Historia médica clínica preocupacional
Sección 1. Datos de filiación
Nombre completo Fecha de nacimiento
Número de identidad Fecha de evaluación:
Dirección exacta: H M
Empresa: Puesto laboral:
Sección 2. Antecedentes patológicos personales
Sí No Comentarios
¿Ha padecido alguna enfermedad en su infancia?
¿Padece actualmente una enfermedad?
¿Ingiere algún tipo de medicamento?
¿Ha recibido tratamiento por enfermedades de la sangre o cáncer?
¿Padece algún tipo de alergias?
¿Ha sido operado anteriormente?
¿Ha sufrido algún tipo de fractura, luxación o esguince?
¿Ha usado inmovilizadores de cuello, yeso o vendaje?
¿Ha sufrido algún accidente o traumatismo con daño físico?
¿Ha sido hospitalizado alguna vez?
¿Su papá, mamá o alguno de sus hermanos padece alguna enfermedad?
Comentarios de la sección 2
Sección 3. Antecedentes ginecológicos y obstétricos (Mujer únicamente).
¿Está embarazada? Sí No
Gestas: Partos: Abortos: Cesáreas: Hijos vivos:
Fecha de último parto
Sección 4. Antecedentes de inmunización
Vacunas 1era dosis 2da dosis 3era dosis No Desconoce
Hepatitis B
Toxoide tetánico
Influenza
Parotiditis
Covid-19
Sección 5. Hábitos personales
Hábitos Sí No Comentarios
¿Practica algún ejercicio/deporte? ¿Cuáles y con qué frecuencia?
¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos al día? ¿Hace cuánto?
¿Ingiere bebidas alcohólicas? ¿Con qué frecuencia?
¿Ha consumido drogas? ¿Cuándo fue la última vez?
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Sección 6. Antecedentes laborales
6.1 Historial laboral previa No Sí
Lugar de trabajo Puesto que desempeñaba Tiempo en el puesto Descripción del trabajo
6.2 Antecedentes de exposición a factores de riesgo ¿Ha usado equipo
de protección personal?
Riesgo Sí No Riesgo Sí No Equipo Sí No
Ruido alto Químicos Gafas/Lentes
Movimiento repetitivo Tamo Mascarilla
Posturas incómodas Mucha humedad Guantes
Temperaturas bajas Temperatura alta Botas
Esfuerzo físico alto Poca luz Casco
Levantamiento de carga Vibración Faja lumbar
Comentarios sección 6.2
Por este medio doy fe que la información que proporciono es verdadera, completa y que no estoy omitiendo nada que
contribuya a lo anteriormente interrogado.
Firma y huella del aplicante Lugar y Fecha
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Sección 7. Examen físico
Sección 7.1 Examen físico osteomuscular
Pruebas Pruebas
de de
hombro + - rodilla + -
Neer Godfrey
Hawkins Apley
Yergason Steinman
Speed Lachman
Jobe McMurray
Gerber
Patte
Examen físico neurológico
Signos + - Signos + -
Lasegue Phalen
Bragard Finkelstein
Scholber Tinel
Marcar con un check si el examen físico es normal o con
una X si existe algún hallazgo patológico. En el último caso
describir en la sección de comentarios.
Sección 7.2 Examen físico por regiones anatómica
Comentarios
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Piel y faneras
Impresión diagnóstica:
Aparentemente sano Condición de salud que no Condición de salud que se
se ve afectada por el ve afectada por el puesto
puesto al que aplica al que aplica
Firma y sello Lugar y fecha
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