NOMBRE Y APELLIDO: LUIS LOPEZ DE CASTILLA PEREZ

FECHA DE INGRESO: 24-05-22 SERVICIO: clínica de oficiales 6-4

NÚMERO DE CAMA: 418 GRADO DE DEPENDENCIA: 3

DIAGNOSTICO:
 FRACTURA INTERTROCANTERICA DE CADERA IZQUIERDA.
 HTA
 DM2
 PORTADOR DE MARCAPASOS
 ENFERMEDAD CRONICA RENAL CRONICA REGURGITADA
 DERRAME PLEURAL DERECHA
 PROTESIS EN LA RODILLA IZQUIERDA.

CASO CLINICO
Paciente adulto mayor de sexo masculino de 74 años refiere: me siento aburrido
cansado, ya me quiero ir.ya quiero que me operen la cadera porque me duele con
escala de eva 5. Paciente postrado en cama en posición semifowler con presencia de
disnea visible observa cansado, aburrido inapetente se encuentra en LOTEP, despierto
con escala de Glasgow de 15. Abdomen blando y depresible a la palpación MSD con
via periférica permeable del 08-06-22 y MSI con via periférica permeable del 07-06-22.
Miembro inferior izquierda con dolor a la palpación a nivel de la cadera y limitación
funcional. Edema ++/+++ ambos mmii.
FV: PA:120/80 FC: 60 FR:20 T: 34.9 SAT: 97%
HGT:73 mg/dl
HB: 11.1 g/dl

INDICACION MÉDICA
 Paracetamol 1gr cd/8h V.O
 Ranitidina 50mg cd/ 12 h V.E
 Carvedilol 12.5 cd/ 24 h V.O
 Furosemida 40 mg (1/2) cd/24 h V.O
 Dabigatran 150 mg cd/24 h V.O
 Atorvastatina 20mg cd/ 24 h V.O
 Alprazolam 0.5mg(1/2) cd/24H V.O
 Clorfenamida 4mg cd/8 h V.O
 Hierro sacarato 2oomg (200ml) V.E 18 h cd/ 48h
 Eritropoyetina 2000 UI cd/18 h SC 3v/ semana por 5 días
 Ceftriaxona 2gr cd/24h EV
 Metronidazol 500mg cd/ 8h EV
 Tramal 50mg PRN
 Insulina glargIna 6 UI SC
 Insulina R 3ui HGT> 180 mg/dl
 NA CL 9% 1000 50cc/h

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 Dolor agudo F/R lesión por agente físico E/V verbaliza acerca de las características
utilizando escalas estandarizadas del dolor.
 Deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación –perfusión E/V disnea
y cansancio.
 Déficit de autocuidado F/R deterioro de la habilidad para la traslación E/V dificultad
para la movilización
 Disconfort F/R control inadecuado de la situación E/V expresa angustia psicológica.
 Riesgo de infección F/ R leucopenia
 Riesgo de lesión por presión en adultos F/R disminución de la actividad física
 Riesgo de estreñimiento F/R deterioro de la movilidad física