I.E.

P GRAL JOSE DE LA MAR

“Forjando la Nueva Educación” RD. N° 01-UGEL 1-CONO SUR

FICHA DIAGNÓSTICA DEL EDUCANDO

Estimado padre de familia: Agradeceré se sirva responder las diferentes preguntas con honestidad y sinceridad para
apoyar a su menor hijo(a). (Utilizar letra imprenta legible)

DATOS PERSONALES Y FAMILIARES

Apellidos y nombres de su hijo (a):

¿Con quién vive?:
Fecha de Nac.:
Edad:
Lugar de Nacimiento:
Teléfono Fijo:
Celular:
Dirección:
DNI (del menor):

Nombre del Padre:

Ocupación:
Centro de trabajo:
Telf. trabajo:
Teléfono Fijo:
Celular:
Grado de Instrucción:
DNI N°:

Nombre de la Madre:
Ocupación:
Centro de trabajo:
Telf. trabajo:
Teléfono Fijo:
Celular:
Grado de Instrucción:
DNI N°:

Nombre de la persona autorizada en recoger a su hijo(a) en caso de emergencia:

Parentesco:
Celular:
Teléfono fijo:
DNI N°:

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¿Cuántos hijos e hijas tienen?:

¿De qué edades?:
¿Qué lugar ocupa su hijo(a) en la familia?:

Hijos que estudian en la Institución Educativa:

Nombre y apellidos Grado y sección

ASPECTO ACADÉMICO Sí No
Algunas
(Colocar “X” o escribir donde corresponda) veces

¿Su hijo (a) desarrolla sus tareas diariamente?

¿Su hijo (a) realiza sus tareas o estudia en un horario fijo?

¿A qué hora acostumbra estudiar?__________ ¿Cuál es el lugar donde estudia?________________

¿Su hijo (a) recibe ayuda para estudiar y realizar sus tareas?

¿Quién o quiénes suelen ayudar?_____________________________________________________

Áreas en las que tiene mayor habilidad: Área en las que tiene mayor dificultad:

ASPECTO PSICOLÓGICO Y DE SALUD

(Colocar “X” o escribir donde corresponda)
Parto Normal Podálico Cesárea Prematuro (a) Bajo peso Motivo:

Postparto: Hipoxia Ictericia Hipoglicemia Otros:

Desarrollo neuromotor y emocional:

Edad hasta la que lactó:

Edad que caminó:

Edad a la que habló:

Edad de control de esfínteres diurno:

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Edad de control de esfínteres Nocturno:

¿Hace rabietas?

¿Cómo? (si respondió que NO la anterior respuesta, dejar en blanco):

¿Se come las uñas?:

¿Tiene algún signo de estrés o tic nervioso?

Enfermedades: Tumores ( ) Epilepsias ( ) Asma ( ) Psiquiátrico ( ) Alergias ( ) ¿cuáles?:

Intervenciones quirúrgicas:

Horas de sueño ( ) Sonambulismo ( ) Habla solo ( ) Pesadillas ( ) Insomnio ( )

Si posee algún diagnóstico psicológico ¿Cuál es?:

¿Ha informado con algún documento a la Institución educativa acerca del diagnóstico? :

Tratamiento/terapias:

¿Ha informado con algún documento a la Institución educativa de las Terapias o tratamientos realizados?

¿Toma algún medicamento?

¿Cuál es? :

Tics nerviosos ( ) ¿Cuál? Tartamudea ( ) Muletillas ( ) Temor a:

Alimentos que consume con más frecuencia

Carnes rojas ( ) Aves ( ) Pescado ( ) dulces ( ) embutidos ( )

Verduras ( ) Cereales ( ) Menestras ( ) Frutas ( ) comida chatarra ( )

¿Toma desayuno antes de venir al colegio? (SI/NO)_______ Detallar lo que suele desayunar:

¿Lleva lonchera? (SI/NO)_______ detallar lo que suele llevar:

ASPECTO SOCIAL
Describa si tiene alguna dificultad en la relación con sus padres, hermanos, tíos, primos, etc.:

¿Conoce usted a los compañeros y amigos de su hijo(a)? SÍ ( ) NO( ) MUY POCO ( )

¿Cuáles son las actividades preferidas de su hijo (a)?
¿Qué responsabilidades tiene su hijo (a) en el hogar?
Características personales:
Tímido ( ) Servicial ( ) Rebelde ( ) Puntual ( )

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Sensible ( ) Pleitista ( ) Triste ( ) Tolerante ( )

Impulsivo ( ) Amigable ( ) Estudioso ( ) Sociable ( )

Agresivo ( ) Colaborador ( ) Creativo ( ) Introvertido ( )

Preocupado ( ) Desobediente ( ) Hacendoso ( ) Extrovertido ( )

Distraído ( ) Inseguro ( ) Cariñoso ( ) Cambia de humor ( )

Juguetón ( ) Alegre ( ) Caprichoso ( ) Generoso ( )

ASPECTO FAMILIAR:
Estado de relación de los padres: Casados Civil ( ) Casados Católico ( ) Convivientes ( ) Divorciados ( ) Separados ( )
viudo (a) ( ) Otro ( ) Especificar: _________________________

¿Con quién (es) se siente más ligado afectivamente su hijo (a)? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuela (o) ( )
¿Cómo premia o felicita a su hijo (a)? ¿Cómo le corrige?

ASPECTO RELIGIOSO:
¿Qué religión profesa?

Católica ( ) Evangélica ( ) Adventista ( ) Otros: _____________________________________

¿Qué sacramentos ha recibido su hijo (a)?

Bautismo ( ) Primera Comunión ( ) Confirmación ( )

OBSERVACIONES DEL TUTOR (A):

FECHA DE LLENADO DE LA FICHA: _________________

____________________________ ____________________________
Firma del Padre o apoderado Firma de la Madre o apoderada
DNI: DNI: