Seguro Social de Salud Es Salud

CONCEPTO
La Seguridad Social en el Perú se fundamenta en la Constitución política del Perú que reconocen y garantiza
el derecho a la Seguridad Social y garantizan el libre acceso a prestaciones a cargo de entidades públicas,
privadas o mixtas.
DEFINICIÓN DE SEGURO SOCIAL
El Seguro Social es un sistema de protección de los ciudadanos. legislación y mecanismo de financiación en
relación con este sistema de protección.
Las prestaciones o ayudas propias del Seguro Social pueden ser muy diversas: atención a las personas
con discapacidad, pensiones de jubilación, invalidez, cobro del desempleo, cobertura ante un accidente
laboral.
ESSALUD brinda servicios de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas
y prestaciones sociales. 
todos los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o como socios de cooperativas de
trabajadores, comprende también a los pensionistas que perciben:
• Pensión de jubilación
• Pensión de incapacidad
• Pensión sobrevivencia.
•
Es Salud cuenta con 5 tipos de Coberturas:

Seguro Regular (+SEGURO):  Para los que trabajen como empleados dependientes de una empresa formal y para sus
familiares. Esta cobertura también está dirigida para los pensionistas.

Seguro Potestativo (+SALUD):  Para todas las personas y trabajadores independientes que estén en la capacidad de
realizar sus aportes de forma independiente. 

Seguro Complementario de Trabajos de Riesgo (+PROTECCIÓN)  :  Para los trabajadores que realicen trabajos
riesgosos en los que puedan tener accidentes en el trabajo.

Seguro Agrario Es Salud:  Para todos los trabajadores que desarrollen actividades de cultivo y/o crianza, avícola,
agroindustrial o acuícola. Este seguro no está dirigido a los trabajadores de la industria forestal. 

Seguro contra Accidentes Es Salud (+VIDA):    Es el seguro de accidentes personales que otorga una indemnización en
caso de muerte o invalides permanente o parcial a consecuencia de un accidente sólo para los asegurados regulares,
agrarios y potestativos.

FINES
• La Institución De Seguro Social posee fines preventivos, indemnizadores y compensatorios:
• Constituir un medio eficaz de eliminar efectos adversos de la vida y del trabajo en especial.
• Suplir la falta de asistencia económica de ciertos sectores.
• Combatir las contingencias (riesgos), para impedir que su amenaza se materialice.
• Atender las necesidades personales desde antes del nacimiento (protección sanitaria de la
futura madre) hasta después de la muerte (gastos funerarios y pensiones a los dependientes
del asegurado fallecido).
• Desarrollar y perfeccionar la Política Social de un Estado.
FUNCIÓN
La función del Seguro Social es para subvenir (socorrer, ayudar, auxiliar, proteger y sostener) a todas sus
necesidades (gastos) y contingencias (riesgos). de recursos con que atender los gastos y los riesgos la
repercusión de tener que atenderlas con soluciones improvisadas.
OBJECIONES
cuando las finanzas públicas no pueden soportar los compromisos, los beneficiarios se sienten traicionados
y despojados. Se fomenta la burocracia, con el crecimiento inevitable y la complicación de los trámites. Se
quebranta el “espíritu de ahorro”, ya que “pase lo que pase” se contara con recursos provistos por el
Estado. puede encuadrarse en las Instituciones De Seguros Privados. Los capitales dejan de circular cuando
el Estado asume el papel de asegurador.
RIESGOS EN EL SEGURO SOCIAL
•
El principal problema que afecta a la mayoría de países con este sistema de protección es su
sostenibilidad financiera a largo plazo
• Hay otro aspecto que se presenta igualmente como problemático: el envejecimiento de la
población y la baja natalidad en muchos países.
• Ante los distintos riesgos que afectan al mantenimiento del Seguro Social, se plantean varias
soluciones: reducir las prestaciones o incentivar los planes privados de pensiones para que se
reduzca el gasto en pensiones públicas.
EL SEGURO REGULAR
Es el seguro al cual se encuentran afiliados obligatoriamente todos los trabajadores activos que laboran
bajo relación de dependencia o como socios de cooperativas de trabajadores, comprende también a los
pensionistas que perciben pensión de jubilación, de incapacidad o de sobrevivencia.
El empleador tendrá la obligación de realizar el trámite para asegurarte ante SUNAT. Podrás afiliar a tu
cobertura a tu cónyuge o concubino, a tus hijos menores de edad, a tus hijos incapacitados para el trabajo
y a la gestante de tu hijo extramatrimonial mientras esté gestando, ya que la cobertura de los hijos se inicia
desde la concepción, a través de la atención a la madre gestante.
Los trabajadores que pueden contar con este seguro son: 
• Trabajadores Dependiente de alguna o varias entidades empleadoras incluyendo a:
 Socios de cooperativas de trabajadores
 Trabajador del Hogar
 Trabajador de Construcción civil
 Trabajador Portuario
 Pescadores y Procesadores Artesanales Independientes, siempre y cuando
pertenezcan a una Organización Social que se responsabilice de ellos
 Trabajador Pesquero y Pensionista ex Afiliado a la Caja de Beneficios y
Seguridad Social del Pescador (CBSSP)
• Pensionista del Sistema Nacional de Pensiones o del Sistema Privado de Pensiones
• Beneficiarios de la Ley N° 30525, modificado por la Ley N° 30478. Estos s son quienes retiraron
sus fondos de la AFP y al momento de hacerlo, se hizo entrega del 4.5% de su fondo a Es Salud
para que dichas personas cuenten con la cobertura de Es Salud de por vida.
CÓMO DEBEMOS ACCEDER AL SEGURO REGULAR
La entidad empleadora tiene que registrar y declarar a sus trabajadores mensualmente ante SUNAT, a
través del Registro de información Laboral (T-Registro).
Si eres pensionista, la Oficina de Normalización Previsional – ONP o la Administradora de Fondo de
Pensiones – AFP, según corresponda, realizará el registro y declaración ante SUNAT.
Para ello debes proporcionar tus datos personales a tu entidad empleadora, tal y como figuran en tu
documento de identidad.
COBERTURA QUE OTORGA
Prestaciones de prevención y promoción de la salud: comprende la educación para la salud, evaluación y
control de riesgos e inmunizaciones.
Prestaciones de recuperación de la salud: comprende la atención médica, tanto ambulatoria como de
hospitalización, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles, servicios de
rehabilitación.
Prestaciones de maternidad: consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del
parto, extendiéndose al periodo de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.
Prestaciones de Bienestar y Promoción Social: comprende actividades de proyección, ayuda social y de
rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona y protección de su salud.
Prestaciones económicas: Es el monto en dinero que Es Salud otorga, para compensar la pérdida
económica derivada de la incapacidad temporal para el trabajo (enfermedad o accidente), del parto, así
como para contribuir al cuidado del recién nacido. Asimismo, se otorga a la persona que demuestre haber
efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte del asegurado titular.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD SE ATIENDEN LOS ASEGURADOS
El establecimiento de salud se asigna de acuerdo a la dirección domiciliaria consignada en el DNI.
Excepcionalmente podrá realizar cambios de dirección domiciliaria, cuando se desplace temporalmente de
su domicilio habitual en las siguientes situaciones:
• Por motivos laborales: Para lo cual deberá presentar constancia emitida por el representante
legal de la entidad empleadora que indica el periodo de permanencia correspondiente.
• Por motivos personales: Este cambio de dirección domiciliaria se podrá realizar sólo una vez
en un año calendario y por un periodo de hasta tres (03) meses.
Para solicitar el cambio, debes acercarte a las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas de Es Salud,
mostrando tu DNI y completando el Formulario N° 1040  - Formulario Para pago de Prestaciones Económicas

QUE TIEMPO DEBE TRANSCURRIR PARA QUE EL ASEGURADO REGULAR SOLICITE ATENCIÓN MÉDICA

Para solicitar atención médica debe transcurrir 03 meses desde el inicio de labores (periodo de carencia). Los
pensionistas, no están sujetos al periodo de carencia.

Solo en caso de accidente el asegurado(a) podrá atenderse durante el periodo de carencia.

En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores, los asegurados regulares cuentan con el Derecho
Especial de Cobertura por Desempleo (Latencia). Este derecho permite atenderse en Es Salud al titular y sus
derechohabientes durante un período máximo de hasta 12 meses dependiendo del número de aportes que
haya realizado su empleador dentro de los 3 últimos años anteriores a la fecha del cese.
La latencia, se genera de manera automática, con la declaración de cese/ fin del vínculo laboral realizada
por el empleador a través del T-Registro *
SEGURO POTESTATIVO
Es un seguro de salud que salvaguarda su bienestar y el de su familia y lo protege frente a situaciones
inesperadas. La afiliación al Seguro Potestativo, compromete a Es Salud para atender sus necesidades de
salud cubiertas bajo el Plan de Salud, a cambio del pago de un aporte mensual. Este seguro no establece
pagos adicionales por consulta médica, días de hospitalización o servicios de emergencia.
Está dirigido a toda persona residente en el país, nacional o extranjero, sin límite de edad, especialmente a
trabajadores independientes (profesionales, técnicos, artesanos, comerciantes, transportistas y artistas) y
sus dependientes, asimismo a universitarios, practicantes y demás emprendedores; que no se encuentren
afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS) o a Es Salud a través de un empleador.
LOS AFILIADOS PUEDEN SER:
• Titular (persona mayor de edad)
• Cónyuge o concubino (a)
• Hijo (a) menor o mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo.
• Trabajo
QUÉ CUBRE EL SEGURO POTESTATIVO
Las principales coberturas son:
Atenciones ambulatorias. Consultas médicas de todas las especialidades, exámenes clínicos, rayos X,
curaciones, atenciones odontológicas, entre otras, que no requieren el internamiento del asegurado.
Atenciones hospitalarias. Atenciones en las que el asegurado debe permanecer internado en un centro de
salud por indicación médica.
Cirugías Ambulatorias o con internamiento hospitalario, programadas o de emergencia.
Emergencias médicas o accidentales. Situaciones repentinas e inesperadas que ponen en peligro la vida del
asegurado, o en grave riesgo su salud, y requieren atención médica y/o quirúrgica inmediata.
Atenciones de maternidad. Relacionadas con la gestación, el nacimiento y puerperio (post-parto); así como
sus respectivas complicaciones.
QUÉ NO CUBRE EL SEGURO POTESTATIVO
El Seguro Potestativo está configurado para cubrir las principales enfermedades que nuestros asegurados
podrían enfrentar en cualquier momento de su vida.
Este seguro tiene ciertas exclusiones, entre las principales se encuentran:
• Enfermedades preexistentes: son aquellas condiciones de salud o enfermedades que se han
iniciado o diagnosticado antes de la contratación del seguro y se refieren al tratamiento de
todo tipo de cáncer no comprendido en la lista de condiciones asegurables del Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS).
 • Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del
paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.
• Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.
• Trasplantes de órganos y tejidos.
• Insuficiencia Renal Crónica Terminal y Tratamiento de Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal.
• Insuficiencia Renal Crónica Terminal y Tratamiento de Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal.
• Enfermedades raras o huérfanas.

• Consumo de alcohol y drogas ilícitas: enfermedades y/o accidentes, así como sus
consecuencias.
• Deportes de alto riesgo (práctica de automovilismo, ala delta, paracaidismo, entre otros).
• Accidentes de trabajo o enfermedades ocupacionales.
DÓNDE SE ATIENDE EL AFILIADO AL SEGURO POTESTATIVO
En el establecimiento de salud de Es Salud o contratado, el cual se asigna de acuerdo a la dirección
domiciliaria consignada en el DNI, para los ciudadanos nacionales. En el caso de extranjeros se tomará en
cuenta la dirección que consigne en el formato de inscripción.
INICIO DE LA COBERTURA SEGURO POTESTATIVO
La cobertura del Seguro Potestativo se inicia una vez cumplido el período de carencia de 03 meses,
contados desde el inicio de la vigencia del Contrato (primer día hábil de haber efectuado el pago del
primer aporte). En caso de emergencia médica accidental la atención se brindará a partir del inicio de la
vigencia del Contrato.
para la atención de ciertas enfermedades o condiciones de salud, el +Salud Seguro Potestativo, establece
períodos de espera computados desde el inicio de la vigencia del contrato, plazo durante los cuales, la
cobertura aún no está activa: