UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHILE

FACULTAD DE CS. DE LA SALUD

FONOAUDIOLOGIA
SEDE TALCA

Informe de Evaluación

Sofía Mendoza Muñoz

Hogar de Cristo, Talca
Docente: Flga. Estefany Vallejos
Fecha: 29/05/2022
Talca
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FACULTAD DE CS. DE LA SALUD
FONOAUDIOLOGIA
SEDE TALCA

Informe de Evaluación

I. Antecedentes personales

Nombre: Manuel Escalona Lira

Fecha de nacimiento: 25/10/1942 Edad: 79 años

Domicilio: Hogar de Cristo, Talca

Región: Maule Ciudad: Talca

Comuna: Talca Teléfono: -

Motivo de consulta fonoaudiológico: Evaluación Fonoaudiológica.

II.- Síntesis Anamnésica

Manuel Jesús Roberto Escalona Lira, paciente de sexo Masculino, nacido el 25 de
octubre de de 1942, actualmente tiene 76 años y reside en ELEAM hogar de Cristo de
Talca desde principios del año 2022, tras ser derivado por el hospital de Chillan ya que
no puede ser cuidado por ninguno de sus familiares sin embargo menciona que vendrán
a verle por ende posee redes de apoyo fuera de la residencia. Don Manuel menciona
que asistió hasta 4to año de enseñanza media, posee habilidades de lectoescritura. El
usuario menciona que fue casado, su esposa María Teresa falleció hace unos años, de
dicho matrimonio nacieron 2 hijas y 1 hijo los cuales actualmente se encuentran
trabajando y señala que la relación con sus hijos no es muy buena debido a problemas
que existieron en el pasado. Dentro de los antecedentes ocupacionales de don Manuel
se encuentran que se desempeñó como panadero y en sus últimos años laborales
trabajó como locutor en “radio cultiva de Chacai”, además, menciona que dicho trabajo
le gustaba mucho.
Don Manuel asiste a evaluación fonoaudiológica de rutina dentro del centro. Dentro de
su historia clínica se detallan diagnósticos de HTA que controla con aspirina, también
posee diabetes para lo cual utiliza insulina, otro de sus diagnósticos es la enfermedad
de Parkinson la cual trata con levodopa, quetiapina y sertralina, medicamentos que
dentro de sus efectos adversos causan somnolencia, además, le fue amputado el 2 y 3
ortejo del pie izquierdo para lo cual consume cilostazol y pregabalina El usuario se
desplaza de manera independiente, sin embargo, requiere una mínima supervisión de
supervisión en algunas de las actividades de la vida diaria. El usuario se comunica con
todas las personas de la residencia, además, recientemente comenzó a participar de las
actividades grupales que se realizan en el hogar. Se busca enfocar la evaluación en la
actividad y participación, audición, cognición, estructuras fonoarticulatorias y deglución.

III.- Antecedentes contextuales de evaluación

La evaluación fue realizada por la interna de la carrera de fonoaudiología, Dicha
evaluación se realiza de forma presencial en el comedor de la residencia. El lugar en
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donde se encontraba el usuario cuenta con adecuada iluminación, sin embargo, existían
factores distractores de tipo auditivo que pudieron haber interferido en el desempeño de
la usuaria al momento de realizar la evaluación.
IV.- Observación Conductual
Al momento de la evaluación el usuario se muestra interesado y colaborador, además,
mantuvo esta concentración durante toda la aplicación de las evaluaciones.

III.- Contexto de evaluación

N° de sesión Contexto
El contexto en donde se
realiza la recopilación de datos
N° 1 (12/05/2022) es en la clínica de la residencia
en donde se revisó la ficha
clínica de la usuaria.
Instrumentos/
Procedimientos
Revisión de ficha clínica para
recopilar datos relevantes
sobre la historia clínica de la
usuaria, redes de apoyo y
antecedentes generales

El contexto en donde se realiza Realización de anamnesis,

la evaluación en el comedor aplicación de Índice de
N° 2 (16/05/2022) del Hogar, llevándose a cabo Barthel y ACE-R, PEVH
de forma presencial disartria

El contexto en donde se realiza Aplicación de una pauta

la evaluación es en el comedor adaptada de evaluación de
N° 3 (17/05/2022) del Hogar, llevándose a cabo EFAS y evaluación auditiva
de forma presencial perceptiva y realización de
otoscopía
N°4 (19/05/2022) El contexto en donde se realiza Aplicación de los ítems 1
la evaluación es en el comedor Tipo de dieta, Ítem 3
del Hogar, llevándose a cabo aspectos morfofuncionales
de forma presencial de la PEDH, se decide
evaluar solo dichos ítems
debido al tiempo reducido.

IV.- Descripción de los hallazgos de evaluación

Nivel de dependencia: Según la pauta de valoración aplicada para ver su nivel de
dependencia en actividades de la vida diaria Manuel obtuvo 95 puntos lo que se traduce
en dependencia leve. Esto significa que necesita ayuda mínima en algunas de las
tareas de la vida diaria.

Estructuras fonoarticulatorias: Mediante la evaluación a nivel extraoral se evidencia

labio superior e inferior de tamaño normal, posición labial en reposo cerrada, nariz en
tamaño normal y Mejillas simétricas. A nivel intraoral presenta lengua de tamaño normal
y funcional. No se observa la presencia de ninguna de las piezas dentarias, además,
cabe mencionar que no utiliza prótesis dentaria, el paladar duro indemne, úvula y
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amigadas presentes y normales. Por lo cual se puede decir que sus estructuras
fonoarticulatorias son funcionales y anatómicamente normales e indemnes.

Audición: Se evaluó mediante observación directa de manera perceptiva, pudiendo

determinar que es capaz de responder ante su nombre, preguntas y es capaz de
discriminar distintos sonidos en diferentes intensidades expuestos durante la evaluación
(voz susurrada, voz conversacional y voz alzada). Además, se realiza otoscopia en
donde se observa un tapón de cerumen que es semioclusivo, debido a esto se deja
indicación de introducir gotas de vaselina ya que al intentar sacar dicho tapón este se
encuentra muy duro.

Cognición: En aspectos de orientación y atención obtiene 18 puntos por lo cual se

encuentra orientado en tiempo y espacio, además, recuerda la fecha de su nacimiento.
En relación con la memoria presenta leves dificultades ya que recordó 2 de las 3
palabras mencionadas además tuvo dificultades leves para recordar el nombre y
dirección mencionadas así también en la memoria retrograda.
Con respecto a las fluencias obtiene un puntaje total de 6 puntos lo cual se encuentra
un poco descendido. En lo que refiere al lenguaje don Manuel obtiene 26 de 26 puntos
lo cual es un muy buen desempeño cabe destacar que la lectura le fue dificultosa, sin
embargo, es debido a que presenta visión reducida. Con respecto a las habilidades
visoespaciales don Manuel obtiene 15 de 16 puntos lo cual es un muy buen
desempeño.
Obteniendo como resultado final según las puntuaciones de referencia 86 puntos en
total en ACER-CH.

Deglución: Según la información entregada por personal del Hogar en donde reside, el
usuario no presenta dificultades al comer, se alimenta con todas las consistencias,
además, realiza este proceso de forma independiente, Manuel posee degluciones
reflejas y voluntarias adecuadas sin presentar episodios de atoro, presenta tos refleja y
voluntaria fuerte, su calidad vocal es normal post deglución y no presenta movimientos
cervicales al deglutir.

Habla: el usuario presenta calidad de voz normal teniendo un tono e intensidad

adecuado, por consiguiente, se observa una prosodia normal con cambios de intensidad
y diferencia de tonalidades al producir las frases solicitadas, su habla automática es
normal y no presenta cambios de intensidad al nombrar los días de la semana y los
números del 1 al 30. El habla del usuario es natural y comprensible

Comunicación: Con respecto a la comunicación el usuario tiene intenciones

comunicativas, es capaz de mantener un tema de conversación. se comunica a través
de enunciados largos y coherentes, además el habla automática, denominación,
repetición, lectura y escritura se encuentran conservadas. Con respecto a la
comprensión el usuario es capaz de comprender instrucciones simples y complejas. En
aspectos paralingüísticos el usuario hace uso de gestos, direcciona la mirada y hace
contacto físico para ser atendido también hace uso de expresiones faciales
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V.- Hipótesis Diagnóstica

Envejecimiento típico según Veliz, Riffo & Arancibia (2010)
El envejecimiento típico sucede cuando se comienzan a deteriorar funciones
fisiológicas y físicas de forma normal debido a la edad de el individuo, en este caso don
Manuel no posee dificultades a nivel físico ni cognitivo que impidan su comunicación
Vl.- Hipótesis Diagnóstica Diferencial

Disartria hipocinética de grado leve secundario a enfermedad de Parkinson según

Gonzales & Bevilacqua (2012)
trastorno cognitivo comunicativo de grado leve asociado a AVE según ASHA (2019)

la disartria es un trastorno motor del habla de origen neurológico que se caracteriza por
lentitud, debilidad, imprecisión, incoordinación que afecta la naturalidad y
comprensibilidad del habla, afectando a su vez la comunicación del usuario

VIl.- Síntesis de evaluación

Luego de realizar el análisis sobre los resultados obtenidos en las evaluaciones

aplicadas a Manuel se observa una leve dificultad en tareas de memoria, sin embargo,
estas no afectan la comunicación del usuario. Sin embargo se debe estimular y
potenciar dichas habilidades con la finalidad de que estas habilidades no se sigan
deteriorando y Manuel se pueda desenvolver de la mejor manera en su contexto con
sus pares y cuidadores.

VIll.- Pronóstico

Don Manuel presenta un pronóstico favorable ya que a nivel de estructura y función no

se encuentran afectadas sus habilidades cognitivas ni tampoco su comunicación.
Además, No posee dificultades físicas que afectan su movilidad y autonomía. Se
encuentra inmerso en un ambiente en donde se mantiene participativo de forma activa
lo que repercute de forma positiva en su calidad de vida. Sin embargo, el usuario no
tiene redes de apoyo fuera del centro, pero si dentro de él, así mismo es cooperador al
realizar actividades.

VIlI.- Indicaciones y/o sugerencias

Para el usuario:

- Se sugiere a Manuel seguir asistiendo a las actividades grupales que se

desarrollan dentro del centro, dichas actividades ayudaran a reforzar las
habilidades que se encuentran descendidas y además incrementaran su
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actividad y participación.

Para los cuidadores:

- Hacer preguntas de cultura general al usuario con el fin de estimular la memoria

- Incrementar su participación a través de la creación de una rutina para generar
mayor independencia y además reforzará habilidades de memoria retrograda
- Complejizar actividades que le son fáciles de realizar para que de esta forma se
refuerce la cognición del usuario
- Intentar incentivar a Manuel a realizar actividades que sean de su agrado por
ejemplo cantar canciones con el objetivo de mantenerlo activo.

lX.- Derivaciones
Fonoaudiólogo: Para potenciar y estimular las habilidades cognitivas comunicativas que
el usuario tiene preservadas, y las que se encuentren más descendidas poder
trabajarlas para así logar un mayor rendimiento.

Kinesiólogo: Ayudar a trabajar musculatura en general y ejercitar la motricidad fina con

la finalidad de que a medida que pasa el tiempo los músculos no se atrofien

Oftalmólogo: se sugiere evaluación ya que el usuario menciona que ve muy poco y que
perdió sus lentes hace poco.

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Sofía Mendoza Muñoz
Interna en Fonoaudiología
Universidad Autónoma de Chile, Sede Talca.