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TEMA 2.

TERAPIA OCUPACIONAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDE


Problemas
- físicos- funcionales
- edema, dolor y tumefacción dorsal (mcf-ifp)
- atrofia músculos interóseos
- reducción del arco del movimiento
- cambios articulares estructurales.
Dificultad:
1. Prensión.
2. Falta de destreza
Proceso de valoración
1. Observación
- Zona local: rubor, inflamación y deformidades articulares.
- Comprobar: Movilidad pasiva y activa: arco de movimiento, Dolor y Potencia muscular
- Determinar funcionalidad con actividades que impliquen:
• Amplitud articular Coordinación bimanual
• Manipulación de objetos Fuerza de prensión
• Alcances Agarres
• Presas pluridigitales

Afecta sobre todo a las ARTRITIS Enfermedad inflamatoria


articulaciones de mano y poliarticular
muñeca
Como consecuencia de la inflamación articular Alteraciones que producen falta de fuerza,
crónica, por la debilidad y atrofia de los disminución del recorrido articular y la fuerza
músculos intrínsecos y extrínsecos de la en la prensión, deterioro o imposibilidad de
mano, y por roturas de tendones se producen realizar pinzas digitales, alteraciones de la
las deformidades típicas coordinación y dolor

MTCF Dedos en ráfaga

Pulgar Deformidad en Z del pulgar


- Luxación de la art. MCF.
- Afectación de la art. MCF del pulgar (FLEXIÓN)
- Destrucción del tendón extensor corto del pulgar.
Hiperextensión de la IFD.
- Artritis en la MCF conlleva una destrucción del extensor corto
del pulgar (extrínseco)
- MCF se luxa y la IFD está en hiperextensión.
ATENCION (2ª Imagen)
1. Extensor corto del pulgar
2. Extensor largo del pulgar.
3. Flexor corto del pulgar

se origina por
Luxación de la Flexión de la MCF e
MCF hiperextensión de la IF
Delante de la → Hiperextensión
articulación IF

Una artritis de la
articulación MCF
+
Destrucción del
tendón extensor
corto del pulgar
IFD Deformidad de cuello de cisne
• Afectación IFP: se coloca en hiperextensión y la
consecuencia es que la IFD tiende a la flexión.
• Las bandeletas laterales del tendón extensor se desplazan
hacia la zona central, acortándose su trayecto y perdiendo
potencia de extensión de la IFD.
• Todo ello, condiciona una flexión secundaria de la IFD

IFD Dedo en ojal o Boutonniere


• IFD en hiperextensión
• Esta deformidad se debe a la rotura de la bandeleta
central del tendón extensor en la base de la falange
media.
• En el plano funcional, es bastante menos molesta
que la deformación en cuello de cisne puesto que las
prensiones digitales y pluridigitales siguen siendo
posibles, aunque difíciles

Desviación Se produce en estadios avanzados


Cubital de Engrosamiento → Atrofia de la musculatura → Luxación
Los dedos palmar
MCF interósea de
la 1ª Falange
1. El empuje del pulgar sobre el índice en algunas tareas
cuando se hace la pinza lateral.
2. Tumefacción dorsal de tacto esponjoso con dolor a la
palpación.
3. La frecuencia con la que se ven afectadas las MTCF
sigue este orden 2,3,1,4, 5

Muñeca Subluxación del carpo


• Frecuente en la articulación RADIO-CUBITAL INFERIOR.
• Se manifiesta por dolor al realizar la supinación
y en menor grado la pronación del antebrazo.
• Tumefacción dolorosa en el borde cubital.
• Saliente de la cabeza cubital (luxación de la
cabeza del cúbito)
• Rotura: tendones extensores lado cubital y
tendones flexores lado radial.
• Hipertrofia sinovial en su cara doral y palmar
FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LA INTERVENCIÓN

- Estrategia centrada en la persona: Explorar dificultades y problemas psicosociales del usuario


y la familia
- Igual que en la artrosis

DOLOR
• En fase de crisis aguda, el dolor tiene un ritmo inflamatorio: despierta al enfermo en la segunda
mitad de la noche, se prolonga con una rigidez matinal dolorosa que desaparece
progresivamente más o menos completamente a lo largo del día.
• En fase de remisión, el dolor tiene un ritmo mecánico, diurno, relacionado con los esfuerzos
físicos o de aparición vespertina con la fatiga.
• También se puede medir
– Número de despertares nocturnos.
– Calculando el consumo de analgésicos.

CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL EN ARTRITIS REUMATOIDE (COLEGIO AMERICANO DE


REUMATOLOGÍA)

Clase 1: Capacidad completa para realizar actividades, usuales de la vida diaria, que incluyen
actividades de autocuidado, instrumentales y vocacionales.
Clase 2: Puede realizar actividades de autocuidado y la actividad laboral, pero con limitaciones en las
actividades no laborales
Clase 3: Puede realizar actividades de autocuidado pero tiene limitaciones en actividades laborales y no
laborales.
Clase 4: Tiene limitación para realizar las actividades de autocuidado.

ATENCIÓN DIRECTA CON EL ENFERMO REUMÁTICO

PAPEL DEL TO EN PATOLOGÍA REUMÁTICA


- Actividades seleccionadas para mejorar la función (rangos y patrones de movimiento, resistencia
a la fatiga, fuerza…)
- Confección de órtesis para mantener la alineación de articulaciones, disminuir el dolor y ayudar
en la función.
- Educación del usuario en autocuidado.
- Protección articular y conservación de la energía

TO EN ETAPA INFLAMATORIA (AGUDA)


- La afectación articular viene dada por: DOLOR+TUMEFACCIÓN + RIGIDEZ.
- Coexistir RIGIDEZ MATUTINA Y AFECTACION ARTICULAR de los mm.ss que suele ser de
distal a proximal:
• Disminuir dolor e inflamación.
• Prevenir deformidades articulares.
• Conservar la movilidad articular.
• IFD-IFP-MTCF-MUÑECA-CODOS-HOMBRO

TÉCNICAS EMPLEADAS
- Reposo articular absoluto en posición funcional de la mano mediante férulas.
- Prevención de las deformidades.
- Técnicas de crioterapia y cuando cedan el dolor y la inflamación: aplicación de calor local
mediante arcilla y baños de parafina.

TRATAMIENTO FUNCIONAL.
- Los ejercicios pueden incrementar la inflación de ahí la importancia del reposo mediante
FÉRULAS. => Varias horas día y noche.
- Aunque parezca contradictorio, los ejercicios también pueden aliviar el dolor en las art. Rígidas y
tumefactas. Por ejemplo: ejercicios de relajación, ejercicios isométricos y uso de férulas
(tratamiento postural)
- Las movilizaciones deben de ser suaves y lentas intentando conseguir un moderado recorrido
artículos. Hay que recordar que el objetivo es aliviar el dolor y no tanto conseguir grados de
movilidad.

Es importante saber
- Nunca forzar una articulación ni desencadenar mas dolor con nuestras técnicas ya que la
respuesta inmediata: más dolor y más rigidez.
- Desaconsejados los ejercicios resistidos en la etapa aguda de dolor e inflamación
- Los ejercicios resistidos AGRAVAN LA APARICIÓN EN DEFORMIDADES

TO EN ETAPA NO INFLAMATORIA (SUB-AGUDA Y CRÓNICA)

Instauración de la enfermedad
• Evitar la estructuración de la deformidad mediante la utilización de férulas.
• Mantener el equilibrio articular y muscular mediante la realización de actividades que no
produzcan sobrecarga articular.
– Mantener la capacidad de sostén estático del músculo a fin de que pueda mantener la posición
adecuada durante las actividades funcionales
– Mejorar fuerza y movilidad
▪ Proteger los elementos articulares mediante la enseñanza al paciente de una
educación gestual y de economía articular
Algunas técnicas empleadas
• Actividades para el mantenimiento o
incremento de la movilidad articular,
manipulación, coordinación, destreza,
presión…
• Actividades para el mantenimiento o
incremento de la fuerza muscular.

Arcos de movilidad críticos que deben ser preservados para mantener la función

5-10º de Pocos grados de Perdida de flexión Debe de tener Estabilidad articular y


dorsiflexión flexión una flexión de rotación.
No compromete la 50º Flexión, ABD y oposición
Sí compromete función de por los menos 30º
función agarre
Muñeca MTCF IFD IFP Pulgar

¿Qué consideraciones previas debemos de tener en cuenta en la etapa no inflamatoria?


• Es habitual la atrofia muscular (debido a las deformidades y la inactividad por temor al dolor) =>
PRÁCTICA DE EJERCICIOS DE PONTENCIACIÓN MUSCULAR.
• Graduar los ejercicios y alternarlos con reposo (ritmo lento y mantenido): OJO! Respetar el dolor
y la fatiga
• Por ejemplo, con la masilla terapeútica
– Flexión-extensión individualiza de cada dedo.
– Abd- Add de todos los dedos.
– Oposición del pulgar (pinza termino terminal con cada dedo)
– Presa digitopalmar
▪ Estiramientos de extensores y flexores de muñeca y pronosupinadores.
▪ Estiramiento de aductores del pulgar e intrínsecos de la mano.
Mas ejemplos
- La Resistencia podemos aumentarla haciendo que el paciente tome parte en actividades
interesantes => Así podrá aprender a aquilatar su propia resistencia y a descansar antes de que
se produzca la fatiga.
- Debe examinarse el día completo del usuario a fin de coordinar reposo con actividad. Planificar
las labores del hogar.
- NIH ACTIVITY RECORD (Gerber y Furst, 1992)
- Diario en el que se anotan las actividades a lo largo de dos días.
- En cada período se anota el dolor, el cansancio, la dificultad y los descansos.
- Todo paciente debe iniciar programa de ejercicio con un calentamiento previo de 5-10 minutos,
ejercicios repetitivos de baja intensidad.
- Después un periodo de entrenamiento que incluye actividades para mejorar flexibilidad articular
con estiramientos.
- Los mejores ejercicios para que la musculatura no se atrofie son las contracciones isométricas
(iso: igual, métrica: medida/longitud)
En este caso el músculo permanece estático, sin acortarse ni alargarse, pero aunque permanece
estático genera tensión. Un ejemplo de la vida cotidiana sería cuando llevamos a un bebé en brazos,
los brazos no se mueven, mantienen al Niño en la misma posición y generan tensión para que el niño
no se caiga al piso. No se produce ni acortamiento ni alargamiento de las fibras musculares.

• No las isotónicas puesto que suponen más movilidad articular y contracción muscular (iso : igual
- tónica : tensión).
Cuando llevamos un vaso de agua a la boca para beber, existe acortamiento muscular concéntrico
ya que los puntos de Origen e inserción de los musculos flexores, se acortan o se contraen

MOVILIZACIONES: MASAJES
- Presenta propiedades sedativas, descontracturantes y circulatorias.
- CONTRAINDICADOS en crisis inflamatorias severas.
- Los roces y las presiones deslizadas superficiales con ritmo lento alivian el dolor de estos
enfermos.
- Los amasamientos más profundos, siempre prudentes y lentos, favorecen la relajación de los
músculos contracturados

NUESTROS OBJETIVOS EN ARTRITIS REUMATOIDE


- Prevenir deformidades. Alineación articular correcta.
- Alivio del dolor.
- Sostén de una articulación deformada o inestable.
- Proteger de las fuerzas, de los movimientos de las agresiones.
- ELEMENTO DE CONTENCIÓN O DE APOYO POST-QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO ORTESICO
Muñeca => Subluxación del carpo.
• Luxación cabeza cúbito.
• Rotura tendones extensores cubitales.
• Rotura tendones flexores radiales
• Origina
– Tumefacción y engrosamiento muñeca.
– Salida cabeza cubital.
– La férula permite la ejecución de las AVDS corrigiendo las posiciones inadecuadas de la
articulación de la muñeca.
▪ Rígida.
▪ Muñeca entre 15-30º de extensión.
▪ Posición neutra de antebrazo
Deformidad en Ojal
- IFP en hiperflexión
- IFD en hiperextensión
- Esta deformación se debe a la rotura de la bandeleta central del tendón
extensor en la base de la falange media.
- Colocación de una férula correctora para evitar la flexión y proteger los
dedos de choques, roces…
- Férula digital. Órtesis dorsal que extienda la IFD y la IFD.

Deformidades en cuello de cisne


• Afectación IFD se coloca en hiperextensión.
• Consecuencia tiende a flexión.
• Férula en forma de ojal. Con un ángulo de 10º flexión para evitar la
• Hiperextensión. Permite la flexo-extensión total de la IFD y de la MTCF.
• No interfiere con la función de prensión de la mano
• Al llevar a cabo las AVDS actuaría de forma que evite el alargamiento
excesivo e incluso la rotura de los elementos palmares de contención de la
articulación.

Desviación cubital de los dedos


• Inclinación cubital de los dedos.
• Luxación dorsal de la primera falange.
• Destrucción de las inserciones dorsales de los extensores de la primera falange.
• Retracción de los interóseos cubitales
• Órtesis (“lengüetas en dirección radial”) evitando desviaciones de articulaciones MTCF (“ráfaga
cubital”). CORRECTORAS.
• Férula de reposo cubrirá antebrazo y palma de la mano con cinchas interdigitales para disminuir la
desviación cubital

• Muñeca entre 15º-30º extensión.


• MTCF abrazada a través de cada uno de los espacios interdigitales.
• Falanges se traccionan llevando la articulación MTCF a una posición neutra.
• Realizar AVDs sin ninguna interferencia en la movilidad articular de los dedos.
• Muñeca está completamente soportada en la barra longitudinal de la órtesis la cual se ubica en la
cara anterior del antebrazo, proporcionando así estabilidad a la articulación.
• Es de gran utilidad en los usuarios que muestran marcada fatiga al efectuar los patrones mano-
boca, mano-cabeza, mano-pie
• Deformidad en z del pulgar
• Afectación de la articulación MTCF del pulgar.
• Destrucción del tendón extensor corto del pulgar.
• Luxación de la articulación MCF=> Falange en hiperextensión.
• Utilizar la férula antes de que el tendón se rompa.
• Se trata de inmovilizar la articulación TMC
• Esta férula permite las pinzas y movimientos implícitos para ayudar a la funcionalidad.
• F.rígida si hay gran deterioro y f. neopreno si la articulación no está comprometida.
ORTESIS DE REPOSO
• Brote inflamatorio. Durante la noche. De inactividad
Objetivo: analgésico y antiinflamatorio, reposo articular, prevención de deformidades y evitar
actitudes viciosas y o antiálgicas
• Muñeca en extensión y MTCF+IF en flexión discreta.
• Estabiliza la muñeca y los dedos al corregir en parte la inclinación cubital.
• Disminuye el edema, la rigidez articular matinal y los dolores nocturnos.
• Los dedos no quedan inmovilizados del todo y conservan alguna movilidad

ÓRTESIS DE REPOSO. POSICIÓN FUNCIONAL


• Muñeca con 35-40º extensión.
• MTCF a 30-45º de flexión.
• Desviación cubital de 10º.
• IFP e IFD a 5º de flexión.
• Pulgar en oposición y ABD.

ÓRTESIS FUNCIONALES. ETAPA SUB-AGUDA/ CRÓNICA


• Regresión de la sinovitis.
• Instauración en mayor o menor grado de deformidad.
• Favorecer la realización de los patrones de agarre (cilíndrico, pinza trípode y fina, oposición…)
• Permitir los rangos de movimiento activo que tiene el usuario.
• Mejorar la estabilidad de la articulación e incrementar el desarrollo de las habilidades manuales.
Objetivo
– Estabilizar
– Limitar amplitudes articulares
– Suplir y mejorar actitudes gestuales.
– Eliminar eventuales dolores