PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DE

GINECOLOGIA
I.- DATOS GENERALES:

A)-. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre y apellido: Dayana Lizeth Contreras Flores.
Edad: 22 años.
Sexo: Femenino.
Procedencia: Potosí.
Provincia: Tomas Frias.
Domicilio: Adino # 103.
Dirección: Av. Laguna Colorada.
Nacionalidad: Boliviana.
Estado civil: Sotera.
Grado de instrucción: Universitaria.
Ocupación: Estudiante.
Religión: Católico.
Fecha de ingreso: 22/08/22
Hora de ingreso: 17:00 p.m.
Numero de historia clínica: 330677.
Cama: # 1
Fecha de valoración: 25 de agosto de 2022.
Hora de valoración: 12:30 a.m.
Servicio: Ginecología.

B)-. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente gestante de 22 años de edad ingresa a consultorio de ginecología
diambulando acompañada de su esposo, donde refiere que desde horas 05:00
a.m. de fecha 22/ 08/ 22. Indica presentar dolor abdominal y sangrado genital rojo
oscuro de moderada cantidad, por lo cual acude a la institución y posterior a la
valoración por el médico de guardia se decide su internación.

C)-. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente gestante de +/- 15 semanas por FUM, en sus 8 días de internación, en
reposo absoluto, facies relativamente tranquila, refiere leve dolor de lumbalgia
posterior a la valoración por el médico de guardia, esta con el diagnóstico de:
amenaza de aborto +/- 15 semanas por FUM.

ANTECEDENTES GINECO OBTETRICOS

FUM: 07/ 05/ 22.
FPP: 16/ 02/ 23.
Semanas de gestación: +/- 15 semanas por FUM.
Gestas: 0.
Para: 0.
Aborto: 0.
Cesaría: 0.
Menarca: 13 años.
Menstruación: De 5 días.

II: ANTECEDETES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades congénitas: No refiere.
Quirúrgicos: No refiere.
Traumatológicos: No refiere.
Transfusiones sanguíneas: No refiere.
Intoxicaciones: No refiere.
Alergia: No refiere.
Estudios de laboratorio y gabinetes: Tiene laboratorios complementarios.
IV: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Esposo: Vivo aparentemente sano.
Padre: Vivo, aparentemente sano.
Madre: Vivo, aparentemente sano.
Hermanos: 3 vivos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES
Vacunas: incompletas.
Diuresis: 3 a 4 veces al dia.
Catarsis:1 ves al dia.
Fuma: No.
Bebe bebidas alcoholicas: No.
Mastica coca: No.
Descanso: 8 horas.
V: ANTROPOMETRIA:
Peso: 46 kg.
Talla: 1, 47 cm.

VI: EXAMEN FISICO.

VII: EXAMEN FISICO GENERAL:

Actitud: En posición semifowler, reposo absoluto.
Facies: Vigil aparentemente tranquila.
Nivel de conciencia: Consiente, en tiempo espacio y persona.
Mucosas: Hidratadas.
Técnicas invasivas: Vía periférica.

VIII: CONTROL DE SIGNOS VITALES

 T = 36,5°C
 FR = 18 X´
 FC = 70 X’
 P/A = 90/60 mmHg.
 P/AM = 170
 LCF = 148 x”

IX: EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA: A la observación cabeza normo cefálico, no se palpan eminencias,

depresiones, ni deformaciones, cabello de color negro, liso, corto, cuero cabelludo
bien implantados, no presenta ninguna herida o hematoma.

FACIES: Tras la inspección facies de forma simétrica facial, con pliegues

frontales, eje nasal, con pigmentación normal, a la observación aparentemente
tranquila.

FRENTE: A la observación tiene una frente corta.

REGION ORBITARIA:

OJOS: Simétricos, pupilas isocoricas de color negro, foto reactivas a la luz, con
buena agudeza visual, cejas simétricas de color negro, semipobladas con una
buena implantación, parpados normales, pestañas cortas de color negro bien
implantados, aparato lagrimal sin alteración alguna, conjuntivitis húmedas.
OIDOS: A la observación simétricas, pabellón auricular sin deformidad, con
conducto auditivo externo permeables.

NARIZ: A la observación nariz mediana simétrica, fosas nasales permeables,

mucosas hidratadas.

REGION BUCOFARINGEA:

LABIOS: Medianos, simétricos, liso, suave sin lesiones, cavidad bucal húmeda e
hidratadas, amígdalas normo tróficas, con buena capacidad de deglutir y hablar.

CUELLO: Tras la inspección cuello cilíndrico simétrico, con movimientos

circulares, a la palpación glándula tiroidea de tamaño normal, sin adenopatías
palpables.

MAMAS: Ala observación mamas asimétricos, voluminosas, areolas pigmentadas,

sin presencia de estrías, a la palpación sin presencia de adenopatía.
TORAX: Caja torácica sin alteraciones, de forma simétrica, axilas sin adenopatías,
no se visualiza deformidad, ni lesión de la piel, a la palpación hay expansibilidad
cardiopulmonar con ruidos normo fonético, abolición de las vibraciones vocales, a
la percusión matidez regular y a la auscultación con presencia de murmullo
vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
CORAZON: En el quinto espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea medio
clavicular, no se palpan otros latidos, ritmo regular.

ABDOMEN: A la palpación abdomen Semigloboso, blando depresible sin lesiones

dérmicas visibles, no impresiona dolor a palpación superficial, se ausculta la
frecuencia cardiaca fetal, hay ruidos intestinales normales, línea alba pigmentada.

COLUMNA VERTEBRAL: A la palpación leve dolor, sin deformidades ni

tumefacciones.

GENITALES: A la observación vello púbico poco poblado, sin presencia de sangre

hemática, micciona diuresis 3 veces al día.

ANO: Sin ninguna deformidad, permeable, catarsis negativa.

ESTREMIDADES SUPERIORES: A la inspección tono y trofismo conservado los

hombros simétricos, codos sin ninguna deformidad, las muñecas y los dedos no
presentan alteraciones, ni deformidades, con vía periférica en brazo izquierdo.

ESTREMIDADES INFERIORES: Tras la observación paciente presenta la cadera

y los miembros inferiores simétricos, con un tono trofismo conservado.
 AMENAZA DE ABORTO
Definición:

Una amenaza de aborto es una situación en la que se presenta un sangrado

vaginal, generalmente escaso, durante las primeras 20 semanas de la gestación.

Suele acompañarse de dolor en la espalda y en la parte baja del abdomen. 

En la mayoría de las ocasiones el sangrado vaginal se detiene solo y el embarazo

prosigue su curso; sin embargo, otras veces la amenaza progresa hacia un aborto
espontáneo.

En general los abortos espontáneos se producen cuando el embarazo no se

desarrolla normalmente desde un principio.

Causas
Algunas mujeres embarazadas experimentan algún sangrado vaginal durante los
primeros 3 meses del embarazo.
El sangrado puede presentarse con o sin cólicos abdominales.
Cuando los síntomas indican que es posible que se presente un aborto
espontáneo, la afección se denomina "amenaza de aborto". (Esto se refiere a un
evento natural que no se debe a un aborto médico o quirúrgico).
El aborto espontáneo es común. Pequeñas caídas, lesiones o estrés durante el
primer trimestre de embarazo pueden causarlo.
La probabilidad de un aborto espontáneo es más alta en mujeres mayores.

¿Cuáles son los síntomas de una amenaza de aborto?

El síntoma principal es el sangrado vaginal. Suele ser escaso y, en algunas

ocasiones pero no siempre, se acompaña de un leve dolor en la parte baja del
abdomen.

¿Qué complicaciones puede tener con respecto al embarazo?

Las complicaciones de una amenaza de aborto pueden ser:

 Anemia. Si el sangrado es importante o repetido.

 Infección.
 Aborto espontáneo.

¿Cómo se diagnostica la amenaza de aborto?

Ante un sangrado vaginal durante el embarazo, la primera sospecha será una

amenaza de aborto y se debe consultar inmediatamente con el médico.
En el centro sanitario se debe realizar una exploración física para valorar la
cuantía de la hemorragia y el estado del cuello del útero.
El cuello del útero debe estar cerrado y el tamaño del útero debe ser el apropiado
para la edad gestacional.
También se deben realizar un doppler y una ecografía (abdominal o vaginal) para
confirmar el embarazo y si el embrión/feto está vivo.
Si hubiera dudas se pueden realizar análisis de sangre para determinar la cantidad
de hormona gonadotropina coriónica (β-hGC) y ver si continúa el embarazo.
¿Cómo se trata esta situación?

Los tratamientos para la amenaza de aborto no siempre dan resultado. En general

se prescribe reposo absoluto en cama y evitar las relaciones sexuales.

Pueden administrarse relajantes uterinos para aliviar el dolor.

El uso de progesterona vía oral o vaginal es controvertido ya que no se ha

comprobado fehacientemente su utilidad.

¿Cuál es el pronóstico de la embarazada que lo sufre?

El pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe en la

ecografía, es decir, de cuánto se haya separado el embrión de la pared del útero.
Cuando el desprendimiento es pequeño el pronóstico suele ser bueno y el
embarazo continúa su curso.
En otros casos evoluciona hacia el aborto espontáneo, el cual puede presentarse
de tres formas:

 Aborto retenido. El embrión o feto muere dentro del útero quedando

retenido durante un periodo prolongado de tiempo.
 Aborto incompleto. Se produce la expulsión parcial del producto de la
concepción, quedando restos embrionarios en vagina, o asomando a través
del cérvix.
 Aborto completo. Se produce la expulsión completa del tejido embrionario.

Prevención de los abortos espontáneos

En general, los abortos espontáneos no pueden prevenirse y suelen ser debidos a

que el embarazo no transcurre con normalidad. Sin embargo, para disminuir las
probabilidades de una amenaza de aborto se recomienda no fumar, no consumir
alcohol ni cafeína y evitar los golpes sobre el abdomen mientras transcurre el
embarazo. 

A su vez, se debe llevar una vida sana antes y durante el embarazo y recibir una
atención prenatal completa.

Es recomendable conocer y tratar los problemas de salud antes de quedar

embarazada. La diabetes mellitus mal controlada, la obesidad, algunas infecciones
y la fiebre pueden aumentar el riesgo de sufrir abortos espontáneos.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Conocer historia clínica del paciente, alergias previas, reacciones de
hipersensibilidad.

Reposo absoluto.

Observar el estado de conciencia, coloración de la piel y mucosas.

Facilitar el cuidado de las actividades de la vida diaria básica (higiene).

Cuidados de la vía periférica.

 Ofrecer ambiente cómodo y tranquilo.

Control de signos vitales.

Apoyo psicológico.

VI. INDICACIONES
Dieta blanda rica en fibra.

TRATAMIENTO
Sol. Fisiológica al 0,9 % 1000 PMV.
Butilbromuro de hioscina 20 mg c/8 hrs.
Cefotaxima 1 gr E.V. c/6 hrs.
Ranitidina 50 mg E.V. c/8 hrs.

SOLUCIONES
MECANISMO DE
SOLUCION ACCION INDICACIONE CONTRAINDICACIONES
S
Controla la distribución reequilibrio Hhipersensibilidad a los
del agua en el iónico en principios activos o a
Fisiológico 0,9 organismo y mantiene el estados de alguno de los excipientes
% equilibrio de líquidos. deshidratación incluidos en la sección.
con pérdida de Hipercloremia,
sales. hipernatremia.
acidosis metabólica.

MEDICAMENTO MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

ACCION
Anticolinérgico con Antiespasmódico En casos de
elevada afinidad hacia los gastrointestinal. hipersensibilidad al
Butilbromuro receptores muscarínicos fármaco.
de hioscina localizados en las células Dismenorrea.
20 mg de músculo liso del tracto
digestivo.

Bactericida. Inhibe síntesis Infecciones por Hipersensibilidad a

de pared celular gérmenes sensibles: cefalosporinas,
bacteriana. ORL; tracto respiratorio antecedente de
Cefotaxima inferior (exacerbación hipersensibilidad
1 gr. aguda de bronquitis inmediata a
crónica incluida), cefalosporinas.
neumonía nosocomial;
urinarias complicadas
(pielonefritis).
Antagoniza los receptores úlcera duodenal; úlcera Hipersensibilidad; porfiria
H2 de la histamina de las gástrica benigna, aguda.
Ranitidina células parietales del profilaxis de la
50 mg estómago. Inhibe la hemorragia recurrente
secreción estimulada y en pacientes con úlcera
basal de ác. gástrico y sangrante; esofagitis
reduce la producción de péptica y tto. de los
pepsina. síntomas asociados.
 LABORATORIOS COMPLEMENTARIOS

ORINA
EXAMEN FISICO VALORES DE EXAMEN QUIMICO VALORES DE
REFERENCIA REFERENCIA
Color: Amarillo Amarillo intenso Urobilinogeno: Normal Normal
claro.
Olor: Suigeneris. Suigeneris. Cuerpos cetónicos No contiene
Aspecto: Limpio Proteínas: No contiene
Apalescente
Espuma: Blanco Blanca fugaz Hemoglobina No contiene
fugaz
Densidad: 1,010 1.015 a 1.030 Nitritos Negativo

PH: 5.0 5 – 6.5 Sangre: Trazas. No contiene

EXAMEN MICROSCOPICO

VALORES DE
REFERENCIA
Leucocitos: 2 – 3 p.c.m. 0–3
Eritrocitos: 2 – 4 p.c.m. 0–1
Piocitos -
Células epiteliales: Regular. Escasas
Flora microbiana: Abundante. -

MEDICO SOLICITANTE: Dr. Vladimir C. FECHA: 22/08/22

PRUEBA RAPIDA COVID-19 IgG/IgM
MUESTRA RESULTADO
ANTIGENO SARS COVID – 2 NO DETECTADO

PLAN DE CUIDADOS

IDENTIFICACIÓ DIAGNOSTIC INTERVENCIONE RESUÑTADOS

N DEL O DEL S NOC
PROBLEMA PROBLEMA NIC
Hemorragia Alteración en  control de  se logró
signos
el volumen de establecer
vitales
líquido de  control de al
déficit r/c latido fetal paciente.
 control de
hemorragia dinámico  Se logro
vaginal m/p uterino disminuir
 sangrado la
hemorragi
a vaginal

IDENTIFICACIO DIAGNOSTICO INTERVENCIONES RESULTADOS

N DEL DE NIC NOC
PROBLEMA ENFERMERIA
Sueño Alteración en el  Regular los  Se logro
patrón de estímulos del estabilizar
sueño r/c ambiente para un
ruidos mantee r los descanso
hospitalarios ciclos día y tranquilo
m/p cansancio noche del
normales paciente
 Ayudar a  Se logra
eliminar las una
situaciones comodida
estresantes d optima
 Recomendarl del
e que no paciente
duerma tanto
en el dia para
conciliar el
sueño en la
noche

IDENTIFICACION DIAGNOSTIC INTERVENCIONS RESULTADOS

DEL PROBLEMA O DE NIC NOC
ENFERMERIA
Preocupación Ansiedad r/c  Disminución  Se logra
cambios en el de la mantener
entorno ansiedad auto
estado de  Modificació control
salud m/p n de de
angustia, conducta ansiedad
temor y del
preocupación paciente
 Se logro
obtener
el nivel
de
ansiedad
sin
dificultad