HISTORIA CLÍNICA

Paciente masculino de 55 años, acude por el servicio de emergencia de un hospital III-1 referido
de un centro de salud. Manifiesta TE 7 días, de inicio insidioso y curso progresivo. Presentó
dolor abdominal tipo punzada, en mesogastrio y flanco izquierdo, cuya intensidad fue
aumentando en el transcurso de los 3 primeros días pese a la ingesta de AINES. El día 4
amaneció con hiporexia marcada, deposiciones líquidas sin moco ni sangre y sensación
nauseosa por lo que decidió guardar reposo y tomar un ATB cuyo nombre no recuerda. Desde
hace 2 días, inicia con SAT, el dolor abdominal es más difuso, tipo pesadez, 7/10 de intensidad,
a predominio de flanco izquierdo, anorexia, sed aumentada y hoy por la mañana amaneció con
39°C, distensión abdominal y respiración rápida.

Antecedentes de importancia: HTA con tratamiento de Enalapril de 20 mg al día. Estreñido

crónico, toma Lactulosa eventualmente.

Examen físico: P: 18, FR: 28 PA: 100/80 Glasgow: 15 SatO2: 97%

Tórax: MV pasa bien en ACP, no estertores. RC, rítmicos y regulares, no soplos. Abdomen:
distendido, RHA no audibles, Dolorabilidad difusa a predominio de flanco izquierdo, reacción
peritoneal en todo el hemiabdomen inferior. TR: ampolla rectal con restos de heces, no sangre,
próstata de caracteres normales.

Examen inmediato de Laboratorio: L: 15,000. AB 10%, Hb: 13.5gr Pq: 100,000, Glucosa, urea
y creatininas séricas: normales.

PREGUNTAS

1. ¿Qué problemas sindrómicos presenta el paciente?

o Sepsis abdominal: peritonitis
o Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
o Síndrome febril
o Síndrome de dolor abdominal
o Síndrome diarreico agudo: deposiciones liquidas
2. Manejo médico inicial
o Verificar vía aérea
o Reposición de volumen por vías periféricas (2 vías endovenosas) (60 gotas por min o a
chorro al menos medio litro)
o Indicar antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol)
o AINE (ketoprofeno, ketorolaco)
o IBP (omeprazol)
o SNG
o Monitorizar diuresis (sonda Foley)
o Ángulo 30° la cabeza para que no se aspire
3. ¿Haría ecofast, ecografía abdominal total, Rx simple de abdomen o TEM de
abdomen? ¿Por qué?
o Ecofast en principio para ver si existe liquido libre en cavidad abdominal
o Luego realizar TEM con contraste para más especificidad (gold estándar)
o GUC, hemograma, perfil de coagulación y hepático, etc
4. ¿Tiene indicación quirúrgica? ¿Qué cirugía indicaría usted?
 o Si, por la posibilidad de peritonitis por perforación de víscera hueca (diverticulitis
perforada, vólvulo intestinal, íleo mecánico o paralítico)
o Indicaría laparotomía exploratoria
5. ¿Qué tipo de peritonitis pudiera tener el paciente?
o Peritonitis bacteriana secundaria
6. ¿Existe posibilidad de que haga absceso intrabdominal residual? ¿Por qué?
Los abscesos residuales son una complicación poco frecuente en la apendicitis aguda,
representando en nuestra serie un 3,28%, similar a cifras reportadas internacionalmente. Si
el paciente fue tratado por laparoscopía, podría presentar riesgo de absceso residual.
Los mecanismos sugeridos para explicar la mayor frecuencia de dichos abscesos fueron, la
diseminación de material infectado por el neumoperitoneo, la manipulación apendicular
intraabdominal prolongada, y la postulación del dióxido de carbono como un facilitador
para el crecimiento de organismos anaeróbicos. Otros sostienen que la irrigación con suero
fisiológico durante el lavado podría jugar un papel importante.
7. ¿Cómo se diagnostica el abdomen residual y cuál es su tratamiento?
o Diagnóstico a través de tomografía
o Drenaje (percutáneo, cirugía laparoscópica o abierta) y antibioticoterapia.
8. ¿Qué ATB indicaría usted a este paciente desde el inicio?
o Ceftriaxona + metronidazol
o Amikacina + clindamicina