I.

Ficha de identificación

 Nombre completo del (de la) estudiante: .

 Edad: . Fecha de nacimiento:
. Nacionalidad: . Teléfono: . Celular:
.
 Dirección: .
 Nombre (s) de la (s) persona (s) a cargo: .
 En caso de emergencia llamar a: , al número telefónico: .

II. Datos del grupo familia

Su grupo familiar, se encuentra integrado por: ) padre ( ) madre ( ) hermanos

(
( ) tíos ( ) primos ( ) abuelos
Otros: .
2.1 Datos de la madre

Nombre: . Edad: .
Cédula: . Religión: . Estado civil: .
Estudios cursados: . Ocupación: .
Lugar de trabajo: . Horario laboral: .
Teléfono: . Celular: . Correo electrónico: .

2.2 Datos del padre

Nombre: . Edad: .
Cédula: . Religión: . Estado civil: .
Estudios cursados: . Ocupación: .
Lugar de trabajo: . Horario laboral: .
Teléfono: . Celular: . Correo electrónico: .

2.3 Datos de hermanos (a)

Nombre: . Edad:
. Institución educativa a la que
asiste: . Grado:
.

Nombre: . Edad:
. Institución educativa a la que
asiste: . Grado:
.

Nombre: . Edad: .
Institución educativa a la que asiste: . Grado:
.
2.4 Otros datos

 Según el nacimiento, es : ( ) el primer hijo ( ) el segundo hijo ( ) el tercer hijo

Otro: .
 ¿Hay en la familia algún miembro que influya en él (ella)? .
 ¿Quién lo recibe y con quién permanece en las tardes? .
 ¿Con quién realiza tareas? .
 ¿Está asistiendo donde algún especialista o terapia? .
 Asiste a actividades o talleres en la tarde: .

2.5 Antecedentes familiares

Maternal Paterna l
 En la familia, hay o hubo retardo mental: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
 En la familia, hay o hubo problemas visuales: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
 En la familia, hay o hubo problemas auditivos: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
 En la familia, hay o hubo problemas de alcohol: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
 Existen problemas familiares en el hogar: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
 En la familia, hay o hubo problemas de ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
aprendizaje:

Otros: .

III. Sobre el juego y la recreación

 ¿Qué le gusta jugar? .
 ¿Guarda sus juguetes? ( ) SÍ ( ) NO ¿Tiene un sitio para los juguetes? ( ) SÍ ( ) NO
 ¿Le gusta jugar solo? ( ) SÍ ( ) NO ¿Con quién juega? .
 ¿Qué clases de juegos le gustan más? .
 Cuales programas de TV le gusta observar? .
 Número de horas de uso de los dispositivos electrónicos .

IV. Alimentación
 ¿Come el niño con la familia? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuándo? .
 ¿Tiene buen apetito? ( ) SÍ ( ) NO ¿Come entre horas?
 ¿En sensible o alérgico a algún alimento? ( ) SÍ ( ) NO ¿A cuál? .
 ¿Existe algún otro problema relacionado con la alimentación? ( ) SÍ ( ) NO
¿Cuál? .
 ¿Su alimentación es saludable? ( ) SÍ ( ) NO ¿Por qué?
.

V. Conducta al dormir

 ¿A qué hora se acuesta? ¿Se despierta durante la noche? ( ) SÍ ( ) NO

 ¿Tiene alguna costumbre especial al acostarse? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? .
 ¿Comparte la habitación? ( ) SÍ ( ) NO ¿Con quién? .
 ¿Comparte la cama? ( ) SÍ ( ) NO ¿Con quién? .
 ¿Tiene algún problema relacionado con el sueño? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? .
 ¿Habla de noche? ( ) SÍ ( ) NO ¿Tiene pesadillas? ( ) SÍ ( ) NO
 VI. Sobre el parto

 ¿Se trató de un embarazo deseado? ( ) SÍ ( ) NO

 Edad de la madre, durante el embarazo: .
 Tiempo de embarazo: .
 ¿Hubo abortos anteriores a este niño? ( ) SÍ ( ) NO
 ¿Dónde llevó a cabo el parto? .
 Durante el parto:
¿Hubo empleo de fórceps? ( ) SÍ ( ) NO
¿Nació por cesárea? ( ) SÍ ( ) NO
¿Nació de forma natural? ( ) SÍ ( ) NO
¿El niño lloró, enseguida, al nacer? ( ) SÍ ( ) NO
 ¿Fue un niño (a) prematuro (a)? ( ) SÍ ( ) NO
 Resultado del Apgar: .

VII. Desarrollo físico-psíquico

 ¿El (la) niño (a) posee dificultad para controlar las esfínteres? ) SÍ ( ) NO
( ) De día ( ) De noche
 ¿Necesita ayuda para ir al baño? ( ) SÍ ( )NO En este caso,( ¿sabe pedir ayuda? ( )SÍ ( )
NO
 ¿Posee algún problema físico, notable? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? .
 Utiliza: ( ) Anteojos recetados. ( ) Zapatos ortopédicos. ( ) Plantillas correctoras.
 ¿Padeció alguna enfermedad? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ) NO ¿Cuál fue el motivo?.
 ¿Ha
¿Ha convulsionado? (
estado hospitalizado? ) SÍ( () SÍ
 Describa su actual estado de salud: .

.
 ¿Está en tratamiento médico? ( ) SÍ (
) NO ¿Cuál es el motivo?
.
¿Dónde recibe el tratamiento? .
 ¿Tardó en hablar? ( ) SÍ ( ) NO ¿Tardó en caminar? ( ) SÍ ( ) NO
 ¿A qué edad pronunció sus primeras palabras? .
 ¿Posee alguna deficiencia en el habla? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? .

VIII. Comportamiento General

 Describa las características principales de su hijo

 ¿Qué situaciones generan conflictos entre familiares, en relación con el (la) niño (a)?

.
 ¿Qué clase de medidas de disciplina se emplean, en situaciones conflictivas?

.
 IX. Educación Sexual

 ¿Tiene información sobre educación sexual? ( ) SÍ ( ) NO ¿Qué tipo? .

 ¿Hace preguntas sobre el tema? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuáles? .
 ¿Las preguntas fueron respondidas? ( ) SÍ ( ) NO ¿Por quién? .
 ¿Qué problemas han tenido, en relación con el tema? .
 ¿Le interesa que, en la escuela, se traten temas de educación sexual en charlas con los
padres o encargados? ( ) SÍ ( ) NO.

Comentarios adicionales que desee hacer: