ASMA EN LA

Tratamiento de mantenimiento.
INFANCIA
Actualización de guías clínicas
(GEMA 2016, GINA 2017)
1. INTRODUCCIÓN
“Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en cuya
patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo
total o parcialmente reversible por acción medicamentosa o
espontáneamente”
GEMA 4.1, Guía Española para el Manejo del Asma

Consecuencia de respuesta
reparadora: engrosamiento m.basal,
Aún con síntomas episódicos
fibrosis, hipertrofia m. liso,
y no relacionada con REMODELACIÓN
INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS hiplerplasia de glándulas mucosas 
gravedad CRÓNICA RESPIRATORIAS hipersecreción de moco…
Total o
parcial-
mente
reversible OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
(a veces irreversible, origen sx)
En respuesta a estímulos HIPERREACTIVIDAD
habitualmente inocuos  BRONQUIAL
LIMITACIÓN VARIABLE
AL FLUJO AÉREO
1. INTRODUCCIÓN
 Prevalencia media de asma en España: 10% (± Europa), > en
costa.
 DIFERENCIAS:
FACTORES DE RIESGO FACTORES DESENCADENANTES
(aparición de enfermedad) (aparición de síntomas)
Hiperreactividad bronquial Polución

Rinitis / rinosinusitis Polen de vegetales

DEL HUÉSPED
Atopia AMBIENTALES Ácaros del polvo

Menarquia precoz, obesidad… Epitelio de animales

Prematuridad Virus respiratorios

PERINATALES Tabaco en gestación Industrias animales/vegetales

LABORALES
Lactancia materna*… Industrias químicas
Tabaquismo Alimentos
AMBIENTALES SISTÉMICOS
Alérgenos Veneno de abejas/avispas
2. DIAGNÓSTICO

CLÍNICA Disnea
Tos (+
nocturna)
Opresión
torácica
Sibilancias
Rinitis
Eccema AF asma AF atopia
alérgica

“50% pacientes: los síntomas comienzan durante la

infancia (antes en varones que en mujeres)”
“Las sibilancias recurrentes aparecen en una gran
proporción de
<5 años, típicamente con IRVA, por lo que decidir cuándo
son
una presentación inicial de asma es complicado”.

GINA, Global Initiative for Asma – 2017

2. DIAGNÓSTICO

FENOTIPOS DX CONTROVERTIDO
SIBILANCIAS
como “sucedáneo”
de asma
PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR
FENOTIPOS CLÁSICOS
(Tucson)
Sibilancias precoces
transitorias
Sibilancias persistentes
(no atópicas)

Sibilancias de inicio tardío

(atópicas) – IgE  o prick+

UTILIDAD CLÍNICA INCIERTA

2. DIAGNÓSTICO

FENOTIPOS

INSUFICIENTE PARA Px FIABLES

2. DIAGNÓSTICO
 FUNCIÓN
PULMONAR
DX Síntomas
Prueba
de f(x)
ASMA pulmonar
sospecha

ESPIROMETRÍA:
obstrucción
< UTILIDAD: la mayoría variable de los
FEV1 normal flujos espiratorios
2. DIAGNÓSTICO
 FUNCIÓN PULMONAR
• Obstrucción = FEV1/FVC < 80-85%
>5-6 años • Prueba broncodilatadora + si FEV1   12%
(maniobra esfuerzo-
dependiente) • FEF25-75% no aporta información adicional
• Si dudas: provocación con metacolina y ejercicio

• Útil FEV0.5, tiempo espiratorio puede ser <1seg

<3-4 años • Se desconoce punto de corte FEV1 y FEV0.5
(si >3años,
espirometría puede • FENO se correlaciona con grado de inflamación
ser fiable)
• Uso de GI  [FENO]  predictor de respuesta
2. DIAGNÓSTICO
 ESTUDIO DE
ALERGIA
2. DIAGNÓSTICO
 CLASIFICACIÓN DEL ASMA (sin
tto)
nº

Tolerancia ejercicio
2. DIAGNÓSTICO
 CLASIFICACIÓN DEL ASMA
(control)

(A veces complicado: información de padres/cuidadores)

2. DIAGNÓSTICO
 CLASIFICACIÓN DEL ASMA
(riesgo)
2. DIAGNÓSTICO
 CLAVES DIAGNÓSTICAS
(GINA)
Tos* o sibilancias durante el ejercicio, la risa o el llanto,
en
ausencia de infección respiratoria aparente

Historia de eccema o rinitis alérgica

Antecedentes de asma en familiares de primer grado

Mejoría clínica tras 2-3 meses de tratamiento

(corticoides
inhalados o SABA), y empeoramiento tras su suspensión
3.
TRATAMIENTO GUÍAS
CLÍNICAS

GEMA 4.1 GINA

(2016) (2017)

Niño 3 Niño >3

Adulto  5 años  6 años
años años

ASMA GRAVE NO
MANTENIMIENTO EXACERBACIÓN
CONTROLADA
3. TRATAMIENTO: GUÍA
GEMA
 NIÑO  3 Clasificación inicial SIN
TRATAMIENTO
AÑOS
EPISÓDICA OCASIONAL

EPISÓDICA
FRECUENTE

PERSISTENTE
MODERADA

ASMA GRAVE
(control  bajar escalón
a dosis mínima efectiva,
cada 3 meses)
3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA
 NIÑO  3 AÑOS
ENSAYO TERAPÉUTICO - RESPUESTA
 Menos episodios de asma/sibilancias frente
a placebo (NNT = 7)
EPISÓDICA OCASIONAL  Mejor respuesta si FR para asma
persistente
 Respuesta  si inducido por virus
EPISÓDICA
FRECUENTE  Eficacia < que GCI
 Efectividad > que GCI (mejor cumplimiento)
 ASOCIACIÓN CON GCI: Mejor control sin GCI
PERSISTENTE
MODERADA  Útiles en atópicos sibilantes recurrentes
 ¿exacerbaciones por virus?

ASMA GRAVE
 Tratamiento precoz en sibilancias episódicas
(control  bajar escalón a moderadas/graves e IPA+:  GRAVEDAD Y
dosis mínima efectiva,
cada 3 meses)
DURACIÓN. ¿Seguridad?
3. TRATAMIENTO: GUÍA
GEMA
 NIÑO > 3
AÑOS
EPIS. OCASIONAL

EPISÓDICA
FRECUENTE

PERSISTENTE
MODERADA

ASMA GRAVE
(control  bajar
escalón)
3. TRATAMIENTO: GUÍA
GEMA
 NIÑO > 3 1ª LÍNEA
(aunque no modifica Hª natural):

AÑOS 

Mejoría clínica
Mejoría parámetros funcionales
 Mejoría inflamación bronquial
 Mejor calidad de vida
EPIS. OCASIONAL   riesgo de exacerbaciones
  riesgo de hospitalizaciones
EPISÓDICA
FRECUENTE
 Autorizado >4 años, no monoterapia
  exacerbaciones y necesidad GCI
(estrategia MART: formoterol/budesonida en un
dispositivo, para mantenimiento/rescate)
 Sinergia: + efectivo añadir LABA que 2xGCI
PERSISTENTE
MODERADA

 Montelukast ± GCI >eficacia que GCI ±

LABA para asma inducida por ejercicio en
> 6 años

 < efectivo que GCI, asociar si persist. grave

ASMA GRAVE
(control  bajar
escalón)  Anticuerpos monoclonales anti-IgE,
eficacia en >6 años con asma alérgica
moderada/grave mal controlada
 Inmunoterapia en pacientes
seleccionados
3.
TRATAMIENTO
SEGURIDAD Y EFECTOS
ADVERSOS
GCI •• No efectos negativos
 velocidad sobre densidad
de crecimiento mineral
en 1er año ósea (estudiosin
de tratamiento, con fluticasona
impacto administrada
franco sobre talla 5adulta
años)
• Otros estudios:  talla final si tratamiento prolongado, dosis-dependiente (MAL CONTROL talla)
• Candidiasis orofaríngea, disfonía, sequedad bucal, faringitis, tos refleja
• Temblores, nerviosismo, mareos
• Palpitaciones y aumento de la frecuencia cardíaca
SABA

• Mareos, insomnio, nerviosismo, cefalea

• Contracción muscular
LABA • Palpitaciones y aumento de la frecuencia cardíaca

• Cefalea, mareos, náuseas

• Insomnio, pesadillas
ARL
T
3. TRATAMIENTO: GUÍA
GINA
 NIÑO  5
AÑOS CLAVES DEL TRATAMIENTO
• OBJETIVOS: control síntomas, actividad normal, riesgo de exacerbación
• Tratar las sibilancias con SABA a demanda aunque no haya DX de asma

• Si mal control o frecuencia/severidad  de síntomas respiratorios/sibilancias:

probar tratamiento de mantenimiento

• Si no respuesta 3 meses: considerar otros DX/mala técnica/mala adherencia

• Elegir inhalador según edad y capacidades: se prefiere presurizado, con
cámara y mascarilla adaptada (5-10 respiraciones por puff)
• Revisar necesidad de tratamiento: en niños pueden remitir los síntomas

• Importancia del autocuidado, preferencias del paciente y revisiones

3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
 NIÑO  5 AÑOS
3. TRATAMIENTO: GUÍA
GINA
 NIÑO  5  Incrementar dosis GCI (= GEMA)
 Añadir LTRA o dosis bajas de GC orales

AÑOS durante unas semanas (=GEMA)

 No demostrada eficacia y seguridad de GCI +
LABA en este grupo de edad (=GEMA)

  síntomas y necesidad GCI

 LTRA no reduce las exacerbaciones
inducidas por infección vírica que precisan
corticoide (Evidencia A reciente
Cochrane)

BD oral no
recomendado 3 meses para ineficacia
(+lento y +
efectos
adversos)

Si sibilancias, útil<100%
3. TRATAMIENTO: GUÍA
GINA
 NIÑO  5
AÑOS FÁRMACO DOSIS BAJAS (mcg)
Budesonida inhalada 200 (= GEMA)

Budesonida nebulizada 500

Fluticasona 100 (= GEMA)

Beclometasona 100

Mometasona No estudiado <4 años

Triamcinolona No estudiado <5 años

3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
 NIÑO  6 AÑOS Y
ADULTO
 Síntomas casi todos los días
 Despierta >1/semana
 Síntomas o SABA 2/mes –  Factores de riesgo
 Síntomas o
2/semana  Añadir LABA exacerbación y
SABA<2/mes  Algún factor de riesgo
 Duración síntomas respecto a solo GCI
 Le despierta más de 1/mes  Mal control en niños: especialista
corta (h)
 No  LTRA: < efectivo, sólo si no
despierta puede tomar GCI, efectos 2os
 No factores intolerables o rinitis alérgica.
riesgo
 No
exacerbaci
ones (= GEMA,
en año si 6-11 años,
previo mejor GCI)

Sólo >12 años,

exacerbador

- eficaz, + RA
Adultos, RA

Inicio temprano: >mejoría de función  Riesgo exacerbaciones

pulmonar y <pérdida si exacerbación (sólo si asociamos GCI)
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
 NIÑO  6 AÑOS Y
ADULTO
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
 NIÑO  6 AÑOS Y  Estable mínimo 3 meses

ADULTO  Reducciones lentas de dosis

 Escasos estudios en niños
4. CONCLUSIONES
 Guías muy similares.
 Diagnóstico en el niño guiado por la clínica.
 Importante clasificar pacientes según gravedad: determina
tratamiento.
 Uso de SABA si síntomas incipientes.
 1ª línea de tratamiento: glucocorticoides inhalados, dosis crecientes.
 Adición de antileucotrienos si ausencia de respuesta o >gravedad.
 En mayores de 6 años puede añadirse a GCI un LABA, no en menores.
 Otros: teofilinas, anticolinérgicos, inmunomoduladores… menos usados.
 Asma grave: pautas cortas de corticoides orales.
 Siempre mínima dosis eficaz: vigilar reacciones adversas.
5. BIBLIOGRAFÍA
 GEMA 4,1. Guía española para el manejo del asma, 2016. Disponible en:
http://www.gemasma.com/
 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention, 2017. Disponible en: http://www.ginasthma.org/
 López-Viña A. Efectos secundarios de los corticoides inhalados y medidas para
minimizarlos. En: Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(4):153-160. Disponible en:
http://www.separcontenidos.es/revista/index.php/revista/article/view/43/76
 Web desarrollo infantil. Disponible en:
http://www.desarrolloinfantil.net/aparato-respiratorio/asma-efectos-
secundarios-de-los-medicamentos
GRACIAS POR
SU
ATENCIÓN