Historia Clínica

1. Ficha de Identificación.

Nombre:__________________________ Sexo__________
Edad_____________
Ocupación________________________________________________________
Domicilio__________________________ Teléfono_______________________

2.Motivo de Consulta_____________________________________________
________________________________________________________________

3.Padecimiento actual____________________________________________

4. Antecedentes Personales Patológicos.

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique_______________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________

5. Antecedentes Personales No Patológicos

Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.___________________________________________________________
______________________________________________

6. Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________

Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen:_________________________________________

7. Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________

8. Exploración física.

1. Signos Vitales.
T.A._____ T.A. _________F.C._______ Frec. Resp. ________ Temp. ______
Peso_____ Talla_____

2. Exploración general
Edo de conciencia: Orientado________ Desorientado________
Hidratación: Buena___________ Deshidratado___________
Coloración: Adecuada___________ Palidez_______ Ictérico__________
Marcha: Anormal_________ Alt marcha______________

Exploración regional (Inspección, palpación, percusión, auscultación)

1 CABEZA Normocefalo /Cabello: bien implantado alopecia
/pupilas Isocóricas Anisocoria
Faringe: normal hiperemia exudado purulento /amígdalas normales
Hipertróficas exudado purulento

Nariz fosas permeables obstruida Alterada /Adenomegalias

No palpables submandibulares retroauriculares
2 CUELLO Cilíndrico Traque central Crecimiento tiroideo /Adenomegalias
No palpables posteriores anteriores
/Pulsos Palpables Simétricos Alterados
3 TÓRAX Normolíneo Tonel Excavado /Mov Resp. Simétricos
Asimétricos /Campos pulmonares Bien ventilados alterado
/Ruidos cardíacos adecuada frecuencia rítmicos alterado

Adenomegalias axilares no palpables presentes

4 ABDOMEN Plano globoso blando y depresible resistencia

abdomen en madera /Dolor a la palpación No Si
(Describir)

/Visceromegalias No palpables hepatomegalia esplenomegalia

/Peristalsis Normal Alterada (Describir)

5 MIEMBROS /Superiores Integras Simétricas Pulsos palpables Alterados

(describir)

/Inferiores Integras Simétricas Pulsos palpables Alterados

(describir)
6 GENITALES

9. Impresión diagnóstica ____________________________________________

10. Tratamiento___________________________________________________

11. Pronóstico_____________________________________________________

12. Condición_____________________________________________________