Dolor de rodilla y pantorrilla 52

Jane E. O’Rorke, MD

De 10 a 15% de los adultos refiere dolor de la rodilla en algún momento de su vida. Representa 3 a 5% de las
consultas al médico, lo que da como resultado 33 millones de consultas nuevas al año.1 La localización exacta
del dolor inicial es la clave para el diagnóstico. Un diagnóstico diferencial se formula a partir de las estructuras
anatómicas en el área. Una historia clínica minuciosa combinada con una exploración meticulosa debe esta-
blecer la etiología.
Se sabe muy poco del dolor de pantorrilla como entidad; sin embargo, algunas de las etiologías han sido
estudiadas a profundidad. La toma de la historia clínica en el dolor de pantorrilla es la clave para determinar
el diagnóstico.

Términos clave
Doblamiento Colapso completo de la rodilla, a menudo secundario a dolor o debilidad
muscular del cuadríceps.2
Derrame Cuando el líquido se acumula en la articulación de la rodilla causando
inflamación.
Aflojamiento Se presenta con la deambulación normal pero puede ser más prominente
durante los movimientos de pivote, como los que se presentan con cambios
rápidos de dirección. Una estructura ósea se desliza sobre otra en una forma
anormal. Por lo general, se relaciona con lesiones de ligamentos.1
Claudicación intermitente Dolor, tensión y debilidad en las piernas al caminar, lo que se intensifica para
producir cojera y se alivia con el reposo.
Atoramiento Cuando la rodilla se bloquea, usualmente en flexión de casi 45 grados y el
paciente es incapaz de desbloquear la rodilla sin manipularla en alguna
forma.2
Valor predictivo positivo Mide si un individuo tiene o no una enfermedad en caso de que esté presente
un síntoma dado.
Seudoatoramiento Esto ocurre con la artritis, cuando las superficies ásperas adyacentes se ato-
ran momentáneamente conforme se deslizan una sobre otra.2

eTiología

Dolor de la rodilla
La etiología del dolor de la rodilla depende de la localización anatómica del dolor. Las causas comunes inclu-
yen osteoartritis (34%), lesión de meniscos (9%), lesión del ligamento colateral (7%), lesión del ligamento
cruzado (4%), gota (2%), fractura (1.2%), esguinces y desgarros (42%), artritis reumatoide (0.5%), artritis
infecciosa (0.3%) y seudogota (0.2%).6

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486 / CAPÍTULO 52

Diagnóstico diferencial causas posibles

Localización anatómica del dolor
Rodilla anterior Síndrome patelofemoral
Bursitis prepatelar
Fractura patelar
Tendinitis patelar
Desgarro del cuadríceps femoral
Osteoartritis
Rodilla posterior Desgarro de los tendones de la corva
Bursitis (semimembranoso, poplíteo, gastrocnemio)
Quiste de Baker
Trombosis venosa profunda
Aneurisma poplíteo
Rodilla media Desgarro de menisco medial
Desgarro del ligamento colateral medial
Bursitis anserina
Desgarro de los tendones de la corva (semimembra-
noso)
Síndrome patelofemoral
Rodilla lateral Desgarro del menisco lateral
Desgarro del ligamento colateral lateral
Síndrome de la banda iliotibial
Desgarro del bíceps femoral
Fractura/dislocación de la cabeza del peroné
Síntomas de presentación
Lasitud de rodilla (inclinación no aflojamiento) Desgarro del ligamento cruzado anterior
Desgarro del ligamento cruzado posterior
Desgarro del ligamento colateral lateral
Desgarro del ligamento colateral medial
Rodilla trabada o chasquido Desgarro del menisco medial
Desgarro del menisco lateral
Inflamación aguda (inmediatamente después Desgarro del ligamento cruzado anterior
de la lesión) Desgarro del ligamento cruzado posterior
Fractura patelar
Dislocación tibiofemoral
Inflamación retardada (se presenta horas después Desgarro del menisco medial
de la lesión) Desgarro del menisco lateral

Dolor De panTorrilla
No hay estudios epidemiológicos formales del dolor de pantorrilla. La incidencia y prevalencia de claudica-
ción intermitente varía de 3 a 10%, con un aumento importante en pacientes de 70 años o más.4 En el caso
de pacientes con trombosis venosa profunda, el dolor de pantorrilla tiene un índice de probabilidad positiva
de 1.1 y valor predictivo positivo de sólo 10%.5
 DOLOr De rODiLLA y PAnTOrriLLA / 487

Diagnóstico diferencial
• Claudicación intermitente
• Trombosis venosa profunda
• Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (en individuos menores que todavía no están en riesgo
de enfermedad arterosclerótica)
• Desgarro o contusión del músculo gastrocnemio o sóleo
• Disección distal de un quiste de Baker
• Sarcoma de tejido blando
• Hematoma muscular
• Síndrome compartimental

para empezar

preguntas abiertas consejos para una entrevista eficaz

Cuénteme sobre su problema con la rodilla o la
pantorrilla
Describa la primera vez que sintió este dolor ¿Qué fue
exactamente lo que estaba haciendo en ese momento?
Describa la posición de la rodilla y la dirección de la
fuerza al momento de la lesión o el dolor.
Apunte con un dedo el área que duele más.
• Dejar que el paciente describa el problema con sus
propias palabras.
• Alentar a los pacientes para que den detalles exactos
del episodio inicial del dolor y, si es recurrente, pre-
guntar por el primer episodio.
• Ser firme cuando se pida a los pacientes que apunten
con un dedo. Si duele toda el área, haga que apunte
al lugar donde se sintió el dolor inicial.

marco De la enTrevisTa
• Localizar el dolor dentro de una de las cuatro áreas de la rodilla: anterior, posterior, medial o lateral.
• Seguir un formato para atributos de un síntoma
– ¿Dónde duele? (Determinar la localización es la clave para cerrar el diagnóstico diferencial.)
– ¿Cómo se siente el dolor? (por ejemplo, ¿ardor? ¿punzante?)
– ¿Qué tan intenso es el dolor? Haga que el paciente califique el dolor en una escala de 0 a 10. ¿Cómo es el
dolor a diferentes momentos del día? ¿O con diferentes actividades?
– ¿El dolor se desarrolló rápidamente en horas o insidiosamente en semanas o meses? ¿Es intermitente o
constante?
– ¿Qué agrava el dolor?
– ¿Qué alivia el dolor? (Incluye medicamentos que se venden con y sin receta, medicinas o terapias alterna-
tivas o complementarias, posiciones.)
– ¿Tiene síntomas relacionados como inflamación, rigidez o fiebre?
• Los antecedentes ocupacionales y deportivos pueden dar una pista en la etiología del dolor.
– ¿Qué tipo de trabajo realiza actualmente? ¿Qué trabajo ha tenido en el pasado?
– ¿Qué deportes practica? ¿Qué ha jugado en el pasado?
• Las limitaciones funcionales son importantes en la valoración de la intensidad del dolor.
– ¿Qué no puede hacer ahora y que sí podía hacer antes de que tuviera el dolor?
– ¿Hay actividades que haya dejado de hacer por el dolor?
– ¿Puede hacer sus actividades de la vida diaria? ¿Vestirse? ¿Bañarse? ¿Ir de compras?
488 / CAPÍTULO 52

iDenTificación De sínTomas De alarma

Dolor de rodilla

Diagnósticos importantes prevalenciaa

Articulación séptica
Desgarro del ligamento con aflojamiento
Desgarro del menisco con bloqueo de la articulación
de la rodilla
Fractura de la tibia, peroné o de la rótula

a
La prevalencia se desconoce cuando no está indicada.

síntomas de alarma causas importantes causas benignas

Bloqueo
Aflojamiento
Dolor intenso con calor,
derrame y fiebre
Dolor, color, coloración
azulosa distal a la rodilla
Debilidad, pérdida de la
sensación distal de la rodilla
Falla del tratamiento
conservador
Desgarro de menisco o cuerpo extra-
viado en el espacio articular
Lesión de ligamentos
Articulación séptica
Compromiso vascular
Daño neural
Diagnóstico incorrecto, enfermedad
más grave
Osteoartritis, cuando el atora-
miento se confunde con seudoa-
toramiento
Debilidad muscular por mal uso o
dolor por causas menos urgentes,
cuando el aflojamiento se con-
funde con encorvamiento
No cumplimiento del paciente

Dolor de la pantorrilla

Diagnósticos importantes prevalenciaa

Trombosis venosa profunda
Claudicación intermitente
Síndrome compartimental
Sarcoma de tejido blando

a
La prevalencia se desconoce cuando no está indicada.
 DOLOr De rODiLLA y PAnTOrriLLA / 489

índice de
síntomas causas probabilidad causas
de alarma importantes (ip+)5 benignas
Inflamación unilateral Trombosis venosa profunda 1.5 Estasis venosa
de la pantorrilla Celulitis
Dolor de pantorrilla Trombosis venosa profunda 1.1 Desgarro muscular
Celulitis Contusión
Enrojecimiento Trombosis venosa profunda 0.6 Irritación superficial de
Celulitis la piel
Calor Trombosis venosa profunda 1.4
Celulitis

pregunTas enfocaDas al Dolor De roDilla

si la respuesta es afirmativa piénsese en

¿Hubo torsión de la rodilla? Lesión de ligamentos; la historia puede soportar sospe-
¿Hubo una sensación de explosión? cha clínica pero probablemente tiene poco valor para
¿La rodilla se debilita (no se dobla)? distinguir entre lesión de ligamentos y meniscos o en
¿La rodilla estaba en extensión total? determinar cuál ligamento tiene daño sostenido.6
¿La inflamación fue inmediata?
¿La rodilla se traba en una posición flexionada? Lesión de meniscos
¿Hay un chasquido cuando camina?
¿Hubo inflamación durante las siguientes horas o días?
¿Es sexualmente activo? (Sobre todo en pacientes Artritis por gonococos
jóvenes sin antecedente de traumatismo y articulación Artritis reactiva
dolorosa, inflamada)
¿La rigidez de la rodilla dura menos de 15 minutos? Osteoartritis
¿El dolor agrava con la actividad?
¿Hubo traumatismo en la rodilla? Fractura
Curso del tiempo Piénsese en
¿El dolor es agudo (menos de una semana)? Fracturas
Contusiones
Desgarro de ligamentos o meniscos
Subluxaciones patelares
Dislocaciones
¿El dolor es crónico? Osteoartritis
Tumores
Síndromes de abuso (bursitis/tendinitis)
Rodilla séptica
490 / CAPÍTULO 52

pregunTas enfocaDas para el Dolor De panTorrilla

si la respuesta es afirmativa piénsese en

¿El dolor se presenta cuando camina? Claudicación intermitente
¿El dolor se presenta exactamente a la misma distancia cada Claudicación intermitente
vez?
¿El dolor se alivia con el reposo? Claudicación intermitente
¿Ha estado en cama por más de tres días en las últimas cuatro Trombosis venosa profunda
semanas?
¿Ha hecho un viaje largo que requirió estar sentado por varias Trombosis venosa profunda
horas?
¿Ha tenido una cirugía reciente? Trombosis venosa profunda
¿Hay historia familiar de coágulos sanguíneos? Trombosis venosa profunda
¿Toma anticonceptivos orales? Trombosis venosa profunda
¿Toma esteroides u hormonas para fisicoconstructivismo?5 Trombosis venosa profunda
¿Tuvo inflamación detrás de la rodilla antes de dolor en la Quiste de Baker disecado
pantorrilla?
¿Ha tenido un traumatismo en la pantorrilla? Desgarro o contusión del músculo gastrocnemio
¿Practica deportes? ¿Estaba realizando una actividad cuando o sóleo
el dolor empezó?
¿El dolor recurrió a la misma distancia cada vez? Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea
¿El dolor es unilateral? Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea
¿Tiene dolor en los muslos, nalgas o caderas?3 Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea

conclusiones
• Episodios previos pueden indicar un proceso crónico intermitente.
• Cuando se pregunte a los pacientes cuáles medicamentos han usado para tratar el dolor, determinar la dosis
exacta y la frecuencia. Los pacientes pueden referir que un medicamento no es eficaz cuando no se está
usando una dosis terapéutica o no se le ha dado el tiempo adecuado para trabajar.
• Algunas veces los pacientes tendrán trauma no reconocido en la rodilla, como cuando bailan. Es muy im-
portante preguntar exactamente qué estaba haciendo el paciente cuando el dolor empezó.
• Debe obtenerse la historia ocupacional y deportiva pasada y presente.

pronósTico
Casi todos los trastornos de la rodilla se diagnostican con una historia clínica minuciosa; aunque los pro-
blemas musculoesqueléticos suelen tomar semanas en resolverse, muchos problemas se resolverán con trata-
miento conservador.
El dolor de pantorrilla por trombosis venosa profunda pone en peligro la vida y debe considerarse al inicio
en todos los pacientes que se presentan con dolor de la pantorrilla. Si el diagnóstico se establece de manera
temprana, casi todas las complicaciones se prevendrán. Es más probable que el dolor debido a claudicación
intermitente empeore con el tiempo, pero la progresión puede disminuir de velocidad con la intervención. En
pacientes con claudicación intermitente, también debe considerarse la enfermedad de arterias coronarias y de
las carótidas. Al final, la enfermedad puede producir morbilidad y mortalidad considerables. Casi todos los
demás casos de dolor en la pantorrilla tienen buen pronóstico.

referencias
1. Fernandez BB Jr. A rational approach to diagnosis and treatment of intermittent claudication. Am J‑Med Sci. 2002;323:
244–251.
 DOLOr De rODiLLA y PAnTOrriLLA / 491

2. Schmieder FA, Comerota AJ. Intermittent claudication: magnitude of the problem, patient evaluation, and therapeutic strat-
egies. Am J‑Cardiol. 2001;87:3D–13D.
3. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or liga-
ment of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001;286:1610–1620.
4. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical man-
agement. Lancet. 1997;350:1795–1798.
5. Scott S, Kelley M. Section Six: Knee and Lower Leg. In: Snider RK (editor). Essentials of Musculoskeletal Care. American
Academy of Orthopaedic Surgeons; 1999.
6. Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med. 2003;139:575–588.

lecTuras sugeriDas
Anderson BC. Office Orthopedics for Primary Care: Diagnosis and Treatment. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999.

Método diagnóstico: Dolor de rodilla

Dolor
de rodilla

Dolor intenso con

calor, derrame o fiebre Sí Artritis séptica
Uso de drogas
inyectables

No

Anterior Lateral o medial Posterior

¿Hubo una ruptura Desgarro de los tendones de la corva

¿Dolor agudo? Bursitis (semimembranoso, poplíteo,
e inflamación
inmediata? gastrocnemios)
Sí No Quiste de Baker
Síndrome rotulianofemoral Trombosis venosa profunda
Fractura
Bursitis rotuliana Aneurisma poplíteo
de rótula
Tendinitis rotuliana
Osteoartritis Sí No

¿Hubo una ruptura Sí Desgarro

Desgarro de
e inflamación a lo de menisco
ligamento
largo de horas?

No

¿El dolor ¿El dolor

es lateral? es medial?
Sí Sí

Desgarro del bíceps femoral Bursitis anserina

Síndrome de banda tibial Esguince del ligamento
Fractura de la cabeza del peroné colateral medial
492 / CAPÍTULO 52

Método diagnóstico: Dolor de pantorrilla

Dolor de pantorrilla

¿Ha estado en cama por más de tres días en las

cuatro semanas anteriores?
¿Ha hecho un viaje largo que requirió estar sentado
durante horas?
¿Ha tenido una cirugía reciente?
¿Hay antecedente familiar de coágulos sanguíneos?
¿Toma anticonceptivos orales?
¿Toma esteroides y hormonas para
fisicoconstructivismo?

Sí No

¿Ha tenido algún Sí

Considerar trombosis traumatismo en la
venosa profunda pantorrilla?

Desgarro o contusión de los

No músculos gastrocnemios o sóleo

¿El dolor se presenta al caminar?

¿El dolor se alivia con el reposo?
¿El dolor recurre a la misma distancia
cada vez? Sí Cladicación intermitente
¿Tiene dolor en los muslos, nalgas o Atrapamiento de la arteria poplítea
caderas?
¿Alguna vez ha tenido una úlcera que no
cura?

No ¿Hubo inflamación atrás de la rodilla

antes del dolor en la pantorrilla?

Sí

Quiste de Baker disecado