Historia Clínica Del Recién Nacido

Nombre y Apellidos :

Edad : Estado Civil :

Lugar De Nacimiento :

Residencia Actual : Tipo Sanguineo y Rh : Ab+

Religion : Cristiana

Escolaridad : Sexto Grado

Ocupacion : Ama De Casa

Confiabilidad : Buena

Fecha y Hora : 24\06\11 4:00 Pm

Historiadores : Dorys Chavez y Rene Bulnes

Antecedentes No Patologicos de La Madre

Ambiente Fisico:

Casa Suministro de Agua : Cisterna

Piso : Ladrillo Disposición de Excretas : Sanitario

Techo : Zinc Disposición de Basura : Tren de Aseo

Pared : Madera Animales Domesticos : Gato ( Hace 4 años)

Cocina : Estufa de Gas Ingreso Mensual Promedio : 500 – 1000 lps(dia)

Hábitos Tóxicos y Dieta durante el embarazo

Paciente niega haber consumido tabaco , Alcohol y drogas.

Dieta

Desayuno : Cereales , Leche , Huevo

Almuerzo : Pollo , Frijoles

Cena : No consumía ningún tipo de alimento

Antecedentes Patologicos de la madre

Niega Antecendentes quirúrgicos ,

Antecedentes Prenatales :

Obstetricos

Embarazos : 2 Hijos Vivos : 2

Partos : 2 (via vaginal) Hijos Muertos :0

Abortos : 0 Obitos : 0

Cesareas :0

Menarquia : 14 años

Inicio de la actividad sexual : 18 años

Edad del primer embarazo: 18 años

Fecha de la ultima menstruación : 13\ 09 \ 10

Fecha probable de parto : 20 de junio 2011

Numero , Lugar , del control prenatal : 7 controles , Centro de Salud Las Crucitas
Numero y fecha de ultrasonidos : 2 uno se realizo para confirmar el embarazo

El otro se realizo en mayo , no recuerda la fecha

Enfermedades durante el embarazo

2 cuadros de gripe , fiebre , diarrea . vomito . en los meses de abril y mayo . con una duración de
una semana.

Uso de sustancias durante el embarazo : No , solo ‘’tabcin’’

Parto Planificado : No

Metodo de planificación : Si , microgynon .

Antecendentes Natales

Hora y fecha de nacimiento : 24 de junio , 2:30 am

Lugar de atención del parto :

Edad Gestacional : 40 semanas

Alumbramiento (membranas , placenta) : Casa

Via y duración del parto : Via vaginal , Duracion : 11pm – 3am

Complicaciones del parto : No

Ruptura prematura de membranas : No

Anestesia u otro medicamento : No , Solamente se le administro Oxitocina

Signos De Sufrimiento Fetal : No

Test de APGAR

APGAR al primer minuto : 6

APGAR a los 5 minutos : 8

Test de Silverman - Andersen :

Capurro : 38 semanas

Peso al nacer : 2820 gramos

Talla : 48 cm

Antecendentes Posnatales

Vacunas recibidas : BCG

Lloro espontáneamente : No

Expulsion del menconio : Desconoce la información , ya que ella no lo estaba cuidando

Orino: Desconoce la información , ya que ella no lo estaba cuidando.

Examen Fisico del Recien Nacido

Apariencia General

Recien nacido en buen estado general , vistiendo ropa personal

Reflejos Del Recien Nacido

Reflejo de Succion : Presente Reflejo Tonico Nucal:

Reflejos de Busqueda : Presente (disminuido) Reflejo de Apoyo y Estiramiento:

Reflejo de Presion Palmar : Presente Reflejo de apoyo y marcha :

Reflejo de Presion Plantar : Presente Reflejo nauseoso y deglución:

Reflejo de Moro : Presente Reflejo de Babinski : Presente

Signos Vitales

Frecuencia Respiratoria : 50 rpm Presion Arterial

Frecuencia Cardiaca : 130 Lpm Temperatura

Pulso:

Antropometria

Perímetro Cefálico : 34 cm Talla : 48 cm

Perímetro Abdominal : 30 cm Perímetro Torácico: 32 cm

Edad Gestacional : 40 semanas , 3 dias

Tipo de Llanto : Enfado , ya que el Recien Nacido estaba dormido , y al ser evaluado , lloro.

Revision Segmentaria
Piel: Presenta leve palidez distal , (manos , pies) , mancha mongólica (5cm) , vermix caseoso(leve)

Cráneo : Asimétrico , presenta perímetro cefálico de 34 cm , Caput succedaneum ,

Fontanelas : Fontanela Anterior : 2,4 cm

Fontanela Posterior : No evaluada , por ell caput succedaneum

Suturas : Sin presencia de cabalgamiento , palpables todas las suturas ( Sagital , coronal

Pelo: Presenta buena implantación , mayor de 3cm de largo , sin presencia de alopecia , u otras
lesiones .

Cara : Leve asimétrica , edematosa(leve) , no hay presencia de malformaciones congénitas ,

paralisis .

Ojos : Simetricos , Niveles palpebrales adecuados , sin presencia de secreciones , traumatismos ,

tinte ictérico .

Reflejos : Fotomotor : No evaluado

Consensual : No evaluado

Nariz : Simétrica , sin desviación del tabique ,Permeable , sin rinorrea u obstrucciones. Sin
dilatación de las fosas nasales

Oreja : Pabellon Auricular totalmente encorvado , coincide con la apertura del ojo ,

Conducto auditivo externo permeable .

Boca : Simétrica , Con buena coloración (roja) , sin presencia de malformaciones o dientes natales

Cuello : Simétrico .Con buen tono muscular , corto , sin piel redundante ,

Torax : Inspección Simétrico , presenta un perímetro torácico de 32 cm , movimientos

toracoabdominales rítmicos regulares , sin retracción del xifoides , ni depresión intercostal a la
inspiración. Frecuencia Respiratoria : 50 rpm

Palpacion : Clavicula con una buena movilidad , sin presencia de puntos dolorosos ni masas.

Percusion : sonoridad presente en ambos campos pulmonares , presencia de matidez en línea

media claviclar derecha , 8 espacio intercostal

Auscultacion: Murmullo vesicular presente

Pezones : Visible , sin areola , simetrica , sin presencia de pezones accesorios

Nodulos mamarios : Palpable , menor de 5 mm

Corazon

Inspeccion : Choque de punta no visible

Palpacion : Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal

Auscultacion : Ritmo Regular , sin presencia de soplos , o ruidos patológicos , frecuencia cardiaca
de 130

Abdomen: Inspección : Globoso , con presencia de diátesis de los rectos

Auscultación : 3 ruidos intestinales por minuto

Percusión : timpanismo presene en todo el marco colonico

Palpacion superficial y profunda : no hay presencia de puntos dolorosos , sin presencia de masas.

Higado : No visible , se palpa matidez en línea clavicular media , se palpa 3 centimetros debajo del
reborde costal

Bazo : no visible , se palpa polo inferior del bazo.

Cordon Umbilical: con buena higiene personal , sin presencia de de infección cavidades ,
protusiones o malformaciones congénitas.

Genitales : Testiculos en bolsa escrotal , leve presencia de fimosis , leve irritación alrededor de la
bolsa escrotal sin presencia de hipospadia

Menconio , no evaluado.

Extremidades

Superiores : Simetricas , con buen tono y buena movilidad , presencia de todos los dedos ,
presencia de pligues
Inferiores : se evaluo con la maniobra de Ortolani , simetricas , buen tono , buena movilidad sin
presencia de luxaciones paralisis o fracturas ,con presencia de pliegues plantares

Columna Vertebral : Buen aspecto en general ,presencia de curvas normales (cervicales , lumbares
, sacra) , no hay presencia de mechones de pelo , no hay presencia de manchas .

Diagnostico Etario

Recien nacido , adecuado para su edad gestacional

Diagnostico Inmunologico: Vacunas aplicadas BCG

Diagnostico Socioeconomico :

Diagnostico Nutricional

Diagnostico Patologico :