Potenciales evocados auditivos clínico parte 1

domingo, 08 de noviembre de 2020

18:32
Los potenciales son exámenes electrofisiológicos, es decir, van a medir la actividad eléctrica que se genera en respuesta
a un estímulo, siguiendo la fisiología tradicional de la vía auditiva
Estos exámenes nos permiten ir haca la otoneurologia y poder determinar cómo están funcionando vías centrales a
través de estímulos sensoriales o inclusive de estímulos cognitivos.
Es muy importante que tenemos pacientes que están bien a nivel periférico (no tienen problemas en el nervio, la cóclea,
en la cadena osicular, etc) pero su problema auditivo es a nivel central
 

Son potenciales de latencia temprana (PEAT/BERA), corresponden a potenciales evocados de tronco cerebral, en donde
se estudia una respuesta eléctrica medida en onda (eso se visualiza), de actividad eléctrica medida en el tronco cerebral
medida en una respuesta que se da a más tardar a los 10 milisegundos desde que se entregó el estímulo (parte verde)
Los potenciales de latencia media en donde los tiempos de demora para que se genere una respuesta las latencias en sí,
suceden hasta los 50 milisegundos y todo lo que suceda posterior a esto se habla de que son potenciales de corteza
auditiva o potenciales cognitivos, que no solamente se generan por respuestas sensoriales, la sensorialidad se empiezan
a mezclar con otras habilidades neurológicas, y aquí ya van a ver potenciales de latencia tardía que se pueden encontrar
hasta los 600 milisegundo en general
 
Potenciales Evocados de Tronco Cerebral
Los potenciales de latencia temprana son todas las respuestas eléctricas evocadas por un estímulo auditivo antes de
los primeros 10 milisegundos, cuya respuesta se visualiza en ondas
Nomenclatura
 BERA: Brainsteam E voked Response A udiometry
 ABR: Auditory B rainstem Response
 PEATC: Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral
 BAEP : Brainsteam Auditory Evoked Potential
Estas siglas se refieren a lo mismo y están hablando de los potenciales de latencia temprana
 
Historia
Jewett en 1970, describió la respuesta evocada por un estímulo “Click” de alta intensidad y pudo definir que cuando se
genera este tipo de estímulo, se producían 7 ondas que se miden a través de electrodos y representaban la actividad
eléctrica que se generaba a nivel del cerebro posterior a que yo le enviara un estímulo auditivo al paciente
 
El estímulo click es una onda frecuencial de banda estrecha que tiende a ir entre los 2000 y 4000 Hz, es un tipo de ruido
controlado en un grupo de frecuencias y da una respuesta especifica que es una onda cuadrada, es el más utilizado
tiende a dar más informacion, debido a que la mayoría de las HA tienden a ser descendentes por lo cual siempre se
piensa que las frecuencias agudas están con las afectación y este estimulo nos permite obtener información de las
frecuencias 2000-4000, frecuencias que están relacionadas con la palabra y se acercan ya a las frecuencias medias ya
más agudizadas
 
Definición
  Actividad eléctrica originada en el nervio auditivo que recorrerá el tronco cerebral y podrá ser cuantificada a
través del uso de electrodos.
 Las respuestas aparecen dentro de los primeros 10 mseg de estimulación acústica.
 Es un examen que se puede realizar a niños muy pequeños
 
 
Generadores de respuesta
Se mide como se van activando ciertas estructuras a nivel de tronco cerebral, sin embargo, estas estructuras son
agrupación de cuerpos neuronales y algunas que son rutas que comunican esta agrupaciones neuronales
1-Nervio auditivo, límite entre la vía auditiva periférica y la vía auditiva central
2-Nucleos cocleares
3-Complejo olivar superior
4-Lemnisco lateral
5-Coliculo inferir, la mas importante, ya que si llega hasta aquí deberia esta todo bien
Estas son las que importan en el BERA
6-Cuerpo geniculado medial del tálamo, respuesta de latencia media
7-Corteza temporal, respuesta de latencia tardía
Esto es lo que mediremos, toda información que venga del exterior en algun momento llegara al nervio auditivo y desde
ahí empieza la mediación. Si llego hasta el nervio auditivo sin problemas tampoco debería tener problemas en llegar a
las demás estructuras.
 

 Población de destino
 Neurodiagnóstico, debido a que estamos estudiando el tronco cerebral, por lo cual dará información audiológica y
neurológica
 RN con sospecha de hipoacusia (periférica o central)
 Usuarios difíciles de condicionar
 Hipoacusia congénita de aparición tardía
 Monitoreo intraquirurgico
 
Registro

 
Se parte enviando un estímulo de 80 db y se va descendiendo de 20 en 20, ósea el primer registro es en 80 db, el
segundo en 60 db, el tercero en 40 db, y el cuarto en 20db, en este caso, hay uno de 35db que se utilizó para objetivar la
respuesta, el análisis se hace automático. Se recomienda poder tomas mínimo 2 registros por cada intensidad de
estimulación. A medida que se disminuya la intensidad la amplitud de la onda empieza a disminuir, y la única que se
mantiene un poco más estable es la onda 5.
La prueba se termina cuando esta desaparece
La onda 4 en la menos estable en las visualización
El paciente debe estar tranquilo, privado de sueño
 
Parámetros
 Amplitud
Que las ondas se vean claramente
Se espera que la 5 sea la más visible con mayor amplitud y la última en desaparecer a medida que se hagan las bajadas
de intensidad

 Morfología
Es la forma
Adecuada morfología
Se evidencian de forma clara las ondas

Mala morfología
No se evidencian las ondas de manera clara, puede existir interferencia o ausencia de respuestas

 
 Reproductibilidad
Para asegurarse que la respuesta sea concreta y se mantenga en el tiempo la morfologia
 
Ausencia de reproductibilidad Buena reproductibilidad

Latencias de aparición de las ondas

Es decir el tiempo que se demora en generar la respuesta, es decir generar un tipo de actividad electrica desde que yo
envie el estímulo de forma exógena
La onda 1 y 3 son las más estables y las que me darán más información
Latencias absolutas cuanto se demora cada una de las ondas por separado, por ejemplo cuanto se demora la onda 1 en
aparecer, cuando se demoró la onda 2 en aparecer….(tiempo de conducción periférica)
 La onda 1: se espera que aparezca a los 1,5 pero se flexibiliza desde los 1,3 a los 1,7 milisegundos
 La onda 2: se espera que aparezca a los 2,5, pero se flexibiliza desde los 2,3 a los 2,7 milisegundos
 La onda 3: se espera que aparezca a los 3,5, pero se flexibiliza desde los 3,3 a los 3,7 milisegundos
 La onda 4: se espera que aparezca a los 4,5, pero se flexibiliza desde los 4,3 a los 4,7 milisegundos
 La onda 5: se espera que aparezca a los 5,5, pero se flexibiliza desde los 5,3 a los 5,7 milisegundos
Todo esto a 80 db y con la desviación estándar de 0,2
 
Latencias interpeak, tiempos de demora entre la onda 1-3, 3-5 y 1-5 (tiempo de conducción central)
Las latencias son el valor más cuantificable, todo lo demás en el cualitativo
 Tiempo entre las ondas 1-3 corresponde a 2 milisegundos (1,8 a 2,2 milisegundos)
 Tiempo entre las ondas 3-5 corresponde a 2 milisegundos (1,8 a 2,2 milisegundos)
 Tiempo entre las ondas 1-5 corresponde a 4 milisegundos (3,8 a 4,2 milisegundos) Todo esto a 80 db y con la
desviación estándar de 0,2
 
 
Características generales del estudio de las ondas
 Ondas más estables y notorias I, III y V
 Onda V es la última en desaparecer e indica el umbral electrofisiológico
 A baja tasa de repetición o alta intensidad la onda IV suele fusionarse a la onda V
 
Dato
 La maduración de la vía auditiva producto de la mielinización sucede después de los 18 meses, por lo que el
análisis de las respuestas en recién nacidos debe ser distinto al del adulto
 Desde los 3 meses se podría realizar un PEAT sin problemas, las latencias se podrían demorar un poco
 En los recién nacidos la morfología tiende a ser poco clara, al igual que la reproductibilidad; las latencias de
aparición de las ondas se verán alargadas.
 
Ventajas:
 No se afecta por la sedación
 Información de la vía auditiva periférica y central
 Umbrales electrofisiológicos
 Evaluación auditiva y neurológica
 
Desventajas:
 Afectados por la maduración auditiva
 Larga duración
 Se interfiere por artefacto, todos los ruidos que se estén produciendo anexos a la medición, y pueden ser
externos, como por ejemplo las señales delos celulares, el ruido del ventilador del computador, que no existan
muchos elementos electrónicos cercas porque se genera la jaula de fahrenheit , y están los ruidos externos, como
los latidos del corazón, la respiración ,etc los que podrían estar interfiriendo en la respuesta
 Usuario dormido
 
Medición de la Respuesta Auditiva Electrodos
El BERA se puede realizar por vía aérea y vía ósea, pero nos enfocaremos en la vía aérea
Electrodos de medición
Activo (+): zona de gran actividad de respuesta, se posiciona en la frente alta
Referencia (-): zona de baja actividad responsiva, se posiciona en la mastoides
Tierra, es para que pueda circular toda esta corriente, para darle estabilidad, se posiciona en la mejilla o en la frente
baja
“Medición de diferencias de potencial dada por electrodos de superficie”.
 
Preparación
  Limpiar zona de colocación de electrodos (Gel abrasivo (en pacientes más grandes) o alcohol diluido), para
eliminar residuos que existan en la piel, lo que queremos hacer es que el electrodo este lo más cercano a la zona
generadora, que no exista nada que actúe como barrera y que aumente la impedancia
 Colocación de electrodos
 Colocación de transductor de estimulación auditiva (Fonos, vibrador óseo, audífonos de inserción)
 Medición de impedancia (No debe superar los 5 K Ω), Si la impedancia esta alta van a salir afectados los
parámetros a evaluar
 Apagar la luz e iniciar la medición
 

 
Medición
 Iniciar la toma del registro a 80 dB.
 Ir bajando de 20 en 20 dB hasta intensidad umbral (cuando desaparece la onda 5)
 Tomar mínimo 2 registros por cada intensidad (medición de reproductibilidad)
 
Tipos de Estímulo
 Click (más usados), su optimización será el Chirp LS
 Burst (más usados), su optimización será el Chirp
Objetivo del estímulo “ideal” es lograr la activación sincrónica coclear.
 
Tono Click
 Guía GES
 Onda Cuadrada
 Ancho de banda de 2.000 a 4.000 Hz.
 Ampliamente utilizado.
 Criterios de corrección a 80 dBHL (los de las latencias absolutas)
 No logra hacer una sincronía completa de la cóclea al mismo tiempo
Solo abarca una parte de la cóclea

 
Tono Burst
 Siempre se desencadena a 0 mseg.
 A menor frecuencia, mayor latencia.
 No hay buena sincronización coclear
  En una banda estrecha (ruido), y yo elijo si uso un burst centrado en 500, en 1000, en 2000 y asi
 La respuesta en burst en los agudos es mucho más rápida en comparación con las graves
 
Tono CE-Chirp
 Optimización del tono Click
 SINCRONIZACIÓN NEURAL: Claus Elberline ,2006
 Modelo de retraso de la onda (retrasa las agudas y adelanta las graves)
 Se envían los sonidos a 500 Hz antes debido a que se demoran más en llegar a la parte apical de la cóclea
 Se envia depuesta porque llegara antes las frecuencias de 4000 Hz
 Todas las fibras que salen de la cóclea activan el nervio al mismo tiempo.
 La onda V es considerablemente más grande 2 a 4 veces mayor al Click
 
NB CE-Chirp
 Optimización del tono Burst
 Tiempo de latencia de la onda V es más temprano.
 Modelo de retraso idéntico del tono burst, pero utilizando el Chirp de banda ancha y se da un tiempo de duración
a cada componente frecuencial exactamente igual al tono de banda ancha
 Se obtienen amplitudes más evidentes, nos demoramos menos en hacer el examen
 
Tonos Chirp , la evolución del
Ventajas
 Mayor amplitud de la onda V
 Mayor sincronización en la membrana basilar
 Reducción de tiempos de toma del examen (800 barridos)
 Seguridad al clínico al momento del diagnóstico
Desventajas
 Caos al momento de la interpretación, frente a que tono utilizo para la evaluación, ya que los tiempos de latencia
cambian.
 
Estudio de latencias
 

 
Considerando la latencia absoluta 1 es el tiempo de conducción periférico y la interpeak 1-5 es la que se llama tiempo
de conducción central

 
Latenciograma

 
La máquina entrega un gráfico donde a medida que se van posicionando las ondas de la 1 a la 5 van a daar ciertos
valores que la idea es que no estén en la zona achurada
 
Estudio de latencias

Datos normativos según el ruido que se use

 
Hipoacusia de conducción
 Aumento de TCP (Tiempo de Conducción Periférico), ósea que la absoluta 1 se va a ver alargada, no aparecerá en
1,7 si no que puede aparecer en 2,0 o 2,2
 Aumento de latencia absoluta de todas las ondas, esto debido a que existe un aumento en la latencia de la onda 1
 Normal TCC (Tiempo de Conducción Central), ósea que existirán 4 milisegundos de la onda 1-5
 Umbral electrofisiológico moderadamente aumentado, es decir la onda 5 se verá aproximadamente en 45-35 db
aprox por última vez
 Razón de amplitud V/I normal, es decir que la onda 5 será más grande que la onda 1
 
Hipoacusia sensorial (coclea)
 TCP normal
 Latencias absolutas normales
 TCC normal
 Umbral electro fisiológico de audición aumentado, presentando buena respuesta a altas intensidades, esto se
explica por ejemplo que lo normal es encontrar la onda 5 hasta 20db, aquí puede ser que a 60db se vea la onda 5
casi inexistente y a 80db que esta se vea mucho más grande de lo normal y si se le sube mucho más la intensidad
la amplitud de la onda se ve gigante, por lo que su morfología cambia drásticamente
 Razón de amplitud V/I normal
Para diagnosticar una HA sensorial, si o si el análisis es totalmente cualitativo en relación a la amplitud de la onda
 
Hipoacusia retrococlear (neural)
Diversas respuestas anormales
  TCC aumentado
 Interpeak I-III aumentado
 Interpeak III-V aumentado
 Solo presencia de onda I, (más habitual)
 Mala reproductibilidad (más habitual)
 Sin presencia de ondas
 TCP normal, muy común
 Diferencias interaural I III, III V o V alteradas
 
Criterios de corrección frente a umbrales audiométricos
En el caso de los diagnósticos neurológicos, podríamos ver patologías de tronco, es decir a nivel periférico esta todo
normal, existe respuesta en la onda 1, buena respuesta en la onda 2 inclusive en la onda 3, sin embargo no hay
respuesta ni en la 4 ni en la 5 eso quiere decir que la afección está más arriba (lemnisco medial o en el colículo inferior) y
cuando pasa esto se habla de una alteración de troco alto. Ahora si existe presencia de onda 1 y 2 y es en la onda 3
donde se produce esta discrepancia la alteraciones está en el tronco bajo, está cortada la via, aquí en general se habla
de pacientes con neuropatías auditivas, ósea que el oído está intacto, es decir, el nervio funciona, la cadena osicular
funciona, la cóclea funciona, pero cuando llega la información al tronco esta se pierde impidiendo que llegue a la corteza
auditiva, en ese momento se deriva a neurología
La neuropatía es muy común en adultos mayores, por un tema de envejecimiento es como que se conectaran y
desconectaran
 
Debemos asociar el umbral electrofisiológico al umbral audiométrico, sin embargo no es el mismo, ósea si el umbral
electrofisiológico es de 20db esto no quiere decir que el umbral audiometrico sea a 20 db
 

Si se hace una medición en la frecuencia 500 el criterio de corrección es de -20db, por ejemplo mi umbral
electrofisiológico es de 40db en la frecuencia 500, el umbral audiometrico en la frecuencia 500 será de 20db y asi con
todas las frecuencias
 
Desviaciones standard para estímulos de banda estrecha

 
Comparativamente, ejemplo extraído y registrado en el Hospital de Puerto Montt por Flgo. Carlos Guajardo, mayo 2016.

 
 
Protocolo de Ontario
 Da muchos criterios que se deben analizar
 ¿El objetivo de hacer el examen de potenciales es para determinar Umbrales o determinar si hay audición
normal?, el buscar umbrales no es lo importante si no que lo que interesa es saber si hay HA o no debido a que si
hay se deben tomar decisiones
 Los tonos CE-CHIRP buscan reducir el tiempo de medición del examen
 Propuesta: NIVEL MÍNIMO REQUERIDO
 
A nivel de conducción para decir que el usuario tiene audición de rangos de normalidad y que no va a tener una gran
afección del desarrollo comunicativo futuro se espera que el frecuencia 500 el mínimo umbral que se debería tener es
de 40db, en la 1000 35db, en la 2000 a 30 db y en la 4000 a 25 db. Si se realiza uno óseo se espera que en la frecuencia
500 y en la 2000 se debería encontrar a 30 db el mínimo umbral. Si los umbrales están arriba de estos valores se debe
tener ojo y tomar decisiones