Calibración:

El aparato de ERA se calibra de la siguiente manera para efectuar los estudios de BERA:
- Velocidad de barrido: 200 ms/div.
- Filtro de baja frecuencia: 250 Hz.
- Filtro de alta frecuencia: 3,2 kHz.
Se utiliza una ventana de 10 ms y como estímulo 10 PPS (pulsos por segundo).
También se utiliza 20 o 50 pps para la detección de los umbrales auditivos si bien se deterioran las
ondas, la V sobre sale a las demás y se acelera el procedimiento que ya es bastante prolongado.
-La cantidad de estímulos y premediaciones utilizadas habitualmente es de 1024 o 2048; es
necesario un número grande debido a la escasa amplitud de los potenciales generados en el
tronco encefálico. Cómo estímulo utilizamos los clicks para los estudios otoneurológicos y
utilizamos ondas sinusoidales para los diagnósticos audiológicos.
El estímulo de onda sinusoidal o “pip” es de frecuencia específica. Se pueden utilizar ondas
sinusoidales de 1,2,4 y 8 kHz qué son predominantemente de esas frecuencias elegidas con
pequeñísimos componentes de otras frecuencias.
-El principio se basa en que, aunque enviemos una sola onda sinusoidal, se genera sonido cada vez
de mayor frecuencia y viceversa. Además, estos “Pips” se pueden enviar en trenes de 10, 20, 30 o
50 por segundo y obtener respuestas de tronco cerebral bastante específicas para la frecuencia de
1 kHz y más altas. No es posible utilizar este procedimiento para 250 y 500 Hz porque con estas
frecuencias se estimula toda la cóclea y no la región de la punta, qué es la tonotópicamente les
corresponde. Sin embargo, Suzuki y Hallowell Davis han descrito la sn10 (slow negative10=onda
negativa 10) qué se obtiene ante un estímulo de 500 Hz, con una latencia de 10 ms y como
deflexión negativa, para lo cual hay que modificar los valores de los filtros LF y HF.
-Ante cualquiera de los estímulos anunciados obtendremos normalmente las 5 ondas producidas
por los generadores ya vistos y a continuación se suelen ver otras dos ondas llamadas VI y VII para
las cuales no se conocen sus generadores y por ello no se les da significación patológica.
Onda I: se produce en el adulto normal, con intensidades de más de 25 db sobre el umbral, es de
poca amplitud y refleja el tiempo que transcurre entre la presentación del estímulo y que esté
llegue a la primera parte del nervio auditivo reflejando el tiempo de conducción periférica. Su
prolongación sugiere existencia de patología del oído medio y siempre exige la corroboración por
medio de estudios de impedancia de oído medio. La latencia normal es de alrededor de 1.5 ms a
1.7 ms.
Onda II: tiene muy poca amplitud y por eso muchas veces no es visible. Su latencia normal es
alrededor de 2,5 ms.
Onda III: Es la más notoria (luego de la V qué es la más prominente de todas). Su latencia normal
con estímulos de 100 decibeles es alrededor de 3.7 ms.
Onda IV: Es tan poco prominente que usualmente se la ve como una muesca de la rama
ascendente de la onda V. Su latencia normal es de aproximadamente 4.5 ms.
Onda V:Es la más prominente y persistente de todas las ondas y su latencia promedio normal a
100 decibeles de estímulo es de 5.6 ms. A medida que se disminuye la intensidad del estímulo se
produce un aumento progresivo de la latencia.
-Se debe tener en cuenta que las latencias se hacen progresivamente más cortas cuando más
mielinizada está la vía auditiva. Cómo sabemos la mielinización en el sistema nervioso significa
maduración y por ello el BERA se constituye en uno de los métodos más objetivos y sencillos para
evaluar la maduración, en recién nacidos y lactantes, su evolución es de gran utilidad para la
valoración de los procesos desmielinizantes en adultos. Con la mayor edad y mejor mielinización
de decir (maduración) las latencias se van acortando y las otras ondas empiezan a visualizarse
descendiendo además los umbrales de intensidad.
-Recién aproximadamente entre los 6 y los 18 meses de edad se alcanzan patrones de intensidad y
latencia similares a los de un adulto.
-Actualmente se habla de concepto de plasticidad de la vía auditiva. Mientras que por estudios
Impedanciométricos se ha demostrado que el oído medio es normofuncionante entre dos y veinte
horas después de nacer, se sabe que la vía auditiva es inmadura en ese momento. Plasticidad
indica que, en ese momento, según factores determinantes (patologías, estímulos tempranos) la
vía puede marchar a su maduración y normalización, o quedar en ese estado o aún sufrir
fenómenos regresivos con el consiguiente daño en la audición. La mejor manera de hacer el
seguimiento es a través del BERA. La posibilidad de mejorar en casos patológicos con inmadurez
auditiva patológica solo se tiene en los primeros meses de vida. Se sabe que la maduración
auditiva se hace en forma centrípeta (del órgano periférico hacia la corteza) .
-Se le da mucha importancia a este hecho porque, en pacientes en los cuales se han detectado por
BERA hipoacusias profundas en el primer año de vida o alrededor de esa fecha, y a quiénes han
sido equipados con audífonos, seleccionados también por BERA, estudiados un año más tarde se
encontró una mejoría notoria en sus umbrales auditivos lo que se podría explicar por el concepto
de plasticidad. Las posibilidades de estos niños serían posiblemente nulas si la estimulación sonora
se hiciera más tarde, ya que sabemos de la irreversibilidad de las lesiones pasados los tres años.
Diagnóstico de maduración: Se han obtenido umbrales de audición con onda V en prematuros de
hasta 25 semanas de gestación, con intensidades de más de 75 db, las latencias de la onda V en
esto casos variaban de 10 a 15 ms. Ya a las 28 semanas se obtiene respuesta por BERA a 65 dB, y
en los nacidos a término se obtienen umbrales similares a los de adulto. Esto estudios
contribuyeron a un mejor conocimiento de maduración de la vía auditiva. Así se ve un
acortamiento de las latencias con la mayor edad gestacional (hay un cambio notorio a las 34
semanas) y se confirma que la maduración auditiva se hace en forma centrípeta (de la periferia a
la corteza) las primeras latencias en irse acortando son la primeras ondas (I y II así sucesivamente)
es un excelente medio de controlar la maduración neurológica de los RN.
Topo diagnóstico: importante comprobar la latencia de la onda I o tiempo de conducción
periférica, implica el tiempo que demore el estímulo en pasar por el oído para llegar al nervio
auditivo y la latencia entre las ondas I y V o tiempo de conducción central que involucra el pasaje
por el tronco encefálico y es útil para el diagnóstico otoneurológico.La prolongación de latencia de
la onda I nos sugiere hipoacusia de transmisión que confirmamos por estudios de
Impedanciometría.
Diagnóstico de simulación auditiva:
La detección de umbrales según el método anterior fue de mucha utilidad también para
desenmascarar caso de simulación y poder presentar evidencia objetiva de tal situación
entregando un trazado con los verdaderos umbrales de audición del examinado. Las cortes
inglesas aceptan ya desde hace años los estudios de BERA como prueba en los juicios laborales por
trauma acústico.
Diagnóstico de lesiones otoneurológicas:
A) Mediante el estudio del tiempo de conducción central se pueden poner en evidencia lesiones
tumorales o desmielinizantes en tronco encefálico. El tiempo de conducción central normal es de
4 ms, incrementos de más de 0.5 m s sobre este valor nos alertan de patología a este nivel. La
esclerosis múltiple con su proceso de desmielinización. Produce aumento de la latencia entre
ondas II y III o III y IV según el nivel donde asiente las placas de desmielinización.
B) detección de tumores del VIII par:
En estos procesos es de utilidad comparar la latencia de la onda V entre ambos oídos. Esta prueba
fue descrita por Brackmann estimulando con clicks de 85 decibeles a 10 pps. No se puede hacer
esta prueba si hay componente de transmisión en alguno de los oídos ya que los resultados
pueden ser falsos. Una diferencia de hasta 0.2 m s entre ambos lados se considera normal. Un
factor de corrección en casos que haya mucha diferencia entre lo umbrales de ambos oídos es
agregar 0.12 ms al valor normal por cada 30 dB de diferencia entre oídos. Por ejemplo: si el odio
sospechoso tiene umbrales de 60 dB más caídos que el normal se acepta 0.6 ms como valor
normal y si fuera 90 dB se acepta como normal 0.8 ms. En algunos casos sólo se ve la onda I y
faltan las siguientes.
Por ejemplo: paciente de 66 años que consulta por hipoacusia en OD, se le efectúa una
electrococleografía, encontrando un perfil en el oído derecho muy ancho, en “palangana”
sugestivo de neurinoma. Por ello se le efectuó un BERA que confirmó aún más dicha presunción al
ser la latencia de la onda V 1.2 ms más prolongada en oído derecho. Una iodocisternografia
demostró un tumor en el ángulo pontocerebeloso derecho.
Titulo inteligible?): En los casos de muerte cerebral persiste la onda I y desaparecen las demás,
siendo uno de los signos más objetivos y temprano de dicha situación.
Estudio de pacientes psicóticos: En los niños pequeños nos permite diferenciar entre psicosis y
sordera. A continuación, se exponen 3 tipos de circunstancias:
A) Paciente tratado como autista y que  realidad eran sordos profundos.

B) Paciente considerado hipoacúsicos profundos y en quienes por BERA se demostró que su

audición era normal y lo que en realidad tenía eran cuadros psicóticos.

C) Paciente autistas en los cuales se demostró

que además de su psicosis tenían sordera
marcada. Se observó el caso de una niña con
autismo y gran profusión de síntomas. Los
potenciales mostraron que además de estos
cuadros psicóticos la niña tenía una sordera
bilateral muy profunda que hacía que todo el
tratamiento para mejorar fracasara ya que la
paciente no podía oír los mensajes sonoros de
ninguna manera. En paciente de este tipo los
potenciales evocados auditivos son el único
recurso del cual nos podemos valer para evaluar
la audición los niños.
Selección de audífonos: Por el gran número de hipoxias detectadas en recién nacidos y primeros
meses de vidas se equipa con otoamplifonos lo antes posible, debido a su edad no se puede hacer
selección, como en los adultos, sólo se puede hacer en base a estímulos tonales.
Colocamos los audífonos en pacientes estimulado con clicks y registramos las respuestas por BERA
además completamos el estudio con el test de reflejo por Impedanciometria tratando de que la
amplificación sea la mayor posible y que no provoque contracción del músculo del estribo.

Vicente Diamante

4. Por estímulos complejos de habla (cABR)

-La señal de habla está compuesta por elementos armónicos que varían frecuencialmente.
Requiere de una sincronización neural precisa para una decodificación precisa.
El PEATE es un potencial que Investiga la decodificación en tronco encefálico, qué depende
directamente del sincronismo neural y de la decodificación automática de las características
temporales del sonido.
-Las respuestas del tronco encefálico generan información directa sobre la forma en que las
estructuras de sonido de habla es codificado en el sistema auditivo.
-El mayor porcentaje de investigaciones realizadas con PEATE a través de estímulo de habla
utilizan las primeras cinco formantes de la sílaba sintetizada /da/, con una duración de 40
milisegundos por poseer una consonante explosiva ,que provee mejor información fonética,
además de ser factible de enmascarar con ruido.
-Las variaciones en milisegundos de las latencias de las ondas del PEATE Ya sea estimulado por
cliks o por estímulos de habla, resultan de diferencias significantes a la hora de la precisión
diagnóstica.
-Básicamente el PEATE es un potencial que depende de la sincronía neural y la decodificación
automática de las características temporales del sonido en tronco encefálico, si le sumamos el
uso de estímulos de habla se convierte en una prueba que permite el estudio de las bases
neurales de la percepción de habla y la investigación de la decodificación neural, de la sincronía
y del procesamiento de las características automática del habla.
Esto se debe a que la respuesta el tronco encefálico refleja con gran precisión las características
acústicas del estímulo en frecuencia y en duración.
-Russo et al. Describen la respuesta del tronco encefálico para estímulo complejos en términos de
onset (inicio) y FFR (frecuency following response). La respuesta onset es la que se produce dentro
de los 10 primeros ms y es un proceso transiente qué refleja la codificación de los cambios
temporales rápidos, inherentes a la consonante.
-La respuesta FFR es la que se produce entre los 15 y 50 ms posteriores, es un proceso sustentado
del estímulo, que refleja la estructura armónica y la periodicidad de la estructura sonora de la
vocal.
-Onset está compuesto por los picos I, III, V y A, que son análogos a los picos I,III, V y Vn del peate
estimulado por clicks: los picos I y III originados en la región baja del tronco encefálico (primera
neurona, complejo olivar superior) y picos 5 y A originados en la región alta del tronco encefálico
(lemnisco lateral y colículo inferior)
-El pico C refleja el inicio de la sonoridad de estímulo. La respuesta FFR está compuesta por los
picos D, E, y F, resultando de una tasa equivalente a la de la frecuencia fundamental del estímulo
sonoro; los picos que aparece entre estos tres picos principales un resultado de una taza
equivalente a la frecuencia del primer formante. El pico O representa el final del estimulo.
Las respuestas para sonido complejos resultan ser menos sincrónicas y con latencias mayores al
comprarse con la respuesta de los peate obtenidos por clicks.

-Con la finalidad de determinar las relaciones funcionales entre la actividad del tronco encefálico y
la  cortical se realizaron PEA con estímulos de habla en los niveles del sistema mencionados, en
niños normales y en niños con problemas de aprendizaje, principalmente de lenguaje.
-Los hallazgos en los niños del grupo normales fueron de una alta correlación entre las respuestas
del tronco encefálico y la respuesta corticales. En el grupo con problemas de aprendizaje no se
encontró correlación significativa. Se concluye que la relación comprometida entre el
procesamiento de estímulo complejo a nivel del tronco encefálico y nivel del córtex puede ser
considerado un indicador de mecanismos fisiológicos alterados que pueden subyacer la
percepción anormal del habla y comprometer, en consecuencia, las habilidades el lenguaje.
-Se investigó la correspondencia entre la codificación del habla en el tronco encefálico y los
patrones de asimetría cortical para el procesamiento del habla (preferencia de las áreas auditivas
del hemisferio izquierdo para el procesamiento de señales acústicas rápidas). Los autores (Abrams
et al.) realizaron PEA con estímulos del habla. Encontraron altas correlaciones entre las latencias
de las respuestas del tronco encefálico al inicio (ondas V y A) y al final (onda O) del estímulo con
las medidas de asimetría cortical.
-Concluyen que déficits en las latencias de respuesta del tronco encefálico para estímulos del
habla, tienen un fuerte impacto negativo en el procesamiento de señales acústicas rápidas por
estructuras especializadas del córtex.
-También al evaluar en niños habilidades de lectura y conciencia fonológica (banai et al.2009) con -
respuesta de PEATE para sonidos complejos del habla, observaron un continuum de respuestas en
los lectores con peor desempeño, presentaban mayor prolongación en la aparición de las ondas.
Se sugiere entonces, que el desenvolvimiento de las habilidades de lectura depende de la
integridad de los mecanismos auditivos subcorticales( bottom-up) y relación existente entre las
funciones cognitivas y la sintonía del tronco representado por la influencia que el sistema
cortifugal ejerce (top Down).

SN 10-SLOW NEGATIVE10-POTENCIALES NEGATIVOS 10 MS

Valoración de frecuencias medias y agudas.

-Los umbrales de las frecuencias medias y graves fueron de gran interés para la audiología. El
problema estaba en que los estudios de corta latencia requieren estímulo extremadamente breve
y con un comienzo y un fin abruptos para lograr la sincronización qué permita obtener una
respuesta de adecuada definición y amplitud. El clic resultó ser el estímulo por excelencia, pero
presenta un inconveniente: al ser de banda ancha (300 a 500 hz) pero con énfasis en frecuencia
agudas (3000 a 5000hz) sólo se obtiene una información muy escasa o nula sobre el resto de las
frecuencias. Por lo tanto, algunos empezaron a trabajar con la respuesta de latencia media (MLR).
Estos potenciales tienen buena amplitud y reproducibilidad y se pueden registrar por tonos burst,
lo que permite obtener respuestas para cada frecuencia. Sin embargo, estos potenciales también
se modifican, con el sueño y la medicación sedativa, el inconveniente radica en su presencia
inconstante en el niño pequeño.
El criterio predominante es que las respuestas obtenidas son más inconstantes cuánto menor es
la edad del paciente.
Hallowell Davis denominó SN10 ("slow negative10") a una onda que aparecía a continuación de las
ondas del BERA con la característica de tener una conformación alargada y potencial negativo con
un tiempo de latencia de aproximadamente de 10ms, cuando se estimulaba a intensidad
importante. Esta prueba, considerada por algunos, como respuestas tardías del tronco encefálico
y para otros cómo respuesta tempranas de mediana latencia, aparece como una onda negativa
cuya latencia ronda los10 ms a 75-85 db de intensidad hallándose precedida por un pico positivo
que corresponde la onda V del BERA.
-La SN10 no es una prueba de sincronía ya qué es dependiente de la decodificación automática de
las características temporales del sonido y subsecuentemente del procesamiento dendrítico o en
el colículo inferior.
-El estudio demostró ser confiable en la evaluación auditiva de los lactantes, permitiendo trabajar
las frecuencias medias, graves y agudas con estímulos tonales de 500, 1000, 2000 y 4000 hz.
obteniendo umbrales eléctricos dentro de los 10 db de los umbrales de comportamiento. Para la
toma de la SN10 es conveniente proceder realizando un primer trazado con clicks para registrar el
trayecto típico de  ondas del tronco encefálico y posteriormente trabajar con tonos, en audición
normal y a una intensidad de 80 dB utilizando Burst de 2000 y 4000 Hz se observa V y SN 10 en 6 y
10 ms respectivamente, posterior al estímulo. Con Burst de 500 y 1000 Hz en lugar de V pueden
aparecer potenciales consecuente a frecuencia(ffr) alargandosé el trazado y apareciendo la SN10
entre los 12 y 15 ms.
-La posibilidad que brinda este estudio en la búsqueda del umbral auditivo lo convierte en ideal
para el audiología infantil ya que puede tenerse una noción de la mielinización de la vía auditiva
y para la diferenciación de lesiones auditivas centrales.
Respuestas a través de potenciales evocados auditivos  de estado estable Multifrecuencial.
(PEAEEM):
-Permiten la valoración de la audición en forma totalmente objetiva, siendo la respuesta a tonos
continuos, periódicamente modulados en amplitud y frecuencia.
-Son generados a través del sistema del nervio auditivo, con apoyo de regiones corticales. La
respuesta es detectada utilizando estadígrafos y no se ve afectada por cambios de estado de
sueño y puede ser evocada por estímulos simultáneos múltiples sin pérdida significativa de
amplitud.
-Estas respuestas son útiles para la evaluación de los umbrales audición, la audición supraumbral y
el monitoreo del estado de excitación durante la anestesia.
Introducción:
-Es necesario en estos casos la utilización de mediciones fisiológicas consideradas objetivas (no
requieren participación del paciente).
Las más confiables de las prueba objetivas llevadas a la práctica son las otoemisiones acústicas
OEAs y los potenciales evoca dos auditivos de tronco encefálico BERA.
-Son respuestas evocadas por estímulos tonales que ocurren a un ritmo suficientemente rápido
que hace que la respuesta se superponga con la respuesta del estímulo precedente.
-Esto hace posible presentar simultáneamente tonos continuos, modulados en amplitud, a
diferentes frecuencia, en forma binaural, generando una respuesta estacionaria que es específica
a la frecuencia de estimulación. Permitiendo al disminuir la intensidad obtener el valor del umbral
de audición por frecuencia.

Reconocimiento de la señal:
-La respuesta de estado estable se registra juntamente con otras actividades bioeléctricas
(actividad cerebral, muscular, etc.). Se considera a la respuesta de estado estable como señal y el
resto como ruidos.
-Se valoriza como respuesta al estímulo una significativa diferencia entre la señal y el ruido.
Tipos de estímulos:
-Se usan Estímulos acústicos de larga de duración, similares a los tonos de audiometría
convencional, pero modulados en amplitud y/o frecuencia.
-La técnica de estimulación Multifrecuencial (MF) está basada en las propiedades de rectificación
que posee la Cóclea; la  respuesta de estado estable generada por un tono continuo modulado en
amplitud, se detecta como un pico espectral de la frecuencia de modulación. Si en lugar de utilizar
un solo tono modulado, se estimula con una señal acústica más compleja, en la que se suman
múltiples tonos modulados, la respuesta generada quedaría en este caso representada como una
serie de picos espectrales (uno a cada una de las frecuencias de modulación utilizadas) con esta
metodología se pueden explorar simultáneamente varias regiones de la cóclea y ambos oídos
simultáneamente. Actualmente se estimula con 4 frecuencias cada oído, ambos oídos de forma
simultánea.
Toma de la prueba:
-Se utilizan tres electrodos de superficie, es decir un canal, ubicado en la línea media de la cabeza:
fpz, Cz y Oz.
-La estimulación se brinda a través de transductores que pueden ser auriculares, insert earphone,
pastilla ósea o campo libre. Diferentes autores recomiendan estimular bilateralmente con
transductores tipo insert earphones en el caso particular de bebés e infantes para obtener
mejores respuestas a umbrales y abaja frecuencias ya que reduce el ruido de fondo.
Valoración de los resultados:
-La detección automática de la respuesta se realiza mediante el uso de indicadores estadísticos y
esto hace la técnica totalmente objetiva:
-Los resultados no se ven afectados por el sueño ni la sedación.
-No requiere de la cooperación de la persona testeada.
-Utiliza indicadores cuantitativos para la detección de la respuesta.
-Al testear la frecuencia en ambos oídos simultáneamente reduce el tiempo de ejecución del
estudio.
-El resultado final es un audiograma con los valores umbrales obtenidos para cada frecuencia y
para cada oído.
Utilidad clínica:
-Detección temprana en recién nacidos en infantes.
- búsqueda de umbrales con frecuencias específicas.
- puede coleccionar múltiples secuencias en menor tiempo que él Bera convirtiéndose en un test
rápido.
-Permite utilizar la alta intensidad lo que incrementa la información en pacientes con perdida
severas y profundas.
-Las respuestas se pueden registrar por vía ósea siendo los resultados 10 decibeles mejores que
las respuestas conductuales.
-Puede valorizarse la utilidad del equipamiento siendo las respuestas con audífonos de 13-17 db
mejores que las respuestas conductuales.
-La respuesta ocurre en la modulación de la frecuencia portadora la parte.
Con todas las ventajas que posee, se suma, más no reemplaza, a la batería de pruebas tanto
subjetivas como objetivas ya existentes.