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GUÍAS DE NEONATOLOGÍA

DIVISIÓN DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

DIVISIÓN DE PEDIATRÍA
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA

HOSPITAL MATERNO INFANTIL

JOSÉ DOMINGO DE OBALDÍA

Editores:

Dra. Martha Patricia Chan Aguilar

Dr. Johny Iván Parra Montes

4° Edición
2014
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4º. Edición

2014

Derechos Reservados

Prohibida la reproducción total o parcial de estas

Guías sin la autorización de los Editores
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NEONATÓLOGOS

Dra. Marta Chan

Dr. Gregorio Coronado
Dra. Maricela Cotes
Dr. José Gallegos
Dr. Javier Martínez
Dr. Iván Melgar
Dr. Johny Parra
Dra. Glarissa Sanjur
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INTRODUCCIÓN

El Departamento de Neonatología del Hospital Materno Infantil José Domingo De

Obaldía ha incrementado significativamente el número y la calidad de atención a los
recién nacidos, no solo de los que nacen en la maternidad de este hospital, sino de los
que nacen en otros hospitales de ésta y otras provincias vecinas, exigiendo del personal
tanto médico como de enfermería un mayor compromiso en cuanto a calidad de
atención, dedicación, habilidades técnicas y actualización, así como también mayor
esfuerzo por la parte administrativa de adquirir nuevos y mejores equipos para la
atención de las diversas patologías que aquejan a los recién nacidos.

Presentamos la cuarta edición de las GUÍAS DE NEONATOLOGÍA, basada en la

primera edición editada por el Dr. Gregorio Coronado. Esta nueva edición brinda al
consultante de una manera rápida, coherente y actualizada tópicos y pasos a tomar en
determinadas situaciones o patología que aquejen al recién nacido.

Nuestra meta es que la presente guía sirva como consulta, orientación y enseñanza para
la formación del Médico Residente de Neonatología y Pediatría, así como también para
el personal de enfermería que labora en nuestro Departamento de Neonatología,
teniendo como fin la mejor calidad de atención al recién nacido.

Los Editores
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CONTENIDO

I. PAUTAS GENERALES

A. Clasificación de Admisiones
B. Información a los padres
C. Actividades diarias
D. Asistencia a llamadas
E. Interconsultas
F. Control de infecciones
G. Traslados
H. Guía general
I. Egresos

II. ADMISIONES A LA UCIN

A. Protocolo de cuidados especiales para RN < 1250 gramos o < 32 semanas

B. Catéteres umbilicales
D. Seguimiento de RN de muy bajo peso al nacer
E. Laboratorios sugeridos para recién nacidos ingresados a la UCIN
F. Analgesia y sedación

III.CUIDADO CARDIOPULMONAR

A. Control de la respiración en el neonato

B. Integridad de la vía aérea y receptores
C. Reanimación Neonatal
D. Patologías respiratorias
a. Apnea
b. Enfermedad por déficit de surfactante
c. Taquipnea transitoria del RN
d. Síndrome de aspiración de meconio
e. Hipertensión pulmonar persistente
- Protocolo de óxido nítrico
E. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria
F. Trastornos circulatorios en el neonato
- Alteraciones en la circulación transicional
- Choque en el neonato
- Choque Hipovolémico
- Choque Cardiogénico
- Choque Séptico
G. Cierre de conducto arterioso persistente
H. Medicamentos cardiovasculares de uso frecuente
I. Asfixia perinatal
J. Evaluación de RN posiblemente asfixiados
- Protocolo de hipotermia
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IV. AMBIENTE FÍSICO

A. Consecuencias del estrés por frío

B. Manejo del ambiente térmico en el neonato
C. Temperaturas para ambiente térmico neutro

V. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

A. Terapia con líquidos en el neonato

B. Requerimientos electrolíticos
C. Alteraciones metabólicas y electrolíticas
a. Hipoglicemia
b. Hiperglicemia
c. Hipocalcemia
d. Hipercalcemia
e. Hiponatremia
f. Hipernatremia
g. Hipokalemia
h. Hiperkalemia
i. Hipomagnesemia
j. Hipermagnesemia

VI. SOPORTE NUTRICIONAL

A. Alimentación del recién nacido

B. Suplementos orales para recién nacidos menores de 35 semanas
C. Nutrición parenteral
D. Nutrición enteral en el RN luego de patología abdominal
E. Medicamentos gastrointestinales de uso frecuente

VII. HEMATOLOGIA

A. Guía para la transfusión en el neonato

B. Hipervolemia-Policitemia
C. Hiperbilirrubinemia neonatal

VIII. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

A. Sepsis neonatal
B. Meningitis
C. Infección perinatal por estreptococo grupo B (EGB)
D. Infecciones congénitas y perinatales
a. Toxoplasmosis congénita
b. Sífilis congénita
c. Varicela congénita
d. Abordaje del hijo nacido de una madre VIH positivo
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IX. TAMIZAJE NEONATAL

a. Tamizaje metabólico neonatal

b. Tamizaje oftalmológico neonatal
c. Tamizaje cardíaco neonatal
d. Tamizaje auditivo neonatal

X. ANEXOS

A. Valores hematológicos normales para el neonato de término y pretérmino

B. Valores obtenidos en el coagulograma en recién nacido
C. Valores normales de presión arterial
D. Colocación de catéteres umbilicales
E. Cálculo de aminas
F. Riesgos neonatales

XI. BIBLIOGRAFÍA
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I. PAUTAS GENERALES

A. Clasificación de las Admisiones:

1. Deben ingresar a Cuidados Intensivos (UCIN)

- Recién nacidos con peso menor a 1300 g, independientemente de su
condición.
- Neonatos que ameriten ventilación mecánica.
- Recién nacidos con insuficiencia respiratoria
(Silverman Anderson 4-6), candidatos a ventilación mecánica.
- Neonato con períodos de apnea.
- Pacientes con síndrome de aspiración de meconio
- Neonatos sépticos con signos de choque
- Neonatos politraumatizados
- Neonatos en el postquirúrgico inmediato
- Enterocolitis confirmada con inestabilidad hemodinámica
- Neonatos con desequilibrio hidroelectrolítico severo.
- Trastornos metabólicos sintomáticos
- Escapes aéreos que requieren evacuación.
- Cardiopatías congénitas con repercusión hemodinámica.
- Disritmias cardíacas.
- Neonato de aislamiento que amerite cuidado intensivo.

2. Deben ingresar a Cuidados Intermedios:

- Recién nacidos con peso menor de 2300g que ameriten líquidos
intravenosos, oxígeno por patologías pulmonares o cardíacas
congénitas o antibioticoterapia.
- Todo paciente que egrese de intensivo.
- Neonatos con hipoxia perinatal
- Trastornos metabólicos asintomáticos (hipoglicemia, hipocalcemia).
- Policitemia sintomática
- Neonatos que requieran exanguinotransfusión
- Sospecha de enterocolitis o confirmada en estado estable
- Traumatismos del parto
|- Hijo de madre con patología (diabetes, preeclampsia, lupus,
trastornos tiroideos, cardiopatías congénitas) que requieran monitoreo
o estudios especiales
- Cardiopatías congénitas sin repercusión hemodinámica
- Infecciones congénitas y perinatales que no requieran aislamiento
- Neonato séptico estable
- Neonato potencialmente séptico que amerite antibióticos
- Pretérminos en ganancia ponderal que requieran antibioticoterapia
- Neonatos con hiperbilirrubinemia que ameriten manejo con
fototerapia y antibióticos por patologías infecciosas concomitantes.
- Hijo de madre con SIDA o HIV positivo.

3. Deben ingresar a Crecimiento y Fototerapia:

- Pretérminos en ganancia ponderal con peso mayor o igual a 1600g que
no requieran antibioticoterapia.
- Neonatos con hiperbilirrubinemia que ameriten manejo con
fototerapia, que no ameriten antibióticos por patologías infecciosas
concomitantes.
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4. Deben ingresar a Aislamiento respiratorio:

- Todo neonato con infección de vías respiratorias altas o bajas
adquirida en la comunidad o de origen nosocomial.

5. Deben ingresar a Aislamiento:

- Neonatos hijos de o con varicela, sarampión, rubéola, parotiditis
- Hijo de madre con herpes simples y herpes zoster
- Neonatos con patologías de piel y riesgo de transmisión nosocomial

6. Deben ingresar a Cuarto de Niños:

- Neonatos sanos que por condición materna no puedan estar junto a su
madre.
- Pacientes de término con peso mayor a 4200g

Ingresarán a la sala de Neonatología pacientes procedentes del Cuarto de

Urgencias de Pediatría que sean:
- Menores de 28 días de vida.
- Pretérminos con edad corregida de +4 semanas (44 semanas).

B. Información a los Padres:

El médico funcionario de cada área debe informar a los padres diariamente la
condición del paciente al terminar de pasar la visita. Es importante documentar
en el expediente la regularidad de la visita de los padres y el contenido de la
información brindada.

C. Actividades Diarias:
Hora | Actividad
7:00 - 9:00 Evaluación de pacientes y paso de visita.
9:00 - 9:30 Condición a los padres
9:30 -10:30 Docencia
10:30 -11:30 Toma de muestras y procedimientos, consulta externa.
11:00 -15:00 Valoración de pacientes críticos, laboratorios y estudios.
15:00 Entrega del turno y paso de visita a pacientes de UCIN.
23:00 Visita a los pacientes de UCIN y a cualquier otro
neonato de otra sección que lo amerite.

D. Asistencia a llamadas:
El residente de Pediatría que rota por la sala de Neonatología estará disponible
para asistir por llamadas a:
- Salón de operaciones para asistir a cesáreas donde el funcionario a cargo
requiera apoyo para asistir nacimientos no complicados.
- Sala de partos para asistir nacimientos no complicados, previa notificación
del Servicio de Obstetricia.
El residente de Neonatología deberá asistir a los llamados de partos y salón de
operaciones para asistir a los nacimientos complicados o cuando el residente de
pediatría o funcionario encargado solicite su apoyo.
Los casos complicados deberán ser atendidos por el funcionario asignado al área.

E. Interconsultas:
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Todas la interconsultas deben ser firmadas por el Neonatólogo del área. Si se

requiere la evaluación urgente se deberá presentar el caso vía telefónica al
especialista requerido.

Se recomienda para:
a) Cardiología:
Obtener EKG, Rx de tórax, gases arteriales y P/A en las cuatro
extremidades antes de la llegada del cardiólogo.

b) Neurología:
Tratar de obtener un USG cerebral previo a la evaluación con un informe
preliminar y si el paciente utiliza anticonvulsivante solicitar niveles del
fármaco para un mejor abordaje diagnóstico por el especialista.

c) Infectología:
Solicitar resultados de los laboratorios ordenados y averiguar curso de los
cultivos tomados. Recordar que antes de realizar cualquier cambio de
antibióticos se debe tomar los cultivos correspondientes para poder evaluar la
efectividad del tratamiento empleado.

d) Oftalmología:
Como examen de rutina para todos los recién nacidos menores de 1750
gramos que han recibido oxígeno hiperbárico, se solicita entre la cuarta y
sexta semana de edad cronológica.
En recién nacidos de cualquier peso al nacer que han sido exanguinados o en
quienes se sospeche infección congénita o perinatal.

e) Otras:
Cirugía Pediátrica, Dermatología, Hematología, Neumología,
Gastroenterología, Alergología e Inmunología, Paidopsiquiatría, Ortopedia,
Nefrología, Otorrinolaringología, Cirugía Plástica, Cardiología,
Oftalmología, Estimulación Temprana, Fisioterapia, Foniatría y Trabajo
Social se encuentran disponibles en el Hospital José D. de Obaldía.
Neurocirugía, Urología, Cirugía Vascular y Endocrinología deben ser
enviadas al Hospital Regional de David para evaluación inicial y de acuerdo
a recomendaciones pueden requerir evaluación en el Hospital del Niño o
CSS en la ciudad de Panamá.
Algunos casos de Neurocirugía y Cardiología (mielomeningoceles,
cardiopatías complejas operables), requieren manejo en el Hospital del Niño
o CSS en la ciudad de Panamá.
Toda interconsulta urgente debe ser presentada de funcionario a funcionario
de forma verbal a la brevedad y se debe enviar la interconsulta escrita
siguiendo el trámite usual.

f) Interconsultas a Neonatología solicitadas por Obstetricia:

Cuando el Servicio de Obstetricia solicita una interconsulta a Neonatología,
ésta debe ser contestada por el médico funcionario Neonatólogo que está
asignado. El Neonatólogo puede ir acompañado por el residente de
pediatría o neonatología, si el tiempo lo permite, previa discusión del caso.

F. Control de infecciones:
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Al ingresar a la sala se requiere de un lavado de manos y antebrazos de al

menos 3 minutos con agua y jabón. Luego antes y después de examinar a
un recién nacido, al hacer procedimientos y tomar muestras.
Este procedimiento es obligatorio para toda persona que ingrese a la sala.
No se pueden utilizar ningún tipo de prendas o accesorios en las manos y
antebrazos. Si se utiliza bata o camisa manga larga, las mangas deben ser
dobladas hasta la altura de los codos para dejar los antebrazos expuestos.
En Cuidados Intensivos e Intermedios debe haber un estetoscopio para cada
neonato, en Cuidados Mínimos puede usarse un solo estetoscopio, pero debe
limpiarse con alcohol entre cada paciente.
Los expedientes se consideran “contaminados”.
El uso de batas estériles, gorro y mascarilla se reserva para procedimientos
especiales: punciones lumbares, colocación de tubo pleural, venodisecciones,
colocación de catéteres.
Las enfermeras y auxiliares utilizarán ropa de sala limpia, y el personal de
laboratorio batas limpias sobre su ropa.

G. Traslados:
Los recién nacidos pueden ser trasladados de una sección a otra, si así lo
amerita su condición. Este debe ir acompañado de una nota de resumen que
incluya su evolución, condición actual y estudios pendientes.
Aquellos pacientes que ameriten traslado a la ciudad de Panamá deben ser
tramitados por el médico residente (MR) de sala (de Neonatología o Pediatría)
a la brevedad, previa notificación a los padres por el médico funcionario
quienes deben firmar la autorización del traslado, de no ser localizables se
tramitará con Asesoría Legal una autorización por parte del Juzgado de
Menores en los casos en que el traslado sea de suma urgencia y que los padres
no respondan a los llamados de Trabajo Social.

H. Guía general:
Todos los procedimientos, incluyendo las transfusiones, deben ir
acompañados por una nota que incluya la indicación y resultado de éste, así
como el consentimiento informado firmado por el padre de familia.
Las situaciones de urgencia deben ser definidas y requieren rápida evaluación
e instauración de terapia ya que van en detrimento del recién nacido. Estas
son:
- Apnea.
- Convulsiones.
- Insuficiencia o depresión respiratoria marcada.
- Bradicardia.
- Cianosis.
- Hipoglicemia resistente a manejo con glucosa oral.
- Choque o palidez.

El residente evalúa el caso en conjunto con el funcionario encargado y se

determina si el recién nacido permanece en el área o es transferido a otra
sección (ej. UCIN). El funcionario encargado es el responsable de consultar
con otro especialista si así se requiere.
Los procedimientos que requiera el neonato de la Unidad de Cuidados
Intensivos serán realizados exclusivamente por el MR de pediatría, MR de
Neonatología o funcionario encargado.
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Si el paciente requiere de estudios especiales, tales como: cariotipo, tamizaje

metabólico ampliado, resonancia magnética, tomografías computada o
angiotomografías, éstos deberán ser solicitados por el médico funcionario a la
Jefatura del Departamento para que se realice el trámite administrativo
pertinente.

I. Egresos:
Al momento del egreso todos los pacientes deben tener un resumen que
incluya: evolución corta del caso, peso, talla y perímetro cefálico al nacer
y al egreso, Hb y Hto, tipo de sangre, coombs directo, glicemia, bilirrubina,
resultado de cultivos y estudios de gabinete, referencias, dieta al egreso y
medicamentos.

Todo paciente admitido a sala de Neonatología debe ser referido a:

- Centro de Salud para evaluación por Pediatría a los 8 días de su
egreso-estimulación temprana
- Emisiones otoacústicas
- Tamizaje neonatal si egresa antes del cuarto día de vida.

De acuerdo al nivel de riesgo será establecido su seguimiento ambulatorio. Si

tiene factores para clasificarse como de riesgo neonatal 2 o 3 será referido a la
consulta externa de Neonatología. (Ver tabla de riesgos neonatales en anexos).

Serán referidos para inmunización con Palivizumab:

- Pacientes con edad gestacional ≤ 32 semanas o
- Peso ≤ 1250g
- Cardiópatas que ameriten medicación al egreso
- Displásicos broncopulmonares

Se aplicará la primera dosis previo al egreso cuando se encuentre en condición

estable a dosis de 15mg/k IM por la enfermera del Protocolo de Palivizumab
quien lo citará cada mes en la Consulta externa de Neonatología en fecha
previamente establecida y conocida por el padre de familia hasta completar 5
dosis. Es muy importante que se explique a los padres el propósito de esta
inmunización para que cumplan con las citas posteriores.
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II. ADMISIONES A LA UCIN

A. Protocolo especial para pacientes ≤ 1250 gramos o ≤ 32 semanas de gestación:

Debe ser instaurado durante los primeros 5 días de vida para controlar los
factores que incrementan el riesgo de hemorragia intraventricular.

1) Pronta reanimación y estabilización:

Esto incluye termorregulación, instauración de soporte respiratorio si así lo
requiere su condición y aporte de oxígeno, líquidos parenterales y las medidas
generales de soporte.

2) Evitar la rápida expansión de volumen:

Los expansores de volumen y transfusiones deben administrarse lentamente.
Las soluciones coloides deben infundirse en 60 minutos y las transfusiones
en 2 horas.

3) Ventilación mecánica:
Si su condición lo requiere deberán ser colocados en ventilación mecánica o
CPAP nasal. El objeto de este soporte es evitar la respiración asincrónica y
los indeseables efectos de la apnea/asfixia/acidosis.

4) Surfactante exógeno: Ver guía para la administración de Surfactante.

5) Manipulación mínima:
Deben instaurarse medidas de estimulación mínima para evitar fluctuaciones
en la presión arterial y el flujo sanguíneo cerebral.
Los procedimientos de estimulación mínima están diseñados para controlar
los factores que causan fluctuaciones en la presión arterial y el flujo sanguíneo
cerebral y los efectos deletéreos de la apnea o asfixia que incrementan el
riesgo de hemorragia intraventricular, en los neonatos prematuros.
- Evite la manipulación innecesaria durante los primeros cinco días de
vida.
- Tome los signos vitales del monitor.
- No succione de rutina durante los primeros tres días de vida. Guíese
Por la auscultación y las curvas del monitor del ventilador.
- Evite punciones venosas periféricas o del talón. Use catéteres venosos
umbilicales para infundir líquidos, medicamentos y nutrición
parenteral, y catéteres arteriales umbilical para toma de muestras de
laboratorio.
- Mantenga la cabeza en posición neutra y en línea media.
- Evite eventos como la obstrucción o desplazamientos del tubo
endotraqueal. El recién nacido puede ser fácilmente observado por
alteración en la vía aérea y corregirse estos eventos antes de que
ocurran efectos cardiovasculares.
- Use todas las medidas para evitar las pérdidas de calor y de líquido, por
las cuatro formas de perder calor el ser humano.
- La fisioterapia torácica sólo puede hacerse con vibradores.
- Asegúrese cuál debe ser el rango de presión arterial que debe tener su
paciente de acuerdo al peso y edad gestacional (tabla 1).
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6) Sedación: (A criterio del Neonatólogo tratante).

La tendencia es no usar sedación en el neonato de muy bajo peso por el riesgo
de depresión respiratoria, apnea, hipotensión e incluso arresto cardíaco, pero si
se requiere se puede utilizar:
Fentanyl: Analgesia: 1-2 mcg/kg/dosis, cada 2 a 4 horas ó 0.1-3 mcg/kg/hora.
Anestesia: 2-50 mcg/kg/dosis.
Sedación: 2 mcg/kg/dosis, cada 2-4 horas ó 0.5-1 mcg/kg/hora.
Puede producir metahemoglobinemia en prematuros, bradicardia, rigidez
muscular, disminución de la compliance pulmonar, laringoespasmo,
broncoconstricción y tórax rígido.

7) Antibioticoterapia: Se indican antibióticos profilácticos ante una posible

infección desencadenante del trabajo de parto prematuro y por la instauración
de medidas invasivas (intubación, catéteres, etc.). Se indica:
- Ampicilina + aminoglucósido + fluconazol (3mg/k/dosis cada 72h por seis
semanas, 20 dosis totales).

8) Indometacina profiláctica para prevención de hemorragia intraventricular

(si está en ventilación mecánica) a dosis de 0.1 mg/k c/24h por 3 dosis,
iniciando entre las 6 y 12 h de vida.

9) Fototerapia profiláctica

10) Balance hídrico

11) Diuresis cada turno o según sea necesaria

12) Glicemia capilar cada turno si está entre 80-120 mg/dl, si está por debajo o
encima de estos valores hay que tomarla con un intervalo menor que puede variar
de una a cuatro horas según la evolución del paciente.

B. Catéteres umbilicales:
Colocar a todo neonato que amerita ventilación invasiva o no invasiva,
idealmente durante la primera hora de ingreso a UCIN.
Usar catéteres umbilicales 5 Fr para la vena umbilical y catéteres 3.5 Fr para la
arteria umbilical. De preferencia en posición alta (entre T6 y T9), de no ser
posible se utilizarán en posición baja (entre L3-L4). Los catéteres venosos de
preferencia deben ser doble lumen.
Confirmar la posición con rayos X posterior a la colocación de los catéteres,
vigilar signos de complicaciones por los catéteres.

C. Seguimiento intrahospitalario del recién nacido de muy bajo peso:

Muchos recién nacidos del protocolo de manejo mínimo pueden requerir
seguimiento de su función neurológica, cardíaca, renal, oftalmológica y
otológica.

1) Ultrasonografía:
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- Solicitar ultrasonido transfontanelar a todo neonato que recibe ventilación

mecánica, independiente de su peso, a las 24, 72 horas de vida y luego
semanal.
- Ultrasonido cerebral a todo recién nacido < 1500 gramos a las 24h, 72 h y a
los 7 días. Ultrasonidos adicionales pueden ser necesarios para seguimiento.

2) Enfermedad pulmonar crónica:

Pacientes con enfermedad pulmonar crónica requieren monitoreo continuo de
electrolitos, creatinina y fosfatasa alcalina mientras usen diuréticos, así como
controles seriados de hemoglobina para asegurar una buena oxigenación.
Además pueden requerir la realización de ecocardiogramas para el
seguimiento de su patología.

3) Nefrocalcinosis:
En recién nacidos con uso crónico de furosemida, como también aquellos que
reciben altas dosis de calcio o vitamina D, requieren ultrasonidos renales con
regularidad para descartar la presencia de nefrocalcinosis.

4) Retinopatía del prematuro:

Examen oftalmológico entre la 4ta y 6ta semanas de vida a todos aquellos
recién nacidos con peso al nacer menor de 1750 gramos o con edad
gestacional menor o igual a 32 semanas y que hayan recibido oxígeno
hiperbárico. (ver Tamizaje oftalmológico).

D. Laboratorios sugeridos para neonatos admitidos a la UCIN:

Guía general: Muchos recién nacidos pueden no requerir estos estudios, otros pueden
requerir más.

1) Admisión:
- Hemograma completo
- Hemocultivo de sangre neonatal
- Glicemia
- Calcio
- Proteína C reactiva
- Tipaje, Rh, coombs directo
- Cruce de GRE 15 ml/k

2) Laboratorios en estimulación mínima:

- Electrolitos a las 48h horas y luego dos veces por semana al
iniciar nutrición parenteral total (NPT).
- Hemograma si recibe indometacina luego de cada dosis, si no a
las 48 horas y luego semanal
- N de urea, Creat. si recibe indometacina a las 48 h y luego dos veces
por semana al iniciar NPT
- Bilirrubina diaria si está en rango de fototerapia, c/8h si está
en riesgo de exanguinotransfusión hasta
determinar conducta a seguir.

3) Laboratorios para recién nacidos con NPT: se indicarán martes y viernes

Prueba Inicio Seguimiento
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Glucosuria c/ turno c/ día

Triglicérido 2 x sem c/ sem
Electrolitos/Glc 2 x sem c/ sem
N de urea, Creat 2 x sem c/ sem
BHC c/ sem
Albúmina c/ sem
Bilirrubina c/ sem
Transaminasas c/sem

4) Laboratorios luego de ingesta completa de fórmula para prematuro:

Hemograma c/ 2 sem
Electrolitos c/ 2 sem por un mes luego PRN
Fosfatasa Alcalina c/ 2 sem por un mes
Albúmina, N de U c/ 2 sem por un mes

5) Laboratorios luego de ingesta completa de LM o formula:

Hemograma c/ 2 sem
Electrolitos c/ 2sem
Fosfatasa Alcalina. c/ 2 sem
Albúmina, N de U c/ 2sem

E. Analgesia y sedación:
Los avances logrados por la medicina perinatal y neonatal han permitido la sobrevida
cada vez mayor de neonatos críticamente enfermos que requieren múltiples
procedimientos mientras permanecen en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN). Éstos van desde el cambio de pañal o toma de temperatura hasta la ventilación
mecánica prolongada, colocación de catéteres, toma de muestras o procedimientos
quirúrgicos, por lo que la exposición al dolor, intranquilidad y estrés son frecuentes.
Estos estímulos negativos producen efectos adversos en la evolución clínica del
paciente, así como en la percepción y respuesta al dolor en etapas más tardías de la vida.
Hasta hace un par de décadas no se utilizaban medicamentos para analgesia o sedación
ya que se consideraba que el neonato no era capaz de sentir dolor. Fue hasta el año 2001
que un grupo internacional basado en evidencia clínica desarrolló guías para la
prevención, evaluación y manejo del dolor en neonatos, con el fin de estandarizar la
práctica clínica, pero a pesar de su existencia su manejo es aún deficiente, y se continúan
realizando procedimientos dolorosos sin la debida analgesia.

Definiciones:
Dolor: Sensación y experiencia emocional desagradable relacionada con daño tisular
actual o potencial, o descrita en términos de tal daño.
Estrés: Factor físico, químico o conductual que provoca tensión emocional u orgánica
y puede provocar enfermedad.
Nocicepción: Actividad del sistema nervioso que permite la percepción del dolor.
Analgesia: Estado en el cual se es incapaz de sentir dolor, de forma conciente o no.
Analgésicos: Medicamentos que reducen o eliminan el dolor.
Sedación: Estado de conciencia alterado, inducido por fármacos, de grado variable.

Evaluación del dolor:

Constituye un punto crítico en neonatos ya que éstos no son capaces de verbalizar su
dolor. Se han desarrollado diversas escalas para su evaluación tanto en prematuros como
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en pacientes de término, sin embargo ninguna de las publicadas en la actualidad cumple

con los criterios de la escala ideal la cual debe estar validada, ser confiable, fácil de
realizar, y apropiada para la edad gestacional, por lo que cada UCIN debe establecer en
base a sus necesidades y experiencia cuál utilizará. En general estas escalas se basan en
variables fisiológicas (FC, FR, PA, saturación de oxígeno, color, náusea, vómito,
respuesta pupilar, etc.), bioquímicas (incremento de epinefrina, noradrenalina, cortisol,
hormona de crecimiento, o descenso de insulina o prolactina), o cambios de
comportamiento (contracciones faciales, llanto, aumento de los movimientos
corporales, intranquilidad, etc.), y tienen como objetivo diagnosticar y definir la
intensidad del dolor.

La escala PIPP ( Premature Infant Pain Profile), ha sido validada en numerosos estudios
en recién nacidos a términos y prematuros, clasifica el dolor evaluando seis indicadores
para obtener una puntuación global. La puntuación máxima depende de la edad
gestacional del niño así los más inmaduros pueden obtener un máximo de 21 puntos,
mientras que los más maduros sólo alcanzarán un máximo de 18.
Para todos los grupos, un total de 6 puntos o menos generalmente indica que no existe
dolor o que éste es mínimo y mayor de 12 reflejan dolor moderado a grave.
Cuando se evalúe el dolor en los recién nacidos hay que tener en cuenta que ya sea por
impedimento neurológico o farmacológico, las expresiones de dolor pueden ser
atenuadas.

Manejo farmacológico del dolor:

Las intervenciones farmacológicas generalmente se reservan para neonatos que
experimentan dolor moderado a severo o que requieren sedación continua. Estos
medicamentos deben ser escogidos cuidadosamente basados en la evaluación del dolor,
eficacia, seguridad y farmacocinética de la misma, condición clínica del neonato y
experiencia del médico tratante.
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Analgésicos Opioides:
Son medicamentos ampliamente usados para el manejo del dolor moderado a severo, ya
sea por procedimientos invasivos, como terapia adyuvante en la anestesia general, en
el manejo del dolor postoperatorio, o para condiciones médicas dolorosas. Son
principalmente analgésicos pero tienen un efecto sedativo variable.

Mecanismo de acción:
Actúan a nivel del sistema nervioso central (SNC) inhibiendo la vía presináptica con
disminución de la liberación de la sustancia P lo que disminuye la transmisión del dolor,
y a nivel del sistema nervioso periférico inhiben la transmisión entre las fibras C lo que
reduce los campos de los receptores cutáneos.

Fentanyl y morfina son los opioides más comúnmente usados, ambos tienen un efecto
analgésico similar, pero la morfina tiene mayor efecto sedativo, menos riesgo de tórax
rígido y produce menos tolerancia que el fentanyl. Por otro lado el fentanyl tiene un
inicio de acción más rápido, duración más corta, produce menos efectos en la motilidad
gastrointestinal, y menos inestabilidad hemodinámica y retención urinaria que la
morfina. El fentanyl tiene un efecto analgésico 80 a 100 veces más potente que la
morfina en adultos, mientras que en la población pediátrica se estima que es de 13 a 20
veces más potente (Nivel de evidencia 1a).

Otros opiodes también usados en la UCIN son la codeína, meperidina, metadona,

oxicodona, alfentanyl y sufentanyl, pero se sabe poco sobre la farmacocinética en
prematuros y pacientes críticamente enfermos.

Dosis recomendadas:
1. Morfina:
Bolos: 0.05-0.1 mg/kg cada 4-6 horas IM, SC, o IV lento en 3 a 5 min.
Infusión continua: Administrar un bolo inicial de 0.1 a 0.15 mg/kg y mantener de
0.01-0.03 mg/kg/h.
2. Fentanyl:
Bolos: 1-4 mcg/kg/dosis cada 2 – 4 horas IV
Infusión continua: Administrar un bolo inicial de 1 a 2 mcg/kg y mantener de 0.5-
2 mcg/kg/h.
3. Antagonista de opioides: Naloxona. Dosis: 1 a 4 mcg/kg/dosis, IV, SC, IM o ET.

Efectos adversos:
Enlentecimiento de la motilidad gástrica e intestinal, intolerancia a los alimentos,
dependencia y tolerancia (disminución de la respuesta normal al fármaco que requiere
el incremento de la dosis para obtener la respuesta deseada), convulsiones, hipotensión,
retención urinaria, bradicardia y depresión respiratoria.

Sedantes hipnóticos
Se indican frecuentemente para inducir sueño para realizar estudios diagnósticos o
radiológicos, para calmar pacientes irritables, manejar la agitación relacionada a dolor,
y disminuir la agitación en pacientes ventilados suprimiendo el centro respiratorio para
lograr la sincronía con el ventilador. Los sedantes no poseen efecto analgésico pero se
administran junto con los opiáceos con la finalidad de disminuir la dosis del opioide y
sus efectos adversos. El rango de sedación varía desde la sedación conciente, en la cual
los reflejos de protección se conservan, hasta la sedación profunda que está muy cerca
de la anestesia general. En este grupo de medicamentos se encuentran benzodiazepinas,
 19

barbitúricos e hidrato de cloral, que se utilizan para disminuir la ansiedad y producir

sedación en neonatos.

Mecanismo de acción:
Benzodiazepinas y barbitúricos: Actúan sobre los receptores del ácido gamma amino
butírico (GABA) desplazándolo y causando su acumulación lo cual causa sedación.

Hidrato de cloral: Se desconoce.

El midazolam es una benzodiazepina de acción corta con efectos sedantes y ansiolíticos

que se usaba en neonatos ventilados, pero desde el año 2002 Cochrane analizó tres
estudios aleatorizados y controlados, concluyendo que no existe suficiente información
sobre la seguridad y eficacia del midazolam en la población neonatal por lo que no se
recomienda su uso en Neonatología para sedación.

El lorazepam es un sedante de acción larga y vida media de 10 a 20 horas por lo que

no es de uso frecuente.

El diazepam no se recomienda en neonatos ya que desplaza la bilirrubina de los sitios

de unión con la albúmina y produce metabolitos tóxicos con vida media prolongada.

Entre los barbitúricos se prefiere el fenobarbital ya que provee excelente sedación, sin
embargo se utiliza junto con algún analgésico cuando se requiere realizar algún
procedimiento ya que tiene un efecto antianalgésico.

El hidrato de cloral es una droga hipnótica que se usa frecuentemente en la UCIN

cuando se requiere que el niño esté quieto para realizar algún procedimiento especial ya
sea una tomografía computada, resonancia magnética o electroencefalograma.

Dosis recomendadas:
1. Benzodiazepinas: No se recomienda su uso en neonatos.
2. Fenobarbital: 2-4mg/kg/dosis cada 6-8 horas IV.
3. Hidrato de cloral: 25-75 mg/kg/dosis VO o VR.

Efectos adversos:
Depresión respiratoria y cardiovascular, tolerancia, dependencia y síndrome de
abstinencia.
Se han reportado una variedad de efectos neurológicos transitorios después de los bolos
y de las infusiones de midazolam, incluyendo deterioro del nivel de conciencia, falta de
seguimiento visual, hipertonía, hipotonía, movimientos coreicos, movimientos
discinéticos, mioclonos y actividad epileptiforme. También se observaron anomalías en
los electroencefalogramas en algunos casos. En todos estos casos, los efectos fueron
transitorios, aunque no se informaron resultados del desarrollo neurológico a largo
plazo.
El midazolam también puede disminuir el umbral convulsivo en algunos pacientes por
lo que no se recomienda su uso en pacientes en riesgo de convulsionar. Si se administra
rápidamente o en conjunto con opiáceos puede provocar hipotensión y apnea.
El hidrato de cloral produce dos metabolitos tóxicos, el tricloroetanol que compite con
la glucoronización de la bilirrubina y exacerba la hiperbilirrubinemia, y el ácido
tricloroacético que ha sido carcinogénico en ratas cuando se utiliza a altas dosis. Dosis
repetidas pueden causar depresión del SNC, gastritis, taquicardia supraventricular,
edema pulmonar, y falla renal.
 20

Analgésicos no opiodes:
Se usan para tratar dolor de menor intensidad, principalmente de origen inflamatorio (ej.
enterocolitis, meningitis, celulitis, artritis séptica, etc.), o junto a opiáceos con la
finalidad de disminuir la dosis de éstos. En este grupo de medicamentos se incluyen:
acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y aunque existen
preparaciones intravenosas de algunos de ellos hay pocos datos sobre su farmacocinética
en neonatos.

Mecanismo de acción:
Acetaminofén: Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea
periféricamente la generación de impulsos dolorosos. Produce además antipiresis por
inhibición del centro hipotalámico que regula la temperatura.
AINES: Bloquean la ciclooxigenasa lo que bloquea la síntesis de prostaglandinas
produciendo un efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético.
El acetaminofén se considera un analgésico seguro y eficaz en la población pediátrica,
pero carece de efectos antiinflamatorios sin embargo hay pocos estudios sobre la
eficacia y seguridad del mismo en prematuros y neonatos críticamente enfermos.
Administrado por períodos cortos alivia el dolor leve sin riesgo de producir
hepatotoxicidad.

Los AINES son analgésicos apropiados para el manejo del dolor leve a moderado en
niños, sin embargo no han sido estudiados apropiadamente en neonatos. Son más
utilizados en el manejo del dolor postoperatorio ya que disminuyen el dolor y la
inflamación. Son más efectivos en prevenir el dolor que en aliviar el ya establecido. El
ibuprofén es utilizado ampliamente en Europa para el manejo del ductus arterioso
persistente pero aún no ha sido aprobado su uso en Estados Unidos. Es un antipirético
más efectivo que el acetaminofén. El ketorolaco IV en menores de seis meses sometidos
a cirugía abdominal reduce la dosis de opiáceos requerida. Sin embargo el ibuprofén y
el ketorolaco no se usan como analgésicos de rutina en neonatos por sus potenciales
efectos adversos (falla renal y disfunción plaquetaria) por lo que se reserva su uso para
casos seleccionados.

Dosis recomendadas:
1. Acetaminofén:
Prematuros de 28 a 32 sem:
Oral: 10-15 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas. Máximo: 40 mg/kg/día.
Rectal: 20 mg/kg/dosis cada 12 horas. Máximo: 40 mg/kg/día.
Prematuros de 32 a 36 sem y neonatos de término menores de 10 días de vida:
Oral: 10-15 mg/kg/dosis cada 6 horas. Máximo: 60 mg/kg/día.
Rectal: Dosis de carga 30 mg/kg/dosis, luego 15 mg/kg/dosis c/8 horas. Máximo: 60
mg/kg/día.
Neonatos de término mayores de 10 días de vida:
Oral: 10-15 mg/kg/dosis cada 4 -6 horas. Máximo: 90 mg/kg/día.
Rectal: Dosis de carga 30 mg/kg/dosis, luego 20 mg/kg/dosis cada 6 -8 horas.
Máximo: 90 mg/kg/día.

2. AINES:
Ibuprofén: 4-10 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas.
 21

Efectos adversos:
Acetaminofén: Erupción cutánea, discrasias sanguíneas (neutropenia, pancitopenia y
leucopenia), necrosis hepática con sobredosis, y falla renal con el uso crónico.
AINES: Falla renal, disfunción plaquetaria, dispepsias, sangrado digestivo, neutropenia,
anemia, agranulocitosis, hepatitis, erupción cutánea.

Recomendaciones actuales:
A pesar de que los AINES y el acetaminofén son analgésicos muy usados en
neonatología no existen datos sobre su farmacocinética, relación eficacia-
concentración requerida o efectos colaterales en esta población, por lo que no existen
estudios adecuados que respalden la administración rutinaria de estos medicamentos en
base a su bioseguridad.

Manejo no farmacológico del dolor:

Se refiere a medidas de manipulación ambiental o de comportamiento que son capaces
de aumentar la actividad endógena de las vías inhibitorias descendentes, disminuyendo
la respuesta al dolor a través de cambios en la atención o disminución en la transmisión
del mismo. Estas estrategias no farmacológicas son fáciles de administrar, tienen
mínimos efectos adversos, y no requieren monitoreo especial, pero por sí solas no son
capaces de aliviar el dolor agudo de forma prolongada y deben ser usadas como terapias
complementarias al tratamiento farmacológico.

Entre las estrategias no farmacológicas del manejo del dolor están:

1. Modificaciones ambientales: disminuir luces brillantes, evitar sonidos ruidosos,
agrupar las actividades de enfermería por períodos, permitir el sueño sin
interrupciones, manipulación gentil de líneas y tubos, limitar los procedimientos
estresantes y dolorosos.
2. Postura: Favorecer la posición fetal.
3. Estimulación táctil: acariciar, dar masajes, contacto piel a piel, cargar en
brazos, cuidados canguro.
4. Distracción: Colocar música suave, arrullar, hablar con voz suave y relajante.
5. Succión no nutritiva
6. Sucrosa al 24 a 50%: 0.1-2 ml orales con jeringuilla o chupete, 2 minutos antes
del procedimiento.
7. Glucosa al 30%: 0.3-1 ml orales, 1- 2 minutos antes del procedimiento
8. Lactancia materna

La administración de sucrosa es la intervención no farmacológica más estudiada. Se

cree que sus efectos analgésicos se deben a la liberación endógena de neurotransmisores
opioides como las beta-endorfinas, sin embargo su efecto es corto, no dura más de 2 a 3
minutos, por lo que es útil para venopunciones o punciones de talón, pero en situaciones
de dolor prolongado requiere el uso de fármacos analgésicos. Tal como lo demuestra la
revisión de Cochrane 2004 sobre el alivio del dolor en neonatos sometidos a circunsición
y la de lactancia materna o fórmula maternizada para el alivio del dolor en neonatos
(Cochrane 2006) los efectos analgésicos de la sucrosa, glucosa y leche materna son
similares, y resultan útiles en procedimientos dolorosos únicos y de corta duración,
como la venopunción o punción de talón, al ser comparados con placebo o ningún
tratamiento (nivel de evidencia 1a), sin embargo su eficacia no ha sido establecida para
estímulos dolorosos repetidos, y en situaciones de dolor agudo de larga duración los
resultados han sido inconsistentes o no han mostrado diferencias estadísticamente
significativas por lo que no se recomienda su uso en tales situaciones. (Grado de
recomendación A).
 22

Escuchar música reduce los niveles de intensidad del dolor y la necesidad de opiáceos,
pero la magnitud de estos beneficios es pequeña y, por lo tanto, su importancia clínica
es incierta (Cochrane 2006). (Nivel de evidencia 1a).

III. CUIDADO CARDIOPULMONAR

A. Control de la respiración en el neonato:

 23

El control de la respiración puede ser mejor entendido en términos de retroalimentación.

El estímulo respiratorio se origina en un sitio central (iniciador) y la señal es transmitida
vía aferente a un mecanismo remoto, bomba respiratoria, (la respuesta).
Los centros respiratorios en el cerebro son los iniciadores de la respiración en el neonato.
El control respiratorio fetal es caracterizado por respiraciones periódicas alternadas por
períodos de apnea, por tal razón el feto que nace prematuro no es de sorprender que
exhiba períodos alternantes de respiración periódica y apnea en el período posnatal.
Los centros respiratorios maduran progresivamente con el incremento de la edad
gestacional, particularmente más allá de las 34 semanas.
En recién nacidos inmaduros ciertas condiciones pueden desestabilizar el control de la
respiración.
1) Estados del sueño:
Durante el sueño REM (Movimientos oculares rápidos) el control de la
respiración es más desorganizado. Aproximadamente el 65 % del período de
sueño del recién nacido es sueño REM.

2) Temperatura:
Un ambiente térmico estable permite una respiración rítmica, mientras que
fluctuaciones en la temperatura favorecen la apnea (90 % de los casos).
Métodos para mantener un ambiente térmico estable (servo control) son
esenciales para manejar un recién nacido con apnea.

3) Quimiorreceptores:
La función de los quimioreceptores están presentes en el recién nacido, pero
se agotan fácilmente. La respuesta al CO2 a nivel del SNC está presente en el
recién nacido inmaduro pero es muy leve.
Tanto el RNPrT como el RNT incrementan el trabajo respiratorio en respuesta
a una respiración hipóxica o hipercapnia, similar al adulto, pero esta respuesta
no es sostenida va seguida de una disminución del trabajo de los centros
respiratorios de tal manera que la hipoxia o la hipercapnia pueden actuar como
depresores de los centros respiratorios en el neonato. Por esto es
indispensable mantener una adecuada oxigenación en un neonato con apnea o
respiración periódica.

4) Volumen pulmonar:
El mantenimiento del volumen pulmonar es indispensable para asegurar un
trabajo respiratorio rítmico, mientras que un volumen pulmonar bajo exacerba
los períodos de apnea.

B. Integridad de la vía aérea y receptores

El sistema de conducción de la vía aérea permite el intercambio entre el ambiente y la
interfase alveolo-capilar, al igual que provee la humidificación. Un complejo grupo de
funciones neuromusculares y reflejos existen para proteger la integridad de la vía aérea
superior los cuales pueden temporalmente ser deprimidos por drogas o enfermedades.

1) Nariz:
Los recién nacidos son usualmente considerados respiradores nasales obligados.
 24

Cerca del 30 % de los RNT han demostrado una respuesta mixta, oronasal, durante
ambos periodos de sueño REM y no REM. Durante estos períodos la distribución del
volumen corriente es 70 % nasal y 30 % oral.
Aproximadamente el 40 % de los RNT responden de manera compensadora a la
obstrucción nasal, manteniendo una respiración oral, sin embargo en el prematuro
estos mecanismos compensadores son pobres y la obstrucción nasal comúnmente
precipita a apnea.
La obstrucción nasal es común después de intubación nasotraqueal o por el uso
prolongado de sondas nasogástricas en estos recién nacidos.

2) Hipofaringe:
La integridad en la función de la hipofaringe es el factor más importante en el
mantenimiento de la vía aérea superior. Muchos recién nacidos previenen el colapso
de la faringe y mantienen la vía aérea superior abierta durante la inspiración mediante
la contracción activa de los músculos de la hipofaringe.
La función de los músculos de la hipofaringe se ve reducida durante el sueño y
completamente pérdida, el resto del tono, durante el sueño REM.
La flexión del cuello exacerba los grados de obstrucción de la vía aérea. Este factor
es el principal causante de apneas obstructivas en el recién nacido prematuro.
El principal efecto del CPAP en el manejo de la apnea es oponerse al colapso faríngeo.

3) Laringe y tráquea:
La laringe y la tráquea son estructuras más rígidas que la hipofaringe y por
consiguiente más resistentes al colapso.
La función laríngea puede ser alterada por inmadurez, edema o disfunción de las
cuerdas vocales.
La estenosis traqueal superior o inferior se presenta con más frecuencia en asociación
con intubación y manejo ventilatorio.

4) La bomba respiratoria
La bomba respiratoria está compuesta por los pulmones, los huesos de la parrilla
costal, los músculos intercostales y el diafragma. Tiene dos importantes funciones:
- Mantener una adecuada capacidad funcional residual.
- Producir un adecuado intercambio de gases y un nivel adecuado de PaO2 y
PaCO2.
a) Los huesos del tórax: Son estructuras rígidas que al contraerse los músculos
intercostales durante la inspiración expanden el volumen del tórax. En el recién
nacido inmaduro las costillas están pobremente mineralizadas y pueden ser
incapaces de resistir las fuerzas de retracción del pulmón y pared torácica y
fallar en mantener una capacidad residual funcional adecuada.

b) Músculos intercostales: Expanden los huesos del tórax durante la

inspiración, además mantienen el tono muscular al final de la espiración
garantizando una presión negativa pleural necesaria para mantener una
adecuada CFR (Capacidad funcional residual).

c) Diafragma: El diafragma trabaja en conjunto con los músculos intercostales

y los huesos del tórax para asegurar un adecuado volumen de expansión.
La pérdida del tono adecuado del diafragma ocurre algunas veces en recién
nacidos prematuro durante el sueño REM.

C. Reanimación Neonatal
 25

Curso Taller

D. Patologías respiratorias:
a - Apnea
Los centros respiratorios y la integridad de la vía aérea están pobremente integrados en
recién nacidos menores de 32-34 semanas de gestación, por lo tanto la incidencia de
apnea es alta en este grupo de recién nacidos.

1) Medidas generales
- Ambiente térmico estable (incubadora con servo control)
- Evitar flexión del cuello
- Proveer adecuada oxigenación
- Monitorizar con saturación
- Oxígeno suplementario a bajo flujo puede ser necesario
- Evitar hiperoxemia.
- Descartar la sepsis como factor precipitante

2) Xantinas: Teofilina y Aminofilina:

- Mejoran el trabajo respiratorio rítmico
- Mejoran la respuesta al CO2
- Reducen el sueño REM
- Mejoran el tono muscular faríngeo de reposo
- Aumenta la fuerza de contracción del diafragma
- Cerca del 75 % de los episodios de apnea en el prematuro pueden ser abolidos
o modificados significativamente con la terapia con xantina exclusivamente.
- Dosis de impregnación: 8 mg/Kg pp IV en 30 min o VO
- Mantenimiento: 1.5-3 mg/Kg/dosis c/ 8-12 horas, iniciando 8 a 12h después
de la impregnación.
- Niveles terapéuticos:
* Apnea 7 - 12 mcg/ml
* Broncoespasmo 10-12 mcg/ml
- Efectos adversos: taquicardia (no administrar la siguiente dosis si la FC >
180x´), intolerancia a la alimentación, hiperglicemia, irritabilidad,
somnolencia, temblores, convulsiones, hiperreflexia.

3) Citrato sódico de cafeína:

- Estimula la respuesta del centro respiratorio, incrementa el gasto cardíaco.
- Dosis de impregnación: 20 a 25 mg/kg/dosis (1 ml/kg) pp IV en 30 min
- Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/kg/día (0.25 ml/kg) pp IV en 10 min o
VO comenzando 24h después de la impregnación.
- Niveles terapéuticos: 5 a 25 mcg/L. Se ha descrito toxicidad con valores
mayores a 50 mcg/L
Se recomienda medir niveles de cafeína previo al inicio de la terapia en pacientes
que han sido tratados previamente con teofilina la cual se metaboliza a cafeína.
Puede ser necesaria la medición de niveles para ajustar la dosis en pacientes con:
colestasis hepática, insuficiencia renal, trastornos convulsivos, patologías
cardíacas, edad gestacional menor a 28 semanas o peso inferior a 1000g en
especial si recibe NPT.
Efectos adversos: irritabilidad, taquicardia (no administrar siguiente dosis si la
FC >180 x´), hiperglicemia, hipopotasemia, hipertensión arterial, aumento del
volumen sistólico, temblores, convulsiones.
 26

Se recomienda el uso de metilxantinas y/o cafeína hasta alcanzar 37 semanas

postconcepcionales cuando ya la apnea del prematuro desaparece de manera espontánea.

Al solicitar los niveles terapéuticos de un fármaco la muestra de sangre debe ser extraída
30 min antes de la administración o 2 horas después de ella para no obtener resultados
erróneos.

4) CPAP Nasal:
- Mejora el control rítmico de la respiración oponiéndose al colapso
faríngeo.
- Controla cerca de un tercio de los episodios de apnea en el prematuro
- Debe iniciarse a 5 - 6 cmH20 de presión y flujo de 5-8 litros/min
- Está indicado cuando el paciente no responde a las medidas generales,
xantinas o cafeína o cuando presenta múltiples episodios de apnea en un
período de 12 a 24h. Si no ceden con el CPAP nasal requiere ventilación
mecánica convencional.

5) Anemia:
La anemia, particularmente la progresiva anemia del prematuro puede
exacerbar la frecuencia de la apnea.
La transfusión de glóbulos rojos empacados reduce la frecuencia de apnea en
estos recién nacidos.
Ver guía para transfundir glóbulos rojos.

b - Enfermedad por déficit de surfactante

1. Definición:
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), enfermedad por déficit de
surfactante (EDS) o la anteriormente llamada enfermedad de membrana hialina
sigue siendo la enfermedad respiratoria más frecuente en el prematuro. Su
incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional. Se debe a la
producción deficiente del agente tensoactivo o surfactante al ocurrir el nacimiento
antes de alcanzar el término o a una producción alterada del mismo secundario a
otras causas como por ejemplo la diabetes materna.

2. Diagnóstico:
Con la disponibilidad del surfactante exógeno se ha modificado la historia natural
de esta enfermedad y en la era moderna ha creado confusión en el diagnóstico
clínico.
Se sugiere la siguiente guía para propósitos estadísticos:
- Antecedentes:
Prematuridad (sólo se ha observado un 5% de los casos en mayores de 37
sem).
Patología materna que afecte la producción de surfactante (ej. diabetes
mellitus).
Nacimiento por cesárea.
Sexo masculino.
Raza blanca.
Otros: asfixia perinatal, hermanos afectados, embarazo múltiple, etc.

- Dificultad respiratoria progresiva.

 27

- Radiografía de tórax: disminución del volumen pulmonar (sólo se observan de

7 a 8 espacios intercostales), presencia de broncograma aéreo e infiltrado
retículo granular fino
- Gasometría arterial con hipoxemia (< 60 mm de Hg de O2) e hipercapnia (>
60 mm de Hg de CO2).

3. Manejo:
Objetivos:
- Mantener PaO2 entre 60-80 mmHg.
- Evitar trastornos en la circulación.
- Procurar no causar daño pulmonar a pesar de la condición autolimitada del
recién nacido.

Manejo ventilatorio:
- RN que respira espontáneamente, que requiere hasta 60 % de oxígeno en el
primer día de vida y una historia compatible con déficit de surfactante, es
candidato para intubación, tratamiento con surfactante de rescate, extubación y
colocación de CPAP nasal hasta disminuir requerimiento de oxígeno a 30% o
menos. INSURE: intubar, aplicar surfactante, extubar.
- RN que requiere más de 60% de oxígeno, ventilación a presión positiva y/o tiene
una relación PaO2/PAO2 < 0.22, califica para diagnóstico de déficit de
surfactante y tratamiento con surfactante de rescate y ventilación invasiva
sincronizada.

Guía para la administración de surfactante exógeno:

Surfactante profiláctico:
Se aplica a recién nacidos < 1250 gramos ó < 32 semanas de gestación que
son intubados de manera profiláctica o no en sala de partos o salón de
operaciones y colocados en ventilación mecánica para recibir surfactante
exógeno en los primeros 30 minutos de vida, y pueden aplicarse dosis
adicionales según la clínica, gases y rayos X, durante las primeras 24h de
vida a intervalos que dependerán del tipo de surfactante que se disponga en
la institución. En la actualidad no se utiliza surfactante profiláctico en nuestro
hospital.

Surfactante de rescate:
Se refiere al surfactante que se aplica en las primeras 8 horas de vida (rescate
tardío) cuando ya son evidentes los síntomas del déficit de surfactante, siendo
ideal su aplicación en las primeras dos horas de vida (rescate temprano) y la
aplicación óptima antes de la primera hora de vida. Está indicado en:
- Recién nacidos menores de 36 semanas que ameritan intubación por
disnea o desequilibrio ácido base con hipercapnia e hipoxemia.
- Requieren por lo menos 40 % de oxígeno para mantener PaO2 entre 50
a 70 mmHg, con una presión media de la vía aérea (PMVA) ≥ 6
- Tienen una radiografía compatible con enfermedad por déficit de
surfactante.
- En la actualidad disponemos de surfactante natural de origen bovino
(Survanta®) que se administra a 100 mg/k/dosis equivalentes a
4ml/Kg/dosis. Las dosis posteriores se aplican cada 6 horas previa
evaluación de radiografía y gasometría arterial indicadas 30 min antes de
que corresponda la dosis siguiente para no retrasar su aplicación. Si el
paciente aún requiere ventilación mecánica para mantener una paO2 > 50
 28

mm Hg o una saturación de O2 entre 88 y 95%, necesita más de 30% de

FIO2, una PMVA ≥ 6 y la radiografía sigue mostrando datos de déficit de
surfactante se administrará la dosis correspondiente. Se pueden administrar
hasta 4 dosis de surfactante en las primeras 24h de vida.

El funcionario puede determinar excluir ciertos pacientes como por ejemplo

aquellos con malformaciones congénitas mayores.

En casos de hipoxia perinatal severa o inestabilidad hemodinámica (FC < 100

x´, hipotensión o hipotermia) se debe diferir la dosis inicial hasta que se haya
mejorado la acidosis metabólica o se alcance la estabilidad hemodinámica.
De igual forma si existe escape aéreo se debe diferir la dosis hasta que éste se
resuelva.

2) Dosis y administración:
Administrar 4 ml/Kg intratraqueal (100 mg/k/dosis) y cada 6 horas hasta un
total de 4 dosis previa evaluación. Vial de 8 ml.
Debe ser calentado a temperatura ambiente antes de usar y desechado el
sobrante.
Se administra mediante una sonda de alimentación 5 Fr a través del tubo
endotraqueal en 4 alícuotas.
Colocar al recién nacido en posición apropiada, asegurarse que no haya
secreciones y/o sangre en las vías respiratorias, si existen se deben aspirar,
luego inyectar suavemente la primera parte de la dosis a través de la sonda,
en dos a tres segundos. Después de la administración de la primera parte de
la dosis, remover la sonda de la cánula endotraqueal. Regresar al recién naci-
do a la ventilación mecánica. Ventilar al recién nacido por cuando menos 30
segundos o hasta que se estabilice. Volver a colocar al recién nacido en
posición adecuada para la siguiente instilación de la dosis. Instalar las demás
partes de la dosis utilizando los mismos procedimientos. Después de instilar
cada parte de la dosis, remover la sonda y ventilar, durante cuando menos 30
segundos o hasta que el recién nacido se estabilice. Después de la instilación
de la última parte de la dosis, retirar la sonda.
No aspirar al recién nacido a través de la cánula endotraqueal durante una
hora después de la dosificación, a menos que ocurran signos de obstrucción
significativa de las vías respiratorias.

Para la administración de la dosis en cuatro partes, las posiciones

recomendadas son:
– La cabeza y el cuerpo inclinados 5-10° hacia abajo, con la cabeza volteada
a la derecha.
– La cabeza y el cuerpo inclinados 5-10° hacia abajo, con la cabeza volteada
a la izquierda.
– La cabeza y el cuerpo inclinados 5-10° hacia arriba, con la cabeza volteada
a la derecha.
– La cabeza y el cuerpo inclinados 5-10° hacia arriba, con la cabeza volteada
a la izquierda.
Cada dosis debe ser administrada de forma rápida.

Se han reportado desaturación y bradicardia transitorios durante la

administración del surfactante por lo que se debe interrumpir el
 29

procedimiento, aplicar las medidas correctivas para mejorar los síntomas y

reanudar la administración.

Soporte auxiliar:
- Mantener Hto > 40 % y saturación de oxígeno > 85 %
- < 1000 gramos iniciar líquidos a 100 ml/Kg/día
- > de 1000 g iniciar entre 70-80 ml/k/d
- Evite manipulación innecesaria

Manejo ventilatorio inicial:

- Frecuencia 40 x`
- PIP 18 a 22 cm H2O o el necesario para mover el tórax
- PEEP 4-5 cm H2O (< 3 cm no es fisiológico)
- Ti 0.30 a 0.35
- Rel. I:E 1:2
- FiO2 80-100%
- Flujo 5 a 8 litros/min
- PMVA < 9 cm H2O para reducir riesgo de barotrauma

Cambios Ventilatorios:
- Para aumentar PaO2
Aumente FiO2
Aumente PEEP
Aumente PIP
Si no hay respuesta, disminuir frecuencia y prolongar rel. I:E
- Para disminuir PaO2
Disminuir FiO2
Cuando FiO2 < 60 %, disminuir PIP
Cuando PEEP > 5, disminuir PEEP a 4
- Para aumentar PaCO2
Disminuir PIP en 2 - 3 cm H2O
Aumentar PEEP
Disminuir Frecuencia
- Para disminuir PaCO2
Aumentar PIP.
Aumentar frecuencia
Aumentar el flujo
Aumentar PMVA

Cuando se intuba un paciente o se realiza algún cambio en los parámetros

ventilatorios se debe tomar un control gasométrico entre los 30 min a 1 hora
siguientes al cambio para verificar que el paciente lo ha tolerado y que
estamos logrando el objetivo fijado al realizar dicho cambio.

Parámetros para extubación:

Los parámetros para extubación son variables según peso y la edad
gestacional pero a manera general podemos usar los siguientes:
PIP ≤ 16 cm H2O
PEEP 4 cm H2O
FR < 20 x´
TI 0.30 – 0.35
 30

FIO2 ≤ 40 cm H2O
Flujo 5 – 8lpm
PMVA ≤ 6 cm H2O

Se sugiere colocar los pacientes menores de 1250g que tengan parámetros

ventilatorios para extubar en CPAP nasal con PEEP de 4-6 y FIO2 menor de
60% hasta que sean capaces de mantener esfuerzo respiratorio y saturación
adecuadas en casco cefálico.

c - Taquipnea transitoria del RN:

1. Definición:
También conocida anteriormente como pulmón húmedo o dificultad respiratoria
tipo II, se presenta en recién nacidos de término o cercanos al término que
presentan dificultad respiratoria seguida al parto, es visto principalmente en
recién nacidos que nacen por cesárea, sin antecedentes perinatales específicos.

2. Etiología:
Es el resultado del retardo en la reabsorción del fluido pulmonar fetal, ya que el
líquido pulmonar se reabsorbe por vía linfática y parte se expulsa durante el
parto vaginal por compresión torácica. Si el parto es muy rápido o el niño nace
por cesárea, esto conduce a mayor retención de líquido pulmonar. La enfermedad
es autolimitada, en su forma leve los síntomas pueden durar de 12- 24 horas,
pero en las formas moderadas a severas la recuperación puede tardar de 3 a 5
días.

3. Diagnóstico:
Gasometría arterial con leve hipoxemia y acidosis respiratoria.
Radiografía de tórax muestra trama parahiliar aumentada, sobredistensión
pulmonar y cisuritis.

4. Manejo:
a) Ambiente térmico neutro
b) Oxígeno suplementrario, CPAP nasal e incluso intubación según la gravedad.
c) Ayuno si la FR > 80 x´, alimentación enteral por SOG si la FR está entre 60
y 80 x´, y alimentación por succión si la FR es < de 60x´.
d) Evitar la sobrecarga de líquidos ya que puede incrementar los síntomas.
e) Descartar otras causas de insuficiencia respiratoria como neumonía
congénita, cardiopatía, enfermedad por déficit de surfactante, etc.

d - Síndrome de Aspiración de Meconio:

1. Etiología:
Es el resultado de la hipoxia perinatal que induce a evacuación refleja del meconio
por el feto, seguida de la aspiración del líquido amniótico contaminado. Esto va a
producir neumonitis química, obstrucción de las vías respiratorias e inactivación del
agente pulmonar tensoactivo, todo esto manifestado por disminución de la elasticidad
pulmonar y del intercambio gaseoso así como fugas de aire. Raro antes de las 34
semanas. El líquido meconial se presenta en 15 a 22% de todos los embarazos pero
sólo 1.8 a 20% de éstos van a presentar síndrome de aspiración de meconio.

2. Diagnóstico:
 31

Antecedentes perinatales, cuadro clínico (datos de postmadurez, piel y uñas teñidos

de meconio, dificultad respiratoria, tórax sobredistendido con aumento del diámetro
anteroposterior, estertores a la auscultación), presencia de líquido meconial.
Gasometría con hipoxemia marcada y acidosis mixta.
Radiografía de tórax con infiltrados gruesos intraalveolares bilaterales, alternadas
con zonas de atelectasia, pueden encontrase datos de fuga de aire.

3. Manejo:
a) Prevención.
b) Recomendaciones del curso de reanimación neonatal.
- Aspiración boca y nariz en el canal vagina o abdomen materno según sea la
vía de nacimiento.
- Aspiración bajo visión directa de la mayor cantidad de meconio existente en
la vía aérea en neonatos que nacen deprimidos.
c) Ambiente térmico neutro
d) Estimulación mínima
e) Oxigenoterapia para mantener pO2 > 60 mmHg, pCO2 < 40 mm Hg y pH > 7.35.
Los casos graves requieren intubación y ventilación mecánica convencional pero
si no se logran los objetivos señalados se debe utilizar ventilación de alta
frecuencia oscilatoria (VAFO).
f) Colocación de catéteres umbilicales arterial y venoso.
d) Antibióticos parenterales.
e) Sedación seriada o infusión según lo requiera el paciente.
f) Relajación muscular según criterio del médico tratante

e - Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP):

1. Definición:
También llamado persistencia de la circulación fetal, la alta resistencia vascular
pulmonar presente en la vida fetal, continúa después del nacimiento, ocasionando
disminución del flujo sanguíneo pulmonar, cortocircuito de derecha a izquierda a
través del foramen oval y el conducto arterioso lo cual causa hipoxemia y cianosis.

2. Etiología:
Las causas son variables:
a) Mala adaptación, recién nacido expuesto a hipoxia, acidosis u otros estímulos que
conllevan a vasoconstricción pulmonar (SAM, SDR, sepsis).

b) Disminución del lecho vascular pulmonar, pacientes con hernia diafragmática y

aquellos con hipoplasia pulmonar secundarios a oligoamnios.

3. Diagnóstico:
a) Importante labilidad en el paciente a estímulos externos que lleva a cianosis.
b) Diferencia alveolo arterial aumentada (AaO2). (Valor normal ≤ 200)
AaO2 = PAO2–PaO

= (P. barométrica – P. de vapor de agua) x FIO2 – (PaCO2 )

0.8
 32

= (760- 47) x FIO2 – PaCO2

0.8

La diferencia alvéolo arterial nos habla de la gravedad del cuadro y del pronóstico
del paciente.
DA a: 250-400 indica necesidad de ventilación mecánica.
400-600 requiere VAFO
> 600 requiere ECMO
Un valor de ≥ 630 a pesar de haber instaurado el tratamiento máximo por más de
cuatro horas predice una mortalidad en 80%.

c) Prueba de hiperoxia:
- Mantener FIO2 al 100% por 5 a 10 min.
- Si la PaO2 persiste menor de 50 mm de Hg (o la saturación transcutánea menor
de 88%) sugiere un corto circuito de derecha a izquierda (HPP) o cardiopatía
congénita cianógena.

d) Prueba de hiperoxia- hiperventilación:

- Ventilar manualmente con FIO2 al 100%, a una frecuencia > 100x´, con una
presión inspiratoria suficiente para expandir el tórax durante 5 a 10 min.
Esto tiene la finalidad de llevar el CO2 de forma transitoria a valores entre
25 y 30 mm de Hg.
- Un aumento de paO2 mayor de 20 mm de Hg (o de la saturación transcutánea
de más de 10%) sobre el valor previo a la prueba sugiere HPP, si no ocurre
este aumento sugiere una cardiopatía congénita cianógena).

e) Diferencia preductal y postductal de paO2:

Si se toma una gasometría preductal (en la arteria radial derecha) y se
compara con una postductal (arteria umbilical, radial izquierda o de miembros
inferiores) y hay una diferencia de paO2 mayor de 15 a 20 mm de Hg (o de
saturación transcutánea medida en los mismo sitios mayor de 10%), sugiere
una derivación de derecha a izquierda. Una prueba negativa no descarta la
presencia de HPP.

f) Ecocardiograma: Prueba confirmatoria.

4. Manejo:
El tratamiento está basado en aumentar el flujo sanguíneo pulmonar, disminuyendo la
resistencia vascular pulmonar.

Medidas generales:
a) Ambiente térmico neutro
b) Estimulación mínima
c) Oxígeno, es el más importante vasodilatador pulmonar.
d) Evitar alteraciones metabólicas y asegurar un adecuado aporte de glucosa.
e) Conservar el hematocrito mayor de 40%.
f) Tratar la causa subyacente: surfactante si es por EDS, antibióticos si es por un
proceso infeccioso, corregir problemas mecánicos pulmonares (neumotórax, efusión
pleural, ascitis), etc.

Medidas específicas:
 33

a) Sedación:
Fentanyl: 0.5 a 4 mcg/kg/dosis para pasar IV lentamente cada 2 a 4 horas o en
infusión continua de 1 a 5 mcg/kg/h. Puede producir depresión respiratoria cuando
se utiliza a dosis mayores de 5 mcg/kg o cuando se administra muy rápido,
también se ha reportado tórax rígido el cual se puede revertir con naloxona,
retención urinaria, tolerancia y síntomas de dependencia cuando se administra por
más de 5 días.
Fenobarbital: 5 mg/kg/dosis 1 a 2 veces al día, con precaución ya que puede causar
hipotensión y fácilmente alanzar concentraciones tóxicas.

b) Relajación: Se reserva para casos de extrema necesidad, debido a la hipotensión

sistémica secundaria; se utiliza Pancuronio, Vecuronio o Rocuronio en bolos de
0,1 mg/kg, siempre previa sedación del paciente. Puede ocurrir hipoxemia si la
ventilación mecánica no es adecuada luego de la administración del fármaco.

c) Inotrópicos PRN: la presión arterial sistémica y gasto cardiaco deben ser

mantenerse dentro de límites normales. Si se requiere usar dopamina inicialmente
a dosis dopa (2 a 5 µg/kg/min) e ir incrementando hasta encontrar el efecto
adrenérgico.

d) Alcalinización con bicarbonato de sodio: Su uso es controversial ya que ningún

estudio ha valorado su uso en recién nacidos humanos. Se puede iniciar diluido
1:1 en infusión continúa de 0.5-2 mEq/Kg /hora en caso necesario hasta alcanzar
un pH entre 7.45 a 7.6 momento en el cual se disminuye la infusión. Hay que tener
cuidado con la osmolaridad sérica y la sobrecarga de volumen.

e) Vasodilatadores pulmonares:
- Óxido nítrico: es la terapia de elección por su efecto vasodilatador pulmonar
selectivo. Conocido como Factor Relajante del Endotelio juega un importante
papel en mantener el tono vascular sistémico y pulmonar. Se sintetiza en la célula
endotelial vascular a partir del aminoácido L-Arginina, que por medio de las
óxido nítrico sintetasas, convierten a ésta en óxido nítrico y citrulina.
Posteriormente el óxido nítrico difunde pasivamente hacia la célula muscular
vascular, donde produce un aumento del GMP cíclico, causando relajación.
Luego, por difusión pasiva pasa a la sangre donde en milésimas de segundo se une
a la hemoglobina formando Nitrosil Hemoglobina, que es oxidada a meta
hemoglobina con producción de nitratos. Este mecanismo evita la hipotensión
sistémica y limita la acción del óxido nítrico al lecho vascular pulmonar.
El óxido nítrico inhalado mejora la relación ventilación - perfusión y disminuye
el corto circuito intrapulmonar, pues sólo llegará a los alvéolos ventilados,
corrigiendo su perfusión. Igualmente atenúa el efecto vasoconstrictor de los
inotrópicos y puede actuar como broncodilatador. El óxido nítrico reduce el flujo
de albúmina hacia el alvéolo e inhibe la adhesión y acción del neutrófilo sobre la
célula endotelial.

Indicaciones:
A. Edad Gestacional ≥ 34 semanas y peso al nacer ≥ 2000 gramos: Aún no está
establecido su uso como recomendación en prematuros.
B. Edad Cronológica: Primeros 14 días de vida.
C. Diagnóstico de Hipertensión Pulmonar e hipoxemia sistémica severas:
a) PaO2 postductal ≤ de 60 mmHg con FIO2 de 100% en dos 2 muestras de gases
tomadas con intervalo de 30 minutos y evidencia clínica de Hipertensión
 34

Pulmonar severa, demostrada por un gradiente de PaO2 pre-postductal mayor de

15 mm de Hg o gradiente de saturación de Hb pre-postductal mayor de 5%.
b) Ecocardiograma con evidencia de cortocircuito ductal o auricular derecha-
izquierda o bidireccional y presión sistólica pulmonar mayor de 2/3 de la presión
sistólica sistémica.
D. Índice de oxigenación ≥ 25 en dos controles de gases arteriales sucesivos
tomados con intervalo de 30 minutos. El Índice de Oxigenación es igual a (Presión
media de vía aérea x % FIO2) / PaO2.
E. Hipoxemia grave de difícil manejo, demostrada por un índice de oxigenación
mayor de 25, así no se encuentre evidencia de Hipertensión Pulmonar.

Recomendaciones:
- Mantener PAM ≥ 45 mm de Hg y Hematocrito entre 45-60%.
- Evitar acidosis.
- Aplicación de surfactante en patologías que lo requieran.

Contraindicaciones:
- Neumotórax de cualquier tamaño
- Cardiopatías dependientes de cortocircuito derecha-izquierda como atresia
pulmonar, ventrículo izquierdo hipoplásico o retorno venoso anómalo total
infradiafragmático, entre otras.

Administración de óxido nítrico:

El óxido nítrico es un gas que es suministrado en tanques disuelto en Nitrógeno a
una concentración de 800 partes por millón (ppm). Las pautas que utilizaremos en
nuestra unidad para la administración de este gas inhalado son:

1. Emplear ventiladores de flujo continuo, usando flujos superiores a 10 litros

por minuto, con el fin de disminuir la posibilidad de acumulación de productos
oxidativos del óxido nítrico (dióxido de nitrógeno). Se utilizará el ventilador
de alta frecuencia oscilatoria Dräger Babylog 8000 plus o el SensorMedics
3100A.

2. Emplear nebulizadores (cascadas) convencionales, con temperatura de 37

grados C y humidificación máxima.

3. Tubuladuras de teflón, pues el polietileno se degrada en presencia de ON y

NO2.

4. Conexión del ON en el asa inspiratoria del ventilador, a menos de 10cm de la

conexión del paciente.

5. El Personal Médico anotará la hora exacta de inicio de la terapia con óxido

nítrico y la hora de terminación de la misma, en el expediente clínico.

El Personal de Enfermería debe registrar en el sistema en las hojas de

Administración de Medicamentos, Registro de Signos Vitales y Notas de
Enfermería, los siguientes puntos claves:

- Registrar partes por millón que se esté utilizando por hora

- Registrar fecha de inicio y fecha final de tratamiento
 35

- Registrar la presión del cilindro que está en uso, por cada cambio de turno,
durante el tiempo del tratamiento.

6. Las concentraciones administradas de óxido nítrico, serán medidas con un

monitor conectado en el circuito inspiratorio proximal al tubo orotraqueal. La
lectura informará partes por millón. Previamente se calibrará el monitor con
mezclas de óxido nítrico a concentraciones predeterminadas.

7. Se iniciará con una administración de 20 ppm. A los 30 minutos de iniciado, se

solicitarán gases arteriales, con el fin de determinar la respuesta según la variación
en PaO2 e Índice de oxigenación:
Respuesta satisfactoria: incremento de PaO2 de más de 20 mmHg y descenso de
IO a menos de 25, sin disminución de PAM a menos de 40 mm Hg. En éste caso
se continuará el ON a la misma concentración por 4 horas.
Respuesta parcial: incremento de PaO2 entre 10 y 20 mmHg.
Sin respuesta: incremento de PaO2 menos de 10 mmHg.

8. Si al iniciar la administración de óxido nítrico la saturación inicial disminuye

en más de un 10% o si se obtiene una PaO2 menor de 25, se deberá suspender la
administración, pues esto indicaría efectos negativos en la oxigenación sistémica,
al disminuir la FiO2 del 100%, con la mezcla de óxido nítrico.

9. Si la respuesta a los 30 minutos es parcial o no hay respuesta, se suspenderá el

gas por 15 minutos y se intentará la administración a 40 ppm. 30 minutos después
se reevaluará la respuesta. Si ésta es adecuada con la dosis mayor, se realizaran
decrementos de 5 ppm hasta la mínima dosis que muestre respuesta parcial o
completa. Si no hay respuesta a ésta dosis mayor, se realizará descenso gradual
del gas 50% de la concentración que recibe cada 10 minutos, hasta suspenderlo.
Según la evolución del paciente, se pueden realizar hasta 3 intentos, cada 6 horas.

10. Las concentraciones de meta hemoglobina sanguínea se deben medir antes de

iniciar el medicamento, luego a las 1, 3, 6 y 12 horas de iniciado el gas,
posteriormente cada 12 horas y hasta 24 horas después de suspender el óxido
nítrico. Se descontinuará el gas si los niveles de meta hemoglobina exceden el
10%. Concentraciones entre 5 y 10%, requieren reducir la dosis a la mitad. El
objetivo es tener niveles por debajo de 5%.
11. Se medirán niveles de dióxido de nitrógeno. Si las concentraciones exceden
7ppm, el gas se debe suspender. Si las concentraciones están entre 5 y 7 ppm,
reducir a la mitad. Este valor se ve registrado en el sistema con alarmas
programables.

12. Se debe realizar monitorización de pruebas de coagulación, plaquetas y

Ecografía transfontanelar.

13. Si a las 4 horas de iniciado el medicamento, los gases muestran respuesta

completa (ver criterios anteriormente expuestos), continuar con descensos del
50% de la concentración en ppm cada hora, hasta llegar a la dosis mínima que
muestre respuesta adecuada (usualmente de 1-5 ppm). Generalmente el
tratamiento no excede de 5 días El gas se descontinuará, cuando requiera FIO2
menor de 60%, no se produzca disminución en la PaO2 ni efecto de rebote
demostrado clínicamente por incremento de requerimiento de FIO2 en un 15% o
más al suspenderlo.
 36

14. Si el paciente presenta deterioro al suspenderlo, se vuelve a la concentración

previa, la cual se deja por 24 horas, al cabo de las cuales se reintentará retirarlo de
la misma forma como se indicó anteriormente.

Preparación del equipo de Óxido Nítrico:

1. Conecte el filtro de agua a la trampa de agua. Deberá quedar filtro-trampa-filtro,
conectados en secuencia.
2. Conecte el tubo rígido que administra el óxido nítrico a la Y del sistema
ventilatorio del paciente.
3. Conecte el tubo flexible a la bayoneta metálica del flujómetro de óxido nítrico
(salida del óxido nítrico).
4. Abra los dos tanques de gas al mismo tiempo.
5. Ajuste el flujo de acuerdo a las partes por millón deseadas.
6. Resetee las alarmas en el monitor.
7. Calibre los gases:
a. Retire el filtro
b. Coloque el tanque calibrador de óxido nítrico, luego el de NO2
c. Ajuste la resistencia variable hasta que alcance el valor prefijado
(NO2: 10 ppm, óxido nítrico > 20 ppm)
8. El óxido nítrico (tubo flexible) se conecta a la cascada en la rama inspiratoria.
9. Se conecta el tubo rígido en la Y del sistema ventilatorio del ventilador (tiene
un conector).
10. Las partes por millón se modifican ajustando el flujo.

Causas de respuesta inadecuada al Óxido Nítrico:

Administración incorrecta por hipo insuflación pulmonar, que se corrige con un

buen reclutamiento alveolar con ventilación de alta frecuencia o empleo de
surfactante exógeno, según la patología.
Dosis escasa o excesiva: Disminución relativa de FIO2, metahemoglobinemia,
efecto de rebote.
Neumopatía grave: hipoplasia pulmonar, atelectasia progresiva o lesión pulmonar
por dióxido nítrico.
Alteración hemodinámica grave como es el caso del shock séptico con disfunción
miocárdica o hipotensión sistémica grave.
Alteración vascular pulmonar por displasia capilar alveolar o alteración en el
metabolismo de la célula muscular lisa del vaso pulmonar con disminución de la
síntesis de GMP cíclico, caso en el cual pueden ser útiles los inhibidores de
fosfodiesterasa tipo Sildenafil o Milrinone.

- Sildenafil: Aún se encuentra en estudio su uso en neonatos pero ha mostrado

tener excelentes resultados sin efectos adversos graves. Dosis: 0.3 a 1.0
mg/k/dosis VO cada 6 h a 12h.

En décadas pasadas se utilizaban vasodilatadores no selectivos como el

sulfato de magnesio y la tolazolina sin embargo han caído en desuso por la
hipotensión sistémica causada ya que esto incrementa el cortocircuito de derecha
a izquierda ya presente y porque se ha comprobado que se obtienen mejores
resultados con el uso de la ventilación de alta frecuencia, el óxido nítrico y el
sildenafil.
 37

Manejo ventilatorio:
Metas:
- Mantener una paO2 mayor de 100 mm de Hg ya sea con casco cefálico,
CPAP nasal o intubación endotraqueal, según requiera el paciente, lo
importante es tomar la decisión de pasar de una fase ventilatoria a otra
rápidamente para que el paciente no se deteriore aún más.
- Encontrar el pCO2 crítico (nivel de CO2 donde mejora la oxigenación).
Anteriormente se utilizaba la hiperventilación de manera rutinaria sin
embargo aunque su uso se ha relacionado con disminución en la presión de
la arteria pulmonar y mejoría de la oxigenación el uso de esta estrategia
ocasiona algunas repercusiones que se deberían recordar, por un lado la
PaCO2 por debajo de 30 mmHg origina una disminución del flujo sanguíneo
cerebral del 50%, circunstancia que se ha relacionado con el desarrollo de
leucomalacia periventricular y parálisis cerebral en recién nacidos
prematuros. La hipereventilación puede originar barotrauma y el desarrollo
de broncodisplasia pulmonar. Como alternativa a la alcalosis respiratoria de
la hiperventilación se ha utilizado la infusión de bicarbonato con el objeto de
inducir alcalosis sin embargo diversos estudios han demostrado que esta
práctica no reduce la mortalidad e incrementa la reactividad hipóxica de la
vasculatura pulmonar por lo que su uso también es controversial.

Parámetros:
PIP: la necesaria para alcanzar una adecuada expansión torácica y
mejoría de la paO2.
PEEP: 3-4
FR: la necesaria para alcanzar la paCO2 crítica
REL I:E: 1:1 a 1:2
FIO2:100%
TI: el necesario para mantener la relación I:E.

- En la fase crítica (primeros tres a cuatro días) hacer cambio mínimos en el

ventilador. Al estabilizar al paciente iniciar el descenso de parámetros
ventilatorios: disminuir FIO2 de 5 a 10%, la PIP de 1 en 1 cm de H2O y FR
de 2 en 2.
- En la fase de transición se pueden realizar cambios mayores en el ventilador.
- Ventilación de alta frecuencia oscilatoria: Se utiliza cuando ha habido fallo
con la ventilación convencional. (paO2 < 50 mmHg, paCO2 > 55mmHg, con
una FR > 60x’, FIO 2 > 80%, y con PIP > 18cmH2O para menores de
750gr, > 20cmH2O para pacientes entre 750 y 999gr , > 25cmH2O para
pacientes entre 1000 y 1499gr y > 28cmH2O para mayores de 1500 g).

E. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO):

1- Definición:
Ventilación que utiliza volúmenes corrientes menores que el espacio muerto y
frecuencias ventilatorias suprafisiológicas para obtener una ventilación y oxigenación
adecuadas.

2-Indicaciones:
- Escapes aéreos: enfisema intersticial, neumotórax, fístulas.
- Ventilación de rescate en pacientes con hipertensión pulmonar cuando ha
habido fallo de la ventilación mecánica convencional.
 38

- SDR que requiere un gradiente de presión elevado.

- Neumonía neonatal
- Hernia diafragmática
- Síndrome de aspiración de meconio
- Fístula traqueoesofágica
- Distensión abdominal
- Rescate para pacientes que requieren ECMO

3- Criterios de inclusión:
- Índice de oxigenación > 15

IO: 100 x FIO2 x PMVA

paO2

- Diferencia alvéolo-arterial > 400

DAa: paO2 – [(533 x FIO2) – paCO2]

0.8
- Fracaso de la ventilación convencional:
paO2 < 50 mmHg
paCO2 > 55mmHg
FR > 60x’
FIO 2 > 80%
PIP > 18cmH2O para menores de 750gr
> 20cmH2O para pacientes entre 750 y 999gr
> 25cmH2O para pacientes entre 1000 y 1499gr
> 28cmH2O para mayores de 1500 g

4- Criterios de exclusión:
- Hipertensión intracraneal
- Recién inmaduro < de 24 sem o < de 500g
- Malformaciones congénitas mayores
- Sangrado activo a cualquier nivel
- Estado de coma
- Inestabilidad hemodinámica

5- Parámetros de inicio:
- Presión media de la vía aérea (Paw):
o Estrategia de bajo volumen: su objetivo es reclutar alvéolos. Se
inicia con Paw 1 a 2 cm por encima del valor de la presión media
utilizada en la ventilación convencional.
o Estrategia de bajo volumen: Se usa en escapes aéreos. Se inicia con
un valor de Paw 1 a 2 cm menos que el valor de la presión media
utilizada en la ventilación mecánica convencional.
- Amplitud (deltaP): Como parámetro inicial se utiliza el valor requerido de
PIP en la ventilación convencional más 10. (ΔP: PIP +10). El ajuste inicial
se hace en base a la evaluación subjetiva de la vibración del tórax, la cual en
neonatos debe llegar hasta el tercio superior del abdomen.
- Frecuencia: Se establece en base al peso del paciente.
o < 1000g – 15 Hz
o 1000-2000: 13- 14 Hz
o 2000-3000: 11- 12 Hz
 39

o > 3000: 10 Hz

- Tiempo inspiratorio: Por lo regular se usa un valor fijo de 33%, aunque

puede aumentarse si hay retención de CO2 a pesar de haber modificado la
amplitud y la frecuencia.

- FIO2: En la estrategia de rescate se inicia al 100%. Con fugas aéreas se

inicia con la misma FIO2 requerida en la ventilación convencional.

- Flujo: Por lo general se fija en 20 L/min pero si se requiere modificar la

Paw se puede ajustar hasta un mínimo de 12 L/min y un máximo de 40
L/min.

Antes de colocar al paciente en VAFO se debe contar con una gasometría reciente y se
debe aspirar al paciente con la finalidad de no tener que desconectarlo en las primeras
horas de colocada la VAFO.

6- Ajuste de parámetros:
- Oxigenación: Se modifica con la Paw y la FIO2 de forma directamente
proporcional. La Paw se recomienda modificarse de 2 en 2 cm de H2O.
- Ventilación: Se modifica con los siguientes parámetros y en este orden:
- Amplitud: Se modifica de forma proporcional al CO2. Con hipercapnia se
aumenta la amplitud, con hipocapnia se disminuye, manteniendo siempre la
vibración del tórax y del tercio superior del abdomen. Cuando ya se llega al
punto que se pierde o sobrepasa esta vibración se debe modificar la frecuencia.
- Frecuencia: Se ajusta inversamente proporcional al CO2, con hipercapnia se
disminuyen los hertz, con hipocapnia se aumentan los hertz, se recomienda hacer
los cambios de 1 en 1 Hz.
- Tiempo inspiratorio: Si persiste la retención de CO2 a pesar de modificar
amplitud y frecuencia se debe aumentar el tiempo inspiratorio.
- Flujo
- Pistón
Por lo general los tres últimos parámetros nunca se modifican pero pueden
mejorar la ventilación.
 40

7- Monitoreo:
- Gasometría:
45- 60 min luego de iniciar
c/2 h por 8 h
c/4 h por 16 h
o cada hora posterior a algún cambio
Metas:
 O2: Oximetría de pulso. 88-96%
 CO2: Hipercapnia permisiva

- Control radiográfico:
A las 4 h luego del inicio
Cada12h por 2 días
Cada 24h a partir del tercer día
Metas:
 Inflación pulmonar ideal: 8 a 9 ½ espacios intercostales

- USG cerebral al inicio y a las 72 h.

8- Destete:
- Iniciar cuando hay mejoría clínica y radiográfica
- Disminuir FiO2 hasta el 60% según saturación o paO2
- Al tener FIO2 entre 40 y 60%, disminuir Paw de 1 a 2 cm de H2O según
paO2.
- Reducir la amplitud de 3 a 5 cm de H2O según paCO2.
- Al llegar a una Paw de 6 considerar regresar a ventilación convencional si
existen muchas secreciones y el paciente requiere terapia respiratoria y
succión, o pasar a CPAP nasal o campana cefálica según criterio del médico
tratante.

9- Criterios de falla de VAFO:

- No mejora la oxigenación o no se logra disminuir la FIO2 un 10% en las
primeras 24 horas.
- No se logra adecuada ventilación o no se logra mantener paCO2 < 80 mmde
Hg con pH > 7.25.

F. Trastornos circulatorios en el neonato:

Al nacimiento el recién nacido puede hacer una rápida adaptación cardiopulmonar y
ajustarse a la vida extrauterina.
a) Circulación Fetal
b) Circulación Transicional
c) Circulación Post-natal

1. Alteraciones en la circulación transicional:

a) Enfermedad pulmonar parenquimatosa
- Neumonía, Enf. por déficit de surfactante, Pulmón húmedo, SAM
b) Hipertensión pulmonar persistente
- Hipoxia crónica asociado a SAM
c) Enfermedad cardiaca congénita
- Malformaciones estructurales
 41

2. Choque en el neonato:
El mantenimiento de la presión arterial depende de
a) Resistencia vascular periférica
b) Gasto cardiaco (contractilidad miocárdica, FC, retorno venoso)
c) Volumen Sanguíneo

Signos de choque en el neonato

a) Disminución de la presión arterial
b) Disminución del flujo urinario (< 1 ml/Kg/hora)
c) Gravedad específica > 1.020
d) Pobre llenado capilar, cianosis periférica o palidez
e) Acidosis láctica
f) Incremento en la diferencia del contenido de oxígeno arterial-venoso

2.1 Choque Hipovolémico:

Causa en las primeras 24 horas
a) Laceración del cordón umbilical o placenta
b) Redistribución del flujo sanguíneo fetal (hipotensión materna)
c) Abruptio placentario o placenta previa
d) Compresión del cordón umbilical
e) Transfusión feto-fetal
f) Laceración de órganos (hígado o bazo)

Manejo:
Si no hay pérdidas sanguíneas:
Cristaloides: (SSN o Lactato Ringer) a 10 ml/k/dosis para pasar IV, por vena
central o periférica o por vía intraósea (la que se tenga en ese momento) para
pasar en 15 a 3 min.
Algunos pacientes en shock severo requieren la administración de varios bolos
de cristaloides por lo que se debe evaluar la respuesta (cambios en FC, PA y
perfusión) luego de administrar cada bolo y decidir si requiere más volumen. En
cuanto al tiempo de administración, dependerá de la gravedad del paciente, en
ocasiones debe pasarse en menor tiempo.

Si hay pérdidas aguda de sangre:

SSN para iniciar la resucitación y mientras se preparan los glóbulos rojos
empacados o la sangre fresa completa.
Dosis: 10 ml/k/dosis para pasar en 30 min a 2 h. Dependiendo de la situación en
ocasiones se requiere administrar en menos de 30 min.
Esta dosis se recomienda para no producir cambios abruptos en la volemia del
paciente y no es la usual que se requiere en transfusiones donde lo que se quiere
es corregir un estado anémico no agudo.

2.2. Choque cardiogénico:

No es un problema común en el neonato durante los primeros días de vida, se
relaciona a las siguientes entidades:
 Hipoxia y/o acidosis - comúnmente asociado a asfixia perinatal, enfermedad
cardiaca o enfermedad pulmonar.
 Hipoglicemia
 Gasto cardiaco alto resultando en isquemia y falla secundario a PCA grande
o fístula A-V
 42

 Isquemia miocárdica o infarto relacionada a arteria coronaria anómala

 Insuficiencia miocárdica relacionada a miocarditis o cardiomiopatía primaria
 Isquemia o falla miocárdica relacionada a severa obstrucción del ventrículo
derecho
 Colapso circulatorio relacionado a taquicardia supraventricular
 Síntomas de choque cardiogénico:
a) Congestión pulmonar y hepática
b) Dificultad respiratoria
c) Pulsos débiles, pobre llenado capilar
d) Cardiomegalia, hepatomegalia
e) Ritmo de galope

Tratamiento:
a) Restricción de líquidos y diuréticos:
Furosemide 1 mg/Kg IV c/8-12h.
b) Aumento de la contractilidad miocárdica:
Inotrópicos:

- Dopamina: se indica si hay pobre contractibilidad cardíaca o hipotensión. Se

administra en infusión continua por catéter venoso central.

Dosis
adversos: taquicardia e hipertensión arterial.

- Dobutamina: mejora la contractibilidad cardíaca ya que su principal efecto es

beta adrenérgico, la perfusión y la hipotensión por disfunción miocárdica pero
con un menor efecto presor que la dopamina.
Dosis: 2.5-20 mcg/k/min en infusión continua
Efectos adversos: taquicardia, arritmias e hipertensión arterial.

- Adrenalina: indicada para manejo de bradicardia e hipotensión.

Dosis: 0.05-1 mcg/k/min IV en infusión continua por catéter venoso central.
Efectos adversos: taquicardia, hiperglicemia, aumenta el consumo cardíaco de
oxígeno, aumenta el riesgo de isquemia tisular.

Digitálicos:
- Digoxina: Se utiliza para el manejo de la falla cardíaca congestiva y
taquiarritmias.
Dosis: (mcg/kg) Impregnación* Mantenimiento
IV PO IV PO Intervalo (h)
≤ 29 sem 15 20 4 5 24
30 a 36 sem 20 25 5 6 24
37 a 48 sem 30 40 4 5 12
≥ 49 sem 40 50 5 6 12
* Dividida en 3 dosis en 24h

Efectos adversos: prolongación del intervalo PR, bradicardia sinusal o bloqueo

sinuauricular, arritmias ventriculares.

c) Vasodilatadores:
Isoproterenol, nitroprusiato.
 43

5. Choque séptico
Tratamiento:
a) Expansores de volumen:
Albúmina 5%, SSN, o GRE si es necesario para subir Hto.
b) Apoyo ventilatorio según necesidad del paciente.
c) Antibióticos, depende de los días de vida y sospecha diagnóstica.
d) Cardiotónicos-Vasodilatadores:
Dopamina, Nitroprusiato e Isoproterenol.

G. Cierre de conducto arterioso persistente:

- Indometacina
1) Indicaciones:
- RNPrT < 1250 gramos sometido a ventilación mecánica para prevención de
hemorragia intraventricular
- RN con síntomas clínicos de conducto arterioso persistente y ausencia de
otras lesiones demostrada por ecocardiograma.

2) Contraindicaciones:
- Creatinina sérica > 1.6 mg/dl
- Plaquetas < 60,000
- Diátesis hemorrágica
- Enterocolitis Necrozante

3) Dosis:
- Prevención de hemorragia intraventricular: 0.1 mg/Kg c/24 horas por 3 dosis,
iniciar entre las 6 y 12 horas de edad
- Cierre de conducto: 0.2 mg/Kg c/12 horas hasta por 4 dosis según evolución
clínica.

4) Administración:
Infundir en 30 minutos, la rápida infusión puede producir reducción importante
del flujo sanguíneo cerebral, intestinal, y renal.

5) Niveles plasmáticos: (ng/ml)

Dosis 2 horas 12 horas tasa de éxito esperado
1º 600 420
2º 1020 714 50 %
3º 1314 920 70 %
4º 1520 1064 80 %

6) Monitorización:
Antes de cada dosis se debe realizar un recuento plaquetario y control de
nitrógeno de urea y creatinina para evitar la administración en pacientes con
plaquetopenia o falla renal aguda .

2. Lisinato de Ibuprofén: Si no se dispone de indometacina y el paciente requiere del

conducto arterioso se utilizará lisinato de ibuprofen.
Dosis: 10 mg/k/día IV el primer día, y 5 mg/k/día IV el segundo y tercer día, en
dosis única diaria previa evaluación médica. Se utilizarán las mismas
contraindicaciones para su administración que para la indometacina por lo que se
debe tomar un hemograma y creatinina sérica antes de cada dosis para evaluar si
 44

se puede o no administrar la siguiente dosis. El ibuprofén sólo está indicado para

el cierre de conducto arterioso, no tiene efecto profiláctico en la prevención de la
hemorragia intraventricular.

3. Acetaminofén: Ha cobrado mayor relevancia en los últimos años su uso para cierre
de conducto arterioso ya que no produce los efectos indeseable de la indometacina y
el ibuprofén, además de que su costo es mucho menor y se encuentra fácilmente.
Dosis: 15 mg/kg/dosis VO c/6h por 3 días

H. Otros medicamentos cardiovasculares de uso frecuente:

- Antiarrítmicos:
- Adenosina: se utiliza para tratar los paroxismos de taquicardia
supraventricular.
Dosis: 50 mcg/kg IV en bolo rápido (1 a 2 seg), si no hay
respuesta aumentar la dosis cada dos minutos de 50 en 50 mcg/kg
hasta una dosis máxima de 250 mcg/kg.
Efectos adversos: enrojecimiento, disnea e irritabilidad que
resuelven en un minuto, también pueden ocurrir arritmias y
apneas.
- Amiodarona: Terapia para la taquicardia supraventricular refractaria y
taquicardia ventricular.
Dosis:
Impregnación: 5 mg/kg IV pp en 30 a 60 min por vena
central.
Mantenimiento: 7 a 15 mcg/kg/min (10 a 20 mg/kg/h)
Oral: 5 a 10 mg/kg/dosis c/12h luego de 48h sin arritmias
Efectos adversos: a corto plazo bradicardia, hipotensión
y bloqueo AV. A largo plazo colestasis, hipo e
hipertiroidismo, hepatitis, fotosensibilidad, neuritis óptica
y fibrosis quística.

- Propranolol: Antihipertensivo y antiarrítmico. Preferido en taquicardia

supraventricular asociada a Síndrome de Wolff Parkinson White. Paliativo
en Tetralogía de Fallot y cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
Dosis:
 Oral: 0.25 mg/kg/dosis c/6h. Aumentar si es necesario
hasta un máximo de 3.5 mg/kg/dosis c/6h.
 IV: 0.01 mg/kg/dosis c/6h pp en 10 min. Aumentar si es
necesario hasta un máximo de 0.15 mg/kg/dosis c/
 Efectos adversos: bradicardia, broncoespasmo,
hipoglicemia e hipotensión.
 Contraindicado en choque cardiogénico, bradicardia
sinusal, hiperreactores bronquiales o disminución de la
contractilidad miocárdica.
- Lidocaína: Indicado para arritmias ventriculares o secundarias a intoxicación
digitálica.

Dosis:
 45

Impregnación: 0.5 a 1 mg/kg/dosis pp en 5 min.

Repetir cada 10 min hasta controlar la arritmia hasta
una dosis máxima de 5 mg/kg.
Mantenimiento: 10 a 50 mcg/kg/min. Prematuros
deben recibir la dosis más baja.
Efectos adversos: agitación, vómito, convulsiones,
depresión respiratoria, apnea, bradicardia, hipotensión,
bloqueo cardíaco.
Contraindicada en falla cardíaca y bloqueo cardíaco.

- Antihipertensivos:
- Hidralazina:
Dosis:
 IV: 0.1-0.5 mg/kg/dosis c/ 6-8h. Máximo. 2 mg/kg/dosis
c/6h
 Oral: 0.25 – 1 mg/kg/dosis c/6 a 8h
Efectos adversos: diarrea, vómito, agranulocitosis.
- Labetalol:
Dosis:
 Oral: 0.5 a 1mg/kg/dosis hasta un máximo de 10
mg/kg/día c/8-12h.
 IV: 0.2-1 mg/kg/dosis c/4 a 6h
 Infusión continua: 0.25 a 3 mg/kg/h
Efectos adversos: somnolencia, fatiga, debilidad, insomnio y
dificultad respiratoria.
Contraindicación relativa: falla cardíaca y displasia
broncopulmonar.
- Enalapril:
o Dosis:
 Oral: 0.08 a 0.6 mg/kg/día c/12h
 IV: 0.01 mg/kg/dosis pp en 5 min c/24h (enalaprilato)
o Efectos adversos: oliguria, elevación de la creatinina,
hipotensión, hipokalemia.

I. Asfixia perinatal:
El término “asfixia” debe ser reservado para el contexto clínico de acidemia, hipoxia y
acidosis metabólica.
Un recién nacido que sufre hipoxia severa resulta en encefalopatía hipóxica, mostrando
otras evidencias de daño hipóxico como:
1) Acidosis metabólica o mixta profunda (pH < 7.00 de sangre arterial del
cordón umbilical)
2) Apgar bajo persistente (0 - 3) por más de 5 minutos
3) Secuelas neurológicas: coma, convulsiones, hipotonía
4) Disfunción multisistémica: cardiovascular, gastrointestinal, hematológico,
pulmonar o renal.

Si el neonato no presenta estos cuatro criterios entonces se utilizará el diagnóstico de

hipoxia perinatal.
 46

Si por el contrario el paciente presenta criterios para ser catalogado como asfixia
perinatal y además presenta convulsiones o disfunción neurológica se diagnosticará
Encefalopatía hipóxico isquémica.

J. Evaluación de recién nacidos posiblemente asfixiados:

En un recién nacido con hipoxia o asfixia perinatal puede ser de mucha ayuda la
determinación del tiempo, curso y extensión del insulto. Se recomienda los siguientes
estudios.
1) Urinálisis a las 24 horas de edad.
2) NU, Creat a las 24-48 horas de edad.
3) Pruebas de daño tisular TGO, LDH, CPK al nacimiento y 24 horas de edad.
4) Electrolitos a las 48 horas de edad.

En un recién nacido con síntomas neurológicos específicos o enfermedad cardiaca es de

ayuda: 1) EEG
2) USG cerebral o resonancia magnética cerebral
3) Ecocardiograma
4) Panel de enzimas cardíacas
Un cuidadoso examen físico incluyendo el neurológico es de mucha ayuda (Evaluación
de Sarnat y Sarnat).

Tratamiento:
1. Reanimación neonatal adecuada y oportuna por personal capacitado.
2. Oxigenoterapia según sea necesaria.
3. Líquidos restringidos a dos tercios de los requerimientos diarios.
4. NO se recomienda el uso profiláctico de fenobarbital.
5. En caso de convulsiones se recomienda:
Fenobarbital a dosis de impregnación de 20 mg/k y de persistir las convulsiones
se pueden añadir dosis de 5-10 mg/k hasta llegar a un máximo de 40 mg/k. Dosis de
mantenimiento: 3-4 mg/k/día IV c/12-24h iniciando a las 12- 24h después de la
impregnación hasta que la condición del paciente permita su paso a la vía oral en
administración única diaria hora sueño. Medir niveles terapéuticos 48h después de la
impregnación. Nivel terapéutico: 15-40 mcg/ml
Si las convulsiones no remiten con el fenobarbital se añade Difenilhidantoína a
dosis de impregnación de 15 a 20 mg/k IV para pasar en 30 min. Dosis de
mantenimiento: 4- 8 mg/k c/d pp IV lento o vía oral. Se debe ajustar la dosis a 8mg/k/d
c/8-12h después de la primera semana de vida. Se debe diluir en SSN y la dosis máxima
de infusión debe ser de 0.5 mg/k/min. Medir niveles terapéuticos a las 48h después de
la impregnación. Niveles terapéuticos. 6-15 mcg/ml en la primera semana de vida, luego
de 10-20 mcg/ml.
Si las convulsiones persisten a pesar de haber iniciado fenobarbital y
defenilhidantoína se iniciará midazolam en infusión. Se administrará una dosis de carga
de 0.15 mg/kg IV para pasar en 5 min luego se inicia infusión a 0.06 a 0.4 mg/kg por
hora.
6. Hipotermia cerebral selectiva: si el paciente tiene menos de 6 h de vida y
evidencia clínica de Encefalopatía Hipóxico Isquémica (EHI) moderada o severa
definida por los siguientes criterios:

Criterios A:
Recién nacido mayor o igual a 36 semanas de gestación y al menos uno de los
siguientes:
- Calificación de APGAR menor o igual a 5 a los 10 minutos.
 47

- Resucitación continua, incluido intubación endotraqueal o máscara

ventilación a 10 minutos después del nacimiento.
- pH del cordón umbilical o pH arterial menor de 7.00 en la primera hora.
- Déficit de bases ≥ a 16 mmol/L en la muestra de sangre del cordón umbilical
o de cualquier muestra de sangre dentro de los primeros 60 minutos del
nacimiento.

Criterios B:
Si el recién nacido cumple el criterio (A) debe presentar una anormalidad
neurológica que consiste en estado alterado de conciencia (letargo, estupor o coma) y al
menos uno de los siguientes:
- Hipotonía
- Reflejos anormales incluyendo motor ocular común o anormalidades
- pupilares.
- Ausencia o succión débil
- Convulsiones clínicas

Si el recién nacido cumple el criterio (A) y (B) se debe iniciar el monitoreo de función
cerebral (criterio C) después de la primera hora de vida.

Criterio C:
Electroencefalograma ampliado (aEEG) con el monitor de función cerebral (CFM)
por al menos 20 minutos en donde se demuestre una anormalidad moderada
(puntuación 2) o severa (puntuación 3) o convulsiones, realizado una hora después de
ocurrido el evento hipóxico isquémico.

Si se evidencia una anormalidad antes de las primeras seis (6) horas de vida del
recién nacido se debe iniciar la hipotermia cerebral selectiva.

El aEEG no se debe realizar en los 30 minutos posteriores al inicio de

anticonvulsionantes ya que esto puede causar supresión del electroencefalograma.

aEEG moderadamente anormal (Puntuación 2)

No se determina ciclo de sueño

Mayor de > 10 micro voltios y < 5 micro voltios
Incremento de la variabilidad (El trazo es grande y amplio)
 48

aEEG severamente anormal (Puntuación 3)

No se determina ciclo de sueño

Margen superior < 10 micro voltios
Variabilidad reducida

aEEG con Convulsiones (S)

La imagen muestra convulsiones continuas con bastante actividad.

Causa que el CFM se ponga delgado y se eleve.

Interpretación del puntaje del aEEG:

1 Normal
1S Lesión focal no generalizada
2-2S Predice EHI moderada
S EHI severa con mal pronóstico

Criterios de Exclusión:
Edad mayor a 6 horas de vida.
Ano imperforado.
Trauma encefálico, fractura de cráneo, o hemorragia intracraneana.
Coagulopatía con sangrado.
Posible uso de ECMO (no disponible en nuestra institución)
Peso < 1800 g al momento de nacer.
Recién nacidos con datos de muerte cerebral

*Pacientes hemodinámicamente inestables deben ser estabilizados por completo

antes de iniciar el tratamiento con hipotermia.
 49

Pacientes con EHI severa por clínica en una evaluación neurológica temprana
(Sarnat 3) pero con trazo normal en el aEEG pueden ser tratados con hipotermia
cerebral selectiva. (Revise los artefactos del aEEG)
Pacientes con EHI moderada por clínica pero con un aEEG normal (revise los
artefactos especialmente por movimiento) puede ser monitorizados con el CFM de
manera continua y si presenta alteraciones del trazo en las primeras seis horas de vida
puede ser candidato para hipotermia cerebral selectiva.

Es importante explicarle a los padres la gravedad del paciente, el manejo a seguir y

sobretodo que el tratamiento busca reducir el daño cerebral producido por la injuria al
nacimiento.

Evaluación Neurológica de Sarnat y Sarnat modificado

La evaluación de Sarnat debe realizarse y documentarse en el expediente antes de iniciar

la hipotermia cerebral selectiva.
Debe haber una evaluación por neurología pediátrica durante y después del tratamiento.

Monitoreo de Función Cerebral

Se debe realizar monitoreo continuo por 72 horas durante el tratamiento de hipotermia
y por las 4 horas de calentamiento con electrodos de aguja en el área parietal.

PROTOCOLO DE HIPOTERMIA CEREBRAL SELECTIVA:

a. Manejo en la sala de partos o salón de operaciones:

- Si se presenta un evento hipóxico isquémico severo y se requiere reanimación
inmediatamente se consiga frecuencia cardíaca y ventilación debe apagarse la
incubadora.
- La reanimación debe realizarse según las guías actuales.
 50

- Evitar el uso de bolos de bicarbonato.

- Trasladar a cuidados intensivos con la incubadora de transporte apagada.

b. Manejo en cuidados intensivos neonatales:

Medidas generales:
1. Colocar al paciente en una incubadora alejada del resto de los pacientes para
disminuir los estímulos sonoros y luminosos.
2. Manejar un tono de voz muy bajo.
3. Evitar la entrega de turno médica y de enfermería al pie de la incubadora para
disminuir los estímulos.
4. Asignar una enfermera sólo para ese paciente.
5. Evitar los estímulos luminosos en este tipo de pacientes.
6. Colocar sonda orogástrica a caída libre y sonda vesical.
7. Colocar catéter arterial y venoso umbilical.
8. Limpiar el cuero cabelludo en la zona donde se colocaran los electrodos y medir el
perímetro cefálico para definir el tamaño de gorro de enfriamiento. Hay que esperar 1
hora después del evento hipóxico-isquémico para iniciar el monitoreo de función
cerebral.
9. Realizar todos los procedimientos y toma de muestra antes del inicio del monitoreo
de función cerebral para evitar artefactos durante el mismo.
10. Corregir hipoglucemia, hipotensión o hipoxia si están presentes antes de iniciar el
monitoreo de función cerebral.
11. Minimizar la intervención durante las primeras 24 horas: organizar previa
manipulación todo lo necesario para hacerlo rápidamente, no encender la luz directa al
paciente, rotar los sensores de temperatura, no movilizar el sensor rectal si no está
desplazado o húmedo, no bañar, no aplicar cremas ni aceites lubricantes en cuerpo.
12. Mantener sedación con fentanyl cada 3h el primer día, y luego cada 4h los siguientes
días.
13. Iniciar dopamina y dobutamina en forma precoz.
14. Evitar hipoventilación en los gases arteriales. Mantenga niveles normales de
oxigenación. Importante: registrar la temperatura rectal al momento de la toma de
gases arteriales para que el gasómetro efectúe la corrección en hipotermia.
15. Retirar cada 12 horas el gorro y revisar la integridad del cuero cabelludo.
16. Mantener la temperatura rectal en los rangos de 34 a 35°C.
17. Si la temperatura rectal asciende más rápido de 0.5ºC/hora o supera los 35 ºC se
debe disminuir la temperatura del gorro, 0.5ºC cada 45 minutos.
18. Si la temperatura rectal baja de 34ºC: verificar las alarma del Cool Cap y si
todo esta correcto y la temperatura no se recupera debe aumentar la temperatura del
gorro 0.5ºC cada 45 minutos.

Manejo nutricional:
1. Iniciar líquidos intravenosos con dextrosa al 10% más gluconato de calcio 200 mg/k/d
a 60 ml/k/d. A las 12 horas se añade sulfato de magnesio a la venoclisis, 1.5 a 2 mEq/ml.
2. Iniciar nutrición parenteral el segundo día de vida.
3. Mantener ayuno mientras el paciente se encuentre en hipotermia e iniciar ranitidina
para prevenir úlceras de estrés. Si el paciente está trombocitopénico utilizar omeprazol.

Manejo de las convulsiones:

 51

Si se presentan convulsiones utilizar el esquema ya descrito, impregnar con

Fenobarbital, si no hay respuesta utilizar Difenilhidantoína y si aún persisten considerar
midazolam en infusión.

Controles de laboratorio:
1. Tomar gasometría arterial inmediatamente alcance la temperatura deseada (34-35°C).
NO OLVIDAR corregir la temperatura en el gasómetro para obtener lecturas
correctas.
2. Medir cada 24 horas: Lactato, piruvato (no disponible en la institución), troponina
y amonio. Deben tomarse por punción venosa no del catéter.
3. Electrolitos séricos a las 12, 24, 48 y 72 horas, es de esperar encontrar
hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalcemia.
4. Biometría hemática al ingreso y a las 12, 24, 48 y 72 horas.
5. Hemocultivos al ingreso inmediatamente se estabilice.
6. Tiempos de coagulación al inicio y a las 24 horas.
7. Pruebas de función hepática: TGO, TGP, GGT a las 24 y 72 horas.

Monitoreo de enfermería durante la hipotermia:

1. Colocar y desmontar el equipo de hipotermia cerebral selectiva. Se recomienda
colocar apósitos adhesivos transparentes (Tegaderm ®) sobre las orejas y en la barbilla
para proteger la piel y cartílagos de quemaduras por frío.
1. Vigilar y avisar por convulsiones clínicas o según el monitoreo.
2. Evaluación de Sarnat cada 4 horas.
3. Retirar el gorro cada 12h y revisar la integridad de la piel buscando lesiones, úlceras
y escoriaciones.
4. Mantener la temperatura objetivo de 34.5 C ± 0.5°C.
- Iniciar el enfriamiento con la incubadora apagada pues permite alcanzar la
temperatura más rápidamente.
- Cuando la temperatura llega a 35.5°C se enciende la temperatura en modo
servocontrolado poniendo como temperatura objetivo 37°C.
- Una vez alcanzada la temperatura se coloca la temperatura de la incubadora 0.5°C por
encima de la temperatura de la piel que se tiene en el momento sin pasar de 37°C.
- Si la temperatura cae de 34.2 C se debe aumentar la temperatura del gorro, si a
pesar de esto la temperatura sigue bajando, retirar todo lo que pueda enfriar al paciente,
coloque papel plástico sobre la incubadora o utilice medios físicos para calentarlo
como guantes con agua tibia.
- Cuando el paciente se enfríe:
1. Va a caer la frecuencia cardíaca como un fenómeno normal de respuesta a
la hipotermia, siempre y cuando la saturación de oxígeno y la presión arterial
se encuentren estables este no es un fenómeno para preocuparse.
2. El bebé también va a tener la tendencia de tornarse edematoso,
particularmente en la cara y el cuero cabelludo.
3. La diuresis inicialmente puede llegar a ser muy baja en parte por la
redistribución del gasto cardiaco, y parte por el edema.
4. Llenar una hoja de registro de paciente en cool cap la cual debe contener la
información desde el ingreso hasta el retiro del cool cap que incluye: (ver
anexos).

Recalentamiento:
 52

Luego de 72 horas de enfriamiento el paciente debe recalentarse, este proceso debe ser
muy lento para prevenir convulsiones, debe durar alrededor de 4 horas.
A las 72 horas se retira el gorro y se coloca la incubadora con una temperatura
objetivo de 35.3 C, esto usualmente brinda un 25% del poder total de la incubadora y
de esa manera la temperatura rectal no aumenta más de 0.5 C por hora. Cada hora se
aumenta la temperatura objetivo 0.5 C.

Interrupción de la hipotermia
Pacientes severamente asfixiados (sin actividad cortical o de tallo) con trazados
planos en el EEG no deberían ser tratados con hipotermia.
Se puede considerar suspender la hipotermia en pacientes con criterios de pobre
pronóstico (Sarnat 3 o 3 plus) dependientes de ventilador. Los padres deben estar de
acuerdo con esta decisión luego de la evaluación por el Neonatólogo y el neurólogo
pediatra. Sin embargo a la familia debe recomendársele en primer lugar terminar
la terapia de hipotermia en forma completa y no tomar decisiones sin una resonancia
magnética cerebral que soporte la misma.

Recomendaciones para el transporte de otras instituciones:

El transporte de este tipo de pacientes se considera una emergencia, al tratarse de una
urgencia vital, no debe retardarse el transporte con papeleo o esperando exámenes de
laboratorio.
Recomiende vigilar y tratar por complicaciones de la patología que pueden ensombrecer
el pronóstico particularmente hipoglicemia, hipotensión, hipoxia. Si estas
condiciones no son manejables en la institución que remite solicite traslado inmediato.
Recomiende uso de fenobarbital en caso de convulsiones clínicas nunca como
profiláctico.
Se debe recomendar el traslado con la incubadora apagada a menos que la temperatura
del bebé sea menor de 35 C cuando se debe encender poniendo como temperatura
en piel objetivo del 36 C.
Explicar al médico que remite el funcionamiento de la terapia para que el pueda brindar
información confiable a los padres, explicar las razones de la ventana terapéutica para
que la persona entienda la importancia de la inmediatez. Tome los datos de
contacto del médico que remite para mantenerse en contacto permanente.
Sugiera que el bebé sea acompañado por una persona en capacidad cultural y legal
de tomar decisiones vitales con el paciente.

Efectos secundarios:
Es conocido que la hipotermia puede producir: aumento en la vida media de los
medicamentos, inhibición de la actividad bacteriana, efectos anticoagulantes y
bradicardia.
Estos efectos deben ser monitorizados lo que explica la cantidad de exámenes
necesarios para el seguimiento y también por qué debe evitarse el excesivo
(Temperatura < 32°C).
El recalentamiento no debe exceder los 0.5°C por hora para prevenir
vasodilatación, hipotensión y posibles convulsiones. Si a pesar de las maniobras de
recalentamiento explicadas el recalentamiento no es posible, debe retirarse el gorro
mientras se calienta pues el paciente puede ver afectada su autotermorregulación.

Seguimiento:
a- Tomar un EEG convencional mínimo 48 horas después de terminar el
tratamiento de enfriamiento.
 53

b- Realizar resonancia magnética de difusión cerebral entre el quinto y séptimo

día de vida.
c- Los pacientes que se sometan a hipotermia deben ser seguidos por neurología a
los 3, 6, 12, 18 y 36 de edad.
d- Realizar la escala de Bayley a los 18 meses y 3 años.

IV. AMBIENTE FISICO

La gran superficie corporal y el incremento en la conductancia aumenta las pérdidas de

calor en los recién nacidos. La pérdida de calor por evaporación es incrementada por la
 54

respiración o por un secado inadecuado del líquido amniótico. La pérdida de calor por
radiación de una pared de incubadora fría u objetos en una sala de partos fría es la mayor
causa de estrés en los recién nacidos. Se ha estimado que las pérdidas de calor en la sala
de partos puede ser tan alta como 200 Kcal/Kg/minuto, lo cual excede la máxima
producción de los recién nacidos.

A. Consecuencias del estrés por frío:

1) Incremento en el consumo de oxígeno y producción de CO2.
2) Acidemia.
3) Incremento en la secreción de norepinefrina que causa vasoconstricción
pulmonar.
4) Incremento en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
5) Incremento en los ácidos grasos libres.

B. Manejo de ambiente térmico en neonatos:

1) Sala de partos
a) Rápido secado del líquido amniótico
b) Reanimación y estabilización debe ser hecha bajo una incubadora
radiante.

2) Transporte
a) El recién nacido debe ser transportado en una incubadora precalentada.
b) Se debe cubrir al recién nacido para evitar las pérdidas por
evaporación.

3) Incubadoras
a) I. cerradas Control Manual:
- Para RN grandes o mayores.
- Usar tablas estándares de temperatura.
- La Tº del aire se ajusta para mantener la Tº corporal entre 36 - 36.5 ºC.
No son adecuadas para minimizar tasa metabólica o control de apnea.

b) I. cerradas Servo Control:

- Para RN pequeños, menos estables.
- Mantiene Tº con un mínimo de fluctuaciones y asegura una tasa metabólica
mínima.
- Cuando el RN es maduro se debe pasar a incubadora de control manual.

c) I. Radiante Control Manual:

- Este modo debe ser evitado.
- Usado solo inicialmente para calentar la cama.

d) I. Radiante: Servo Control

- Usada para RN críticamente enfermos.
- Disminuye poco las pérdidas de calor.
- Servo debe mantener la temperatura de la piel entre 36.2 - 36.5 ºC para
minimizar la tasa metabólica y la apnea.

C. Temperaturas para ambiente térmico neutro:

Edad y peso T. Inicio (°C) Rango de T. (°C)

0 - 6 Horas
 55

< 1200 gm 35.0 34.0-35.4

1200-1500 gm 34.1 33.9-34.4
1501 – 2500 gm 33.4 32.8-33.8
> 2500 (y > 36 semanas) 32.9 32.0-33.8

6 - 12 Horas
< 1200 gm 35.0 34.0-35.4
1200-1500 gm 34.0 33.5-34.4
1501-2500 gm 33.1 32.2-33.8
> 2500 (y > 36 semanas) 32.8 31.4-33.8

12 - 24 Horas
< 1200 gm 34.0 34.0-35.4
1200-1500 gm 33.8 33.3-34.3
1501-2500 gm 32.8 31.8-33.8
> 2500 (y > 36 semanas) 32.4 31.0-33.7

24 - 36 Horas
< 1200 gm 34.0 34.0-35.0
1200-1500 gm 33.6 33.1-34.2
1501-2500 gm 32.6 31.6-33.6
> 2500 (y > 36 semanas) 32.1 30.7-33.5

36 - 48 Horas
< 1200 gm 34.0 34.0-35.0
1200-1500 gm 33.5 33.0-34.1
1501-2500 gm 32.5 31.4-33.5
> 2500 (y > 36 semanas) 31.9 30.5-33.3

48 - 72 Horas
< 1200 gm 34.0 34.0-35.0
1200-1500 gm 33.5 33.0-34.0
1501-2500 gm 32.3 31.2-33.4
> 2500 (y > 36 semanas) 31.7 30.1-33.2

72 - 96 Horas
< 1200 gm 34.0 34.0-35.0
1200-1500 gm 33.5 33.0-34.0
1501-2500 gm 32.3 31.1-33.2
> 2500 (y > 36 semanas) 31.3 29.8-32.8

4 - 12 Días
< 1500 gm 33.5 33.0-34.0
1501-2500 gm 32.1 31.0-33.0

Edad y peso T. Inicio (°C) Rango de T. (°C)

> 2500 (y > 36 semanas) 31.0 29.5-32.6

4 - 6 días 30.9 29.4-32.3
6 - 8 días 30.6 29.0-32.2
 56

8 - 10 días 30.3 29.0-31.8

10 - 12 días 30.1 29.0-31.4

12 - 14 Días
< 1500 gm 33.5 32.6-34.0
1501-2500 gm 32.1 31.0-33.0
> 2500 (y > 36 semanas) 30.0 28.9-31.2

2 - 3 semanas
< 1500 gm 33.1 32.2-34.0
1501-2500 gm 31.7 30.5-33.0

3 - 4 semanas
< 1500 gm 32.6 31.6-33.6
1501-2500 gm 31.4 30.0-32.7

4 - 5 semanas
< 1500 gm 32.0 31.2-33.0
1501-2500 gm 30.9 29.5-32.2

5 - 6 semanas
< 1500 gm 31.4 30.6-32.3
1501-2500 gm 30.4 29.0-31.8

V. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

A. Terapia con líquidos en el neonato:

La mayor vía de pérdida de líquidos en un recién nacido es por evaporación de la piel,
pulmones y urinario.
 57

La disminución en la humedad del aire aumenta las pérdidas de agua por evaporación.

Pérdidas insensibles de agua (cc/Kg)

Peso Incubadora cerrada Incubadora abierta
< 1000 g 75 ml/kg 100 ml/kg
1001 - 1250 g 55 ml/kg 75 ml/kg
1251 - 1500 g 35 ml/kg 60 ml/kg
> 1500 g 25 ml/kg 30 ml/kg

La incubadora radiante o fototerapia incrementa las pérdidas insensibles en

50 -190 % dependiendo del tipo.

Se deben añadir 20 ml/kg si el paciente recibe fototerapia y restar 20 ml/kg si

está en ventilación mecánica.

Líquidos de inicio (según peso)

Peso al nacer 1º - 2º día 3º día > 5º día
< 1000 g 100 ml/Kg/día 140 150
1001 - 1250 g 80 - 100 120 150
1251 - 1500 g 80 100 - 120 150
1501 - 2000 g 65 - 80 100 150
> 2000 g 65 - 80 100 150

El primer día de vida agregar calcio e IMV pediátrico, a las 24 horas adicionar sodio,
potasio según requerimientos.

Parámetros que sugieren aumentar el aporte de líquidos:

- Pérdida de peso mayor de 3% al día o pérdida acumulada mayor de 20%.
- Diuresis menor de 0.5 ml/k/h en las últimas 8h el primer día, luego menor de 1ml/k/h
- Natremia > 145 mEq/L
- Densidad urinaria > 1008 en menores de 1000g
- Densidad urinaria > 1010 en mayores de 1000g
- Aumento de la osmolaridad urinaria > 400 mOsm/L

Restringir el aporte hídrico:

- Pérdida de peso menor de 1% o acumulada menor de 5%
- Natremia < 130 mEq/L ante aumento de peso
- Densidad urinaria menor de 1005
- Disminución de la osmolaridad urinaria < 100 mOsm/L
- Aumento de la diuresis > 3 ml/k/h

B. Requerimientos electrolíticos:
En el recién nacido de término el aporte de electrolitos puede ser iniciado al segundo
día de vida, en tanto que en el menor de 1000 gr. este aporte se posterga hasta el tercer
día ya que poseen una mayor cantidad de agua libre. Se recomienda tomar en cuenta las
cifras de sodio plasmático que se vayan obteniendo e iniciar su aporte cuando el Na sea
<145 meq/L.
Requerimiento de electrólitos a partir del 2do.-3er. día de vida

Sodio 2-4mEqkdía
Potasio 2-3mEqkdía
Calcio 200-300mgkdía
 58

Magnesio 50-75mgkdía

Durante los primeros dos a cuatro días postnatales los requerimientos de sodio son bajos,
por lo tanto si existe hiponatremia es por exceso de agua (posteriormente puede deberse
al uso de diuréticos u otras causas). En caso de hipernatremia se debe a deshidratación
o exceso de aporte de sodio. La hiperkalemia es frecuente en el recién nacido de muy
bajo peso y puede ser no oligúrica, en este caso se debe a una disminución en la
excreción tubular y/o acidosis. Por lo tanto además de los requerimientos de electrolitos
hay que tener en cuenta los trastornos electrolíticos y corregirlos.

C. Alteraciones metabólicas y electrolíticas:

a- Hipoglicemia:
1- Definición: Al nacimiento la glucosa del cordón umbilical es igual que el de la madre.
Este nivel baja a un valor no menor de 40 mg/dl entre la 1º y 2º hora en un neonato sin
compromiso. Los niveles se estabilizan entre 4 - 6 horas en un rango de 45 - 80 mg/dl.
En un recién nacido de alto riesgo los niveles de glucosa pueden no incrementarse o caer
en un nivel sub-normal. Considerándose hipoglicemia un valor menor de 40 mg/dl
independientemente de la edad gestacional en las primeras 24h de vida y menor de 50
mg/dl luego de cumplido el primer día de vida. La hipoglicemia puede ser transitoria
si resuelve con un aporte de glucosa no mayor de 12 mg/k/min o durante los primeros 5
a 7 días, o persistente si requiere un aporte de glucosa mayor de 12 mg/k/min hasta 16
mg/k/min para alcanzar la normoglucemia o que resuelva en un período mayor a 7 días.

2- Etiología:
- Reservas disminuidas de glucosa: prematurez, retardo en el crecimiento
intrauterino.
- Consumo aumentado o producción disminuida de glucosa: policitemia,
sepsis, shock, asfixia, alteraciones endocrinas, errores innatos del
metabolismo.
- Hiperinsulinismo: hijo de madre diabética, isoinmunización,
exanguinotransfusión, síndrome de Beckwith Wiedemann, tumores
pancreáticos, drogas maternas.

3- Manejo:
- Tomar muestra venosa para medir niveles de glucosa plasmática.
- Neonatos asintomáticos ofrecer fórmula (VO) si son capaces de comer.
- Si glucosa permanece baja:
- Canalizar vena periférica.
- Administrar D/A 10 % 65 - 80 ml/Kg/día (5.5 mg/Kg/min)

- Si el paciente está sintomático:

- Canalizar vena periférica
- Administrar D/A 10% 2-3 ml/k en bolo para aliviar los síntomas y
calcular líquidos de mantenimiento con D/ 10% de 6-8 mg/Kg/min de
glucosa.
- Glicemia capilar a los 30 min
- Si los síntomas persisten administrar nuevo bolo de D/A 10% e
incrementar glucosa 2 mg/k/min hasta remitir síntomas y normalizar
llegando a un máximo de 12 mg/k/min. Se requiere indicar ayuno para
un mejor control de la glicemia hasta normalizar.
- Una vez se logra aumentar la glicemia capilar por arriba de 50 mg/dl se
deben tomar controles de glicemia capilar cada 2 h #2, si continúan
 59

normales se siguen los controles cada 4 a 6 horas hasta completar 12h de

haber obtenido el primer valor normal.
- A las 12h de haber obtenido el primer valor normal se valora el inicio
de la vía oral, si se tolera se inicia el descenso de la infusión glucosada a
razón de 2 mg/k/min cada 4 a 6 horas hasta omitirlas por completo.
Durante este período se deben tomar controles de glicemia capilar c/6h.
- Si los síntomas persistieran o la glicemia capilar continuara baja a pesar
de tener una infusión a 12 mg/k/min (hipoglicemia persistente) se
continuarán los incrementos de glucosa a 2 mg/k/min hasta llegar a 16
mg/k/min, si no hubiera mejoría se indica hidrocortisona de 2.5 a 5
mg/k/dosis c/12h IV.
- Al obtener valores capilares normales se disminuye paulatinamente la
infusión glucosada a razón de 2mg/k/min hasta llegar a 6-8 mg/k/min
mientras se continúan los esteroides por 3 a 6 días más. Si luego de este
tiempo la glicemia continúa normal se omiten los esteroides y se
disminuye la infusión glucosada hasta omitir.
- Si no hay mejoría de la glicemia a pesar de los esteroides se consultará
a Endocrinología. Se deben descartar: alteraciones hormonales,
hiperinsulinismo, trastornos del metabolismo de los carbohidratos,
aminoácidos o ácidos grasos.

Después de 12 h de manejo IV se debe agregar a la venoclisis NaCl para

evitar hiponatremia iatrógena y luego de 24 h KCl.
Recordar que si el paciente requiere una concentración de glucosa mayor
de 12.5% se debe colocar un catéter central.

b- Hiperglicemia:
1- Definición: Glicemia plasmática > 150 mg/dl.

2- Etiología: Sepsis, prematuridad, exanguinotransfusión, administración iatrógena de

soluciones intravenosas con glucosa, administración de lípidos parenterales.

3- Manejo:
- Si el paciente recibe soluciones IV con glucosa disminuir el aporte a razón
de 2mg/k/min cada 4-6 hasta normalizar. NUNCA administrar soluciones
con una concentración de glucosa menor de 3% por el riesgo de hemólisis.
- Si los valores de glicemia son mayores de 250 mg/dl indicar insulina rápida
en infusión continua a dosis de 0.01 -0.1 U/k/h hasta que la glicemia se
normalice. Mientras se requiera la infusión de insulina se deben tomar
controles de glicemia capilar cada hora.
- NUNCA indicar insulina rápida en bolos ya que la glicemia disminuirá de
forma transitoria pero luego habrá hiperglicemia por rebote sin lograr un
control regulado de los niveles de glucosa.

c. Hipocalcemia:
1- Definición: Calcio sérico menor de 7 mg/dl o calcio iónico menor de 1.09 mmol/L
(4.4 mg/dl).

2- Etiología: prematuridad, hijo de madre diabética, asfixia, retardo en el crecimiento

intrauterino, hiperparatiroidismo materno, hipoparatiroidismo congénito, alteraciones
del equilibrio ácido-base, entre otras.
 60

3- Manejo
- Asintomático: No requiere tratamiento específico, en los pacientes de riesgo se deben
indicar soluciones IV con gluconato de calcio al 10% preventivo de 100 a 200 mg/k/d.
- Sintomático: en las crisis de convulsiones, tetania o apnea indicar gluconato de calcio
al 10% 1 a 2 ml para pasar IV en 5 min y mantener soluciones de mantenimiento con
gluconato de calcio.
Recordar que la infusión rápida de gluconato de calcio puede producir bradicardia y
arritmias.

d. Hipercalcemia:
1- Definición: Calcio sérico mayor de 11 mg/dl.

2- Etiología: Aumento en la reabsorción ósea o intestinal, disminución de la

depuración de calcio, suplementación excesiva de calcio o vitamina D.

3- Manejo:
Depende de la etiología. Administrar SSN 10-20 ml/kg, diuréticos y folatos (en caso
de hipofosfatemia severa).

e. Hiponatremia:
La etiología y manejo de la hiponatremia dependen de la edad postnatal.

Período neonatal temprano:

Durante este período la hiponatremia, definida como un sodio sérico ≤ 128 mEq/L,
suele ser reflejo de un exceso de agua corporal total con sodio corporal total normal y
es resultado de una ingesta materna exagerada de agua libre o del síndrome de
secreción inapropiado de hormona antidiurética (SIADH) en cuyo caso se manejan con
restricción hídrica (administrando sólo diuresis + pérdidas insensibles) y remoción del
exceso de agua corporal si se corrobora aumento de peso o por falta de descenso de
peso en los primeros 3 a 4 días calculando el exceso de agua y administrando diuréticos
con un aporte de sodio aumentado con lo cual el sodio regresa lentamente a los valores
normales.

Exceso de agua (lts.) = 0.6 a 0.9 x peso (kg) x ( 1 – Na+ real )

Na+ deseado

Na+ deseado = 125 mEq/L

La cifra 0.6 representa el agua corporal total en el recién nacido de término
(60%), sin embargo ésta aumenta en el prematuro menor de 1500g por lo que debe
usarse 0.9.

Sin embargo si hay signos neurológicos como convulsiones, letargia, o si la

concentración sérica de sodio es muy baja (< 120 mEq/L) se requiere de una
corrección rápida para aumentar la concentración de sodio hasta 125 mEq/L para
lo cual se utiliza la solución salina hipertónica disponible (3%, 20%, 23.4%)
calculada en base a la siguiente fórmula:

Déficit de sodio (mEq/L)= (Na+ ideal – Na+ real) x Peso (kg) x (0.6 a 0.9)*

Na+ ideal= 125 mEq/L

 61

* La cifra 0.6 representa el agua corporal total en el recién nacido de término

(60%), sin embargo ésta aumenta en el prematuro menor de 1500g por lo que debe
usarse 0.9.

La mitad del déficit debe ser administrada en 8 horas y el resto en las siguientes
16 horas para evitar mielinólisis pontina. Al alcanzar niveles séricos de 125
mEq/L el déficit restante se corrige en uno o dos días aumentando el aporte diario
de sodio.

Período neonatal tardío

Por el contrario la hiponatremia de inicio tardío es resultado de un balance
negativo de sodio. Es más común en el prematuro que tiene pérdidas renales
aumentadas. Entre las causas se encuentran un aporte inapropiado de sodio,
diuréticos, y deficiencia de mineralocorticoides como en la hiperplasia
suprarrenal congénita. Para su corrección se aplica la fórmula de déficit de sodio
con valores séricos menores de 120 mEq/L o entre 120-125 mEq/l y síntomas
neurológicos, y aumentando el aporte diario ante valores séricos entre 125-128
mEq/L.

Ocasionalmente se encuentre hiponatremia ficticia la cual es causada por

hiperglucemia ya que el sodio sérico disminuye 1.6 mEq/L por cada 100 mg/dl
que aumente la glucosa. Su corrección es la reducción gradual de la glucemia.

f- Hipernatremia:
1- Definición: Concentración sérica de sodio ≥ 150mEq/L.

2- Etiología: Es más frecuente en el prematuro de extremo bajo peso por el

aumento de sus pérdidas insensibles y del gasto urinario, asociado a un LEC
reducido y a la habilidad limitada de excretar sodio con aportes exagerados (ej.
administración de bicarbonato de sodio en la reanimación).

3- Manejo:
Reducción del aporte de sodio y administración de agua libre de ser necesaria
(D/A 5% o al 10%), la cual se calcula mediante la siguiente fórmula:

Déficit de agua = 0.6 a 0.9 x peso (kg) x ( Na+ real - 1 )

Na+ ideal

Na+ ideal = 135- 145 mEq/L

La cifra 0.6 representa el agua corporal total en el recién nacido de término
(60%), sin embargo ésta aumenta en el prematuro menor de 1500g por lo que debe
usarse 0.9.*

El objetivo es que la reducción de sodio no sea mayor de 0.5 mEq/L por hora
para evitar edema cerebral y convulsiones.

Se agrega a los líquidos de mantenimiento la mitad del déficit en las primeras 24h
y la segunda mitad se añade al día siguiente.

g. Hipokalemia:
1- Definición: Concentración de potasio menor de 3 mEq/L.
 62

2- Etiología: Pérdidas excesivas de potasio ya sea por el uso crónico de diuréticos,

defectos del túbulo renal o pérdidas aumentadas por sondas nasogástricas o
ileostomías.
Usualmente es asintomática, sin embargo puede causar debilidad o parálilsis, ileo,
retención urinaria, o defectos de conducción en el electrocardiograma (depresión
del segmento ST, onda T de bajo voltaje, onda U).

3- Manejo:
Asintomático: Aumentar el aporte de potasio en 1 a 2 mEq/k
Sintomáticos o con hipokalemia severa: se recomienda una infusión de KCl a 0.5-
1 mEq/K para pasar en una hora con monitoreo electrocardiográfico para detectar
arritmias.

h. Hiperkalemia:
1- Definición: Potasio sérico mayor de 6 mEq/L.

2- Etiología: Es ocasionada por múltiples causas tales como: disminución en la

depuración renal de potasio (por ej. insuficiencia renal, liberación aumentada de
potasio por hemorragia o destrucción tisular (hemorragia intracraneal, hemólisis,
cefalohematoma, etc.) o aporte excesivo de potasio.
Puede ser asintomática o tan severa que produzca arritmias, inestabilidad
cardiovascular, cambios electrocardiográficos (onda T picuda, onda P aplanada,
intervalo PR aumentado, QRS ancho), bradicardia, taquicardia supraventricular o
ventricular hasta fibrilación ventricular.

3- Manejo:
- Suspender toda solución que contenga potasio.
 Revertir el efecto de la hiperkalemia en el membrana celular mediante la
administración de gluconato de calcio al 10% a dosis de 100 mg/k IV para
pasar en 5 min con monitoreo cardíaco.
 Promover el desplazamiento del potasio del LEC al interior de las células
mediante la administración de una de las siguientes opciones:
 Insulina rápida 0.1 U/kg en 0.5-1 g/kg de glucosa (D/A 10%
5-10 ml/kg) para pasar en un 30 a 60 min. Su efecto se
alcanza en 1 hora y es transitorio.
 Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg para pasar en 15-30 min.
Actúa 30 a 60 min. después de su administración y su
efecto es temporal.
 β2-agonistas nebulizados (salbutamol 1-2 puffs o en
inhaloterapia a la dosis estándar). Su acción es rápida pero
no debe usarse como terapia única.
 Aumentar la excreción urinaria mediante la administración de furosemida
a 1 mg/kg dosis en pacientes con función renal normal.
 Aumentar la excreción gastrointestinal con Kayexalate 0.5-1g/kg por
sonda orogástrica o vía rectal. Su efecto es tardío y otra medida terapéutica
debe ser iniciada de manera concomitante.
 Diálisis peritoneal o hemodiálisis en pacientes con oliguria y/o anuria.

i. Hipomagnesemia:
1- Definición: Magnesio sérico < 1.5 mg/dl ó 1.5 mEq/L.
 63

2- Etiología: Pobre ingesta, mala absorción, patologías maternas

(hipomagnesemia, toxemia, diabetes), PEG, pérdidas aumentadas,
exanguinotransfusión, entre otras.

3- Manejo: MgSO4 0.2 mEq/kg/dosis c/6h IV o IM hasta corregir los niveles y de

0.25 a 0.5 mEq/kg/día IV de mantenimiento.

j. Hipermagnesemia:
1- Definición: Nivel sérico de magnesio > 2.3 mEq/L ó 2.8 mg/dl.

2- Etiología: Administración de MgSO4 a la madre, prematuridad, asfixia, uso de

magnesio en el período neonatal.

3- Manejo:
 La resolución suele ser espontanea.
 Mantener hidratación adecuada.
 Se puede indicar gluconato de calcio a 100 mg/kg/dosis cada 6 h,
furosemida 1- 2 mg/k/dosis y en casos severos exanguinotransfusión.

VI. SOPORTE NUTRICIONAL

El temprano inicio de la alimentación con leche materna es recomendado para todos

los neonatos.
El volumen total para lograr un buen crecimiento es 150 - 160 ml/Kg/día con fórmula
especial para prematuros o leche materna fortificada y 180 ml/Kg/día para la fórmula
de rutina (20 cal/onza).
 64

A. Alimentación del recién nacido:

1) Categoría 1:
> 35 semanas y > 1800 g de peso al nacer
a) Si comen adecuadamente usar leche materna o fórmula (20 cal/onza)
c/3 horas a libre demanda.
b) Si tiene alguna contraindicación para alimentar a libre demanda
iniciar fórmula o leche materna a 25 ml/k/día e incrementar a igual
razón por día hasta alcanzar el volumen máximo deseado.

2) Categoría 2:
Menores de 35 semanas y entre 1500 a 1800 g de peso al nacer
a) Verificar reflejo succión - deglución
b) Transición sonda orogástrica - alimentación oral.
c) Iniciar 25 ml/Kg/día c/3 horas
d) Usar leche materna o fórmula para prematuro.
e) Avanzar 25 ml/Kg/día cada día hasta llegar a 150 ml/Kg/día
f)Si se requiere y se cuenta se pueden utilizar fortificadores para la
leche materna (no se utilizan con fórmulas).
* 2 paquetes/100 ml de leche materna (1º día)
* 4 paquetes/100 ml de leche materna (días sig.)

3) Categoría 3:
Menores de 35 semanas y menores de 1500 g de peso al nacer
a) Verificar reflejo succión - deglución
b) Transición sonda orogástrica - alimentación oral.
c) Iniciar 12.5 ml/Kg/día c/3 horas por 3 días como estímulo enteral
d) Usar leche materna o fórmula para prematuro.
e) Avanzar 12.5 ml/Kg/día cada día hasta el séptimo día de vía enteral
(62.5 ml/k/d) y progresar 25 ml/k/d hasta llegar a 150-180 ml/k/d.
f) Indicar probióticos desde que se inicia la vía enteral, por ejemplo
Saccharomyces boulardii a dosis de 2 x 109 (1 sobre) el cual se añadirá
a la primera toma de leche del día, cada día por 28 días.
g) Si se requiere y se cuenta se pueden utilizar fortificadores para la
leche materna (no se utilizan con fórmulas).
- 2 paquetes/100 ml de leche materna (1º día)
- 4 paquetes/100 ml de leche materna (días sig.)

Criterios para iniciar la alimentación enteral:

1. Siempre debe realizarse un examen del abdomen, si éste es anormal debe

tomarse una radiografía de abdomen de pie.
2. El neonato debe encontrarse clínicamente estable, incluso intubado.
3. El neonato debe haber excretado meconio. (Excepto prematuros < a 1000g
pueden tardar hasta 72 hr.)
4. En el neonato convaleciente, tiene que estar metabólicamente estable.
5. No debe alimentarse a un neonato que recibe relajantes musculares o dopamina
a dosis de 10 ó más mcg/kg/min.
6. Si el neonato acaba de ser extubado, debe esperarse por lo menos 6 horas antes
de intentar la alimentación.
7. La frecuencia respiratoria debe ser menor de 60 por minuto, para la alimentación
por succión, y de 60 a 80 para la alimentación por sonda.
 65

8. Todos los pacientes con antecedentes de hipoxia moderada (Apgar 4 a 6)

requieren un ayuno mínimo de 12 horas.
9. Todos los pacientes con antecedentes de hipoxia severa requieren ayuno de 24
horas como mínimo, hasta 72 horas, dependiendo de la severidad de la hipoxia.
10. Deben vigilarse signos de intolerancia, como vómito, distensión abdominal,
sangre en heces.

B. Suplementos orales para recién nacidos menores de 35 sem:

1) Vitamina A:
Requerimientos diarios: 600 a 1500 UI.

2) Vitamina D:
Requerimientos diarios: 400 U diarias.

3) Vitamina C:
Requerimientos: 25 a 30 mg/día VO.

Estos requerimientos se encuentran en preparados de trivitaminas (A, C, D) a una

dosis de 0.5 ml - 1 ml c/día VO (dependiendo de la presentación) iniciando a partir del
día 7 de vida o al llegar a 100 ml/k/d de vía oral.

4) Hierro:
Todas las fórmulas adaptadas están fortificadas con hierro.
En pacientes prematuros el hierro se debe iniciar después de la 2ª semana de vida a
2mg/k/d de hierro elemental. Menores de 1000g requieren 4 mg/k/d de hierro elemental.
 Sulfato ferroso (gotas): Contiene 25 mg de hierro elemental por cada ml.
 Hierro polimaltosado: Contiene 50 mg de hierro elemental por cada ml.
Se indica 1 gota /Kg/día para profilaxis y 2 gotas/kg/d para tratamiento de
anemia.

C. Nutricion Parenteral:

1) Indicaciones :
- Recién nacido pretérmino que requiere mayor tiempo para completar la vía
enteral, como pacientes con prematurez extrema e insuficiencia respiratoria
aguda.
 Recién nacidos con malformaciones congénitas de tubo digestivo.
- Neonatos con enterocolitis necrozante.
- Recién nacidos que requieren ayuno por alguna indicación médica.
2) Generalidades:
- Se debe iniciar entre las 24 a 48 h de vida.
- La NPT y lípidos deben ser administrados separadamente en infusión continua
durante 24 horas.
- De preferencia utilice una vía exclusiva para la NPT.

3) Requerimientos:
Proteínas:
- Iniciar desde el primer día.
- Iniciar con 1.5-2 g/Kg para evitar catabolismo y aumentar hasta 3.5-4 g/Kg.
- 1 gramo de proteínas aporta 4 Kcal.
 66

Carbohidratos:
- Iniciar desde el primer día.
- Iniciar con glucosa de 5 a 6 mg/Kg/min
- Concentración de glucosa > 12.5 % requiere línea central.
- 1 gramo de glucosa aporta 3.4 Kcal.
- En nuestra institución actualmente contamos con dextrosa al 50 y 70 %.

Lípidos:
- Iniciar desde el primer día.
- Utilizar de preferencia lípidos al 20 % (2 Kcal/ml)
- Iniciar 1 g/Kg e incrementar progresivamente hasta 3 g/Kg.
- 1 gramo de lípidos aporta 9 Kcal.

Sodio:
- Requerimiento 3-4 mEq/Kg/día
- Iniciar desde el segundo o tercer día de vida
- Solestrol sódico: al 23.4 % aporta 4mEq de Na por ml, 20% aporta 4 mEq/ml

Potasio:
- Requerimiento 2-4 mEq/Kg/día
- Iniciar desde el segundo o tercer día de vida
- KPO4 aporta 4.4 mEq de K por ml
- KCl aporta 2 mEq de K por ml

Calcio:
- Requerimiento 200-400 mg/Kg/día
- Iniciar desde el primer día.
- Gluconato de calcio 10 % aporta 0.46 mEq de Ca por ml
- Mantener relación Ca:P en 1.3 - 1.7 : 1

Fosfato:
- Requerimiento 0.5 mmol/Kg/día
- Iniciar desde el segundo o tercer día de vida
- KPO4 aporta 3 mmol de fosfato por ml
- 1 mmol de fosfato equivale a 2 mEq de fosfato

Magnesio:
- Requerimiento 50 mg/Kg/día
- Iniciar desde el segundo o tercer día de vida
- Sulfato de magnesio 10 % 100 mg/ml ó 0.8 mEq/ml
Vitaminas:
- Utilizar IMV pediátrico
- Dosis: 2 ml/Kg . Dosis máxima: 5ml.
- Iniciar desde el segundo o tercer día de vida

Elementos traza:
- Dosis: 0.3 mg/k
- Iniciar desde el segundo o tercer día de vida

D. Nutrición enteral luego de patología intestinal:

 67

La Enterocolitis Necrotizante (ECN) es la patología abdominal más frecuente en el

período neonatal, ya establecido el diagnóstico el ayuno se prolonga por 10 hasta 21
días.
La alimentación se introduce gradualmente debido a que la lesión intestinal puede
producir intolerancia a la lactosa y otras deficiencias enzimáticas, por lo que se
recomienda iniciar con:
 Leche materna
 Fórmula sin lactosa
 Fórmula hidrolizada
Es importante tener en cuenta que la baja concentración de calcio en las fórmulas
hidrolizados de proteína puede ser contraproducente comparado con las necesidades
altas de los prematuros ya que incrementan el riesgo de osteopenia por lo que se deben
incrementar los aporte de calcio.
También es importante conocer que las fórmulas a base de soya no se deben indicar en
prematuros por su alto contenido de aluminio que incrementa el riesgo de osteopenia y
la tendencia actual es no indicarlas en menores de 6 meses de edad.
Si se indicó una fórmula sin lactosa luego de una o dos semanas se introduce
gradualmente la fórmula con lactosa. Si persiste intolerancia se indicará fórmula
hidrolizada y se solicitarán laboratorios en busca de intolerancia a la lactosa (sustancia
reductoras en heces y sangre oculta en heces) y/o alergia a las proteínas de leche de
vaca.

E. Medicamentos más utilizados para el sistema gastrointestinal:

1. Antagonistas H2 e inhibidores de bomba de protones: NO está indicada la

profilaxis con antiácidos en pacientes que se encuentran en ayuno, ya que la
disminución de la acidez gástrica hace que se pierda el efecto de barrera contra las
bacterias, encontrándose mayor incidencia de infecciones de inicio tardío,
enterocolitis, sepsis por hongos y desenlaces fatales cuando se utilizan de rutina.
Se reserva el uso de este tipo de medicamentos para los pacientes con enfermedad
por reflujo gastroesofágico, esofagitis, úlcera duodenal o sangrado digestivo.
- Ranitidina:
Oral: 2 mg/kg/dosis c/8h
IV: RNT: 1.5 mg/kg/dosis c/8h pp lento
PrT: 0.5 mg<7kg/dosis c/12 h pp lento
Infusión continua: 0.04-0.1 mg/kg/h
Efectos adversos: Hay mayor incidencia de infecciones de inicio tardío,
enterocolitis, sepsis por hongos y desenlaces fatales cuando se utilizan de
rutina. También puede causar trombocitopenia y elevación de las
transaminasas

- Omeprazol:
Oral : 0.5-1.5 mg/kg/dosis única diaria
IV: 1-2 mg/kg/dosis c/12-24h
Efectos adversos: elevación leve de las transaminasas.

2. Procinéticos: Aumentan la peristalsis esofágica y el vaciamiento gástrico.

- Cisapride: 0.25 mg/kg/dosis c/6-8h 15-20 min antes de la alimentación
- Domperidona: 0.25 mg/kg/dosis c/8h 15-20 min antes de la alimentación.
 68

Efectos adversos: Se ha descrito con ambos prolongación del intervalo QTc del
EKG por lo que se requiere de EKG previo al inicio y está contraindicado en
pacientes con trastornos de la conducción cardíaca, alteraciones electrolíticas o
falla cardíaca congestiva. El cisapride está contraindicado en pacientes que
reciben fluconazol porque puede desencadenar arritmias potencialmente fatales.
Se han visto efectos extrapiramidales con domperidona.

3. Acido ursodesoxicólico (Ursodiol): Ácido biliar hidrofílico que disminuye tanto

la secreción hepática de colesterol como su absorción intestinal. Se utiliza en el
manejo de la colestasis hepática.
Dosis: 10-15 mg/kg/dosis c/12 h. Es de uso restringido en la institución y requiere
previa evaluación por Gastroenterología.

VII. HEMATOLOGIA

A. Guía para transfusión de glóbulos rojos empacados (GRE) en el neonato:

- Hto < 40% en paciente ventilado con PMVA > 8 y/o Fi02 > 50% o con cardiopatía
congénita.
- Hto < 35% en paciente ventilado con PMVA 6-8 y/o Fi02 > 35%
- Hto < 30% y/o
a. Paciente ventilado con PMVA < 6 y/o Fi02 25-35%.
b. Pacientes prequirúrgicos.
 69

c. Apneas 10-12 en 12h o 2 en 24h que requieren presión positiva.

d. FC > 170x o FR > 70x no atribuidos a otra causa.
e. Ganancia ponderal < 10g/d por 4 días con aporte calórico óptimo > 120 cal/k/d
- Hto < 25% con Fi02 > 25%.
- Hto < 20% asintomático

Dosis : 15-20 ml/Kg/dosis para pasar IV en 2h.

Si no se incluye el volumen a infundir de GRE en los líquidos totales diarios se debe
administrar furosemida 0.5-1.0 mg/Kg/dosis 30 minutos previos a la transfusión.

B. Hipervolemia-Policitemia:
1- Definición:
La hipervolemia produce básicamente 2 trastornos:
a) congestión circulatoria
b) hiperviscosidad con incremento en la resistencia al flujo de sangre a través de los
vasos sanguíneos pequeños.
En las primeras 24 horas de vida la hipervolemia se asocia a aumento del plasma y del
volumen de los glóbulos rojos, también se eleva el Hto (> 60 %), la congestión
circulatoria resulta en edema cerebral y pulmonar, derrame pleural y puede
producir dilatación cardiaca y falla cardiaca congestiva. La hiperviscosidad
llega a ser muy prominente, con un Hto > 65 %, incrementando el riesgo de trombosis.
Esto se ve particularmente en el cerebro (letargia, temblores, convulsiones) y en el hijo
de madre diabética (trombosis arterial con gangrena, trombosis de la vena renal y
necrosis cortical renal).
Hto > 70 % la resistencia vascular pulmonar llega a exceder la sistémica con producción
de cortocircuitos de derecha a izquierda resultando en hipoxia

2-Etiología:
- Hijo de madre diabética
- Transfusión feto-feto o madre-feto
- Transfusión placentaria
- Asfixia intraútero con redistribución de flujo de la placenta al feto

3-Manejo:
- Corregir anormalidades metabólicas, hipoxemia y asegurar hidratación
apropiada.
- Pacientes asintomáticos con Hto. entre 65-69%.
Hidratación IV.
Monitoreo cardiopulmonar.
Control c/6 horas de Hto. y glicemia.

- Pacientes sintomáticos con Hto. 65-69% o asintomáticos con Hto.

>. Exanguinotransfusión parcial con SSN o albúmina al 5%. El plasma
fresco congelado es hiperviscoso y promueve hipercoagulabilidad por
lo que no se debe utilizar.

Calcular el volumen de recambio para disminuir el Hto a 55%:

Volumen = Vol. sanguíneo x (Hto. Observado-Hto. deseado)

Hto. deseado

Vol. Sanguíneo = 80-85 ml/kg

 70

1. Realizar la exanguinotransfusión a través de un catéter venoso umbilical en

alícuotas de 5 ml/k con recambios de 2 a 3 min de duración. El catéter puede ser
colocado en posición baja (4cm) o a nivel de la unión aurícula derecha-vena cava
inferior, siempre y cuando se corrobore que no está acodado en el hígado. El
procedimiento también puede ser isovolumétrico (catéter arterial y venoso)
simultáneo.
2. El volumen de recambio suele estar entre los 50 y 80 ml, si el volumen calculado
es mayor se debe verificar el cálculo.
3. Obtener Hto. central al terminar el procedimiento y luego a las 2-4h posteriores.
4. Continuar monitoreo cardiopulmonar y metabólico seriado (glicemia,
electrolitos) si se requiere.
5. Reiniciar la vía oral lentamente luego de al menos 6-8 h de ayuno posteriores al
procedimiento.

C. Hiperbilirrubinemia neonatal:
La hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta tradicionalmente se clasifica en
ictericia fisiológica e ictericia patológica.

Ictericia Fisiológica
1- Definición: Aparece después de las 48 horas de vida, no dura más de una semana, las cifras
de bilirrubina no sobrepasan los 12 mg%, no hay aumento de la fracción directa de la bilirrubina,
los exámenes descartan algún problema hemolítico.

Ictericia Patológica
1- Definición:
1. Ictericia que aparece en las primeras 24 horas.
2. Aumento en la concentración de BT en más de 5mg/dL/día.
3. Concentración de BT mayor de 12.9 mg/dL en el Recién Nacido a Término (RNT) y
de 15 mg/dL en el niño prematuro (Prt).
4. Bilirrubina Directa >1.5mg-2mg/dL.
5. Ictericia clínica persistente por más de 1 semana en el RNT y más de 2 semanas en
el Prt.

Es importante recordar que la ausencia de estos criterios no garantiza que se trata de

ictericia fisiológica y que no hay un proceso patológico de fondo.

2- Etiología:
1. Enfermedades Hemolíticas:
- Isoinmunización.
- Defectos hereditarios de la membrana de los eritrocitos.
- Defectos enzimáticos del eritrocito
- Enfermedades hemolíticas secundarias a infecciones, drogas y microangiopatías.
2. Extravasación sanguínea:
- Petequias, hematomas, cefalohematomas.
- Hemorragia cerebral, pulmonar o retroperitoneal.
3. Sangre materna digerida.
4. Aumento de la circulación enterohepática:
- Obstrucción intestinal.
- Estenosis pilórica.
- Ileo meconial.
- Ileo paralítico.
 71

- Enfermedad de Hirschsprung.
5. Hipotiroidismo.
6. Hipopituitarismo.
7. Ictericia Familiar no hemolítica:
- Tipo 1 (Crigler-Najjar o Arias tipo 1).
- Tipo 2 (Arias tipo II).
- Enfermedad de Gilbert.
8. Síndrome de Lucey-Driscoll.
9. Hiperbilirrubinemia mixta:
- Galactosemia.
- Tirosinosis.
- Hipermetioninemia.
- Fibrosis Quística.

3- Manejo:
Las siguientes recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría son de gran
valor en la evaluación de niños con ictericia.
1. Laboratorios prenatales maternos deben incluir: Tipo y Rh sanguíneo y Coombs
Indirecto.
2. Hacer tipo y Rh y Coombs directo de la sangre del cordón umbilical si la madre es
Rh (-) o si su tipo de sangre es desconocido.
3. Se sugiere obtener sangre del cordón umbilical para laboratorios futuros,
especialmente si la madre es tipo O.
4. Investigar la historia familiar, lugar de origen, raza y el tiempo de aparición de la
ictericia que puedan sugerir deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)
o de otras causas de enfermedades hemolíticas y obtener los laboratorios apropiados.
5. Obtener muestras de bilirrubina total si aparece ictericia en las primeras 24 horas.
6. Neonatos que desarrollan signos anormales tales como problemas con la
alimentación, cambios neurológicos, apnea y/o pobre control de la temperatura
deben ser evaluados hasta descartar una patología de fondo.
7. Neonatos dados de alta en las primeras 48 hrs de vida, deben tener un seguimiento
2 a 3 días después.
8. Aproximadamente una tercera parte de los niños alimentados al pecho tienen
ictericia persistente después de las dos semanas de vida. Si la ictericia persiste por
más de 3 semanas obtener muestra para determinar bilirrubina en orina y valores de
bilirrubina total y fraccionada en suero.

El objetivo es evitar la encefalopatía aguda o crónica por bilirrubina utilizando métodos

que sean lo menos invasivos posible y que permitan la continuidad en la relación madre
- hijo. La primera fase del manejo esta basada en la observación frecuente (cada 8 - 12
horas) en los primeros días de vida. Resulta de mucha utilidad utilizar el algoritmo para
el manejo de la hiperbilirrubinemia tomado de las recomendaciones de la Academia
Americana de Pediatría 2004.
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia está basado en la fototerapia y la
exanguinotranfusión. Como prevención primaria se recomienda la alimentación
frecuente para evitar la deshidratación y la pobre ingesta calórica.

Guía para fototerapia en RN hospitalizados > de 35 semanas de gestación

 72

 Utilizar bilirrubina total. No sustraer la bilirrubina conjugada o directa.

 Factores de Riesgo: Anemia hemolítica isoinmune, Deficiencia de
G6PD, asfixia, letargia significativa, pobre control de temperatura,
sepsis, acidosis o albúmina <3.0g/dL
 Para RN sanos de 35-37 6/7 semanas se pueden ajustar los niveles para
intervención de bilirrubina por la línea de riesgo medio. Existe la opción
de intervenir a niveles de bilirrubina más bajos con RN cercanos a las
35s. y a niveles más elevados con los cercanos a las 37 6/7 semanas de
gestación.
 Los RN son designados como alto riesgo por la probabilidad de efectos
negativos por condiciones asociadas con alteraciones de captación de
bilirrubina por albúmina, alteración de la barrera hematoencefálica y la
susceptibilidad de daño de las neuronas por la bilirrubina.

Nota: estas guías están basadas en evidencia limitada y los niveles son aproximados.
Estas guías se refieren al uso de fototerapia intensiva la cual debe ser utilizada cuando
el nivel de BT excede la línea indicada para cada categoría.

Las siguiente figura es una guía utilizada para decidir cuándo realizar la
exanguinotranfusión en neonatos mayores de 35 semanas de gestación. También es útil
para decidir cuándo administrar la gammaglobulina intravenosa (IV IgG) 0.5 a 1.0
gm/Kg por dosis para infundir en 2 horas a aquellos RN con enfermedad hemolítica por
ABO, Rh o grupos menores, que presentan niveles de bilirrubina 3mg/dL o menos, por
debajo del recomendado para realizar la exanguinotransfusión. Debe repetirse cada 12
horas mientras los niveles de bilirrubina continúen en los niveles antes mencionados.
 73

Guías para exanguinotranfusión en RN > de 35 semanas de gestación

 Se recomienda exanguinotranfusión inmediatamente si el neonato muestra

signos de encefalopatía aguda por bilirrubina (hipertonía, arqueo, retrocollis,
opistótonos, fiebre, llanto agudo) o si la BT es > 5mg/dL (85μmol/L) por encima
de estas líneas.
 Factores de riesgo: Enfermedad hemolítica isoinmune, deficiencia de G6PD,
asfixia, letargia significativa, pobre control de temperatura, sepsis, acidosis.
 Obtener los niveles de albúmina y calcular la relación de BT/Albúmina.
 Utilizar bilirrubina total. No restar la bilirrubina conjugada o directa.

Al considerar exanguinotranfusión, es de mucha ayuda conocer el nivel de albúmina

para obtener la relación Bilirrubina/Albúmina, como factor adicional para tomar la
decisión.

Categoría de Riesgo Relación B/A para considerar

Exanguinotransfusión
BT mg/dL / Alb BT μmol/L / Alb
g/dL μmol/L
RN > 38 sem 8.0 0.94
RN 35 - 36 6/7 sem sin riesgo ó 7.2 0.84
> 38 sem con riesgo
Enf. hemolítica isoinmune o
deficiencia de G6PD
RN 35 - 37 6/7 sem con riesgo 6.8 0.80
o enf. hemolítica
isoinmune o deficiencia de G6PD

Si la BT está al nivel o se acerca al nivel de la ET, enviar a cruzar sangre

inmediatamente. La sangre para exanguinotranfusión es sangre total modificada
(glóbulos rojos y plasma) cruzada con la sangre materna y compatible con la del RN.
 74

Para los pacientes menores de 35 sem o menores de 2000g deben ser evaluados con las
recomendaciones específicas para este grupo de neonatos. Existen diversas guías de
manejo pero recomendamos las establecidas por Maisels en el 2003.

Guía para el uso de fototerapia y exanguinotransfusión en neonatos de bajo peso

en base al peso al nacer.

Nivel de bilirrubina total (mg/dl)

Peso al nacer (g) Fototerapia* Exanguinotransfusión*
< 1500 5-8 13-16
1500-1999 8-12 16-18
2000-2499 11-14 18-20

Los valores más bajos del rango se usan para neonatos enfermos o de riesgo: sepsis,
acidosis, hipoalbuminemia o enfermedad hemolítica.

Guía para exanguinotransfusión en neonatos de bajo peso de acuerdo al peso al

nacer, bilirrubina total y relación bilirrubina/albúmina

< 1250 g 1250-1499g 1500-1999g 2000-2499g

Bajo riesgo
Bilirrubina total 13 15 17 18
Rel. B/A 5.2 6.0 6.8 7.2

Alto riesgo
Bilirrubina total 10 13 15 17
Rel. B/A 4.0 5.2 6.0 6.8

Factores de alto riesgo: Apgar < 3 a los 5 min, paO2 < 40 mm de Hg por más de 2
horas, pH < 7.15 por más de 1 hora, peso menor de 1000g, hemólisis, deterioro
neurológico, proteínas totales ≤4 g/dl, albúmina ≤ 2.5 g/dl.
 75

VIII. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

A. Sepsis neonatal:

1- Definiciones:
- Infección: presencia de microorganismos en sitios normalmente estériles.
- Bacteriemia: bacteria cultivada en sangre.
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Trastorno fisiológico no
específico que incluye 2 o más de estos criterios: T ≥: 38º C o <36º C
,taquicardia o Paco2 <32 mm Hg ,GB > 25,000cls/mm3 o <4000cls/mm3 o
neutrófilos en bandas > 10% o NI/NT:> .2.
- Sepsis: SRIS con infección clínica sospechada o probada.
- Sepsis Severa: Sepsis asociada a disfunción de un órgano distante del sitio de
infección.
- Shock Séptico: Sepsis con hipotensión que no revierte, a pesar del adecuado
aporte de líquidos intravenosos, con trastornos de perfusión como acidosis
láctica, oliguria, alteración del estado mental y lesión pulmonar aguda.

Según el tiempo de presentación de estos hallazgos, desde el nacimiento hasta los 3 días
de vida se considera como sepsis de inicio temprano y después del tercer día hasta los
3 meses de vida, sepsis de inicio tardío.

2- Manifestaciones clínicas:
Los síntomas y signos clínicos de sepsis neonatal son sutiles e inespecíficos siendo aún
menos visibles en el neonato de muy bajo peso al nacer y pueden estar asociados a
condiciones infecciosas o no.
Los más frecuentes son:
- hipertermia o hipotermia: temperatura rectal o del conducto auditivo externo: <
36º C ó > 38º C
- dificultad respiratoria
- hiporexia
- vómitos
- distensión abdominal
- diarrea
- ictericia
- palidez
- taquicardia
- irritabilidad
- letargia
- pobre succión
- llenado capilar > 2 seg.
- hipotensión arterial
- leucocitos > 34,000 ó < 4,000
- NI/NT > 0.2
- trombocitopenia < 100,000
- VES > 15mm/hora
- PCR > 10 mg/dl
- IL-6 >7 pg/ dl
- procalcitonina: alta en las primeras horas
- proteína sérica amiloide A (PSAA): > 7mg/l .
 76

3. Diagnóstico:
ANEXOS

a. Evaluación
1 Evaluación deasintomático
de neonato neonato asintomático < 37con
< 37 semanas semanas
factorescon factores
de riesgo deSepsis.
para riesgo para Sepsis.

Factores de Pruebas Antibióticos

Riesgos diagnósticas

di
Hemocultivo en sala Tratar con
Corioamnionitis o
RPM > 18 o PIP antibióticos de
BHC + PCR (entre las 6 a amplio espectro
indicada pero 12h de vida y repetir a
inadecuada las 24h de vida)

MANEJO

Hemocultivos negativos Hemocultivos negativos

Hemocultivos positivos
Laboratorios Anormales Laboratorios Normales

Continuar antibióticos Continuar antibióticos si Descontinuar antibióticos

Punción lumbar la madre recibió
antibióticos durante la
labor y parto

PIP: profilaxis intraparto

 77
ANEXOS

b. Evaluación
1 Evaluación deasintomático
de neonato neonato asintomático ≥ 37
< 37 semanas semanas
con factores con factores
de riesgo paradeSepsis.
riesgo para Sepsis.

Factores de Pruebas Antibióticos

Riesgos diagnósticas

di
Hemocultivo en sala Tratar con
Corioamnionitis o
antibióticos de
parto sin técnicas BHC + PCR (entre las 6 a amplio espectro
asépticas 12h de vida y repetir a
las 24h de vida)

MANEJO

Hemocultivos negativos Hemocultivos negativos

Hemocultivos positivos
Laboratorios Anormales Laboratorios Normales

Continuar antibióticos Continuar antibióticos si Descontinuar antibióticos y

Punción lumbar la madre recibió salida en 24 h
antibióticos durante la
labor y parto
 78

c. Evaluación de neonato asintomático ≥ 37 semanas con factores de riesgo para Sepsis

sin corioamnionitis

Factores de Pruebas Antibióticos

riesgos diagnósticas

BHC + PCR (entre No antibióticos

RPM ≥ 18h o PIP Observación
indicada pero las 6 a 12h de vida
rpmR
inadecuada y repetir a las 24h
de vida)

MANEJO

Laboratorios Laboratorios
anormales Normales
Buen estado general
Salida en 48 h

Hemocultivo

Hemocultivo positivo Hemocultivos negativos

Punción lumbar Buen estado general
Continuar antibióticos Salida en 48h

PIP: Profilaxis intraparto

Inadecuada: Uso de antibióticos diferentes a penicilina, ampicilina, cefazolina o la

administración de los mismos en un tiempo < 4h antes del parto.
 79

4- Manejo:

Antimicrobianos empíricos para las infecciones

bacterianas en el recién nacido

DIAGNÓSTICO ANTIBIÓTICOS DURACIÓN

Sepsis: Ampicilina + Gentamicina 7-10 días
Inicio temprano
Ampicilina + Gentamicina
Inicio tardío o
(reingreso/parto domiciliario) Cefotaxima* + Ampicilina 7-10 días

Inicio tardío Oxacilina/Vancomicina** 10-14 días

+
(Estancia hospitalaria
prolongada) Ceftazidima o Gentamicina
Meningitis:
Inicio temprano Ampicilina + Cefotaxima 14-21 días

Inicio tardio Ampicilina + Cefotaxima 14-21 días

o
Ampicilina + Cefepime***
Infección de huesos Oxacilina o Vancomicina* + 3-6 semanas
o articulaciones Gentamicina o Cefotaxima
Sospecha de infección Clindamicina o Metronidazol + 14-21 días
gastrointestinal Aminoglucosido y/o Ceftazidima.

Infecciones por gram neg. Cefepime, Meropenem****, Depende del tipo de

multi-resistentes Ciprofloxacina. infección

Infección por hongos Anfotericina B 1 mg/kg/día

y/o Fluconazol o 5-10mg/kg IV/VO

Caspofungina***** 25mg/m2/día ó 1-2

mg/kg/d

* Restringida a Sepsis por bacilos gram negativos o meningitis por organismos

susceptibles o resistentes a Ampicilina.
** Infecciones documentadas por SCoN (S coagulasa negativa) o SAMR (S aureus
meticilino resistente).
*** Si existe la posibilidad de infección por Pseudomonas y es sensible.
**** De elección en cepas BLEE positivas.
***** Si hay resistencia en los gérmenes aislados o compromiso renal.

B. Meningitis neonatal:
Hasta 20 -25 % de los neonatos sépticos desarrollan de manera simultánea meningitis
por lo que la punción lumbar que no es útil en el neonato de término asintomático debe
ser realizada en el neonato prematuro asintomático como en el neonato sintomático ya
sea prematuro o de término.
 80

1- Valores normales del LCR en el período neonatal.

Parámetros Prematuro RNT

Leucocitos/mm3 < 40 < 30
% Neutrófilos < 70 <60
Proteínas (mg/dl) < 250 < 170
Glucosa (mg/dl) > 30 > 40
Glucosa LCR/sangre > 50 > 50
(%)

Después de la segunda semana de vida post natal los valores se acercan a los de los
lactantes y niños mayores.

2- Manejo:
Selección empírica y específica de antibióticos
para el tratamiento de la meningitis neonatal
Terapia Empírica Microorganismo Terapia Específica

Ampicilina (AMPI) S. agalactiae* AMPI + Aminoglicósido

Entéricos Gram-neg Cefotaxima
+
Aminoglicósido (AG) P. aeruginosa Ceftazidima ± AG
S. aureus Oxacilina
o
Ampicilina S. epidermidis (rara causa) Vancomicina †
L. monocytogenes AMPI + Aminoglicósido
+
Cefotaxima Enterococo AMPI + Aminoglicósido

† Vancomicina se utiliza también cuando el S. aureus resulta resistente a la oxacilina o el

enterococo a la ampicilina
 La Penicilina sódica puede reemplazar a la ampicilina.
 Si es un S.agalactie se usa Penicilina sódica a altas dosis y se elimina el aminoglucósido
de la terapia empírica.
Duración de la terapia en meningitis por S.agalactiae (14-21 días), Listeria (10-14días) y en
gram negativos (14-21 días
 81

C. Infección perinatal por estreptococo grupo b (EGB)

1- Factores de Riesgo para EGB Neonatal:

- Cultivo recto-vaginal positivo por EGB
- Prematuridad (< 37 semanas)
- RPM a cualquier edad gestacional
- Membranas rotas > 18 horas
- Fiebre intraparto
- Neonato previo con enfermedad neonatal por EGB
- Bacteriuria por EGB

2. Indicaciones de profilaxis antibiótica intraparto para prevenir enfermedad perinatal por

Estreptococo del grupo B:

Tamizaje con cultivos vaginal y rectal a las 35-37 semanas de gestación para TODAS las
mujeres embarazadas (a menos que haya tenido bacteriuria por EGB en el embarazo actual
o un hijo previo con enfermedad invasiva por EGB).

Profilaxis intraparto indicada No está indicada la profilaxis

 Hijo previo con enfermedad invasiva por
EGB.
 Bacteriuria por EGB en embarazo actual.
 Tamizaje por cultivos positivos para EGB
en embarazo actual ( a menos que esté
planeada una cesárea electiva en ausencia
de trabajo de parto o RPM).
 Estado de portador de EGB desconocido
(no se realizaron los cultivos, fueron
incompletos, se desconocen los
resultados) o cualquiera de las siguientes:
 Nacimiento < de 37 sem*
 RPM ≥ 18h
 Temperatura intraparto ≥ 38 °C+
intraparto
 Embarazo previo con cultivos
positivos para EGB (a menos que los
cultivos también sean positivos en
este embarazo).
 Cesárea electiva en ausencia de
labor de parto o RPM
(independientemente del resultado
de los cultivos maternos).
 Tamizaje por cultivos vaginal y rectal
negativos al final del embarazo
actual independientemente de los
factores de riesgo intraparto.

* Si el inicio de la labor de parto o RPM ocurre antes de las 37 sem de gestación y hay riesgo
significativo de parto pretérmino (según la evaluación clínica) se sugiere el algoritmo para
profilaxis por EGB.
+ Si sospecha corioamnionitis iniciar antibioticoterapia de amplio espectro que incluya
cobertura para EGB.
Adaptado de CDC 2002.
 82

3- Manejo:

Algoritmo para el manejo del recién nacido cuya madre recibió agentes antimicrobianos
intraparto para prevenir enfermedad por Estreptococo del grupo B de inicio temprano*
o con sospecha de corioamnioitis. Este algoritmo no establece un manejo exclusivo.
Deben adecuarse variaciones para circunstancias individuales o preferencias
institucionales. (Adaptado del CDC 2002)

Profilaxis materna Antibióticos maternos

antibiótica intraparto por sospecha de
para EGB? corioamnionitis?

Si Si

Signos de sepsis Si Evaluación diagnóstica

neonatal? completa.1
Manejo empírico.2
No
Si
Edad gestacional
< 35 semanas? Limitar evaluación.4
Observación ≥ 48h
No si se sospecha sepsis,
evaluación diagnóstica
Si completa y manejo
Duración de la
empírico.
profilaxis antibiótica
intraparto < 4h?.3

No

No requiere
evaluación.
No requiere manejo.
Observación ≥ 48h.5

* Si no se administró profilaxis intraparto para EGB a pesar de haber indicación, los datos son
insuficientes para recomendar una estrategia de manejo única.
1 Incluye cuenta de glóbulos blancos y diferencial, hemocultivo, y radiografía de tórax si hay
presentes alteraciones respiratorias. Cuando los síntomas están presentes se debe realizar
punción lumbar si es posible.
2 Se refiere sólo a Penicilina, Ampicilina o Cefazolina y a las dosis usuales recomendadas.
3 La duración de la terapia depende del resultado del hemocultivo, hallazgos del LCR si se
realizó punción lumbar y evolución clínica del neonato. Si los resultados de laboratorio y
evolución clínica no indican infección bacteriana la duración de la terapia debe ser tan sólo
de 48 horas.
4 Cuenta de glóbulos blancos con diferencial y hemocultivo.
5 Un niño que nace ≥ 38 sem de gestación, aparentemente sano y cuya madre recibe profilaxis
intraparto ≥ 4horas antes del nacimiento puede ser dado de alta a las 24 horas de vida si cumple
con los otros criterios de egreso y hay un familiar que puede cumplir completamente con las
instrucciones de observación en casa. Si alguna de estas condiciones está ausente el niño debe
ser observado en el hospital por al menos 48 horas y hasta que se alcancen los criterios de
egreso.
 83

Algoritmo para profilaxis por EGB en mujeres con amenaza de parto pretérmino.
Este algoritmo no establece un manejo exclusivo. Deben adecuarse variaciones para
circunstancias individuales o preferencias institucionales. (Adaptado de CDC 2002).

Inicio de labor de parto o RPM antes de las 37 sem de gestación

con riesgo significativo de parto pretérmino inminente

Sin cultivos para EGB EGB + EGB -

Obtener cultivos EGB+ Penicilina IV por No requiere

para EGB ≥ 48 h (durante profilaxis para
vaginal y rectal tocolisis)* EGB +
e iniciar
Penicilina IV

Sin crecimiento Profilaxis

a las 48 h intraparto al
iniciar labor

Suspender
Penicilina +

* La Penicilina debe ser continuada por un total de al menos 48 horas, a menos que el
parto ocurra antes.
A discreción del médico tratante la Penicilina debe ser continuada más allá de las 48
horas en una mujer con cultivos positivos para SGB si el parto no ha ocurrido aún.
En mujeres con cultivos positivos para SGB la profilaxis antibiótica debe ser
reiniciada cuando inicia la labor de parto o si repite la amenaza de parto pretérmino.
+ Si el parto no ocurre en las siguientes cuatro semanas se deben repetir los cultivos y
con base en esos resultados seguir las recomendaciones de este algoritmo.
 84

D. Infecciones congénitas y perinatales

a- Toxoplasmosis congénita:
1- Definición:
Es una enfermedad provocada por un parásito protozoario intracelular obligatorio,
Toxoplasma gondii. Su ciclo de vida comprende una fase de reproducción sexual
(esporozoito) en el huésped definitivo, los gatos y una división asexual (taquizoitos y
bradizoitos) en el huésped intermediario que incluye, al hombre, aves, roedores, cerdos
y ganado vacuno

2- Período de incubación:
La infección adquirida tiene un tiempo promedio de 7 días, mientras que la transmisión
in útero ocurre solamente durante el curso de la infección primaria materna. El riesgo
de infección es directamente proporcional a la etapa gestacional que se adquiere y el
grado de severidad es inversamente proporcional.

3- Hallazgos clínicos:

Órgano afectado Hallazgos clínicos

Oftalmológico Coriorretinitis(Bilateral o Unilateral)
Estrabismo
Microoftalmía
Nistagmus
Microcórnea
Catarata
Atrofia óptica
Desprendimiento de retina
Vitritis
Neurológicos Calcificaciones intracraneales
parenquimatosas o corticales
Hidrocefalia
Microcefalia
Convulsiones
Retardo Psicomotor
Parálisis Cerebral
Hipotonía
Audiológico Sordera neurosensorial
Hematológico Plaquetopenia
Anemia
Ictericia
Hepatoesplenomegalia
Renal Síndrome Nefrótico
Otros Retardo del crecimiento
Petequias

4- Diagnóstico
- Correr en paralelo la prueba del neonato y la madre.
- Títulos elevados de anticuerpos de IgG específico y la presencia de IgM
confirmará la infección materna reciente y deberá iniciar las evaluaciones del
neonato y su tratamiento.
- Recién nacidos con títulos bajos iniciales de IgG y con IgM negativo, cuyas
madres presentan títulos bajos, no requieren seguimiento.
 85

- Los valores del neonato deben ser 4 veces el valor materno para establecer el
diagnóstico.

La evaluación del neonato con diagnóstico de toxoplasmosis congénita deberá

incluir:
1. Pruebas de laboratorio (IgM e IgG por toxoplasmosis al neonato y la madre).
2. Evaluación Oftalmológica.
3. Ultrasonido cerebral o tomografía axial computarizada.
4. Evaluación Auditiva (Emisiones Otoacústicas y Potenciales Evocados
Auditivos).
5. Evaluación neurológica.
5- Tratamiento :
1. Pirimetamina: Iniciar a 2 mg/kg/día por 2 días y luego a 1mg/kg/día por 2 a 6
meses (dosis máxima 25mg).
2. Sulfadiazina: 100mg/kg/día dividido en 2 dosis. (Clindamicina ha sido usada en
reemplazo a dosis de 20-30mg/kg/día dividido en 2 ó 3 dosis por 2 a 6 meses).
3. Acido folínico (leucovorin): 5 mg/día 3 veces a la semana, si se confirma la
presencia de anemia megaloblástica la dosis debe aumentar a 10mg.
4. Corticoides (Prednisona): 1 mg/kg/día en 2 dosis (hasta la resolución de la
coriorretinitis).

b- Sífilis congénita
1- Definición:
Es producida por una espiroqueta, Treponema pallidum. El huésped es el humano y su
transmisión se realiza exclusivamente por contacto sexual.
El neonato es infectado en el útero por el pasaje transplacentario del T. pallidum
procedente de la madre no tratada o inadecuadamente tratada y también por contacto
con lesiones activas en el canal vaginal.
El porcentaje de infección de neonatos es de un 50-70% en madres sin tratamiento o
mal tratadas, en pacientes con sífilis secundaria la transmisión puede ser de 90% y un
30% en sífilis latente.
Cuando la sífilis se adquiere durante el primer trimestre del embarazo se produce un
25% de muertes intrauterinas y aborto o mortinatos.

Sífilis materna:
Por criterios serológicos se consideran positivos todos los resultados reactivos
indepedientemente de la titulación y de si se utilizó una prueba treponémica (FTA-Abs)
o una prueba no treponémica (VDRL o RPR). Se considerarán serologías positivas como
diagnóstico de presunción con el fin de asegurar el tratamiento precoz.

Sífilis congénita:
Caso Confirmado:
 Identificación del T. pallidum de las lesiones, placenta, cordón umbilical bajo
microscopio de campo oscuro

Caso presuntivo:
Cualquiera de las siguientes situaciones:
 Hijo de Madre con sífilis no tratada o tratada inadecuadamente
 RN con títulos positivos y cualquiera de los siguientes hallazgos
independientemente de los títulos:
 86

o VDRL + en LCR
o Hallazgos físicos positivos
o Osteítis en Rx de huesos largos
 VDRL o RPR con títulos cuatro veces superiores a los de la madre
 Producto de la gestación o placenta con evidencia anatomopatológica con
evidencia de infección por Treponema pallidum.
Madre con contacto dentro de los 90 días previos al parto con una persona con sífilis
primaria o secundaria y no recibió tratamiento.

2- Periodo de incubación:
La sífilis primaria se desarrolla en la embarazada a partir de la tercera semana del
contacto, el chancro genital puede pasar desapercibido al no dar síntomas o por su
localización dentro de la vagina o cérvix, labios o en el perineo, y ser diagnóstico en la
sífilis secundaria o en el estado latente.

3- Hallazgos clínicos en la Sífilis congénita temprana y tardía

Sífilis Congénita Temprana
- Óseo Periostitis.
Signo de Wegner (apariencia de serrucho
por calcificación de cartílagos).
Pseudoparálisis de Parrot (Osteocondritis).
Signo de Wimberger (Destrucción ósea por
desmineralización de la metáfisis de la
tibia).

- Oftalmológico Coriorretinitis (lesiones en sal y pimienta).

Uveítis.
Glaucoma.

- Renal Síndrome Nefrótico.

- Hematológico Hidrops fetalis.

Anemia hemolítica.
Leucopenia.
Trombocitopenia.
Hepatoesplenomegalia.

- Cutáneas Exantema macular (palmas y plantas).

Penfigo sifílitico.
Condiloma lata.

- Sistema Nervioso Central Neurosífilis.

Sífilis Congénita Tardía

- Dentales Dientes de Hutchinson.
Molares de Mulberry.

- Oftalmológico Queratitis intersticial.

Uveítis.
Cicatrices cornéales.

- Auditivo VIII par craneal (Sordera).

- Nariz En silla de montar.

- Piel
 87

Ragades (cicatrices secundarias a la rinitis

persistente).
- Sistema Nervioso Central
Hidrocefalia.
Retraso mental.
Convulsiones.
Parálisis de nervios craneales.
- Óseo
Perforación del paladar duro.
Articulaciones de Clutton (sinovitis con
hidroartrosis o artritis no dolorosa).
Tibia en sable (reacción perióstica).
Signo de Higoumenakis (reacción
perióstica afección de la clavícula en la
región del esternocleido-mastoideo).
4- Diagnóstico:
Existen dos tipos de pruebas las inespecíficas (no treponémicas, detección de
anticuerpos cardiolipínicos) y las específicas (detección de anticuerpos treponémicos).

Interpretación de las pruebas serológicas para sífilis en neonatos nacido de madre con
pruebas treponémicas o no treponémicas reactivas

IgM IgG Antitreponémica No treponémica Interpretación

Antitreponémica (VDRL)*
+ +ó- +ó- Probable Sífilis
Congénita
- + + Posible Sífilis
Congénita
- + - Pasaje de
Anticuerpos
maternos
transplacentario o
madre bien tratada
- - - No Sífilis Congénita

6- Tratamiento:
Deben recibir tratamiento todos los niños con las siguientes características:
 Evidencia clínica de sífilis congénita
 Asintomáticos pero cuya madre no recibió tratamiento de forma adecuada
 Asintomáticos y cuya madre fue tratada adecuadamente pero que presentan
títulos de VDRL o RPR cuatro veces superiores a los maternos.
 Asintomáticos y cuya madre fue tratada adecuadamente pero no se dispone de
títulos para comparar.
 88

Algoritmo del manejo y tratamiento del neonato con madre con VDRL positivo

Recién Nacido de madre con VDRL positivo**

RN asintomático o RN sintomático ó
con VDRL < 4 títulos con VDRL > 4 títulos
maternos maternos

Madre bien tratada Madre mal tratada Realizar BHC, Coombs,

Rx de huesos largos
y seguida* sin seguimiento Punción lumbar
(histoquímica y VDRL)

Penicilina benzatínica Penicilina Sódica 50,000

50000 U/kg dosis única U/kg c/12h durante los
primeros 7 días de vida y
luego c/8h por 10-14 días
Si hay neurosífilis dosis
Control ambulatorio 200,000 a 300,000U/kg/día
VDRL sérico al 1, 3, 6 meses por 14 días
de edad

Control ambulatorio
VDRL sérico 3,6,12 meses
de vida hasta
negativizar.
VDRL en LCR
(si hay nuevos síntomas).

** Realizar prueba de VIH, hepatitis B y C al recién nacido y la madre.

* En los niños asintomáticos que nacen de madres con sífilis tratada en forma
adecuada y cuyos títulos de RPR o VDRL son similares o inferiores a los de la
madre se recomienda administrar una sola dosis de penicilina benzatínica de
50000 U/kg independientemente del tratamiento recibido por la madre y sin
necesidad de realizar pruebas adicionales.

c- Varicela Congénita:
 89

1- Definición:
Se produce cuando hay afección durante el primer trimestre del embarazo.

Varicela perinatal:
Se puede dividir en dos periodos, de acuerdo al tiempo de afección de la madre:
o Si la infección materna ocurrió entre 4 días antes y 2 días después del parto, las
lesiones aparecerán en el neonato entre el quinto y el décimo día de vida. Se
presenta un 30% de mortalidad en este grupo, debido a que los anticuerpos de la
madre no han podido pasar la barrera placentaria y el neonato presenta una
respuesta inmune insuficiente para retardar el crecimiento y la diseminación del
VVZ.
o Si la infección materna ocurre 5 a 21 días antes del parto, las lesiones en el
neonato pueden aparecer en la primera semana de vida. Debido a que los
anticuerpos maternos han traspasado la placenta y el neonato recibe protección
pasiva.

Varicela adquirida:
Las lesiones generalmente aparecen después del décimo de vida y su curso es benigno.

2- Diagnóstico:
El aislamiento del virus se puede realizar durante los primeros días de la erupción, a
través del raspado de la base de la vesícula y usando la tinción de Tzanck, se demuestra
la presencia de células gigantes multinucleadas.
Las pruebas serológicas disponibles comprenden la inmunoenzima (ELISA),
aglutinación látex (LA), anticuerpo indirecto fluorescente (IFA) y el anticuerpo
fluorescente a la membrana antigénica (FAMA). La confirmación de la infección debe
realizarse a través de muestras tomadas en la fase aguda y convaleciente.

3- Tratamiento

Manejo y tratamiento del neonato de madre con varicela

Madre con varicela Madre con varicela Madre con

Brote de > 5 días antes Brote 5 días antes y varicela
del parto después del parto postnatal

Dar egreso al neonato con su madre Administración de IGVZ 125 U No requiere

No administrar IGVZ ó IGIV 300-400mg/kg/dosis única tratamiento
Si hay lesiones Aciclovir a
30- 45 mg/kg/día

d- Abordaje del hijo nacido de una madre VIH positivo

- Todo recién nacido producto de una madre VIH positivo debe ser abordado
inmediatamente luego del nacimiento, aun cuando su madre haya recibido terapia
antirretroviral y medidas preventivas para evitar la transmisión materno fetal.
- El recién nacido debe recibir dentro de las primeras horas de nacido, AZT
(Zidovudina) si la madre recibió terapia antiretroviral o si es menor de 35 semanas
 90

de gestación de acuerdo al peso del paciente y semana de vida ( Tabla No. 3) y si

la madre no recibió terapia antiretroviral y el paciente es mayor de 35 semanas
debe recibir también 3TC (Lamivudina).
- A partir de la cuarta semana de vida debe iniciar profilaxis para evitar la neumonía
por Pneumocystis jiroveciz ( Tabla No. 4)
- Evitar lactancia materna por el riesgo de transmisión.

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN AL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE VIH+

HIJO DE MADRE VIH +

ATENCIÓN EN
MATERNIDAD
Administrar
REFERENCIAS

ANTIRRETROTROVIRALES FÓRMULA LÁCTEA

1. RED PRIMARIA A LOS 8

DIAS DE VIDA
Solicitar VDRL, hepatitis B y
C al neonato y a la madre

2. REFERENCIA A EPIDEMIOLOGÍA

- Captación de Niño Infectado

- Manejo según normas

3. REFERENCIA A INFECTOLOGÏA PCR positivos Actividades

PEDIÁTRICA
- Captación de Niño Infectado
- Manejo según normas
Control de crecimiento y
desarrollo según norma
infantil en red primaria
(2)
-Control de crecimiento y
desarrollo.
- Vacunación según norma
- Continuar fórmula láctea
y administración de
antirretrovirales
- Inicio de TMP/SMZ al
PCR negativos mes de edad hasta
descartar el diagnóstico
de Infección.
- Programación de prueba
de reacción en cadena de
polimerasa para HIV
- Programar visita para
resultados y segunda
prueba de PCR.
 91

Profilaxis para el Recién Hijo de Madre VIH+ que recibió terapia antirretroviral
durante el embarazo:

Edad del Recién Medicación Dosis Duración

Nacido

Menor de 30 AZT(Zidovudina) 2 mg/kg/do VO ó 1.5 6 semanas

semanas mg/kg/do IV c/12h. A
la cuarta semana
aumentar a
3mg/kg/do VO ó 2.3
mg/kg/do IV c/12h
30 a 35 semanas AZT(Zidovudina) 2 mg/kg/dosis VO ó 6 semanas
1.5 mg/kg/do IV c/
12 h. A las dos
semanas aumentar
a 3mg/kg/do VO ó
2.3 mg/kg/do IV
c/12h
AZT(Zidovudina) 4 mg/kg/ dosis c/12h 6 semanas
≥35 semanas x 6 sem +o 3
mg/kg/do IV

Profilaxis para el Recién Hijo de Madre VIH+ que NO recibió terapia antirretroviral
durante el embarazo:

Edad del Recién Medicación Dosis Duración

Nacido

Menor de 30 AZT(Zidovudina) 2 mg/kg/do VO ó 1.5 6 semanas

semanas mg/kg/do IV c/12h. A
la cuarta semana
aumentar a
3mg/kg/do VO ó 2.3
mg/kg/do IV c/12h
30 a 35 semanas AZT(Zidovudina) 2 mg/kg/dosis VO ó 6 semanas
1.5 mg/kg/do IV c/
12 h. A las dos
semanas aumentar
a 3mg/kg/do VO ó
2.3 mg/kg/do IV
c/12h
 92

AZT(Zidovudina) 4 mg/kg/ dosis c/12h 4 semanas

≥35 semanas 3TC (Lamivudina) ó 3 mg/kg/do IV +
3TC 2mg/kg/do
c/12h

Al momento del egreso es importante indicar NO dar pecho materno, referir a Centro
de Salud, Neonatología, Epidemiología e Infectología pediátrica con DNA proviral a
la octava semana de vida, biometría hemática, pruebas de función hepáticas y renal
para la consulta de Infectología.

IX. TAMIZAJE NEONATAL

Definición: El Tamizaje Neonatal (TN) es un procedimiento (prueba de laboratorio o

gabinete) que se realiza para descubrir aquellos recién nacidos aparentemente sanos,
pero que ya tienen una enfermedad que con el tiempo ocasionará daños graves e
irreversibles, y cuyas consecuencias puedan ser prevenibles por medio de un tratamiento
oportuno.
Es importante recalcar que las pruebas de tamizaje indican posibilidad de enfermedad y
no hacen diagnóstico por sí solas, todas ellas requieren de pruebas confirmatorias y su
objetivo es tratar de captar enfermos potenciales para completar estudios e iniciar
manejo oportuno. De igual forma un tamizaje negativo no es sinónimo de ausencia de
enfermedad ya que para muchas de las patologías sólo detectan una o alguna de sus
formas más graves y no todas sus presentaciones.

Actualmente en nuestra institución realizamos:

1. Tamizaje metabólico neonatal
2. Tamizaje oftalmológico neonatal
3. Tamizaje cardíaco neonatal
4. Tamizaje auditivo neonatal

1. Tamizaje metabólico neonatal:

1. Patologías detectadas en el tamizaje metabólico neonatal:
De acuerdo a la ley 4 del 8 de enero de 2007 que instituye el Tamizaje Neonatal de
manera obligatoria en todo el territorio nacional en nuestra institución realizamos las
seis pruebas establecidas mediante esta ley:

Enfermedad Prueba realizada

 Fenilcetonuria -PKU
 Galactosemia - Galactosa
 Deficiencia de Glc-6-P-DH - Glc-6-P-DH
 Hipotiroidismo congénito - TSH
 Hiperplasia suprarrenal - 17-OH-Progesterona
 Hemoglobinopatías - Electroforesis de Hb

2. Procedimiento:
Al tercer día de haber iniciado la vía oral el personal de laboratorio toma la muestra
sanguínea por punción capilar. Se colocan gotas de sangre en papel filtro para el
análisis de PKU, galactosa, Glc-6-P-DH, TSH y 17-OH-progesterona y se envía una
muestra de sangre en un microtubo de biometría hemática para la electroforesis de
hemoglobina.
 93

Si se trata de neonato que ha egresado antes del tercer día de iniciada la vía oral o que
egresó en fin de semana, éste es citado en el laboratorio de forma ambulatoria para la
toma de la muestra en el momento correspondiente en días laborables.
Si el neonato ha permanecido en ayuno por indicación médica el tamizaje se tomará
luego de completar 72h de iniciada la vía oral. En el caso de que el paciente cumpla las
72h de iniciada la vía oral en la unidad de cuidados intensivos las muestras serán
tomadas por el médico residente de Pediatría y/o Neonatología. Si su condición es grave
o inestable probablemente se reportarán resultados falsos positivos para 17-OH-
progesterona requiriendo una segunda muestra para confirmar resultados pero es
preferible hacer esto a retrasar el diagnóstico de alguna de las otras patologías captadas
por el tamizaje.
Los resultados serán entregados directamente a los padres en aproximadamente 10 días
hábiles luego de la toma de la muestra. En el caso de resultados alterados los pacientes
citados en Neonatología de manera inmediata para su evaluación y su abordaje inicial.

4. Abordaje de las patologías detectadas en el tamizaje neonatal:

- Tamizaje neonatal positivo para Deficiencia de glucosa- 6- fosfato deshidrogenasa:

Localizar familiares para repetir la prueba lo antes posible, si se reporta una segunda
prueba positiva se considera paciente con diagnóstico de Deficiencia de glucosa 6
fosfato deshidrogenasa se explica a los padres el diagnóstico y se les orienta sobre dieta
libre de agentes oxidantes (fresas, habas, berro, achiote), medicamentos oxidantes
potenciales desencadenantes de crisis de anemia hemolítica (AINES, sulfas,
antimaláricos, nitrofurantoína, cloranfenicol), otros como: alcanfor, vitamina C y K, así
como signos de alarma de anemia hemolítica. No existe tratamiento farmacológico para
esta enfermedad que prevenga las crisis. La educación del paciente es la base de la
prevención. Se refiere a Hematología Pediátrica y consulta externa de Neonatología para
dar seguimiento.

- Tamizaje neonatal positivo para Galactosemia: Localizar familiares para repetir la

prueba, hacer énfasis en la importancia del ayuno previo a la toma de la muestra, si se
confirma que la primera prueba se realizó con el ayuno correspondiente a la toma de la
muestra se debe indicar suspender el pecho materno e iniciar fórmula de soya hasta
confirmar el diagnóstico. Si se confirma el diagnóstico se debe referir Gastroenterología,
Psicología, Oftalmología, Nefrología, Endocrinología y a la consulta externa de
Neonatología para continuar manejo y seguimiento.

- Tamizaje positivo para hemoglobinopatías: La hemoglobinopaía S puede existir

bajo 4 formas diferentes:
 Heterocigota o estado de portador
 Homocigota o anemia falciforme
 Doble heterocigota HbS-β Talasemia o heterocigota Hb C-Talasemia
 Doble Heterocigota Hb-SC

El estado de portador no require tratamiento alguno no así las otras formas que
requieren evaluación por Hematología Pediátrica. En todos los casos de
hemoglobinopatía se recomienda repetir la electroforesis de hemoglobina a los 6
meses de edad cuando han descendido de forma significativa los niveles de
hemoglobina F (fetal).

- Tamizaje positivo para hipotiroidismo congénito: Ver algoritmo.

 94

- Tamizaje neonatal positivo para hiperplasia suprarrenal congénita: Ver algoritmo.

- Tamizaje neonatal positivo para fenilcetonuria: Ver algoritmo.

 95

EVALUACION DEL TAMIZAJE NEONATAL PARA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

Determinación de 17 -OHP en papel filtro

17 -OHP < 27 ng/ml 17 -OHP ≥ 27 ng/ml

Normal Determinar 17-OHP sérica

El tamizaje neonatal con 17-OHP sólo detecta la
hiperplasia suprarrenal forma clásica pero no la forma
no clásica.

Hiperplasia suprarrenal congénita

forma clásica

Forma perdedora de sal Forma virilizante

Solicitar: Gasometría, glucosa,

1. Ultrasonido pélvico para localizar
sodio y potasio
gónadas
2. Cariotipo
3. Evaluación por:
- Genética
Crisis adrenal1: - Urología Pediátrica
1. Estabilización hemodinámica - Endocrinología
2. Hidrocortisona: - Paidopsiquiatría
Dosis de estrés: 25 mg/m2 IV en
bolo luego 50-100 mg/m2/d
cada 4 h hasta que se estabilice y se
inicie la alimentación.
Mantenimiento: 12-18 mg/m2/d
c/12h
3. Fludrocortisona: 0.05-0.0 mg/d al
iniciar la dosis de mantenimiento de
hidrocortisona .

Referir a Endocrinología

1. Signos y síntomas en crisis adrenal: hipotensión o shock, acidosis metabólica, deshidratación,

hiperkalemia, hiponatremia, hipoglicemia, hiporexia, falla de crecimiento, vómitos o diarrea, fiebre
inexplicable.
 96

EVALUACIÓN DEL TAMIZAJE NEONATAL PARA HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Determinación de TSH en papel filtro

< 20 µIU/mL ≥ 20 mIU/mL

Normal Determinar TSH y T4 libre séricas

El tamizaje neonatal con TSH sólo detecta
hipotiroidismo congénito de origen primario pero no el
de origen central para lo que se requiere
determinación de T4 libre.

TSH < 20 µIU/mL TSH ≥ 20 µIU/mL y TSH ≥ 20 µIU/mL y

T4 libre: 0.8 -2.0 ng/dl T4 libre < 0.8 ng/dl T4 libre normal

Normal Hipotiroidismo congénito Referir a Endocrinología

primario confirmado

Tomar controles de TSH y T4 Iniciar Levotiroxina 10- 15 µg/k/d

libres dos a cuatro después de Triturar la dosis correspondiente, diluir en ½
iniciado el tratamiento. onza de agua, leche materna o fórmula y
administrar 45 min antes de la primera toma 1
de leche de la mañana.

Realizar estudios para determinar etiología:

1. Centelleo de tiroides con pernectato
marcado con tecnesio o 123I. 2
2. Ultrasonido de tiroides.
3. Niveles de tiroglobulina sérica.
4. Radiografía de rodilla para determinar
edad ósea

Referir a Endocrinología

1 La absorción de la levotiroxina disminuye cuando se mezcla con preparados que contengan calcio, hierro o soya.

2 Cuando no se puede realizar el centelleo de tiroides antes de completar la primera semana de tratamiento éste se debe diferir hasta los 3 años
de vida ya que el tratamiento interfiere con la captación del radiofármaco pero esto no debe retrasar en ningún momento el inicio del
tratamiento.
 97

Hiperfenilalaninemia-Abordaje inicial

RN [FA] >2.5mg/dl

Remitir al HMIJDDO- Neonatología

Establecer diagnóstico diferencial

 Análisis cuantitativo de aminoácidos en plasma
 Pterinas en orina
 Actividad eritrocitaria de DHPR
 Sobrecarga de BH4 y cuantificación de FA y TIR
 Análisis cuantitativo de aminoácidos y metabolitos de FA en orina

Remitir muestras a laboratorio especializado

Consulta: Gastroenterología-Nutrición-Neurología
Establecer control ambulatorio Vs hospitalario
 Considerar criterios clínicos
 En caso de PKU al estabilizar niveles de FA en valores de 4±2mg/dl (controles
diarios)

RN:recién nacido [FA]:concentración de fenilalanina DHPR:dihidropterina reductasa

BH4:tetrahidrobiopterina Def.:deficiencia FA:fenilalanina TIR:tirosina PCD:carbinolamina
dehidratasa Nt:neurotransmisor Af:ácido folínico LM: lactancia materna
 98

2. Tamizaje oftalmológico neonatal:

Se refiere a la evaluación oftalmológica rutinaria que debe realizarse en todo paciente
con factores de riesgo para desarrollar retinopatía del prematuro entre la cuarta y sexta
semana de vida.
Los criterios de inclusión en el programa de tamizaje oftalmológico institucional son:
 Peso menor de 1750g y/o
 Edad gestacional menor de 32 sem
 Peso mayor de 1750 g a criterio del Neonatólogo considerando factores de
riesgo perinatales tales como: oxigenoterapia prolongada, sepsis neonatal o
infección congénita perinatal, asfixia perinatal severa, uso de óxido nítrico o
hipotermia cerebral selectiva.
Se solicitará la evaluación por Oftalmología Pediátrica a la cuarta semana de vida,
siendo programada la cita por la enfermera encargada del programa quien el día de la
evaluación realizará dilatación pupilar con tropicamida al 0.5% 30 minutos antes de la
realización del fondo de ojo. De acuerdo a los hallazgos encontrados el paciente será
reevaluado en un tiempo establecido por el médico oftalmólogo. De encontrarse datos
de retinopatía se indicará traslado a la ciudad de Panamá para manejo con láser o
crioterapia.

3. Tamizaje cardíaco neonatal:

Se refiere a la realización de una oximetría de pulso preductal (mano derecha) y
posductal (pie derecho) en todo recién nacido a término sano entre las 24 y 48 h de
vida, o previo al alta si egresa antes de las 24h, con la finalidad de detectar alteraciones
en la saturación de oxígeno en pacientes con posibles cardiopatías congénitas complejas
tales como:
1- Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
2- Atresia pulmonar
3- Tetralogía de Fallot
4- Conexión venosa anómala de venas pulmonares
5- Transposición de grandes vasos
6- Atresia tricuspidea
7- Tronco arterioso

La interpretación se realiza en base al Protocolo de Kemper en el cual:

1. Saturación menor de 90% ya sea en mano o pie derecha se considera una
evaluación positiva.
2. Saturaciones entre 90 a 95% en ambas extremidades en tres mediciones
separadas por una hora se considera evaluación positiva.
3. Diferencia de saturación mayor del 3% entre la mano y el pie derecho en tres
mediciones separadas por una hora se considera una evaluación positiva.
4. Saturación mayor o igual a 95% y diferencia entre la mano y el pie derecho
menor de 3% se considera una evaluación negativa.
Si los resultados son negativos significa que el nivel de saturación medida al recién
nacido no mostró señales de cardiopatía congénita cianógena en ese momento. Si los
resultados son positivos son sugestivos de cardiopatía congénita cianógena y el neonato
requiere evaluación por Cardiología Pediátrica para realizar ecocardiograma previo al
egreso.
Este tamizaje no ha sido diseñado para pacientes prematuros ni neonatos de término con
patología que amerite oxígeno suplementario, por lo cual no debe ser realizado en esta
población. En los pacientes de término que ameritan oxígeno puede realizarse el
tamizaje después de 24h de haber sido suspendido el oxígeno.
 99

4. Tamizaje auditivo neonatal:

Detecta pérdidas auditivas tempranas mediante las emisiones otoacústicas (EOA), que
es una prueba de funcionalidad coclear que detecta sonidos registrados en el conducto
auditivo externo generadas por las células ciliadas externas de la cóclea y que se puede
realizar desde los 8 días de vida.
El procedimiento se realiza con aparato de evaluación portátil. Se introduce una pequeña
sonda en el conducto auditivo del niño, la cual introduce un sonido de bajo volumen en
el oído. La cóclea responde con una emisión otoacústica a veces descrita como un eco
que pasa de vuelta por el oído medio hacia el conducto auditivo y es analizado por el
aparato de evaluación.

El estudio se reporta:
 PASA: cuando no hay perdida conductiva significativa y el umbral sensitivo es
menor que 30 dB, es decir la audición es normal.
 NO PASA: cuando hay un posible componente conductivo y/o pérdida
neurosensorial mayor o igual a 30 Db.

Si el reporte fue NO PASA se debe repetir la prueba en dos semanas, y de presentar el

mismo resultado debe ser evaluado por un médico para descartar alguna condición del
oído medio o externo (bloqueo por líquido, cerumen, malformación, otitis media, etc),
si requiere tratamiento se deben repetir al concluir el mismo o si no se reporta condición
alguna que interfiera con el estudio deben realizarse emisiones otoacústicas de
diagnóstico, si resultan patológicas se deben realizar otros estudios como audiometría y
potenciales auditivos evocados de tallo cerebral y referirse a Otorrinolaringología.
Las perdidas auditivas deben ser diagnosticadas durante los primeros 3 meses de vida,
garantizándole al infante una intervención y tratamiento oportuno, permitiéndole
comunicarse con su medio y adquirir lenguaje.

En la actualidad se están realizando Potenciales Evocados Auditivos a todos los

neonatos en sala de puerperio, el segundo día de nacidos.
 100

X. ANEXOS:

A. Valores hematológicos normales para el neonato de término y pretérmino

Leucocitos* Neutrófilos** Linfocitos Monocitos Eosinófilos

Edad Media Rango Media Rango % Media Rango % Media % Media %
26-30 sem 4.4 sangre fetal
RNT 18.1 9-30 11 6-26 61 5.5 2 -11 31 1.1 6 0.4 2
12h 22.8 13- 38 15.5 6-28 68 5.5 2 – 11 24 1.2 5 0.5 2
24h 18.9 9.4- 34 11.5 5-21 61 5.8 2 -11.5 31 1.1 6 0.5 2
1 sem 12.2 5-21 5.5 1.5-10 45 5 2 - 17 41 1.1 9 0.5 4
2 sem 11.4 5-20 4.5 1- 9.5 40 5.5 2 – 17 48 1.0 9 0.4 3
4 sem 10.8 5-19.5 3.8 1- 8.5 35 6.0 2.5 – 16.5 56 0.7 7 0.3 3

* 103/mm3
** Incluye mielocitos, metamielocitos, bandas y neutrófilos maduros.

Adaptado de Nathan, Ginsburg y Look (2003) yBrunetti y Cohen (2005)

Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)

Edad Media 2DE Media 2 DE
26-30 sem 11 41.5 34.9
28 sem 14.5 45
32 sem 15 47
RNT (cordón) 16.5 13.5 51 42
24h a 72 h 18.5 14.5 56 45
1 sem 17.5 13.5 54 42

Adaptado de Nathan y Orkin, S.H. (1998) y de Brunetti y Cohen (2005)

B. Valores obtenidos en el coagulograma en recién nacidos

Determinaciones A término Pretérmino

Plaquetas (mm3) 200 000 a 400 000 150 000 a 350 000
Tiempo de sangría (min) 2,5 a 5,5 2,5 a 5,5
TP (s) 13 a 20 13 a 21
TPT (s) 45 a 65 45 a 75
Tiempo de trombina (s) 12 a 16 13 a 20

Tomado de: G. Juez. Valores normales de laboratorio en: Tapia JL, Ventura Junca P. Manual
de Neonatología. Chile: Mediterráneo; 1995: 559.

C. Valores normales de presión arterial

 101

Neonatos de bajo peso al nacer

Peso al nacer (g) Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg)

501-750 50-62 26-36

751-1000 48-59 23-36
1001-1250 49-61 26-35
1251-1500 46-56 23-33
1501-1750 46-58 23-33
1751-2000 48-61 24-35

Neonatos prematuros

Semanas de gestación P. sistólica (mmHg) P. diastólica (mmHg)

<24</td/> 48-63 24-39

24-28 48-58 22-36
29-32 47-59 24-34
>32 48-60 24-34

Neonatos prematuros

Día P. sistólica (mmHg) P. diastólica (mmHg)

1 48-63 25-35
2 54-63 30-39
3 53-67 31-43
4 57-71 32-45
5 56-72 33-47
6 57-71 32-47
7 61-74 34-46
 102

Neonatos de término

P. sistólica P. diastólica P.media

Edad
(mmHg) (mmHg) (mmHg)

1 hora 70 44 53
12 horas 66 41 50
Día 1
70+/-9 42+/-12 55+/-11
(Dormido)
Día 1
71+/-9 43+/-10 55+/-9
(Despierto)
Día 3
75+/-11 48+/-10 59+/-9
(Dormido)
Día 3
77+/-12 49+/-10 63+/-13
(Despierto)
Día 6
76+/-10 46+/-12 58+/-12
(Dormido)
Día 6
76+/-10 49+/-11 62+/-12
(Despierto)
Sem. 2
78+/-10 50+/-9

Sem. 3
79+/-8 49+/-8

Sem. 4
85+/-10 46+/-9

Tomado de Neonatal Handbook: www.rch.org.au/nets/handbook/index

 103

D. Colocación de catéteres umbilicales:

Su ubicación se puede determinar mediante:

A. Diagrama de Dunn según la distancia hombro-ombligo

b. Mediante fórmulas:
Arterial alto: peso x 3 +9
 104

Venoso: Arterial +1
2

E. Cálculo de aminas:
Dopamina
Uso: Soporte de P/A, pacientes en choque
Dosis: 3-20 mcg/Kg/min, en infusión continua
Vial: 40 mg/ml (40 000 mcg/ml)

Ejemplo:
RN 1 Kg, dosis 5 mcg/Kg/min
mcg de dopamina = (peso) x (1440) x (dosis deseada)
= (1) x (1440) x (5)
= 7200 mcg

ml de dopamina = 7 200 mcg

= 40 000 mg/ml
= 0.18 ml
Indicar:
- Dobutamina 0.18 ml aforados a 2.4 ml de D/A 5%, para pasar a 0.1 ml/h.

* Nota: Para efectos de preparación por enfermería, y conseguir un volumen con el cual sea
posible trabajar con algunas de las bombas de infusión, se debe multiplicar por quince (15) los
ml de dopamina y los ml de D/A 5% y así obtener un volumen total de 36 ml, conservando la
concentración del medicamento. De la siguiente forma: ml de dopamina (0.18) x (15) = 2.7 ml

Indicar:
- Dopamina 2.7 ml aforados a 36 ml de D/A 5%. pasar a 0.1 ml/hora

Dobutamina
Uso: Soporte de P/A, pacientes en choque
Dosis: 2-25 mcg/Kg/min, en infusión continua
Vial: 12.5 mg/ml (12 500 mcg/ml)

Ejemplo:
RN 1 Kg, dosis 5 mcg/Kg/min
mcg de dobutamia = (peso) x (1440) x (dosis deseada)
= (1) x (1440) x (5)
= 7200 mcg

ml de dobutamina = 7.2 mg
= 12.5 mg/ml
= 0.58 ml

Indicar:
- Dobutamina 0.58 ml aforados a 2.4 ml de D/A 5%, para pasar a 0.1 ml/h.

* Nota: Para efectos de preparación por enfermería, y conseguir un volumen con el cual sea
posible trabajar con algunas de las bombas de infusión, se debe multiplicar por quince (15) los
ml de dobutamina y los ml de D/A 5% y así obtener un volumen total de 36 ml, conservando la
 105

concentración del medicamento. De la siguiente forma: ml de dobutamina (0.58) x (15) = 8.7

ml

Indicar:
- Dobutamina 8.7 ml aforados a 36 ml de D/A 5%. pasar a 0.1 ml/hora

F. Riesgos neonatales:

RIESGO I: Seguimiento en la Consulta Externa del Centro de Salud.

A. Condiciones maternas que no ha repercutido agudamente en el Neonato, por ejemplo:
Edad materna mayor de 35 ó menor de 18.
Anemia.
Hipertensión.
Diabetes.
Enfermedad tiroidea controlada.
Enfermedad Psiquiátrica.
Sangrados.
Ruptura prolongada o prematuras de membranas.
Preeclampsia-Eclampsia.
TBC, Varicela.
B. Condiciones de la labor de parto, que no ha repercutido agudamente en el Neonato, por
ejemplo:
Labor prolongada o rápida.
Cesáreas.
Líquido meconial teñido.
Postérmino.
Circular apretada al cuello.
Parto gemelar.
Partos podálicos sin problemas.
Fórceps.
Líquido meconial espeso sin problemas.
Cualquier niño que deba vigilarse por algo en casa.
C. Todo neonato que ingresa con diagnóstico potencial u observación por patología, pero
que al final se descarta, por ejemplo:
Observación por hipoglicemia.
Potencialmente séptico.
Enterocolitis necrotizante grado Ia.
D. Hiperbilirrubinemia menor de 16 mg/dl, no exanguinado.
 106

RIESGO II: Seguimiento en la Consulta de Alto Riesgo.

Recién nacidos con Apgar de 4 a 7 al quinto minuto de vida.
Insuficiencia respiratoria de cualquier etiología que no ameritó ventilación mecánica
Hiperbillirrubinemia mayor de 16 mg/dl y menor de 25 mg/dl, no exanguinado.
Hipoglicemia e hipocalcemia asintomática.
Recién nacidos entre 1,500 a 2,500 gramos.
Recién nacidos entre 34 y 37 semanas de gestación.
Traumas perinatales menores, sin secuelas neuromotoras.
Antecedentes maternos de infección intrauterina sin secuelas tempranas en el niño
Policitemia asintomática y sintomática no exanguinado.
Enfermedad hemorrágica del recién nacido.
Enterocolitis necrotizante grado Ib y II.

RIESGO III: Seguimiento en la Consulta de Alto Riesgo.

Recién nacido menor de 1,500 gramos.
Recién nacido menor de 34 semanas.
Hipoxia perinatal severa ( Apgar menor de 4 a los 5 minutos).
Encefalopatía hipóxico-isquémica.
Hemorragia intracraneana.
Convulsiones.
Insuficiencia respiratoria de cualquier etiología que ameritó ventilación mecánica
Hiperbilirrubinemia mayor de 25mg/dl o cualquier valor de bilirrubina que haya
Ameritado exanguinotransfusión.
Sepsis o Meningitis.
TORCHS expandido.
Traumas perinatales que involucren nervios periféricos y huesos largos.
Malformaciones congénitas mayores.
Anomalías cromosómicas.
Hipoglicemia e hipocalcemia sintomática.
Enterocolitis necrotizante grado III.
Condiciones maternas o familiares de deprivación social.

El efecto sumatorio de 3 o más factores de riesgo, ameritan pasarlo al riesgo siguiente.

 107

X. BIBLIOGRAFIA

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