07-05-2016

CASO
CLINICO
DARIO HOLMES

UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA
MEDICINA INTERNA I

HISTORIA CLINICA

1.- ANAMNESIS
1.1.- Datos de filiacin
1.2.- Motivo de consulta
1.3.- Enfermedad Actual
1.4.- Revisin de aparatos y sistemas
1.5.- Historia Pasada
1.6.- Historia Familiar
1.7.- Historia Social
2.- EXAMEN FSICO
2.1.- Examen general
2.2.- Examen regional
3.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ANAMNESIS
1.1.-Datos de filiacin
-Nombre: SANCHEZ LARA JORGE RODRIGO
-Edad: 62 AOS
-Cedula de Identidad: 1801025873
-Sexo: MASCULINO
-Raza: MESTIZO
-Estado Civil: CASADO
-Ocupacin: ECONOMISTA
-Telefono: --Lugar de Nacimiento: AMBATO
-Fecha de Nacimiento: ----Lugar de Residencia Actual: QUITO
-Instruccin: SUPERIOR
-Religin: CATLICO
-Grupo Sanguneo: ORH+
-Lateralidad: DIESTRO
-En caso de emergencia llamar a: --1.2.- Motivo de consulta
Dolor Precordial + Dificultad Respiratoria
1.3.-Enfermedad actual
Paciente refiere que como fecha aparente una semana dolor precordial, de moderada
intensidad, como causa aparente cambio de medicacin habitual para HTA, acompaado de
palpitaciones, cefalea de moderada intensidad, nauseas que no llegan al vmito, hace 24
horas se suma al cuadro dificultad respiratoria, por lo que se decide ingreso, hace 8 horas
cuadro se intensifica, adems se suma hipotensin, por lo que se decide ingreso a UCI.

1.4.- Revisin de Aparatos y sistemas (RAS)

PREGUNTAS GENERALES
Dolor:
Fiebre:
Astenia:
Anorexia-apetito:
Peso:

SI
NO
SI
NO

NO

APARATO RESPIRATORIO
Disnea:
Cianosis:
Tos:
Expectoracin:
Hemoptisis:

SI
NO
SI
SI
NO

APARATO CIRCULATORIO
Palpitaciones:
Edema-Ascitis:
Sincope-Lipotimia:
Palidez o rubicundez:
Dolor de esfuerzo de las piernas:

SI
NO
NO
NO
NO

APARATO DIGESTIVO

Boca

Trastornos de la masticacin:
Secrecin Salival:
Halitosis:

NO
Normal
NO

Esfago

Disfagia:
Odinofagia:
Pirosis:
Regurgitacin:

Estmago y Duodeno

Nausea:
Vomito:
Hematemesis:
Acidez:
Aerofagia:
Eructos:
Hipo:

NO
NO

Hgado y Vas Biliares

Pesantez en hipocondrio derecho:

Ictericia:
Acolia:
Coluria:

NO
NO
NO
NO
Normal

Sigma, Recto y Ano

Tenesmo:
Pujo:

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Yeyuno, leon y Colon

Diarrea:
Estreimiento:
Melenas:
Meteorismo:
Caractersticas fsicas de las Heces:

NO
NO
NO
NO

NO
NO
NO
NO

Bazo

Pesantez en hipocondrio izquierdo:

APARATO UROGENITAL

NO

Volumen Urinario:
Ritmo y Frecuencia Urinaria:
Disuria:
Poliuria:
Anuria:
Tenesmo Vesical:
Incontinencia:
Enuresis:
Caractersticas del chorro:
Caractersticas de la orina:

Variable, en dependencia del lquido

ingerido
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Normal
Normal

SISTEMA ENDOCRINO
Cambio en el color de piel y mucosas:
Pelo:
Sudor:
Percepcin de la temperatura ambiental:
Temblores:
Contracturas Musculares:
Fuerza Muscular:
Sed:
Cambios cuantitativos y cualitativos en la
dieta:

NO
SI, CAIDA
NORMAL

NORMAL
NO
NO
Disminuida
SI
Normal, perdida de apetito

SISTEMA NERVIOSO
Parestesias:
Convulsiones:
Parlisis:
Sueo:
Trastornos de la conciencia:
Memoria:
Cambios de carcter:

NO
NO
NO
Normal
NO
Disminuido
NO

SISTEMA LOCOMOTOR
Tumefaccin articular:
Motilidad Articular:
Ruidos Articulares:

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

NO
NO
NO

APARATO OCULAR

Agudeza Visual:
Visin de Colores:
Escotomas:
Nictalopa:
Ardor Ocular:
Lagrimeo:

DISMINUIDA
Conservada
NO
NO
NO
NO

FARINGE

Ardor:
Respiracin Bucal:

NO
NO

LARINGE

Disfona:
Carraspeo:

FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

Obstruccin Nasal:
Secreciones:
Epistaxis:
Olfaccin:

NO
NO

NO
NO
NO
Conservada

APARATO AUDITIVO

Secreciones:
Audicin:
Acufenos:
Vrtigo:

NO
NO
NO
NO

1.5.-HISTORIA PASADA
-Antecedentes patolgicos personales
IAM con revascularizacin de stent hace 4 aos
ACV hemorrgico hace 4 aos
Aneurisma Cerebral hace 4 aos
HTA hace 4 aos
Dislipidemia
-ALERGIAS
No refiere
-Antecedentes quirrgicos
Colocacin de Stent hace 4 aos
Colecistectoma hace 10 aos
-Medicamentos:

Enalapril 20mg VO BID

Clopidogrel 75mg VO QD
Simvastatina 40mg VO QD HS

-Antecedentes personales no patolgicos (hbitos)

Alimentacin: 3 dia
Alcohol: hasta hace 5 aos
Tabaco: hasta hace 5 aos
Drogas: No
Miccin: 4 veces al da
Deposicin: 2/da

1.6.- Historia familiar

Linea Materna: No refiere

Linea paterna: No refiere
Hermanos: Hermano con ACV fallecido, Hermana HTA

1.7.- Historia Social

Nmero de habitaciones: 3
Servicios bsicos: Todos
Tipo de construccin: Cemento
Relacin intrafamiliar: Buena

EXAMEN FSICO
2.1.- Examen general

Signos Vitales

TA

FC

100/55 140x

FR

To

20x

36.8

SaO2 Peso

Talla IMC

PA

CAD

Glucosa

93%

Paciente masculino, conciente, orientado en tiempo, persona y espacio, vigil,

Glasgow 15/15, de 62 aos de edad real que concuerda con la aparente,
hidratado, afebril, con 3 litros de oxigeno por mascarilla por minuto, biotipo
morfologico, brevilineo, en decbito supino, de fascies normal, taquipneico
2.2.- Examen regional
CABEZA
Normoceflica, simtrica, sin presencia de lesiones aparentes. Buena
implantacin y distribucin pilosa de acuerdo a la edad. Presencia de lneas
de expresin de acuerdo a la edad. Cejas completas, simtricas y con una
distribucin proporcional.
OJOS
Simtricos, si evidencia de deformaciones o alteraciones. Pestaas presentan
una implantacin normal y acorde a la edad y no comprometen al campo
visual.
Conjuntivas rosadas, hmedas y lisas. Pupilas isocricas y normoreactivas a la
luz.
- FOSAS NASALES
A la inspeccin presencia de bigotera nasal, permeables, y nariz de morfologa
conservada y simtrica

- BOCA
Mucosas orales normales, labios mviles y simtricos, No se evidencia
sangrado ni ninguna alteracin a nivel del resto de estructuras. Arcada dentaria
normal.
APARATO AUDITIVO
Orejas de implantacin, forma y simetra normal, sin ningn tipo de
deformacin o alteracin, de vascularizacin conservada, conducto auricular
externo permeable, ausencia de secrecin, pabellones auriculares no dolorosos
al realizar traccin del hlix ni al presionar el trago.
CUELLO
Presencia de movimientos conservados, color de piel acorde, movilidad
ptima, glndula tiroides visible y palpable. No se auscultan soplos carotideos.
Ingurgitacin yugular Izquierda. Sin Adenomegalia
TRAX
-Inspeccin:
Caja torcica sin alteraciones ni alguna cicatriz, expansin torcica
disminuida.
-Palpacin:
Axilas sin adenopatas.
Pulmones: Frmito conservado
Corazn: Palpitaciones ausentes.
-Percusin:
Pulmones: Sonoridad normal en ambos campos pulmonares
-Auscultacin:
Pulmones: MV disminuido, se auscultan estertores diseminados de
predominio basal izquierdo adems de roncus bilaterales.
Corazn: hipofoneticos, taquicardicos, sin soplos

ABDOMEN
-Inspeccin: Simetrico
-Palpacin: Depresible a la palpacin, no doloroso
-Percusin: Sonido mate a nivel de hgado y sonido timpnico a nivel
visceral.
-Auscultacin: Ruidos hidroareos normales.
REGIN LUMBAR:
Inspeccin: Presencia de hemangiomas diseminados
Palpacin: Puo percusin negativa izquierda y derecha.
MIEMBROS SUPERIORES
Inspeccin: Piel hmeda de coloracin normal, simtricas, forma y posicin
normal, no presenta ulceraciones ni ningn tipo de cicatriz.
Palpacin: Piel lisa, pulsos radial y braquial palpables con normalidad.
MIEMBROS INFERIORES
-Inspeccin: Normal,
-Palpacin: Sin edema
REGION INGUINO GENITAL
-Inspeccin: Presencia de sonda vesical.
-Palpacin: normal

LISTA DE PROBLEMAS
ACTIVOS

PASIVOS

Dolor precordial
Dificultad Respiratoria

Masculino
62 aos

Palpitaciones

Antecedentes: IAM, HTA, ACV,

Aneurisma Cerebral
Hermana ACV fallecida, Hermano HTA

Cefalea
Astenia
Nausea
Hipotensin hace poco tiempo
TA variable con tendencia a a hipertensin
Murmullo vesicular disminuido
Estertores y crepitantes en bases
pulmonares

Problema 1: Dolor Precordial+taquicardia+palpitaciones+cefalea

S2: Paciente refiere dificultad respiratoria acompaada de palpitaciones. Cefalea y vomito,
al EF: TA normal con FC aumentada, refiere como causa no tomar medicacin para HTA
IDG: Rebote Hipertensivo por falta de administracin antihipertensivo
Problema 2: Dificultad Respiratoria+ Expectoracin+astenia+MV:disminuido+estertores
crepitantes en bases
S2: Paciente refiere dificultad respiratoria por lo que es ingresado al hospital se acompaa
de expectoacion astenia, en el EF: MV disminuido, estertores crepitantes en bases
IDG: Neumonia

PLAN DIAGNOSTICO

Biometra hemtica control, qumica sangunea, perfil proteico,

electrolitos, Glicemia Capilar.
Perfil hepatico, Bilirrubinas.
EKG
RX standart de Torax.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.

EKG: Eje.FC.-

2.

Biometra hemtica

Hemoglobina: 15.6 g/dl

Hematocrito: 46.8%;
Recuento de glbulos rojos: 4.47 ;
Volumen corpuscular medio: 84 ;
MCH: 31.8pg ;
WBC: 11.400;
Recuento de plaquetas: 105.000 K/ul;
Formula Leucocitaria
Neutrofilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basofilos
3.

Resultado
83.8
10.4
-

Qumica sangunea:

Glucosa: 102.40 mg/dl

Urea en suero: 113.9 mg/dl (BUN*2.1428)
Creatinina: 2.87 mg/dl
Acido rico: 4.

Perfil Proteico

Valores Normales
40-65% /70%
40-45% /50%
5.5-12% /14%
1-3%
/6%
0.2-1%

Protenas totales: 5 (proteinuria >300)

Albumina: 3 (microalbuminuria 30-300)
5.

Marcadores tumorales

CEA: CA-125: CA 19-9: AFP ALFAFETOPROTEINA: 6.

Electrolitos Sricos:
Na: 138.7 mmol/L
K: 4.25 mmol/L
Ca: 1.210 mmol/L
PCR: -

7. Perfil Hepatico:
AST:
ALT:
Bilirrubina:

8.

Estudio por imagenes

-Rx.- se observa presencia de ocupacin intersticial en bases pulmonares, de

distrubicun segmentaria, con broncograma areo signo de la silueta
-Colonoscopia
-Tomografa multidetectores simple y contrastada de torax:
-Ecocardiograma doppler y color: cmaras cardiacas de dimetros
conservados vlvulas normales, tabique interauticular con solucin de
continuidad en el septum secundum., comunicacin interauricular de 1.5cm en
el septum secundum
9. Estudio anatomopatologico
Biopsia de colon:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Shock Septico+ Sepsis de Origen a determinar

PLAN TERAPEUTICO
1.- Dieta lquida + suplemento nutricional
2.- CSV
3.- Hidratacin
4.- Omeprazol 20 mg VO QD
5.- Bromuro de ipratropio 2 PUFF c/8h
6.- Antibiotico Terapia por 21 dias
7.- Educacin familiares de la gravedad de paciente