INSTITUCIÓN EDUCATIVA

EMBLEMÁTICA
“JOAQUÍN CAPELO”
Creada con Ley N° 13532 – 1961
Chanchamayo – Perú

FICHA DE DIAGNOSTICO SOCIOEMOCIONAL

INSTRUCCIONES: Marca y complete las preguntas, conteste con toda sinceridad.
1. DATOS GENERALES:
1.1. Apellidos y Nombres: _
1.2. Grado: _ Sección: _ _ Tutor: _ __
1.3. Sexo: M ( ) F ( ) Religión _____
1.4. Dirección: Distrito: _ _ _
1.5. N. teléfono / celular de padres N. teléfono / celular de apoderado
1.6. Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento (localidad) _ Edad: _
1.7. En caso de emergencia llamar a (dar nombre): Telf. _
II. DIMENSION FAMILIAR.
2.1.Número de personas que viven en su casa: _ Si bien en la casa alguien más además de los padres e hijos
Especificar _ _
2.2. Lugar que ocupas entre los hermanos (marcar con una x ): 1° 2° 3° _4° _ _5°_ _6°_____, Otro
2.3. Datos de Padre:
- Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________ Edad:
- Estado civil: Soltero ( ); Casado ( ); Conviviente ( ); Divorciado ( ); Viudo ( ); Separado ( )
- Nivel de Instrucción: Primaria incompleta ( ); Secundaria completa ( ); Secundaria incompleta ( ); Secundaria completa ( )
- S. Técnico ( ), (especificar): _ S. Universitario ( ), (especificar), _ __
- Ocupación actual: _ Lugar donde trabaja: _
2.4. Datos de la Madre:
- Nombres y Apellidos: _ _ _Edad: _
- Estado civil: Soltero ( ); Casado ( ); Conviviente ( ); Divorciado ( ); Viudo ( ); Separado ( )
- Nivel de Instrucción: Primaria incompleta ( ); Secundaria completa ( ); Secundaria incompleta ( ); Secundaria completa ( )
- S. Técnico ( ), (especificar): _ S. Universitario ( ), (especificar), _ _ _
- Ocupación actual: _ Lugar donde trabaja: _
2.5. Datos familiares:
- Vive tu padre: Si ( ) No ( ); Vive tu Madre: Si ( ) No ( ).
- Vives con: Ambos padres ( ) Madre sola ( ) Padre solo ( ) Hermanos ( ) Familiar ( ) Apoderado ( ) Solo/a( )
- Los padres viven: Juntos ( ) Separados ( )
- Tus padres y/o familiares discuten: Frecuentemente ( ) A veces ( ) Nunca ( )
- Dinámica Familiar:
Como es la relación con tu padre: Buena ( ) Regular ( ) Malo ( )
Como es la relación con tu madre: Buena ( ) Regular ( ) Malo ( )
Te castigan tus padres: Si ( ) No ( ); De que manera te corrigen: _
Tus Padres beben licor: Papa ( ) Mama ( )
Con que frecuencia beben licor: Todos los días ( ) 2 veces a la semana ( ) Cada 15 días ( ) 1 vez al mes ( ) Cada 3 o 6 meses ( )
Algunas veces al año ( ) No toman ( ).
¿Cuáles son los motivos por lo que hay problemas en tu casa?:
Económico ( ); Maltrato físico ( ); Maltrato psicológico ( ); Consumo de Alcohol ( ); Otros ( ).
_
Has recibido algún tipo de maltrato: Físico ( ) Psicológico ( ) Abuso Sexual ( ) Quien (es) ______
Han tocado tu cuerpo sin consentimiento: Si ( ) No ( ); ¿Quién? _ ¿Cuando?
III. DIMENSION ESCOLAR
3.1. Antecedentes Escolares:
- Repetiste de grado: Si ( ) No ( ) en: Primaria ( ) Secundaria ( )
- Tienes curso a cargo Si ( ) No ( ) ¿Cuántos años?
- ¿Qué cursos te agradan más? ______________ ¿Que cursos no te agradan?
- Quien te ayuda en tus tareas: Mama ( ) Papa ( ) Hermanos ( ) Solo ( ) Otros ( ).
- Te concentras con facilidad: Si ( ) No ( )
- Te incentivan tus padres a estudiar: Siempre ( ) Frecuentemente ( ) Nunca ( )
- Obtienes buenas notas: Si ( ) No ( ) - Obtienes regular notas: Si ( ) - Obtienes bajas notas: ( ).
- Trabajas: Si ( ) No ( ). Trabajaste en el tiempo de la emergencia sanitaria: Si ( ) No ( ).
3.2. Comportamiento Escolar.
- ¿Cómo te comportas en el salón de clases y en el colegio? Bien ( ) Regular ( ) Impulsivamente ( )
- Recibes maltrato de tus: Compañeros ( ) Profesores ( ) Otros: Si ( ) No ( ).
- En tu salón existen compañeros que consumen licor: Si ( ) No ( ).
- ¿Tienes muchos amigos? Si ( ) No ( )
IV. DIMENSION PERSONAL.
4.1. Área Sociocultural:
- Tiene preferencia por la lectura: Si ( ) No ( ).
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“JOAQUÍN CAPELO”
Creada con Ley N° 13532 – 1961
Chanchamayo – Perú
- En el tiempo de estudiar de forma virtual uso el celular de un familiar: Si ( ) No ( ).
- Tiene celular personal: Si ( ) No ( ); Tiene cobertura de wifi en su domicilio: Si ( ) No ( ).
- De la experiencia de estudiar de forma virtual fue provechoso para Ud.: Si ( ) No ( ).
- Llevo la carpeta recuperación: Si ( ) No ( ).
- Que cursos le es más fácil para estudiar para Ud. Números: Si ( ) No ( ) Letras: Si ( ) No ( ) Ciencia: Si ( ) No ( ).
- Consumiste algún tipo: Alcohol ( ) Cigarros ( ); Drogas ( ).
4.2. Área Recreativa:
- ¿Cuál es la actividad recreativa que haces en familia?
- ¿Qué música son de tu preferencia? Kpop ( ) Regueton ( ) Rap ( ) hip Hop ( )
- ¿Cómo se divierte con sus amigos?
Salen al campo ( ) Pasear en bicicleta ( ) Discotecas ( ) Jugar juegos en red ( ) Otros: _ _
-¿Que deportes practicas?
Futbol ( ) Básquet ( ) Vóleibol ( ) Natación ( )
4.3. Área de Alimentación:
- Cuantos alimentos ingieres en el día: Desayuno ( ) Almuerzo ( ) Cena ( )
- Asistes al colegio alguna vez sin ingerir alimentos: Si ( ) No ( )
4.4. Área de salud.
- Se ha enfermado del Covid-19 Si ( ) No ( )
- En la familia se han enfermado del Covid-19: Papá ( ) Mamá ( ) Hermano/a ( )
- Falleció algún pariente a consecuencia del Covid-19 _________________________________________
- Presenta problemas en el área: Visual ( ) Auditivo ( ) Físico ( ) Intelectual ( ) Otros _________
- Presenta algún problema de discapacidad: Si ( ) No ( ); Que tipo de discapacidad _______________
- Manifiesta algún tipo de alergia: Si ( ) No ( ); Que tipo de alergia ______________________________
- Tiene seguro médico: Si ( ) No ( ). ¿Cual? EsSalud ( ), SIS ( ); Otro ________________________________________
4.5. Área Emocional:
- ¿Eres muy tímido? Si ( ) No ( )
- ¿Sientes que nadie te quiere? Si ( ) No ( )
- ¿Te alteras con facilidad? Si ( ) No ( )
- ¿Tienes más de un amigo? Si ( ) No ( )
- ¿Eres comunicativo? Si ( ) No ( )
- ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? Si ( ) No ( )
- Obedeces a las instrucciones o indicaciones? Si ( ) No ( )
- ¿Eres feliz? Si ( ) No ( ).
- ¿En algún momento pensaste en suicidarte? Si ( ) No ( ).
- ¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu casa? Si ( ) No ( )
- ¿Cuándo te sientes agredido pierde el control de tus emociones y reaccionas? : Si ( ) No ( ).
- Cuando tienes problemas. ¿Lo compartes con alguien?, ¿Quién? _ _

Muchas gracias!!!