DIETA ALTAMENTE HIPOCALÓRICA

X. Formiguera Sala

INTRODUCCIÓN

Las dietas altamente hipocalóricas, más conocidas por las siglas VLCD (very low calorie diets) son, por definición, dietas con un
aporte energético inferior a las 800 kcal/día, aunque en la práctica las más utilizadas no suelen superar las 500 kcal/día.
Aunque su uso se popularizó a partir de los años setenta, las primeras descripciones de la utilización de VLCD se remontan a 1924 y
1929, pero, como ocurre muy a menudo en medicina, estas observaciones quedaron en el olvido hasta que en la década de los cincuenta
renació el interés por las VLCD como método para perder peso.

OBJETIVOS NUTRICIONALES

La finalidad de las VLCD es aportar un mínimo de energía, conservando un aporte vitamínico y mineral correcto; así como una
cantidad de proteínas adecuada para evitar pérdidas de masa magra potencialmente peligrosas. A la vez, la restricción de grasas es casi
total y el aporte de hidratos de carbono mínimo.
Todo ello con la finalidad de conseguir una rápida pérdida de peso a expensas, sobre todo, del tejido adiposo.

INDICACIONES

La utilización de una dieta altamente hipocalórica está justificada siempre que se necesite una pérdida de peso importante y rápida.
En general, la indicación más frecuente es en los casos de obesidad mórbida, para inducir una pérdida de peso importante como fase
inicial de un programa más amplio de reducción ponderal. Pero, aparte de esta indicación principal, también es aconsejable utilizar
VLCD en pacientes con obesidad (aunque no sea mórbida) supuestamente refractaria a las dietas hipocalóricas convencionales, y
siempre que existan enfermedades asociadas a la obesidad que planteen situaciones de riesgo para el paciente y susceptibles de mejorar
si así lo hace la obesidad. Tal es el caso, por ejemplo, de una diabetes tipo 2 con hiperglucemia importante y persistente a pesar de estar
utilizando dosis máximas de hipoglucemiantes orales, o de una obesidad con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) asociado
que pone al paciente obeso en situación de riesgo vital y disminuye su calidad de vida.
En la tabla 17.1 se resumen las principales indicaciones para el uso de las VLCD.

Obesidad mórbida

La obesidad mórbida, definida desde un punto de vista antropométrico por un índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m2, constituye la
indicación principal para el uso de una dieta altamente hipocalórica. En estos casos se recomiendan períodos de tratamiento que no
superen los 60 días, debido a que la inevitable pérdida de masa magra que se produce podría causar complicaciones graves para la vida
del paciente. De hecho, durante los primeros años de la utilización masiva de estas dietas (1970-1980) se describieron casos de muerte
súbita por trastornos del ritmo cardíaco debidos a la degeneración de la fibra miocárdica observada en los estudios necrópsicos, y que se
relacionó con la escasa cantidad de proteínas, con la baja calidad biológica de ellas y con los prolongados períodos de utilización de
estas dietas.
En nuestra experiencia, la utilización de VLCD en pacientes con obesidad mórbida (IMC inicial de 43,4 ± 7,9 kg/m2) durante 42
días consecutivos es capaz de provocar una reducción total de 15,2 ± 4,6 kg de peso de los cuales 9,1 ± 2,3 fueron de grasa y 6,2 ± 3,6
de masa libre de grasa (fig. 17.1).
Sin embargo, la utilización de VLCD debe ser el primer eslabón dentro de un amplio programa de tratamiento integral de la
obesidad (incluyendo dieta, actividad física, soporte psicológico y tratamiento farmacológico) que debe mantenerse a lo largo de toda la
vida, puesto que, como en toda enfermedad crónica, la obesidad precisa también tratamiento crónico. No serviría absolutamente de nada
que un obeso, después de seguir una dieta altamente hipocalórica, reiniciara su estilo de vida anterior, puesto que en pocos meses
recuperaría su peso inicial incluso, probablemente, un poco más.

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TABLA 17.1. Indicaciones de las dietas altamente hipocalóricas

Obesidad mórbida (lMC 2 40 kg/m2)

Obesidad de grado 11 o 111 (lMC de 29,9-39,9 kg/m2)
«refractaria» a la restricción calórica convencional
Paciente obeso con necesidad de ser sometido a cirugía
Obesidad complicada con enfermedades susceptibles de
mejorar si lo hace la obesidad:
Diabetes mellitus tipo 2
Síndrome de apnea obstructiva del sueño Dislipemias
Hipertensión arterial
Miocardiopatía dilatada
IMC: índice de masa corporal.

Obesidad no mórbida «refractaria» al tratamiento convencional

Muchos enfermos obesos con una obesidad de larga evolución creen ser refractarios a la dieta hipocalórica habitual. Esto ocurre
especialmente en pacientes que han seguido, a lo largo de su vida, diversos períodos de restricción energética. La falta de respuesta a un
nuevo período de dieta puede ser causa de sentimientos de fracaso e inducir a situaciones depresivas. En estos casos la utilización de
una dieta altamente hipocalórica durante 20-30 días será beneficiosa por varios motivos:
1. Para demostrarles que realmente no son refractarios a la dieta ni metabólicamente únicos, y que son capaces de perder peso.
2. Para evaluar la posible indicación de tratamientos más radicales, como la cirugía bariátrica.
3. Para producir una mejoría psicológica.
En la práctica vemos como muchos pacientes, supuestamente refractarios, son capaces de seguir perdiendo peso después de una
dieta altamente hipocalórica, porque ha mejorado su autoestima y son capaces de modificar sustancialmente su estilo de vida.

Necesidad de someterse a una intervención quirúrgica

Tal como se conoce, la obesidad aumenta el riesgo de complicaciones anestésicas y quirúrgicas, por lo que, en muchas ocasiones,
pacientes que precisan cirugía no urgente ven cómo se retrasa la intervención a causa de su obesidad. La intervención se aplaza sine die
a la espera de una pérdida de peso que nunca llega. Esto es especialmente frecuente en casos de hernias, litiasis biliar no complicada,
varices en extremidades inferiores, entre otros.
Otras veces es la misma obesidad la que puede hacer fracasar a largo plazo los resultados de una intervención quirúrgica bien hecha y
bien indicada. Tal es el caso de las intervenciones de cirugía ortopédica para colocar una prótesis de cadera, rodilla, etc.
Los pacientes con obesidad mórbida que precisan un trasplante cardíaco a causa de una miocardiopatía grave tienen seriamente
reducidas las posibilidades de encontrar un corazón lo suficientemente grande capaz de abastecer las necesidades de una persona obesa,

2
por lo que es difícil que puedan acceder a un trasplante.
En todas estas situaciones una pérdida de peso importante y a corto plazo mejorará las perspectivas de estos enfermos, ya que
disminuye el riesgo operatorio y aumentan las posibilidades de buenos resultados a largo plazo.

Obesidad con comorbilidades asociadas

En muchas ocasiones encontramos pacientes con obesidad no mórbida, desde un punto de vista antropométriea, pero que se
acompaña de importantes comorbilidades, como SAOS, diabetes tipo 2, hipertensión arterial, entre otros. En todos estos casos, la
pérdida de peso conlleva invariablemente una disminución del riesgo de padecer estas enfermedades y una mejoría del control en los
que ya las padecen.

Diabetes tipo 2
La rápida e importante pérdida de peso obtenida mediante una dieta altamente hipocalórica en pacientes con diabetes tipo 2 produce
una importante mejora del control glucémico, debido a la disminución de la resistencia insulínica que tienen estos pacientes.
Un caso frecuente en la práctica clínica es el de un paciente con una obesidad de grado II o III con una distribución de la grasa de
tipo central y concentraciones de glucosa plasmática elevadas, a pesar de estar utilizando dosis máximas de hipoglucemiantes orales. A
menudo, ante esta situación de mal control metabólico, se acaba administrando insulina (aunque muchas veces haya una
hiperinsulinemia franca) con lo que, además de no mejorar el control glucémico, lo único que conseguimos es incrementar la obesidad
del paciente (no olvidemos que la insulina es una hormona anabolizante y que, por lo tanto, favorece la lipogénesis).
Nuestra experiencia en la utilización de VLCD en pacientes con diabetes tipo 2 es muy favorable, ya que conseguimos, en todos los
casos, mejorar el control metabólico de la enfermedad reduciendo la necesidad de medicación y permitiendo en no pocos casos, siempre
que la pérdida de peso sea suficiente, controlar bien la enfermedad sin necesidad de tratamiento farmacológico.

Síndrome de apneas obstructivas del sueño

El SAOS, tan frecuente en personas con obesidad mórbida, llega a ser una enfermedad absolutamente invalidante, con grave riesgo
para la vida del paciente a causa de las apneas y de la hipersomnia diurna. En estos casos la utilización de una dieta altamente
hipocalórica permitirá una importante y rápida pérdida de peso, con una rápida mejoría del SAOS, con disminución de la frecuencia de
apneas y, por lo tanto, con reducción del índice apneas/hora y disminución de la duración del tiempo de apnea. Ello permitirá mejorar la
calidad del sueño y la saturación de oxígeno durante la noche, con lo que aumentará la capacidad física e intelectual durante el día
(tabla 17.2).
De todas formas, cuando el SAOS es grave el paciente debe ser tratado siempre mediante presión positiva continua sobre las vías
respiratorias (CPAP). La pérdida de peso inicial inducida por una dieta altamente hipocalórica, aunque importante, rara vez es
suficiente como para permitir suspender el tratamiento con CPAP. Sin embargo, en la mayoría de pacientes, las pérdidas de peso
moderadas, de alrededor del 10% de su peso inicial, consiguen mejorías marcadas del SAOS con aumentos significativos de la calidad
de vida. A pesar de ello, sólo cuando la pérdida de peso es más importante se puede pensar en la posibilidad de retirar el tratamiento
con CPAP, pero siempre después de la práctica de un registro poligráfico durante el sueño que permita comprobar la desaparición de las
apneas nocturnas y de las fases de desaturación de oxígeno.

Hipertensión arterial
Es un hecho conocido que la pérdida de peso es capaz de mejorar la hipertensión de los pacientes obesos. En nuestra serie de 65
pacientes con obesidad mórbida tratados con una dieta altamente hipocalórica durante 42 días, observamos una reducción significativa
tanto de la presión arterial sistólica (p < 0,005) como de la diastólica (p < 0,01), siendo esta reducción más marcada en los pacientes
previamente hipertensos.
Este efecto de reducción de la presión arterial ya se observa en los primeros días de la dieta altamente hipocalórica, y no parece, por lo
tanto, relacionado con la magnitud de la pérdida de peso. Al parecer está más en relación con la mejoría de la resistencia insulínica y la
disminución de la hiperinsulinemia acompañante, así como con la disminución de la actividad simpática concomitante a la pérdida de
peso.
También aquí la pérdida de peso va a permitir reducir sensiblemente la necesidad de medicación antihipertensiva.

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TABLA 17.2. Efectos de la pérdida de peso en el síndrome de apneas obstructivas del sueño

Índice de apneas
Estudio Antes Después Comentario
Smith (1985) 55 ±8 29 ±7 10% de pérdida ponderal
Pasquali (1990) 67 ± 23 33 ± 26
Sugerman (1992) 64 ± 39 26 ± 26 Cirugía bariática
Suratt (1992) 90 ± 32 62 ± 49 VLCD (15% de pérdida
ponderal)
VLCD: dieta altamente hipocalórica.

Dislipemia
La rápida pérdida de peso obtenida con una dieta altamente hipocalórica permite mejorar en todos los casos el patrón de dislipemia
característico del paciente con obesidad central: hipertrigliceridemia con disminución del nivel de colesterol HDL. La reducción de los
triglicéridos a los pocos días de la dieta altamente hipocalórica es, por lo general, espectacular. Por lo que respecta al colesterol, se
observan disminuciones discretas del colesterol total y también de forma paralela del colesterol HDL. El hecho de que se reduzca el
colesterol HDL podría hacer pensar en un aumento del riesgo aterógeno de estos pacientes. Sin embargo, si estudiamos la relación
colesterol total/colesterol HDL se observa claramente una disminución de ésta, por lo que se puede afirmar que no hay un incremento
del riesgo cardiovascular en estos pacientes.

Miocardiopatía del obeso

Además del incremento del riesgo de cardiopatía isquémica presente en la obesidad, los obesos presentan con frecuencia afectación
miocárdica. Esta miocardiopatía puede ser especialmente grave cuando, además de la obesidad, existe hipertensión arterial. En este
último caso no es raro que el paciente presente una miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardíaca grave que requiera, finalmente,
un trasplante cardíaco como única posibilidad de tratamiento.

CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA

La característica principal de las VLCD es su bajo aporte energético. Conceptualmente se considera que una dieta es altamente
hipocalórica cuando su contenido en energía es inferior a las 800 kcal/día. En la práctica no suelen exceder de las 500 kcal/día.
Existen dos tipos principales de VLCD:
1. Dietas de fórmula: son las que se utilizan con mayor frecuencia. Tienen la ventaja de que se presentan en forma de polvo y se
preparan muy fácilmente disolviendo el polvo en un líquido, por lo general agua, aunque puede ser leche, entre otros. Aportan una
cantidad fija y suficiente de macro y micronutrientes, de forma que no hay necesidad de administrar suplementos nutricionales.
2. Dietas autopreparadas a base de alimentos normales (leche, etc.): son más baratas, pero incompletas, por lo que hay que
administrar suplementos vitamínicos y minerales.

Composición de las dietas altamente hipocalóricas

En general las VLCD suelen proporcionar un aporte proteico correcto de alrededor de un gramo de proteínas por kg de peso teórico
y día, de acuerdo con las recomendaciones nutricionales de la OMS, y aportan la cantidad recomendada de minerales y vitaminas.
1. Proteínas. Las dietas de fórmula contienen proteínas de alto valor biológico procedentes de la leche o del huevo. Por lo general
son lactoalbúmina y lactoglobulina en cantidades que oscilan entre 0,8 y 1,5 g por kg de peso teórico y día. Aun así, durante el
seguimiento de una dieta altamente hipocalórica hay siempre una pérdida de masa magra concomitante a la pérdida de grasa. En
concreto, nuestros 65 pacientes, tratados con una dieta altamente hipocalórica durante 42 días, perdieron un total de 15,3 kg de los que
un 40,5% (6,2 kg) eran de masa magra. Está claro que la mayoría de esta masa magra perdida corresponde a agua ligada al glucógeno
que se pierde durante los primeros días de la dieta, pero hay también un catabolismo proteico. Con el fin de preservar esta pérdida de
masa magra es por lo que se recomienda, conjuntamente con la dieta altamente hipocalórica, un programa de actividad física para evitar
la pérdida de masa muscular.
2. Hidratos de carbono. El aporte de hidratos de carbono de la dietas de fórmula es escaso, por lo que son dietas cetogénicas. El
escaso aporte de hidratos de carbono explica la importante pérdida de peso que se obtiene durante los primeros días del seguimiento de
la dieta a causa de la pérdida de agua ligada al glucógeno.
3. Grasas. El aporte de grasa en este tipo de dietas es prácticamente nulo.
En la tabla 17.3 se detalla la composición de una dieta de fórmula de las más utilizadas en la actualidad.

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 PRECAUCIONES

Las VLCD deben utilizarse siempre bajo un estricto control médico y con supervisión frecuente, de lo contrario pueden ser
potencialmente peligrosas. De hecho, durante los primeros años en los que se popularizó su utilización se describieron más de 60 casos
de muerte súbita por arritmias y paros cardíacos secundaria al seguimiento de estas dietas. Los estudios necrópsicos de los pacientes
que fallecieron demostraron una degeneración de la fibra miocárdica que se atribuyó a la escasa cantidad y baja calidad biológica de las
proteínas de las dietas derivadas del colágeno. Actualmente, este aspecto está corregido, pero, aun así, se recomienda utilizarlas con
mucha precaución en pacientes cardiópatas, especialmente en casos de arritmias cardíacas.
Algunos pacientes pueden presentar hipoglucemias, fácilmente reversibles con la administración de glucosa por vía oral. Esto puede ser
especialmente frecuente en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con hipoglucemiantes orales. En estos casos hay que hacer un
seguimiento muy frecuente para ajustar las dosis de hipoglucemiantes orales diariamente, de acuerdo con los controles de glucemia
capilar, y con el fin de evitar la aparición de hipoglucemias. Es por ello que nuestra recomendación en estos casos es que, por lo menos,
durante los primeros 10-14 días del tratamiento con VLCD, los pacientes obesos con diabetes tipo 2 sean hospitalizados para evitar
problemas graves derivados de hipoglucemias.
Otras veces, debido al catabolismo proteico que se produce, los pacientes obesos sometidos a una dieta altamente hipocalórica
pueden presentar hiperuricemia y, aunque en nuestra experiencia ha tenido una escasa manifestación clínica, en algún caso puede ser
conveniente administrar colchicina o alopurinol para evitar crisis gotosas.
Otro inconveniente importante de las dietas hipocalóricas es el estreñimiento, que invariablemente ocurre cuando se utilizan por
períodos superiores a los 3 o 4 días. La ausencia de fibra en estas dietas puede explicar este problema que deberemos prevenir
administrando, desde el primer día, suplementos de fibra dietética en cantidades adecuadas.

TABLA 17.3. Composición de una dieta de fórmula altamente hipocalórica*

1 sobre 3 sobres
Análisis tipo
(40 g) (120 g)
Energía (kcal) 153 450
Proteínas (g) 17,33 52
Hidratos de carbono (g) 15 45
Grasas (g) 2,3 7
Vitaminas
A (µg) 332 996
D3 (µg) 1,67 5,01
E (mg) 4 12
C(mg) 25 75
B1 (mg) 0,53 1,59
B2 (mg) 0,67 2,01
Niacina (mg) 6 18
B6 (mg) 0,67 2,01
Ácido fólico (µg) 133,2 399,6
B12 (µg) 1 3
8iotina (mg) 0,07 0,21
Ácido pantoténico (mg) 2,67 8,01
K1 (µg) 33,3 100
Minerales
Calcio (mg) 300 900
Fósforo (mg) 268 804
Hierro (mg) 6 18
Magnesio (mg) 116 348
Cinc (mg) 5 15
Yodo (µg) 50 150
Potasio (mg) 668 2.001
Cloro (mg) 400 1.200
Cobre (mg) 0,84 2,52
Manganeso (mg) 1 3
Flúor (mg) 0,67 2,01
Cromo (µg) 33,3 100
Molibdeno (µg) 67 201
Selenio (µg) 26 75


*Modifast .

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CONTRAINDICACIONES

De acuerdo con las precauciones y las posibles complicaciones con la utilización de las dietas muy bajas en calorías, existen unas
contraindicaciones para la utilización de las VLCD que son las siguientes:

Contraindicaciones absolutas

Son situaciones en las que, debido al elevado riesgo de complicaciones, nunca deberemos utilizar estas VLCD.
1. Situaciones fisiológicas como la infancia, el embarazo, la lactancia y la vejez.
2. IMC ≤ 30 kg/m2, especialmente cuando la persona que quiere seguir una dieta altamente hipocalórica pretende alcanzar un peso
inferior al deseable. Tal es el caso de mujeres jóvenes con riesgo de padecer, o que ya han padecido, anorexia nerviosa, bailarinas y
atletas.
3. Pacientes con historia previa de alteraciones psicológicas graves, en especial trastornos del comportamiento alimentario, adicción
al alcohol o a otras drogas.
4. Enfermedades en las que la restricción alimentaria puede precipitar la aparición de disfunciones metabólicas graves. Dentro de
este apartado encontramos porfirias, neoplasias, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia hepática o renal.

Contraindicaciones relativas

En las siguientes situaciones es posible el uso de VLCD, pero siempre bajo una estricta vigilancia médica y con el paciente
internado en un centro hospitalario adecuado.
1. Pacientes con diabetes mellitus tipo 1. En los que habrá que ajustar a diario las necesidades insulínicas y es posible la aparición
de hipoglucemias graves. Aunque algunos autores consideran la diabetes tipo 1 como una contraindicación absoluta, en nuestra opinión
pueden utilizarse VLCD en este tipo de pacientes siempre y cuando sea realmente necesario (obesidad con IMC ≥ 30 kg/m2 y con mala
respuesta a la restricción dietética convencional).
2. Cardiopatía isquémica. Los pacientes obesos que han sufrido un infarto de miocardio pueden, de hecho, beneficiarse de la pérdida
de peso, puesto que reducirán el riesgo de reinfarto. De todas formas las VLCD no deben aplicarse durante las primeras semanas
después del infarto.
3. Miocardiopatía en fase de insuficiencia cardíaca congestiva. En estos casos la pérdida de peso que se pueda obtener con una dieta
altamente hipocalórica mejorará, sin duda, la situación hemodinámica del paciente obeso. Sin embargo, la elevada posibilidad de
aparición de trastornos del ritmo cardíaco hará que estos pacientes deban estar siempre ingresados en una unidad especializada de un
centro hospitalario para seguir este tipo de dietas.

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BIBLIOGRAFÍA

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