Bulimia Nerviosa

La presentación típica de la bulimia nerviosa es la presencia de episodios recurrentes de

atracones, asociados a una sensación de pérdida del control sobre la ingesta de alimentos. Los
episodios de atracones, por lo general, comienzan después de intentos o presiones externas
para bajar de peso. Esta conducta alimentaria habitualmente es acompañada por
sentimientos de baja autoestima o depresión los que desencadenan nuevos episodios de
atracones que por lo general, ocurren cuando la adolescente se encuentra sola.

Criterios para el diagnóstico de Bulimia nerviosa

Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas)

en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de
tiempo similar y en las mismas circunstancias
. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no
poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está
ingiriendo)
. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u
otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo. Los atracones y las conductas
compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la
semana durante un período de 3 meses. La autoevaluación está exageradamente
influida por el peso y la silueta corporales. La alteración no aparece exclusivamente en
el transcurso de la anorexia nerviosa. Especificar tipo:
. Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vómito o usas laxantes, diuréticas o enemas en exceso.
. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no
recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en
exceso.

Epidemiología y Etiopatogenia de la bulimia nerviosa

La prevalencia de bulimia nerviosa entre las adolescentes y las jóvenes es del 1-3%.
Generalmente se inicia al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. El 90% son
mujeres. Se presenta más en personas que viven en países desarrollados y en estratos
socioeconómicos altos.
Etiopatogenia de la bulimia nerviosa

La bulimia nerviosa parece ser producida por una combinación de factores biológicos,
psicológicos y sociales. A diferencia de lo que ocurre en pacientes con anorexia nerviosa las
pacientes con bulimia, tienden a ser más impulsivas y a tener inestabilidad en los estados de
ánimo, estos rasgos se acentúan con la enfermedad.

En las familias de las pacientes bulímicas hay una mayor expresión de sentimientos negativos,
más conflictos y más inestabilidad. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la
enfermedad, son la sobrevaloración de la delgadez en la mujer como un poderoso elemento
cultural que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el
peso y la imagen.

Manifestaciones clínicas de la bulimia nerviosa

Los atracones aumentan los sentimientos de pérdida de control, vergüenza, y miedo que
favorecen la aparición de conductas compensatorias tales como vómitos y abuso de diuréticos
o laxantes y/o ejercicio exagerado. Inicialmente, los episodios de atracones y vómitos ocurren
en forma esporádica. Sin embargo, con el tiempo aumentan en frecuencia llegando a ser
diarios o varias veces en el día.

Los atracones ocurren por lo general, después de un período de ayuno, típicamente por las
tardes después de haberse saltado el desayuno y el almuerzo. Los atracones se caracterizan
por:

 Los alimentos son ingeridos rápidamente y sin masticar.

 La cantidad de comida ingerida es grande y de un alto contenido calórico,
principalmente hidratos de carbono.
 La adolescente habitualmente se siente angustiada, culpable o deprimida por los
atracones, por lo cual pasa largos períodos sin ingerir alimentos.
 Usualmente ocurren a escondidas.
Al igual que en las anoréxicas, las pacientes bulímicas siempre tienen presente el temor a
engordar y la preocupación por la imagen corporal y el pensamiento reiterativo en alimentos.
En un porcentaje significativo de las pacientes se asocia la presencia de un episodio depresivo
mayor o en algunos casos de un desorden bipolar. Debido al ocultamiento de los síntomas, es
frecuente que consulten cuando ya llevan meses o años de evolución Las pacientes con bulimia
nerviosa pueden tener peso normal, sobrepeso o estar algo enflaquecidas. Los signos y
síntomas al examen físico son mínimos y son consecuencia de los vómitos recurrentes.

Las pacientes pueden referir dolor faringeo, diarrea o constipación e irregularidades

menstruales. Al examen físico se puede encontrar bradicardia e hipotensión ortostática.
Puede haber lesiones en el dorso de la mano (signo de Russell) causadas por la inducción de
vómitos, que incluyen erosiones, ulceraciones, hiperpigmentación, o formación de callosidades.
Habitualmente hay hipertrofia de las glándulas salivares, en especial de las glándulas
parótidas. Por último, pueden presentar las dentales por el contacto de la dentina con el
contenido ácido.

Diagnóstico de la bulimia nerviosa

El diagnóstico clínico de la bulimia nerviosa se basa en la clasificación del Manual Diagnóstico
y Estadístico de Trastornos Mentales (DSMIV). Estos criterios incluyen:

. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por: Ingesta

en un corto período de tiempo (ej. dentro de 2 horas), de una gran cantidad de comida,
muy superior a lo que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y
bajo circunstancias similares. Sensación de pérdida de control sobre lo que ingiere
durante el episodio.
. Conductas inapropiadas para prevenir la ganancia de peso, tales como vómitos
autoinducidos, empleo de laxantes o diuréticos, dietas o ayunos estrictos o ejercicio
prolongado. 3
. Los episodios de atracones y conductas inapropiados ocurren al menos 2 días a la
semana durante 3 meses.
. Preocupación continúa por la forma o el peso corporal.
. Ausencia de una anorexia nerviosa.
Complicaciones

Las complicaciones en las pacientes con bulimia nerviosa ocurren fundamentalmente por los
vómitos autoinducidos y por la ingesta de laxantes y diuréticos . Las anomalías
hidroelectrolíticas más comunes son la hipokalemia, hipocloremia y alcalosis metabólica.
Estas alteraciones hidroelectrolíticas pueden producir alteraciones cardíacas y renales.

Los vómitos frecuentes pueden producir además, una esofagitis o un síndrome de Mallory
-Weiss. Los exámenes de laboratorio de rutina incluyen, electrólitos plamáticos, nitrógeno
uréico, creatinina, gases venosos, hemograma, glicemia y ECG. La hipokalemia asociada a un
aumento del bicarbonato sérico (alcalosis metabólica) sugiere vómitos frecuentes o el uso de
diuréticos, mientras que una acidosis con un anion gap conservado sugiere el abuso de
laxantes.

Tratamiento e Intervención de la bulimia nerviosa

Es un formato de terapia cognitiva/conductual que consta de 20 sesiones, distribuidas en tres
fases de tratamiento:

 Establecimiento de la relación y socialización terapéutica: Se intentaría establecer la

relación escuchando las quejas del paciente, transformando esas quejas en una
 conceptualización de sus problemas y realizando el análisis funcional-cognitivo
pertinente. El terapeuta explicaría el mecanismo inadecuado e ineficaz a medio-largo
plazo del uso de laxantes y vómitos como métodos de control de la ansiedad. También
intenta conseguir la cooperación de familiares y amigos en el tratamiento. Explica el
auto-registro y a través de este examina la función de la ingesta descontrolada, los
vómitos y el uso de laxantes. Posteriormente introduce el tema de un patrón regular
de comida y peso (controles, incrementos graduales).
 Generación de alternativas cognitivas- conductuales: Se continúa el seguimiento del
patrón regular de peso y comida, reduciendo las restricciones en la dieta de forma
gradual. Paralelamente se van identificando las fuentes de estrés que conllevan al
descontrol de la ingesta (p.e situaciones de defensa asertiva o relación social), así como
los pensamientos automáticos, significados personales y conductas asociadas, y se
generan, ensayan y practican alternativas (tareas para casa). Se presta especial
atención a la identificación y modificación de los supuestos personales sobre la imagen
y el peso. Las alternativas cognitivas-conductuales más utilizadas son: Identificación y
modificación de distorsiones cognitivas y supuestos personales: En la línea de la C.T
(Beck, 1979). Prevención de riesgos y recaídas: Sigue el modelo de Marlatt (1982) de
las conductas adictivas. Establecimiento gradual de un patrón de comidas con un plan
diario de dieta a ingerir. Exposición gradual encubierta a la "imagen rechazada".
Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad. Colaboración de
familiares y amigos: entrenamiento en el uso del refuerzo diferencial.
 Prevención de recaídas y seguimiento: Se detectan las posibles situaciones de riesgo y
se ensayan alternativas de modo anticipado (prevención cognitiva) y se realiza un
seguimiento con intervalos cada vez mayores entre las consultas para atribuir los
logros al paciente.
Pronóstico

El pronóstico generalmente es malo ya que un alto porcentaje (30-80%) de las pacientes con
bulimia nerviosa tienden a presentar nuevos episodios de atracones y/o vómitos
autoprovocados en su vida y un porcentaje bajo (5-15%) continuará abusando de laxantes o
diuréticos.

Modelos cognitivos de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa

El modelo cognitivo-conductual de la anorexia nerviosa de R. Calvo Sagardoy (1988): Esta
autora considera que actualmente los modelos de la anorexia conceptualizan a este trastorno
como una solución biológica al conflicto de maduración de la pubertad; además una serie de
factores personales producirían una cierta vulnerabilidad a este trastorno (rasgos obsesivos,
baja autoestima, déficit en habilidades sociales con malestar en las relaciones interpersonales,
dificultad para desarrollar una conciencia de las sensaciones interoceptivas). Además se
distinguirían dos tipos o grupos de anoréxicas:
  aquellas que realizan una restricción de la dieta (dietistas), que suelen tener rasgos
obsesivos, baja autoestima, aislamiento social y escasa experiencia social (introvertidas
neuróticas de Eysenck) l
 Las que tienen episodios de comida compulsiva (bulímicas), que se caracterizan por
inestabilidad emocional, impulsividad, mayor incidencia de uso de alcohol y drogas y
mayor intensidad de enfermedad mental y problemas socio-familiares (extraversión,
neuroticismo y sociopatía de Eysenck).
El modelo concreto propuesto conjuga los paradigmas conductuales del aprendizaje y el
cognitivo para explicar el inicio y mantenimiento del trastorno. El aprendizaje social
facilitaría que mediante los modelos sociales la chica observaría el refuerzo dado a un modelo
de mujer delgada que se asocia con la competencia y el éxito social; además dicha exposición
social interactuaría con factores pre-disponentes adquiridos en las etapas infantiles
(significados o creencias perfeccionistas, baja tolerancia a la frustración e incompetencia
social); de modo que al llegar los cambios de la pubertad, la chica se encontraría con pocos
recursos de afrontamiento, recurriendo al hiper-control corporal como forma de
afrontamiento que le proporciona refuerzo cognitivo y sentimientos de control, competencia
e identidad; mediante la evitación del peso (refuerzo negativo).

A su vez la presión familiar para que recupere peso aumentaría su tendencia opuesta a
controlar su peso, al percibir esto como una amenaza a su estilo de afrontamiento y refuerzos
consiguientes. El estilo de afrontamiento conllevaría una serie de distorsiones cognitivas,
destacándose el pensamiento dicotómico o polarización (p.e "He aumentado de peso, estoy
gorda"), la sobre generalización ("He ganado peso, jamás me podré controlar") y el hiper
control cognitivo ("Tengo que vigilar constantemente mi peso para evitar problemas").

El modelo cognitivo de la bulimia de McPherson (1988): Este autor parte de la premisa básica
de que la bulimia es una consecuencia de determinadas distorsiones cognitivas derivadas de
creencias y valores acerca de la imagen corporal y el peso. La falta de autocontrol de la dieta
que aparece en la paciente bulímica (y en las anoréxicas con problemas bulímicos) se
relacionaría con una necesidad extrema de autocontrol de estas personas en determinadas
áreas (rendimiento escolar, control corporal, etc). La creencia o supuesto básico sería del tipo:
"El peso y la imagen corporal son fundamentales para la autovaloración y la aceptación social".
Con esta creencia se interrelacionarían una serie de distorsiones cognitivas, destacándose:

 Pensamiento dicotómico (Polarización): Divide la realidad en categorías extremas y

opuestas sin grados intermedios; p.e "Gordo frente a flaco".
 Personalización: Relaciona los acontecimientos con la propia conducta o como
referidos a si misma sin base real (p.e en una chica inhábil socialmente que cree: "Me
rechazan por mi aspecto").
 Sobreestimación de la imagen corporal: Se perciben más grueso de lo que son.
  Autovaloración global y generalizada: Se estiman y valoran globalmente en
comparación con entandares sociales extremos (p.e "Si no tengo el cuerpo de una
modelo no valgo nada").
El descontrol de la ingesta y la restricción de la dieta que se producen en forma de ciclos se
relacionaría con las anteriores distorsiones cognitivas que interaccionarían con las
necesidades biológicas de hambre en conflicto, produciéndose esos descontroles y la vuelta a
los intentos de control restringiendo la dieta.

Además como estas personas carecen de mejores estrategias de afrontamiento, tanto la

necesidad de hambre como otras fuentes de estrés (p.e situaciones sociales) actuarían como
señales predictivas de amenaza produciendo un estado de ansiedad que actuaría como
"distracción cognitiva" y como "refuerzo negativo" reduciendo la ansiedad. El mecanismo del
vómito auto-inducido respondería al mismo proceso descrito.

En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia del modelado social de
la imagen corporal, vulnerabilidad personal (significados en relación al peso y al éxito social,
con incompetencia social), distorsiones cognitivas y papel del refuerzo como feedback de
afrontamiento de unas estrategias personales muy limitadas.