
1. Enfermedad cel�aca
Diez veces m�s frecuente en intestino irritable
20% cumple criterios de ROMA
Serolog�a para enfermedad cel�aca a todos
Endoscop�a digestiva alta con biopsia de duodeno
2. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Diarrea grave, malabsorci�n, anemia y deterioro
Cuadros solapados que pueden confundirse con SII
Manifestaciones leves, sin repercusi�n sist�mica
Sin hallazgo significativo en estudios de imagen
Un 10% de pacientes con sintomas compatibles SII
Factor etiol�gico predisponente
3. Colitis microsc�pica
Colitis linfoc�tica y colitis col�gena
Ausencia de hallazgos macrosc�picos en Rx y Endos.
Interpretaci�n de m�ltiples bx de mucosa col�nica
>20 linfocitos intraepiteliales/100 colonocitos
Espesamiento de banda col�geno subepitelial >15um
Diarrea continua o intermitente
Diarrea acuosa y a veces voluminosa
Mayor riesgo de enfermedad cel�aca
Precede enfermedad inflamatoria del intestino
Prevalencia del 10-30% en ancianos con colono N
Corticosteroides t�picos (budesonida) en col�gena
Mesalazina c/s colestiramina en linfoc�tica
Terapeutica inicial seg�n gravedad de s�ntomas
Iniciar con budesonida 9mg/d x 6sem
Ante falta de respuesta:
-Mesalazina 800mg 3v/d o Colestiramina 4g/d x 6m
-Eventualmente prednisolona 50mg x 2sem
En casos resistentes inmunosupresores:
-Azatioprina o metotrexato
4. Malabsorci�n de �cidos biliares
Un 10-30% de pacientes con SII con diarrea
5. Otra entidades patol�gicas
Giardiasis
Insuficiencia de lactasa
Alergias alimentarias
Enfermedades inflamatorias intestinales
6. Manejo del paciente con SII con diarrea
Trastorno funcional probable
-<45 a�os
-Estudios basicos normales
-Serologia celiaca negativa
-Alta sospecha de origen funcional
-No signos de alarma
-No antecedentes familiares enfermedad intestinal
Respuesta terap�utica inadecuada
-Rectosigmoidoscopia + biopsia de mucosa col�nica
Mayor de 45a, ant. familiar de CA colorectal o EII
-Colonoscop�a con ileoscop�a + biopsias
Crucial establecer buena relaci�n m�dico-paciente
-Mostrar interes por el problema
-Identificar motivo de preocupaci�n e inhabilidad
-Focalizar intervenciones en resolver lo principal
-Reducir atenci�n exagerada del paciente a sus st
-Entregar diagn�stico positivo
-Explicar raz�n de los s�ntomas sin da�o org�nico
-Plantear una estrategia terap�utica
Respuesta a bajas dosis de loperamida
Adecuar la dieta sin crear altas expectativas
Suplementaci�n con psilio suele ser �til
Antidepresivos triciclicos a dosis bajas efectivos
-Permiten reducir el dolor
-Controlar diarrea
PRESENTACI�N DE MALABSORCI�N
Digesti�n defectuosa del contenido luminal
Carencia de enzimas pancre�ticas o sales biliares
Fallo en absorci�n x enfermedad de mucosa u otros
Grasas no se degradan ni recuperan en int. grueso
Esteatorrea: van Krammer >7g/dia (marcador especi)
Origen pancre�tico con mayor esteatorrea (>8g%)
Diarrea sin esteatorrea en malabsorci�n espec�fica
Malabsorci�n sin diarrea si disfunci�n es leve
Presencia de part�culas intraluminales osm�ticas
Esteatorrea macrosc�pica si contenido importante
CHO: Balonamiento, dolor c�lico y flatulencias
Prote�nas: Heces y flatulencia f�tidas por azufre
Considerar signos s�ntomas caracter�sticos
Investigar antecedentes personales �tiles
Hallazgos en laboratorio pueden orientar a Dx
Enfoque racional para establecer causa subyacente
Estudios que detecten trastornos m�s frecuentes
-Serolog�a para enfermedad celiaca
-Parasitol�gico seriado
-Leucocitos en materia fecal
-Radiografia simple de abdomen
-Ecografia abdominal (Pat pancreatica)
-EDA con biopsia de duodeno
-Grasa fecal si estudios previos negativos o duda
1. Pruebas no invasivas
Detecci�n de grasas en materia fecal (Sens y Esp)
M�todo de van de Krammer
-Procedimiento de referencia
-Recolecci�n de heces durante 3d consecutivos
-Dificultad en recolecci�n de muestras
-Falta de control de calidad del an�lisis
-Falta de estandarizaci�n entre laboratorios
Pruebas en una �nica muestra fecal
-Concentraci�n lip�dica
-Esteatocrito
-Tinci�n con Sud�n III
Pruebas en el aire espirado de uso limitado
-Dificultad de interpretaci�n
-Enfermedades metab�licas y pulmonares
-Falta de sensibilidad en cuadros leves
-Exposici�n a la radiaci�n
-Costo del sustrato
-Necesidad de equipos costosos
2. Causas de malabsorci�n grasa
A) Origen intestinal
a.Enfermedad cel�aca
Enfermedad multisist�mica
Enteropat�a autoinmunitaria
Individuos susceptibles a nivel gen�tico
Desencadenada por el gluten de la dieta
Trigo, centeno, cebada y avena (en duda)
Revierte con cesaci�n de su ingesta
Prevalencia de 1 en 140 en argentina
Dos veces m�s frecuente en mujeres
Mayor�a de pacientes sin diagn�stico
Introducci�n de marcadores serol�gicos en 1980
Antes solo por biopsia de duodeno
Ahora en pacientes con diferentes entidades
-Buen desarrollo pondoestatural
-Estre�idos
-Ancianos
-Anemia
-Dermatitis herpetiforme
-Osteoporosis
-Hipotiroidismo
-Esterilidad
-Antecedentes familiares
Si baja sospecha, anticuerpos descartan
Si alta sospecha, realizar serologia y biopsia
Anticuerpos antigliadina: Primeros en desarrollar
-AGA IgA con mayor especificidad
-AGA IgG con mayor sensibilidad
Anticuerpos antiendomisio: EmA IgA (S:97 - E:98)
Antitransglutaminasa: tTG IgA (S:99 - E:94)
-Posibilidad de falsos negativos por def. de IgA
Anti peptidos desaminados de gliadina: aDPG IgA
-Sensibilidad y especificidad cercanas al 100%
Evitar biopsia en pacientes con cl�nica y gen�tica
-HLA-DQ2 o HLA-DQ8 positivos
Detecci�n de incumplimiento en dieta sin gluten
Alto VPP en alto riesgo preprueba
Bx endoscopica de 2da porcion duodenal certifica
Investiga presencia de otras patolog�as
Considerar que la dieta es de por vida
Normaliza serologia e histologia duodenal
Mejora clinica en dias a semanas
Si no responde sospechar trasgresi�n de dieta
Productos manufacturados con harina de trigo
Embutidos, enlatados, salsas, mayonesa, helado
Dulces, golosinas, condimentos, dentifrico
Medicamentos lo incluyen como excipiente
Contaminaci�n durante almacenamiento o preparaci�n
Brindar consejeria especializada
Organizaciones de pacientes celiacos
Serologia negativiza de 6m a 1 a�o de dieta
Se positiviza con trasgresiones
Realizaci�n peri�dica de utilidad enseguimiento
Si no responde o recae, sospechar complicaciones
-Esprue refractario
-Yeyunoileitis ulcerativa
-Linfoma T intestinal
-Esprue col�geno
-Colitis microsc�pica
-Intolerancia alimentaria
-Insuficiencia pancre�tica
-Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
-Enfermedad inflamatoria intestinal
-C�ncer de colon
-Enteropat�a autoinmunitaria

b) Origen pancre�tico