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TRABAJO DE INVESTIGACIN

Cuad. Cir. 2001; 15: 29-34

Pleurotomas en el
Hospital Clnico Regional de Valdivia.
Generalidades y estudio analtico del perodo
Junio 1995 - Junio 2000

Roberto Oettinger W y Sebastin Soto G*.

RESUMEN Pleurotoma es una tcnica quirrgica que consiste en la comunicacin de la cavidad pleural con el exterior mediante un tubo o dren pleural, que se utiliza en ocupaciones por aire, lquido o mixtas. En este trabajo se analiza retrospectivamente las pleurotomas realizadas por cirujanos y becados de ciruga en la Unidad de Emergencia del Hospital Clnico Regional de Valdivia entre Junio de 1995 a Junio de 2000. Se evalan 208 procedimientos practicados en el mismo nmero de pacientes, excluyendo los realizados en cirugas electivas. La edad promedio de los casos fue de 37 aos, con rango entre 1 y 87 aos. La relacin entre sexos masculino y femenino fue de 3:1. Las etiologas en frecuencia decreciente fueron hemotrax, neumotrax, empiema pleural, hemoneumotrax, derrame pleural paraneumnico y derrame metastsico. Se concluye que la pleurotoma es requerida predominantemente por pacientes del sexo masculino. En nuestra serie no se observ predominio de la causa traumtica (n=99) sobre la mdica (n=109). En el 55% de las pleurotomas por causa traumtica se encontr etilismo agudo en forma asociada, lo que supera al 40% reportado a nivel nacional. Pleurotoma es un procedimiento simple, sin embargo puede presentar complicaciones que deben diagnosticarse oportunamente para no exponer a un riesgo vital a un paciente. (Palabras claves/Key words: Pleurotoma/Pleurotomy; Trauma torcico/Thoracic trauma; Tubos torcicos/Chest tubes; Ocupaciones pleurales/Pleural occupations).

INTRODUCCION Pleurotoma, es la tcnica quirrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilizacin de un tubo o dren. Esta tcnica, de amplio uso en la actualidad, adquiri amplia difusin durante los conflictos armados del siglo XX 1, siendo mayormente utilizada durante la Primera y Segunda Guerra Mundial. Siendo ms preciso en la utilizacin del lenguaje, deberamos emplear el trmino

pleurostoma, ya que la pleurotoma corresponde a la abertura amplia de la cavidad pleural2, pero el uso corriente de este ltimo trmino lo ha llevado a ser el ms habitual en la prctica mdica. Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, lquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o vlvula, consiguiendo con esto la expansin de la cavidad pleural y la evacuacin de su contenido. Este sistema es utilizable en ocupaciones pleurales por aire, lquido o aire y lquido a la vez3.

Servicio de Ciruga, Hospital Clnico Regional de Valdivia.


Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
* Interno de la carrera de Medicina de la Universidad Austral de Chile.

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Este trabajo pretende entregar algunos fundamentos de esta tcnica, sus indicaciones y complicaciones, para luego asociarlos con un estudio estadstico de las distintas patologas en que se utiliz en la Unidad de Emergencia del Hospital Base de Valdivia durante un perodo de 5 aos. MATERIAL Y MTODOS Se analiz en forma retrospectiva 208 pleurotomas realizadas en el mismo nmero de pacientes, durante el perodo comprendido entre Junio 1995 y Junio 2000. Estas fueron efectuadas por cirujanos y becados de ciruga de la Unidad de Emergencia del Hospital Clnico Regional de Valdivia. Slo se incluyeron a los equipos de urgencia y se excluyeron las pleurotomas realizadas en cirugas electivas. Para la recoleccin de los datos analizados se dise un protocolo que incluy los siguientes parmetros: sexo, edad, estado de temperancia y patologa de base, la cual fue considerada si es que sta guardaba relacin con la realizacin de la pleurotoma. TECNICA QUIRRGICA EQUIPO - Tubos o drenes. - Frascos. - Instrumental. 1. El dimetro de los tubos o drenes vara dependiendo si se utilizan para extraccin de aire o lquidos3, siendo de 9 French para la extraccin de aire y de 20 a 28 French si se trata de lquido (3 French = 1 milmetro). La causa de esta diferencia de dimetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan, con lo cual se persigue evitar la obstruccin del tubo por sangre y cogulos, de manera de mantener un dbito adecuado4. Los frascos pueden ser de plstico o de vidrio, con boca ancha, a la cual se le adapta un tapn de goma con dos orificios, en uno se conecta el tubo proveniente de la cavidad pleural que queda sumergido 2 cm bajo agua o suero fisiolgico, y el otro orificio que comunica al ambiente (Figuras 1 y 2).

Sello de agua Desde cavidad pleural

2 cm

FIGURA 1. Drenaje torcico simple.

Desde cavidad pleural

2 cm

Recolector

Sello de agua

FIGURA 2. Drenaje torcico recolector.

simple

con

3.

De ser necesario se puede agregar aspiracin continua (Figura 3), o aspiracin continua ms frasco recolector, dependiendo del tipo de coleccin que se est drenando (Figura 4).

Control de aspiracin Desde cavidad pleural Sello de agua Hacia aspiracin

2.

20 cm 2 cm

FIGURA 3. Drenaje torcico con aspiracin central.

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Recolector Desde cavidad pleural

Sello de agua

Control de aspiracin Hacia aspiracin

20 cm
2 cm

FIGURA 4. Drenaje torcico con aspiracin central y recolector.

4.

Jeringas de 5 cc y 10 cc, portagujas, agujas, pinzas Kelly o Kocher, bistur, pinzas, lidocana 2% y lino, todos contenidos dentro de una bandeja debidamente esterilizada.

Lo anteriormente descrito an se utiliza en algunos hospitales, pero en la actualidad existen equipos especialmente diseados para este efecto, tal como el Receptaseal, Argyle, Portex, etc. TCNICA DE INSTALACIN La tcnica, en sus fundamentos, es la misma con algunas variaciones dependiendo del tipo de ocupacin. Describiremos brevemente cada una de ellas. Ocupaciones por aire. El tubo se localiza en el 2 o 3 espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular del lado correspondiente a la ocupacin. Luego de localizado el sitio en que se instalar el tubo, previa aseptizacin de la zona, se procede a anestesiar el rea con lidocana 2%, se realiza una incisin con bistur a nivel de la piel y el celular, disecndose posteriormente con tijera, Kelly o Kocher, por el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio intercostal correspondiente, siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla (Figuras 5 y 6). Luego se introduce el tubo montado en su gua unos 5 cm hasta sentir que se sobrepasan los msculos intercostales y la pleura parietal, cayendo en ese momento dentro de la cavidad

FIGURA 5. Anestesia de la zona.

FIGURA 6. Tunelizacin y exploracin digital.

pleural. Se retira el conductor y el tubo se introduce unos 7 cm, utilizando las marcas cada 1 cm que posee dicho tubo; si no existe esta graduacin se amarra un hilo a 7 cm a partir de su extremo como referencia, luego se fija a la piel con un punto de lino y se conecta a la trampa de agua. Para evaluar si su localizacin es adecuada se observa si burbujea el lquido en el interior de la trampa y mediante una radiografa

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de trax se evala su localizacin. Estos tubos son visibles en la radiografa gracias a una lnea radioopaca. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansin pulmonar completa mediante radiografa de trax con el tubo pinzado.

momento en el cual se retira el drenaje y se cubre la herida con gasa y una tela adhesiva ancha. Complicaciones de los drenajes3 1. Enfisema subcutneo 2. Obstruccin del tubo 3. Hemorragia 4. Infecciones 5. Perforacin de la vena subclavia5 RESULTADOS La distribucin por edad de los pacientes muestra una concentracin en el grupo de pacientes menores de 40 aos (n=117) como se observa en la Tabla1.
Tabla 1. Distribucin por edad (n=208). Edad (aos) < 40 41 - 50 51 - 60 61 a 70 71 a 80 > 81 TOTAL N casos 116 25 27 19 17 4 208 Porcentaje 56 12 13 9 8 2 100

FIGURA 7. Insercin del tubo.

Ocupaciones por lquido Se practica el mismo procedimiento descrito anteriormente, con la salvedad que en este caso se efecta a nivel del 7-8 espacio intercostal en la lnea axilar anterior o media. El retiro se realiza de acuerdo al dbito del drenaje. Ocupaciones mixtas Segn la tcnica anteriormente descrita, se procede a la instalacin de dos tubos: uno alto, en el 2-3 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular para drenar el aire y uno bajo, en el 7-8 espacio intercostal lnea axilar anterior o media para drenar el lquido, debiendo conectarse ambos a trampas separadas. El retiro depender del dbito que cada uno tenga por separado. No es necesario sacarlos al mismo tiempo, todo variar de acuerdo a las necesidades y evolucin clnica del paciente. Retiro de drenes Previa aseptizacin del campo, se cortan los hilos de fijacin y se procede a comprimir la herida con gasa apsito y se le solicita al paciente que realice una espiracin forzada,

La edad de los pacientes fluctu entre 1 y 87 aos, con un promedio de 37 aos. La distribucin por sexo fue de 57 mujeres, correspondiente a un 27% y 151 hombres, correspondiente a 73%, siendo la relacin hombres:mujeres de 3:1. A travs de los datos obtenidos se logr determinar que en nuestro centro la patologa que requiri con mayor frecuencia de este procedimiento quirrgico fue en orden decreciente: hemotrax aportando 55 (26%) pacientes; neumotrax 41 (20%); empiema pleural 35 (17%); hemoneumotrax 34 (16%) y finalmente los derrames pleurales paraneumnicos con 24 (12%), y metastsico con 19 (9%) pacientes. Al profundizar el anlisis se encontr que de los 55 casos de hemotrax, 52 fueron causados por heridas penetrantes torcicas por arma blanca, lo que representa el 95% de todos los hemotrax, presentndose los 3 casos restantes en pacientes politraumatizados. Al

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relacionarlos con el estado de temperancia, de los 55 casos de hemotrax, en 27 se encontraban afectados por estado de ebriedad franca (Tablas 2 y 3). Al evaluar los neumotrax se encontr una gama de etiologas mucho ms variada. De los 38 casos, 21 fueron espontneos, correspondiendo a un 55% de ellos, 6 casos fueron causados por enfermedad bulosa pulmonar secundaria a secuelas de tuberculosis pulmonar, representando el 16%. Los otros 6 casos ocurrieron en pacientes politraumatizados siendo tambin 16%; 4 fueron secundarios a heridas penetrantes torcicas por

arma blanca, correspondiendo al 11%, estando presente en estos 4 pacientes el etilismo agudo como factor asociado. Adems se presentaron 2 casos de neumotrax residual post-reseccin de quistes hidatdicos pulmonares, representando el 5% (estos casos se incluyeron en el estudio debido a que debieron solucionarse por equipos de urgencia). Finalmente 1 caso secundario a fstula esfagopleural que contribuy con el 3% a esta estadstica (Tabla 4). La cuarta causa en importancia en nuestro estudio en la cual fue necesario utilizar la pleurotoma, fue el hemoneumotrax que en la

Tabla 2. Distribucin en asociacin a condiciones agregadas (n=208). Tipos de ocupacin Hemoneumotrax Hemotrax Neumotrax Empiema Derrame metastsico Derrame paraneumnico Espontneo Etilismo agudo 14 27 04 Secuelas de tuberculosis 6 Heridas penetrantes 32 52 04 Politraumatizados Total

21 -

2 3 6 -

34 55 41 (*) 35 19 24

(*) Se incluyen un caso de neumotrax secundario a fstula esofagopleural y dos residuales luego de reseccin de quistes hidatdicos pulmonares.

Tabla 3. Distribucin de las distintas causas de hemotrax (n=55). Causas N casos Etilismo agudo Porcentaje de etilismo agudo y hemotrax 49 -

Heridas penetrantes torcicas Politraumatismos

52 03

27 -

Tabla 4. Distribucin de las distintas causas de neumotrax (n=38). Causas N casos Porcentaje Porcentaje de etilismo agudo y neumotrax 11 -

Espontneo Secuela de tuberculosis Heridas penetrantes torcicas Politraumatismos

21 6 4 6

55 16 11 16

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literatura es reconocido como la causa ms frecuente de uso de sta6. Encontramos que 32 casos fueron causados por heridas penetrantes torcicas que corresponden al 94% y dentro de stas en el 41%, es decir 14 casos, estaba presente el etilismo agudo en forma asociada, ocurriendo los 2 casos restantes en pacientes politraumatizados (6%) (Tabla 2). Al analizar los resultados de la causa que segn nuestro estudio requiri con menor frecuencia este procedimiento, el derrame metastsico, nos encontramos que ste se present en forma ms frecuente en cncer pulmonar ocurriendo en 6 de los 19 casos encontrados, representando 32%, siendo seguido por el cncer ovrico y el cncer gstrico con 4 casos cada uno, siendo el 21% del total de derrames metastsico respectivamente; los 5 casos restantes, 3 de ellos secundarios a cncer de mama y 2 a cncer esofgico, representando el 16% y el 11% respectivamente.
DISCUSIN

Los resultados obtenidos durante el perodo de nuestro estudio muestran que existe un franco predominio del sexo masculino sobre el femenino, dentro de los pacientes que requirieron la utilizacin de pleurotoma como medida de urgencia, de un total de 208 casos, 151 fueron del sexo masculino (73%) y 57 del sexo femenino (27%). No existe un claro predominio de la patologa traumtica sobre la mdica como

indicacin de pleurotoma, ya que 99 (48%) de los 208 casos fueron de causa traumtica, y 109 (53%) de causa mdica. Consideramos que tal situacin se debe a que nuestro estudio se realiz en un hospital docente-asistencial, que es centro de derivacin de pacientes complejos, tal como cncer de mama, pulmn, ovario, etc. Se desprende tambin de este estudio, al enfocarse el anlisis de las pleurotomas de causa traumtica, que existe una alta relacin entre stas y el etilismo agudo, encontrndose presente en 55 de 99 casos, lo que representa el 55% dentro de las causas traumticas y el 26% del total de casos, superando incluso el 40% descrito en nuestro pas6. A nuestro juicio, esta alta incidencia de etilismo agudo, concomitante con la indicacin de pleurotoma de causa traumtica, se encuentra en directa relacin con los altos niveles de alcoholismo en todos los estratos socioeconmicos y edades que afectan a nuestra poblacin, lo que se ha visto reflejado en distintos estudios realizados a nivel nacional6. La pleurotoma, independiente de la etiologa que genere la necesidad de utilizarla, es slo el tratamiento inicial del manejo de la urgencia suscitada y requiere, al igual que toda patologa mdica, un enfoque integral del paciente como individuo nico, debiendo agregarse al procedimiento descrito la kinesiterapia y el lavado de los drenes, para el correcto funcionamiento de stos y el logro de una rpida mejora. De no ser as los resultados sern pobres y se expondr al paciente a un riesgo vital.

REFERENCIAS

1.

2. 3.

4.

Betanzo F, Boza C, Stevenson R, et al : Hemoneumotrax traumtico en el rea Sur Oriente de Santiago. Rev Chil Cir 1999; 51: 29-33 Aguilera H: Tcnica Quirrgica: Pleurotoma. Rev Chil Cir 1986; 38: 71-4 Oettinger R, Snchez A, Schultz H, et al : Tcnica quirrgica: Drenajes torcicos. Cuad Cir 1991; 5: 91-8 Guyton S, Paull D, Anderson R: Introducer

5.

6.

Insertion of Mini-Thoracostomy Tubes. Am J Surg 1988; 155: 693-5 Valette H, Giustozzi A: Une autre complication du drainage thoracique: la perforation intubation de la veine sous-clavire. J Chir Paris 1996; 133: 91-2 Campero E, Abuauad R, De La Torre JM, et al: Traumatismos torcicos en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Rev Chil Cir 1996; 48: 337-42