HEMATO-ONCOLOGÍA – Clínica del adulto II

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO MGO - FIP

INTRODUCCIÓN
El cáncer es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolada de las células, que puede aparecer
en cualquier lugar del cuerpo (OMS). Y, en Chile, el cáncer es la segunda causa de muerte después de
las enfermedades cardiovasculares.
En los pacientes oncológicos, la desnutrición es frecuente y su expresión máxima es la caquexia, la cual
se encuentra en un 15-40% de los pacientes.

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN PACIENTES ONCOLÓGICOS

EFECTOS A NIVEL METABÓLICO
A nivel metabólico existen dos grandes efectos:
- Efectos sistémicos: Existe una alteración a nivel del SNC mediado por citoquinas producidas en
por el tumor y por monocitos del paciente, alterando la percepción de la saciedad, sabores y olores,
y, por lo tanto, implicado en la producción de anorexia y caquexia.
- Efectos locales: El tumor puede alterar la ingesta de alimentos o la absorción de nutrientes
dependiendo de su localización.
Los efectos a nivel metabólico son generados por el tumor:
Disminución del
compartimento graso

Hipermetabolismo

Disminución de la
masa muscular
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EFECTOS DEL TUMOR EN LA INGESTA

EFECTOS DE LA TERAPIA ONCOLÓGICA

Siempre hay que tener en cuenta que todos los pacientes son específicos caso a caso, y la intervención
que necesitan es específica. Sin embargo, muchos de estos se pueden prever de manera de estar
preparados cuando sucedan, o para preparar al paciente.
Fármacos,
Pueden producir retención de líquidos, alteración del balance hídrico.
Radioterapia,
Los efectos van a depender de la zona que esté involucrada, sin embargo, lo más común es
inapetencia. Además, el tumor puede estar tapando alguna zona del tracto GI mientras está e
paciente en radioterapia.
Quimioterapia,
Distintos fármacos pueden producir mucositis, estomatitis, esofagitis, náuseas, vómitos, diarrea de
hasta 3 L y disgeusia en distintos grados.
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Efectos de la cirugía,

CAMBIOS EN EL ESTADO NUTRICIONAL Y CAQUEXIA EN EL CÁNCER

El paciente con cáncer va a presentar diferentes manifestaciones que repercuten en su estado nutricional:
- Anorexia con pérdida progresiva de peso y desnutrición
- Alteraciones del paladar
- Metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos aumentado
- Gasto energético basal alterada (hipermetabolismo)
- Obstrucción anatómica del tubo digestivo
- Alteraciones de la motilidad intestinal por el tumor
- Malabsorción de nutrientes
- Trastornos metabólicos tipo respuesta inflamatoria generalizada
- Cambios emocionales como depresión, ansiedad, miedo
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CAQUEXIA
La caquexia oncológica es una forma específica de malnutrición que se desarrolla en estados avanzados
de la enfermedad y se caracteriza por una pérdida crónica, progresiva e involuntaria de peso
asociada a depleción principal de la masa magra, que no se logra revertir con apoyo nutricional y genera
deterioro funcional progresivo. Se observa en el 50% de los pacientes con cáncer y contribuye como causa
de muerte de estos pacientes
En los cuadros de caquexia se puede ver anorexia, saciedad precoz, edema, fatiga y disminución del
sistema inmune, lo que es muy importante a la hora de entregar alimentos.
Criterios de caquexia en el cáncer
✓ Pérdida de peso >5% en los últimos 6 meses (no asociado a anorexia)
✓ IMC <20 Kg/m2 y un grado de pérdida >2%
✓ Sarcopenia y grado de pérdida de peso >2%

PÉRDIDA DE PESO
Se puede categorizar la pérdida de peso de acuerdo a cuánto peso se pierde en un periodo de tiempo en
los distintos periodos de la enfermedad, y es por esto que es importante en la anamnesis consultar al
paciente cuál fue su peso inicial al momento de ser diagnosticado con cáncer para tener un parámetro de
referencia e ir evaluando sus repercusiones.
PERIODO PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE PESO PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE PESO
POR DESNUTRICIÓN MODERADA (%) POR DESNUTRICIÓN GRAVE (%)
1 semana 1-2 >2
1 mes 5 >5
3 meses 7,5 >7,5
6 meses 10 >10
1 año 20 >20

DIETOTERAPIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

OBJETIVOS NUTRICIONALES
✓ Mantener y/o mejorar al estado nutricional, es decir, aumentar el peso y el compromiso de los
compartimentos musculares y grasos.
✓ Prevenir los efectos adversos de la malnutrición
✓ Aumentar la tolerancia al tratamiento antitumoral
✓ Mejorar la calidad de vida durante la terapia
✓ Tratar las complicaciones derivadas de los fármacos utilizados, sobre todo cuando exista
interacción fármaco-nutriente.
✓ Mejorar la inmunidad

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA
La prescripción dietética de los pacientes oncológicos es individualizada, sin embargo, existe una dieta
estándar para la intervención en estos pacientes:
✓ Régimen hipercalórico (por el hipermetabolismo), hiperproteico (por la proteólisis), normograso y
normoglucídico (para evitar hiperglicemia o problemas hepáticos).
✓ Volumen parcial disminuido para favorecer la tolerancia y adherencia al tratamiento.
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✓ Volumen total normal para poder entregar la cantidad de nutrientes diaria necesaria para mantener
y/o recuperar el estado nutricional del paciente.
✓ Horario fraccionado debido a que el volumen parcial debe ser disminuido.
✓ Temperatura templada para evitar reacciones adversas a nivel intestinal e irritación gástrica.
✓ Asegurar aporte de vitamina A-C-E (antioxidantes) y D (inmunomodulador), y minerales como Ca
(salud ósea), Fe (anemia), Cu-Se-Mg-Zn (función inmunitaria).
Dependiendo de las características del paciente y su tolerancia, existe:
- Nutrición oral, enteral o parenteral.
- Para los pacientes con nutrición oral, existen distintos tipos de régimen: liviano, sin residuos, papilla,
líquido, hídrico.
NUTRICIÓN ORAL
Criterios para recibir nutrición oral
✓ TGI indemne (boca, esófago, estómago, intestinos)
✓ Posibilidad de deglutir sin dificultades
✓ Apetito presente
✓ Ingesta superior al 60% de sus requerimientos

Tipos de Régimen
Régimen Liviano,
- Es uno de los regímenes más completos a nivel de nutrientes y se pueden alcanzar los
requerimientos fácilmente.
- Es un régimen libre de irritantes y estimulantes, bajo en grasas (pero de mejor calidad) y con fibra
dietética modificada por cocción o subdivisión, de manera que el paciente tolere mejor los alimentos
(NO se entregan verduras crudas).
Régimen Sin Residuos,
- Para pacientes que tengan diarrea
- Digestibilidad sin residuos
- Excluye toda fibra dietética y solo se entregan pequeñas fracciones de fibra soluble (como
zanahoria) para que la diarrea se pueda controlar
- El régimen es sin residuos, pero se mantiene la prescripción hipercalórica, hiperproteico,
normograsa.
- Se pueden entregar todos los requerimientos que necesita el paciente, aunque a veces es
necesario entregar soporte nutricional oral.
Régimen Papilla,
- Todos los alimentos vienen molidos.
- Es difícil entregar la cantidad total de nutrientes, por lo que se debe entregar soporte nutricional
oral.
- Generalmente el régimen papilla en los hospitales va entre 1600-1800 calorías.
Régimen Líquido y Régimen Hídrico,
- Se utilizan en pacientes en los cuales se está probando la tolerancia.
- No cumplen con la cantidad de nutrientes que necesitan los pacientes.
- Necesita del apoyo nutrición enteral o parenteral según corresponda.
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NUTRICIÓN ENTERAL
Criterios para recibir nutrición enteral
✓ Pacientes que reciben o recibirán tratamiento oncológico, que están severamente malnutridos,
tienen dificultad en la ingesta o en la absorción de alimentos.
✓ Pacientes en que se predice que pueden desarrollar dificultad en la ingesta o en la absorción de
alimentos y, por tanto, estarán inhabilitados para alimentarse por más de 7 días o no lograrán
alcanzar más del 60% de sus requerimientos en 10 días o más.

Se puede usar este tipo de nutrición cuando el paciente mediante régimen liviano, papilla u otro no alcance
los requerimientos que necesita, de manera complementaria. O, se puede hacer de manera enteral
exclusiva a través de una sonda.

Alimentación enteral exclusiva (AEE)

Se utiliza cuando el paciente tiene:

- Pérdida importante del apetito

- Dificultad para tragar
- Problemas digestivos que imposibiliten digerir correctamente los alimentos
- Requerimiento nutricional que no puede alcanzarse por vía oral

Es importante mencionar que, mediante este tipo de nutrición, se mantienen los efectos tróficos y de
mantenimiento de la barrera intestinal derivados de la administración de nutrientes por vía digestiva, lo que
hace positiva la administración en estos pacientes.
Para complementar la nutrición oral se usan soportes nutricionales orales (SNO), que son especializados
para estos pacientes, como los del laboratorio ABBOT: Prosure o Ensure.

NUTRICIÓN PARENTERAL
Criterios para utilizar nutrición parenteral
✓ Cuando no hay tolerancia por vía enteral
✓ Cuando es insuficiente la nutrición para cubrir los requerimientos mínimos
✓ Cuando el TGI no es funcional
✓ En resumen: cuando no se puede alimentar al paciente por vía oral ni enteral
Se ha demostrado su eficacia en pacientes de alto riesgo nutricional, en los que la nutrición parenteral
(NPT) ha corregido el estado nutricional y alteraciones metabólicas de nutrientes, permitiendo la correcta
administración de los tratamientos en fases de quimioterapia intensiva donde los síntomas y signos de los
pacientes son muy intensos.
Es común su utilización en pacientes que se someten a protocolos de tratamiento muy agresivos, como
trasplante de médula ósea, o que presenten náuseas y vómitos crónicos (> 30 días).
Es utilizada como última opción de tratamiento nutricional, procurando que su uso no sea prologado (riesgo
de infecciones asociadas a catéter) e idealmente que vaya combinado con un estímulo trófico. Es decir,
uso de una vía parenteral central o periférica, acompañada de una sonda nasogástrica con flujo disminuido
de nutrición enteral para mantener el estímulo trófico.
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Calcular TMB: Tabla FAO con peso ajustado x factor reposo (FR) x factor patológico (FP)
Método Rápido: 30-35 Kcal/Kg/día, con el peso ajustado para que el paciente suba de peso o con el
mismo peso para que se mantenga

Reposo Relativo Reposo Absoluto Reposo Absoluto por Factor Patológico en

coma inducido Cáncer
FR: 1,3 FR: 1,2 FR: 1,1 FP: 1,3-1,5

Proteínas
- Dieta hiperproteica por el estrés metabólico y producto de la enfermedad en sí
- Calcular: 1,5-2,5 g/Kg de peso ajustado al día
- Las porteñas deben ser entre 60-70% de alto valor biológico (origen animal o fórmulas)
Lípidos
- Entre 20-30% del volumen calórico total
- Si el paciente tiene esteatorrea, se puede disminuir, pero nunca <20%
- Si se llegan a entregar >30% genera problemas de mala tolerancia enteral, generando náuseas,
vómitos, reflujo y otras condiciones asociadas.
Carbohidratos
- Deben ser ≤ 5 g/Kg/día
- El objetivo es evitar hiperglicemias, lipogénesis y excesiva producción de CO2
Minerales y Vitaminas
- Según recomendaciones de la RDI (referencias dietéticas de ingesta)
- Lo importante es asegurar su ingesta, y no se deben suplementar a menos que exista una
deficiencia que se pueda medir
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RECOMENDACIONES DIETÉTICAS SEGÚN EFECTOS DE LA TERAPIA ONCOLÓGICA EN LA NUTRICIÓN

ESTOMATITIS/ESOFAGITIS
- Comer alimentos a temperatura ambiente o fríos
- Comer alimentos blandos, suaves y húmedos
- Evitar alimentos irritantes tales como cítricos, condimentos específicos o alimentos salados y
ásperos
- En este tipo de pacientes se entrega un régimen liviano (si es que no hay diarrea), y si no es
suficiente para cubrir las necesidades energéticas se usan de agrega soporte nutricional oral
(Prosure)
DIARREA
- Comer alimentos de consistencia blanda, tipo astringentes o que tengan fibra soluble
- Comer alimentos energéticos y bajos en fibra insoluble, como la zanahoria, manzana cocida sin
cáscara y el arroz blanco.
- No consumir alimentos altos en grasas y frituras
- Tomar abundante líquido, en pequeñas cantidades y a temperatura ambiente
- El uso de sales de rehidratación oral son prescripción médica.
- Eliminar la lactosa, evita la cafeína
NAUSEAS/VÓMITOS
- Evitar líquidos junto con las comidas
- Comidas frecuentes de pequeño volumen y comer lentamente
- Comer alimentos de alta densidad energética
- Comidas de consistencia blanda y secas (Espesantes)
- Evitar frituras, comidas calientes muy condimentadas o dulces
- Evitar comidas de aromas penetrantes
- Comer alimentos a temperatura ambiente
- Reposar después de cada comida en posición sentada, de manera que favorezca la digestión
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- Existen soportes nutricionales tipo pudín, que vienen en mousse de chocolate, vainilla, limón,
neutros, etc. que entregan a los pacientes 100-125 g por pote, donde obtienen 2 calorías por ml,
entregando al paciente una alta densidad energética y de poco volumen.
- Muchas veces se opta por un reposo digestivo mientras el paciente está con síntomas, sin embargo,
si es repetido en el tiempo se debe entregar nutrición enteral o parenterales según el caso.
DISGEUSIA
- Resaltar sabores de los alimentos con jugos o salsas
- Comer alimentos de sabores intensos
- Comer alimentos a temperatura ambiente
- Evitar alimentos que tengas sabores desagradables para el paciente
MUCOSITIS
Frente a pacientes con mucositis, las recomendaciones generales son:
- No comer alimentos ni bebidas que tengan mucha azúcar
- Tomar agua para aliviar la resequedad de la boca
- Comer dulces sin azúcar o masticar goma de mascar sin azúcar para ayudar a mantener la boca
húmeda
Clasificación Mucositis OMS Recomendaciones Nutricionales
Grado 0 No mucositis Dieta normal
Grado 1 Irritación de la mucosa oral con dolor, sin El paciente puede comer dieta normal
ulceración. sumado a recomendaciones generales.

Grado 2 Llagas en la mucosa oral pero el paciente El paciente puede comer una dieta normal,
puede aún tragar sólidos. pero de consistencia más blandas.
Grado 3 El paciente es incapaz de masticar y ya no El paciente necesita dieta líquida
puede tragar sólidos.
Grado 4 El paciente no puede tragar. Nutrición parenteral o alimentación enteral
si es necesaria

OTROS EFECTOS DE LA TERAPIA/CIRUGÍA

- Retención de líquidos: alcanzar balance hídrico con control de sodio
- Hiperglicemias: control y seguimiento de las glicemias, restricción de carbohidratos
- Encefalopatía: administración de proteínas
- Esteatorrea: disminuir la cantidad de grasas de la dieta para que el paciente pueda absorberla.

RECOMENDACIONES PARA LA MANIPULACIÓN DE ALIMENTOS

- Correcto lavado de manos
- Lavar y desinfectar correctamente frutas y verduras.
- Evitar comer fuera de su casa (restaurantes), especialmente los pacientes que están con cuidados
paliativos porque no se sabe cómo se manipulan los alimentos
- Refrigerar/congelar adecuadamente alimentos (materia prima), sobre todo los pacientes que están
en sus casas.
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- Utilizar adecuadamente tablas de picar, separar las tablas de carnes y verduras para evitar
cualquier tipo de contaminación cruzada. (pacientes con compromiso del sistema inmune)
- Evitar consumir alimentos recalentados o alimentos que lleven muchos días preparados, esto se
debe al riesgo de adquirir una ETA.
- Consumir preferentemente alimentos cocidos. Sobre todo en el ambiente hospitalario, es decir, que
el paciente no debe recibir alimentos crudos, sobre todo si están muy comprometidos
inmunitariamente.
- Evaluar el consumo de probióticos (indicado por profesional). Se ha visto una relación deletérea
entre la ingesta de probióticos y el empeoramiento de la enfermedad. No se recomiendan en todos
los casos, hay que evaluar caso a caso, evaluar la cepa de probiótico y ver si se puede entregar al
paciente, pero no es para todos.

CASO INTEGRACIÓN
Paciente de sexo femenino de 56 años de edad, con diagnóstico de CA de páncreas en etapa IV. Desde
hace 8 meses a la fecha ha perdido 16 kg. Se encuentra en regulares condiciones generales, con palidez
marcada en piel y mucosas. Presenta regular tolerancia oral por saciedad precoz. En la parte metabólica
paciente tiende a la hipoglicemia e hiporexia, presencia de esteatorrea. Estado nutricional está deteriorado.
Sin alergias alimentarias ni intolerancias hasta el momento.

Al examen físico se observa cabello con implantación débil, opaco, escasa cantidad con signos
carenciales, piel deshidratada y pálida, escleras blancas, conjuntivas pálidas, lengua rosada, sin piezas
dentales superiores, piezas dentales inferiores en regulares condiciones, labios deshidratados, cuello sin
presencia de masas, ganglios linfáticos normales, prominencias óseas visiblemente marcadas,
extremidades superiores normales, depleción muscular visible, llene capilar lento, ABDI (abdomen blando,
depresible e indoloro), EEII y EESS sin edemas, uñas delgadas y quebradizas.

Diagnóstico nutricional inicial por nutricionista: desnutrición secundaria crónica mixta severa con
compromiso del compartimiento muscular y graso:
- Secundaria → a enfermedad.
- Crónica → porque lleva más de 8 meses.
- Mixta → porque compromete tanto proteínas viscerales como los compartimentos grasos y
musculares.
- Severa → por la relación del peso y la talla.
- Compromiso del compartimiento muscular y graso → depende de la evaluación de pliegues
cutáneos y otros parámetros.
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