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INFORME FONOAUDIOLOGICO

NOMBRE Y APELLIDO: Víctor Raul Larrea Martínez

FECHA DE NACIMIENTO: 29/04/1964
EDAD: 58 años
SEXO: Masculino
FECHA DE INGRESO AL HOGAR: 25/08/22
FECHA DE EVALUACIÓN: 18/11/2022

1. MOTIVO DE CONSULTA

A solicitud de área medica del Hogar ¨San Ramon¨

2. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente adulto mayor frágil fue llevado por trabajo social, del Hospital de Clínicas. Se
encontraba en el servicio de Psiquiatría, el cual se encontraba internado por un lapso de
5 años, en situación de abandono. Debido a que en el hospital de Clínicas ya no podía
quedarse, solicitaron su institucionalización en el hogar, dado que el señor requiere un
lugar donde vivir y cuidados especiales por su condición mental. Cuenta con primera
dosis Anticovid del Pfizers, también cuenta con placas dentarias, se encuentra con nivel
de dependencia moderada en AVDs y se desplaza sin apoyo arrastrando la planta de los
pies.

3. ANTECEDENTES
3.1 Antecedentes personales patológicos
No refiere
3.2 Antecedentes personales no patológicos (Lo relevante)
No refiere, sin embargo, según su historia clínica y dentro de sus antecedentes
consumía sustancias nocivas
3.3 Antecedentes Familiares
No refiere
4. ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA

Paciente adulto mayor frágil refiere que tuvo una formación primaria como secundaria en
el colegio Bolívar y en la universidad estudio para Comunicación Social. También refiere
escuchar bien por ambos oídos, no presenta dificultad en la alimentación solo molestia
por la ausencia de placas dentarias, refiere que le molesta usar la placa dentaria por lo
que demora en la masticación e ingesta de alimentos, no refiere dolor ni molestia en la
garganta, ni en el momento de la emisión de palabras.

5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
✓ ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
✓ PROTOCOLO DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN ADULTOS
MAYORES
✓ CUESTIONARIO DE PFEIFFER
✓ TEST DE MOCA
✓ CRIBADO DE DEMENCIAS TEST DE ISAACS
✓ ÍNDICE DE BARTHEL
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6. RESULTADOS DE EVALUACIÓN

a. Estructuras Orofaciales
Estructuras extraorales: Se observa simétrica de tonicidad adecuada pudiendo realizar
algunos gestos faciales propuestos que se le pide con leve dificultad.
Los labios son de apariencia delgada, entreabierto mayormente, simétrica, leve
hipotonía, con dificultades en diferentes praxias como: lateralización, retraer y vibración.
Mordida presenta clase 3 según la clasificación ANGLE y ATM simétrica.
Estructuras Intraorales: Se observan con leve hipotonía. La lengua se observa
simétrica, en posición central, en reposo se proyecta sobre la arcada inferior, realiza
praxias con leve dificultad, como lateralización. Respecto a la dentadura se observa
ausencia de piezas dentarias por lo que cuenta con prótesis y con paladar duro blando
normal.
b. Funciones Neurovegetativas
Se evidencia una respiración de tipo superior clavicular y modo mixto, a predominio oral.
En deglución, la alimentación es independiente, por vía oral adecuada, con reflejos orales
presentes, en fase oral preparatoria, presenta selle labial, formación del bolo, con
retención de alimentos, con extensión en tiempo de masticación siendo de 20 a 30
segundos ya que no usa las placas dentarias, en fase faríngea no se evidencia tos,
pudiendo realizar una ingesta sin dificultad.
c. Audición
Pabellon auricular Derecho e Izquierdo con estructuras presentes sin alteración, escucha
conservada ante susurro y en voz hablada. En Otoscopia se observa tapón de cera en
Oído Derecho y en Oído Izquierdo permeable.
d. Características acústico perceptuales de la voz
Dentro de las cualidades de la voz, la intensidad se muestra baja por lo que disminuye
en la emisión, con tono grave armonioso, normal, en ausencia de dolor, ardor o carraspeo
con leve fatiga.
e. Lenguaje
Paciente presenta lenguaje fluente en narración, coherente sin embargo a veces hace
mención de cosas que recuerda, fuera de contexto en la conversación, el lenguaje
automático presente, con leve dificultad, presenta denominación con leve dificultad,
presenta lectura, sin embargo, presenta dificultad en comprensión de ordenes simples o
de mediana complejidad oral como escrita.
f. Habla
En los procesos motores del habla se evidencia, un habla inteligible y a veces ininteligible
con prosodia monótona.
g. Funciones cerebrales superiores
Paciente adulto mayor, presenta dificultad en atención siendo dividida, con dificultad en
memoria retrograda y anterógrada. En Orientación tiempo, espacio presenta dificultad,
persona y condición con leve dificultad.

7. INSTRUMENTOS APLICADOS SECUNDARIOS

✓ CUESTIONARIO DE PFEIFFER: En la siguiente prueba el paciente se muetra

poco colaborativo, sin embargo, se convence de realizar la prueba en la que
obtiene como resultado un deterioro Severo puesto que no cuenta con nada sde
aciertos
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✓ TEST DE MOCA: Pasa lo mismo que en los anteriores test con un resultado de
4/30 , siendo una puntuación muy baja.
✓ CRIBADO DE DEMENCIAS TEST DE ISAACS: con un total de 18/30 puntos,
siendo de acuerdo a la clasificación una demencia.
✓ ÍNDICE DE BARTHEL: dentro del índice de Barthel nos da un resultado de 50 lo
cual lo clasifica en un grado de dependencia moderada.

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA MEDICA

- Síndrome Extrapiramidal
- Síndrome apato - abulico
- Amaurosis izquierda
- Fasciculaciones en miembros inferiores
- Síndrome Urinario Obstructivo Bajo
- Afasia Fluente tipo Wernicke
- Dolicomegacolon
- Herida Suturada en región fronto-occipital no infectada
- Varices superficiales en AMI

9. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA FONOAUDIOLOGICA

Afasia Fluente tipo Wernicke

TCC secundario a Trastorno Neurocognitivo Mayor

10. OBSERVACIONES O RECOMENDACIONES

• Se recomienda iniciar con terapia fonoaudiología

• Dar seguimiento por el área de Psicología
• Dar continuidad en lo posible con terapias Fonoaudiológicas
• El paciente cuenta con carnet de discapacidad por lo que da a entender que se
vuelve algo difícil realizar la intervención, sin embargo, es recomendable seguir
estimulando para una mantención, respecto a las funciones cognitivas superiores.
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INFORME DE SEGUIMIENTO FONOAUDIOLOGICO

NOMBRE Y APELLIDO: Víctor Raúl Larrea Martínez

FECHA DE NACIMIENTO: 29/04/1964
EDAD: 58 años
SEXO: Masculino
FECHA DE INGRESO AL HOGAR: 25/08/22
FECHA DE EVALUACIÓN: 18/11/2022

Se realiza las terapias 2 veces por día de acuerdo al tiempo establecido dentro de la
planificación de actividades, para llegar a los objetivos propuestos.
Al principio de la terapia el paciente se muestra desconfiado, por lo que colabora muy
poco. Puesto que parecía difícil trabajar con él, se adaptan algunas actividades a cosas
que son de su agrado por lo que la toma confianza y va colaborando
Al inicio de la valoración también se pudo evidenciar tapón de cera en Oído Derecho por
lo que se procedió a administrar gotas óticas, en cuanto se realizó las sesiones
fonoaudiológicas correspondientes. Una vez que fue aplicado durante días ya no fue
necesario realizar el lavado auditivo ya que salió con la ayuda de las gotas óticas.
También se intentó realizar audiometría, para ver si presentaba alguna perdida, sin
embargo, no comprendía las consignas por loque se suspendió.
Evolución
El paciente va entrando en confianza en cuanto se va de manera continua para realizar
las intervenciones, por lo que va colaborando mas y cada vez se muestra mas
participativo.
Se realiza las intervenciones con cosas que llegan a ser de agrado del paciente, como
algunas que terminan animándolo a superarse, incluso algunas que puedan llegar a
favorecer algunas que otra AVDs.
Dentro del Lenguaje se observa que hay mayor avance, con denominación de imágenes
por uso, como un poco de categorización de fichas de objetos por uso, al igual que el
lenguaje automático con algunas cosas que recuerda de poco en poco, incluso parte de
su historia que relata en algunas sesiones y mayor participación durante las sesiones.
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PLAN DE INTERVENCION
NOMBRE Y APELLIDO : Víctor Raúl Larrea Martínez
FECHA DE NACIMIENTO : 29/04/1964
EDAD : 58 años
SEXO : Masculino
FECHA DE INGRESO AL HOGAR : 25/08/22
FECHA DE EVALUACIÓN : 18/11/2022

Objetivo General:
Favorecer la mantención de las funciones cognitivas superiores a través de diferentes
actividades para un mayor desenvolvimiento dentro de su entorno social.
Objetivos Específicos:
Estimular la función ejecutiva de atención
Estimular el lenguaje comprensivo como expresivo
Estimular la función cognitiva de memoria

Objetivos Actividad Material Tiempo

Estimular la Ordenes simples y atención Fichas de apoyo 1 semanas

función ejecutiva La siguiente actividad consiste
de atención en, mostrar la ficha de trabajo al
paciente. Una vez que lo tenga
en las manos se procede a dar
el marcador, el cual deberá ser
llenada de acuerdo a la orden
que da el profesional.
Ejemplo: La instrucción es la
siguiente ¨Anota debajo de la b
una a, luego debajo de la p una
o¨. Se realiza primero solo con
vocales con el objetivo de que lo
pueda realizar sin dificultad,
solo se menciona que dibuje
arriba o abajo, con vocales, ya
que posterior a ello se ira
aumentando la complejidad y
hasta donde responda de
manera positiva, se ira
avanzando solo hasta donde
pueda con el objetivo de que
pueda ir comprendiendo y
ejecutando las ordenes
complejas.
Encuentra las estrellas 2 semanas
Ficha de apoyo
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En la siguiente actividad, se pide Estrellitas

al paciente que una vez mas en
la ficha de apoyo pueda cerrar
en círculos 2 estrellas, hasta
donde pueda, luego se ira
aumentando a mas cantidades,
dependiendo al desempeño del
paciente se irá aumentando las
cantidades.
El objetivo será que ponga
atención y concentración en la
dinámica.
Vestimos al niño Ficha de Ropas 2 semanas
En la siguiente imagen deberá para niño
asociar la función de cada
prenda que se le ponga al niño,
se le presentan imágenes de
ropas y el paciente deberá ir
asociando de acuerdo a la
prenda y la función de cada una.
En caso de que sea difícil la
dinámica para el paciente, se le
ayuda y trabaja con el para que
sea más fácil.
Se le indica, donde podrían
corresponder para que pueda
completar con dicha actividad.

Estimular el Lenguaje Espontaneo Fichas de 1 semanas

lenguaje Se le presenta al paciente la descripción
comprensivo fotografía o el dibujo durante un
como expresivo periodo de tiempo limitado (por
ejemplo, un minuto) y
posteriormente se le retira. Se le
da las siguientes instrucciones:
¨voy a enseñarte una imagen,
quiero que la mires
detenidamente por un minuto.
Luego será retirada, y debes
describir con la mayor cantidad
de detalles posible. ¨
Variantes:
También en lugar de pedirle al
paciente que describa la imagen,
se le pueden hacer preguntas
acerca del estímulo. Por ejemplo
¨- ¿En la fotografía había algún
hombre? ¨, ¨ ¿La fotografía era
de playa o montaña? ¨.
Se puede presentar una foto o
imagen, y acto seguido se le
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presenta la misma imagen con

algún elemento extraído. El
paciente deberá identificar el
objeto que ha sido extraído, de
igual forma se le podrá ayudar
para que no sea difícil.
También puede ser una imagen
de reconocimiento en la que se
le muestra otras imágenes y una,
la correcta la cual debe señalar
la imagen que vio antes.

Denominación Pizarra con 2 semanas

Se le presenta al paciente la imágenes de
pizarra con las imágenes y se le apoyo a trabajar
pide que anote el nombre al y marcador de
costado y diga a lo que le agua.
recuerda o con lo que puede
asociar.
Si el paciente presenta
dificultades, se le puede
administrar una ayuda
fonológica, facilitándole la letra
inicial de la palabra que busca.
En caso de que las dificultades
persistan, incluso se da una
frase en la que solo se completa
con la palabra clave con el fin de
que pueda acertar con la palabra
correcta.

Evocación Pizarra 2 semanas

Se le entrega al paciente la Marcador de
pizarra en la que se le da la Agua
consigna. El primero será poner
todo el abecedario que recuerde,
en lo que realiza se le ayuda un
poco para que no sea tan difícil
la actividad.
También se implementan
números con el objetivo de
favorecer lenguaje automático. Fichas de
Imágenes y caja
Categorización de Fichas para categorizar
Para favorecer la comprensión,
se trabaja en la siguiente
actividad con fichas de
diferentes categorías, se le
indica que debe organizar las
fichas de acuerdo al uso o la
categoría, para denominar y
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categorizar de acuerdo a la
función que cumple cada uno de
los objetos.

Recuerdo de información Fotografía de 1 semana

Estimular la ligada a una persona paciente con
función cognitiva Se le muestra al paciente una datos personales
de memoria fotografía o imagen de si mismo,
se le da información verbalmente
de sí mismo, junto con las
siguientes instrucciones ¨Voy a
enseñar una foto suya, le diré
algunas cosas sobre la persona
de la imagen, como donde nació,
cuantos años tiene, lugar donde
vive, profesión ¨
Variantes:
En lugar de una persona, la
fotografía puede mostrar un
lugar al que se asocie
información relevante. Por
ejemplo, una foto del cuarto
donde duerme. En cuanto al
lugar, ¿con quien comparte el
cuarto? Para reducir el grado de
dificultad se puede proporcionar
pistas, a las que pueda
responder si o no, o preguntas
de reconocimiento en las que el
paciente pueda escoger entre
otras opciones de respuesta.

Memoria Operativa ----------------- 2 semanas

Antes de realizar la actividad, se
debe estar seguro de que el
paciente conozca el abecedario.
El paciente debe imaginar las
letras del abecedario
mentalmente y responder a las
preguntas planteadas por el
profesional.
A continuación, se dan las
siguientes instrucciones
¨Imagínese mentalmente as
letras del abecedario, porque se
le hará preguntas en relación a
ellas ¨.
Ejemplo: ¿Que letras del
abecedario son rectos?
Respuesta: E,F,H,L etc.
Variantes:
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Si el paciente no conoce o no
recuerda el abecedario pueden
emplearse como estímulos, los
números del 1 al 20, los meses
del año, los días de la semana, o
cualquier otro listado de cosas
que el paciente tenga
automatizado, adecuando las
preguntas al tipo de información
con las que se trabaje.

Memoria de Rostros Imágenes de 2 semanas

Como su nombre indica, la Rostros
actividad consiste en que el
paciente debe recordar el rostro
de sus compañeros con los que
convine, a través de la
memorización de fotografías de
caras.
En imágenes se le presenta los
retratos de sus compañeros, el
cual deberá identificar de
acuerdo a lo descrito al principio
(El nombre y características de
cómo son). El objetivo es que
pueda identificarlos no solo por
el nombre sino también por las
características de los recientes
que se le muestre.
Al principio se le ayuda, posterior
a ello, el deberá intentar realizar
solo.
Memoria Musical Música con el
La siguiente actividad consiste Celular
en, cantar diferentes canciones,
en especial las que sean de
gusto en particular del paciente.
El objetivo de la actividad será el
completar la canción o cantar el
coro, en caso de que al principio
le sea difícil realizar la dinámica,
se apoya y se pone la música
con letra en el celular, con el
objetivo de que realice la
dinámica sin dificultad.