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HISTORIA MEDICA PRE OCUPACIONAL

A. DATOS GENERALES

PRIMER Y SEGUNDO APELLIDO PRIMER Y SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA LATERALIDAD

ARIAS RAMIREZ RICARDO ESTEBAN M 42 1756235519 DERECHA

RELIGION
Evangélica

Mormona
Cristiano

ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD PROFESION GRUPO SANGUINEO DIRECCION DE HABITACION
Católica

Otras

X CASADO 1/11/1981 SAN JOSE UNIVERSITARIO ECONOMIA ORH+ TUMBACO KM 16,5 VIA INTEROCEANICA

IDENTIDAD DE
ORIENTACIÓN SEXUAL DISCAPACIDAD
GÉNERO
FECHA DE
Trans-masculino
Trans-femenino

INGRESO AL PUESTO DE TRABAJO

Heterosexual

No sabe/ no

No sabe/no

ÁREA DE TRABAJO ACTIVIDADES RELEVANTES AL PUESTO DE TRABAJO A OCUPAR

Masculino
Femenino
responde

responde
Lesbiana

TRABAJO
Bisexual
Gay

SI NO TIPO % (aaaa/mm/dd)

X COSTOS ADMINISTRATIVO Las propias del Cargo

X

B. MOTIVO DE CONSULTA, DESCRIPCION ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

VALORACION DE PREEMPLEO

C. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS, DESCRIPCION:

Antecedente quirurgico: RECONSTRUCCION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR HACE 22 AÑOS

Antecedentes patológicos personales: NO REFIERE

Alergias: NO REFIERE

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

FECHA DE ULTIMA HIJOS VIDA SEXUAL ACTIVA MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

MENARQUÍA CICLOS MENSTRUACIÓN GESTAS PARTOS CESÁREAS ABORTOS
aaaa /mm/dd
VIVOS MUERTOS SI NO SI NO TIPO

TIEMPO TIEMPO
EXÁMENES REALIZADOS SI NO RESULTADO EXÁMENES REALIZADOS SI NO RESULTADO
(años) (años)

PAPANICOLAU ECO MAMARIO

COLPOSCOPIA MAMOGRAFIA

ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS MASCULINOS

MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR HIJOS

TIEMPO
EXÁMENES REALIZADOS SI NO RESULTADO
(años)
SI NO TIPO VIVOS MUERTOS

ANTÍGENO PROSTÁTICO X PRESERVATIVO

X 2 0
ECO PROSTÁTICO X

HÁBITOS TÓXICOS ESTILO DE VIDA

TIEMPO DE TIEMPO DE
CONSUMOS NOCIVOS SI NO CONSUMO CANTIDAD EX CONSUMIDOR ABSTINENCIA ESTILO SI NO ¿CUÁL? TIEMPO / CANTIDAD
(meses) (meses)

TABACO X ACTIVIDAD FISICA X GYM DIARIO

ALCOHOL X EVENTUAL LEVE

OTRAS DROGAS: MEDICAMENTOS X

__________________________ X

D. ANTECEDENTES DE TRABAJO

ANTECEDENTES DE EMPLEOS ANTERIORES

RIESGO
ERGONÓMICO

PSICOSOCIAL
BIOLÓGICO
MECÁNICO

TIEMPO DE TRABAJO
QUÍMICO

EMPRESA PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑABA OBSERVACIONES

FÍSICO

(meses)

FINCA PARAISO JEFE OPERACIONES 3A8M X X X X X X NO USO DE EPP

ACCIDENTES LABORALES

X
FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO FECHA:
aaaa mm dd

ENFERMEDADES PROFESIONALES

X
FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO FECHA:
aaaa mm dd

Observaciones:

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E. ANTECEDENTES FAMILIARES (DETALLAR EL PARENTESCO) MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO

1. ENFERMEDAD 2. ENFERMEDAD 3 ENFERMEDAD 4. ENFERMEDAD 5. ENFERMEDAD 6. ENFERMEDAD

7. DISCAPACIDADES 8. OTROS
CARDIO-VASCULAR METABÓLICA NEUROLÓGICA ONCOLÓGICA INFECCIOSA HEREDITARIA / CONGÉNITA

PADRE: FALLECIO POR IM

MADRE: SANA APARENTEMENTE

HIJAS: SANAS APARENTEMENTE

F. FACTORES DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL

FÍSICO MECÁNICO QUÍMICO

Contacto con sustancias causticas y/o corrosivas

Caidas de objetos por desplome o derrumbe

Exposición a sustancias nocivas o toxicas

Golpes, cortes por objetos o herramientas
Exposición a radiaciones no ionizantes

Atropellamiento o golpes por vehiculos

Proyección de fragmentos o particulas

Exposición a radiaciones ionizantes

Atropellamiento por o entre objetos

Caida de objetos en manipulación
Choque contra objetos inmoviles
Choques contra objetos moviles

Manejo de recipientes a presion

Exposición a aerosoles liquidos

Caida de objetos desprendidos

Exposicion a aerosoles solidos

Exposición a gases y vapores
PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES

Contacto electrico indirecto

contacto electrico indirecto

Temperaturas extremas

Caídas a diferente nivel

Caídas al mismo nivel

Pisada sobre objetos

Espacios confinados
Otros __________

Otros __________
Contacto termico
Fluido eléctrico
Iluminación

vibraciones

Ruido

1. COSTOS ADMINISTRATIVO x X X X X X X X X X X X X X X X

2.

BIOLÓGICO ERGONÓMICO PSICOSOCIAL

Exposición a derivados organicos

Exposición a animales selváticos

Sobre esfuerzo/sobretensión
Manipulación manual de C.

Supervisión participación

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES MEDIDAS PREVENTIVAS

Organización del trabajo

Distribución del trabajo

Relaciones personales
Movimiento repetitivos
Exposicion a insectos

Contenido del trabajo

Interes por el trabajo
Disconfort luminico
Disconfor acustico
Trabajos con PVD
Posturas forzadas

Definición del Rol

Disconfot térmico

Carga mental
Sobrecarga

Autonomia
Bacterias

Parásitos
Hongos
Virus

1. COSTOS ADMINISTRATIVO X X X X X X X X X X X X X X X

2.

3.

G. ACTIVIDADES EXTRA LABORALES, DESCRIPCION:

ACTUALMENTE NO LABORA, REALIZA ACTIVIDAD DEPORTIVA

H. ENFERMEDAD ACTUAL: DESCRIPCION

ASINTOMATICO, SIN ALTERACIONES APARENTES

VACUNA CONTRA COVID-19: 3 DOSIS, OCTUBRE 2022

I. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO COLOCANDO EL NUMERAL

1. PIEL - ANEXOS 3. RESPIRATORIO 5. DIGESTIVO 7. MÚSCULO ESQUELÉTICO 9. HEMO LINFÁTICO

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO

SIN COMPLICACIONES APARENTES

J. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA SATURACIÓN DE FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA

TEMPERATURA (°C) PESO (Kg) TALLA (cm) TALLA AL CUADRADO
(mmHg) CARDIACA (Lat/min) OXÍGENO (O2%) RESPIRATORIA (fr/min) CORPORAL (kg/m2)

110/60 36 65 97% 16 69 1.69 2.86 24.16

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HISTORIA MEDICA PRE OCUPACIONAL

K. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

REGIONES

a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

8. Tórax

11. Pelvis
3. Oído
1. Piel

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla Costal b. Genitales

5. Nariz

9. Abdomen
c. Piel y Faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

12. Extremidades
a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores

b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores X

6. Cuello
4. Oro faringe
2. Ojos

10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza
b. Desviación

13. Neurológico
7, Cardiaco
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad

e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón c. Dolor c. Marcha

SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN COLOCANDO EL NUMERAL d. Reflejos

ANTECEDENTE QUERURGICO DE RUPTURA TOTAL DE LCA DERECHO, SIN COMPLICACIONES ACTUALMENTE.

L. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)

EXAMEN FECHA RESULTADOS

aaaa/mm/dd

NO SE REALIZAN

OBSERVACIONES:

M. DIAGNÓSTICO, DESCRIPCION: PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL. Z100 X

2

N. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

Observación

Limitación

O. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO, DESCRIPCION:

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD.

PAUSAS ACTIVAS

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS
RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

P. DATOS DEL PROFESIONAL

NOMBRES Y JOHANNA GARCIA 1722596192

FECHA 3/6/2023 HORA 16:30 CÓDIGO
APELLIDOS GALLARDO

Q. FIRMA DEL USUARIO R. CEDULA DEL USUARIO

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HISTORIA MEDICA PRE OCUPACIONAL

CONTROL DE CAMBIOS

REVISION FECHA DESCRIPCION RESPONSABLE

1 8/14/2018 ACTUALIZACION MEDICO

2 9/30/2019 NUEVO FORMATO MEDICO

PARA USO CONFIDENCIAL DEL PERSONAL DE SIPIA S.A.