Definición de Abdomen Agudo quirúrgico: (asociación española de pediatría)

Es aquel que se caracteriza por tener una evolución generalmente inferior a 48-72 horas, ser
constante, intenso, acompañarse de afectación del estado general y de una palpación
abdominal dolorosa. El diagnóstico es clínico, pero según la sospecha clínica pueden ser
necesarias algunas pruebas complementarias como una ecografía abdominal, radiografía de
tórax o análisis de sangre u orina.

Causas desencadenantes del dolor abdominal:

Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos:
de tipo mecánico, de tipo inflamatorio y de tipo isquémico

Mecánicos: Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las
vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras macizas; es importante que se
produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.

Inflamatorio: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico

como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.

Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por embolia o trombosis
o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que
provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares. Hay que tener en cuenta
también la diferente sensibilidad de las estructuras intra abdominales, así por ejemplo la
mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa, las vísceras huecas son
más sensibles al aumento de presión, el peritoneo visceral es prácticamente indoloro y que
existen unas zonas denominadas "áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) que no provocan
dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción.

EXISTEN TRES TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL:

Dolor visceral Está originado en los órganos abdominales. Es de carácter sordo y mal
localizado. En ocasiones aparece como una sensación de plenitud abdominal. También puede
ser de tipo cólico (como un retortijón), acompañándose de náuseas, vómitos, palidez y
sudoración.

Dolor parietal Está originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los
movimientos y aumenta con la palpación.

Dolor referido Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se

produce porque esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área
dolorosa. Por ejemplo, se puede tener dolor en el hombro derecho y padecer una colecistitis o
un cólico biliar, o tener dolor entre ambas escápulas y estar sufriendo la disección de un
aneurisma de aorta torácica, o tener dolor en la boca del estómago y acabar teniendo a las
pocas horas un proceso de apendicitis localizando el dolor en la fosa ilíaca derecha.
Características del dolor a considerar

Edad: Numerosas enfermedades se presentan en grupos de población de una determinada

edad, lo cual ya es de por sí orientativo. Por ejemplo, podemos esperar una invaginación
intestinal como causa de un cuadro oclusivo en un niño de corta edad, siendo excepcional en
el adulto. Sin embargo una obstrucción intestinal en un paciente añoso sin antecedentes, nos
hará sospechar la existencia de un cáncer de colon. Otra consideración importante respecto a
la edad es la dificultad diagnóstica en el paciente anciano. Pues hay que valorar la diferente
frecuencia de procesos abdominales que se pueden presentar en el anciano, aumentando los
procesos neoplásicos respecto a la población general y con una mayor inclinación hacia los
fenómenos necróticos en el organismo de las personas de edad muy avanzada.

Localización y cronología del dolor: Debe establecerse con exactitud y valorarse sus
irradiaciones. También es importante considerar si se ha producido desplazamiento del dolor.
Muchos cuadros abdominales tienen una pauta de dolor característica que tiene un inicio
brusco en epigastrio muy intenso y posteriormente se generaliza al resto del abdomen.

Intensidad del dolor: Es un parámetro de difícil valoración aunque se puede generalizar que la
intensidad del dolor está en relación con la importancia de la enfermedad, es decir, un dolor
de escasa intensidad rara vez es síntoma de un proceso grave.

Semiología del dolor:

En el diagnóstico del abdomen agudo lo más importante es realizar una correcta anamnesis y
exploración física. En la inmensa mayoría de los casos se puede conseguir así una correcta
orientación diagnóstica, que se confirmará con algunas exploraciones complementarias.

En la anamnesis o interrogatorio debemos hacer uso del Alicia lo cual nos permitirá
orientarnos en la etiología

APARICIÓNDELDOLOR: Mododeaparición: • Brusco, sugiereperforación.

• Gradualorientaaprocesoinflamatorio.

Tiempodeevolución:

• Horasencasodedoloragudo.

• Díasenelcrónico.

LOCALIZACIÓN: • Periumbilical.• simétricooasimétrico. • localizadoodifuso.

IRRADIACIÓN: • Alhombro:posibleirritacióndiafragmática:neumonía,peritonitis,abscesos.

• Altestículo:Patologíarenoureteral.

• Alaespalda:Pancreatitis.Enfermedaduterina.

CARÁCTER: • Continuoenprocesosinflamatorios. •cólicoenespasmosintestinalesourológicos.

INTENSIDADYDURACIÓN: eldolorintensodemásde6horasdeevoluciónsugierepatología
quirúrgica. La intensidad del dolor es otro parámetro subjetivo difícil de objetivar. Para ello
nos valoraremos de la actitud del paciente frente al dolor. Una manera indirecta de
estimarla es a través de las repercusiones físicas y psíquicas (aumento de la frecuencia
cardíaca, respiratoria, de la presión arterial, palidez y sudoración de la piel, ansiedad,
inquietud psicomotora, llanto). Una manera práctica para catalogar el dolor y evaluar la
respuesta al tratamiento es el uso de la Escala Visual Análoga (ver imagen), donde el
propio paciente puntúa la intensidad de su dolor.

Acompañantes: síntomas acompañantes. Estos nos ayudan a precisar el aparato o

sistema comprometido. Por ejemplo, un dolor torácico asociado a tos y expectoración
apunta hacia el sistema respiratorio. Por otra parte, un dolor abdominal asociado a vómitos
y diarrea lo centra en el sistema digestivo, no así, si este se acompañara de síntomas
urinarios o en relación a la

menstruación, lo que orienta al sistema genitourinario. También los síntomas

acompañantes puede ayudarnos a valorar la gravedad de un mismo cuadro, como en el
caso del cólico biliar al que cuando se le agrega fiebre e ictericia se debe sospechar una
complicación (cálculo migró al colédoco; una sobreinfección).

EXPLORACIÓN FÍSICA. Es fundamental para el diagnóstico, sobre todo para descartar o

confirmar patología quirúrgica, no puedesustituirseporningunotrométodocomplementario
(analítica,pruebasdeimagen,etc.):

• Determinacióndeconstantesvitales.

• Estadogeneral,nutrición,hidrataciónyperfusión.

• Aparicióndelesionescutáneas:Exantema,petequias,hematomas,etc.

•Actitudgeneral:Inmóvilencasodeirritaciónperitoneal.Agitadosencasodedolorcólico.

• ExploracióndefocosORL,menígeo,etc.

•Auscultacióncardiopulmonar:Descartandocrepitantesosoplotubárico, sibilanciasuotrosignode
enfermedadpulmonar.

EXPLORACIÓNABDOMINAL:

1.Inspección:cicatricesprevias,distensión,hematomas,etc.
2.Auscultaciónderuidosabdominales:AumentadosenobstrucciónintestinalyG.E.A.Disminuidos
en peritonitisoíleoparalítico.

3. Palpación:

Valoración de la defensa muscular como voluntaria o involuntaria, localizada o generalizada

(vientreentabla).Elrebotedoloroso(Blumberg)essignodeirritaciónperitoneal,peroes fácil de
simular, pudiendo ser falsamente positivo si no se distrae convenientementeal paciente o se
realiza de manera brusca o reiterada. En los niños puede manifestarse también como dolor al
incorporarsedeldecúbitosinapoyo,alelevarextendidoelmiembroinferiorderecho(signodelPsoas)
o al saltarala “pata coja”. La palpación profunda nosinformará sobrelaexistencia de
visceromegalias, masasotumoraciones.

4.Percusión:timpanismo,matidezuorganomegalias.

5.específicos

•Tactorectal:presenciadehecesenampollarectal, sangre, abombamientodelDouglas.

•Exploracióngenital, sobretodotesticular, paradescartartorsiónuotrapatologíaescrotal.

• Puñopercusiónrenal:paravalorarposiblepatologíanefrourológica.

PRUEBAS DE LABORATORIO

El Hemograma forma parte del estudio rutinario en prácticamente cualquier estudio

diagnóstico. En el dolor abdominal agudo es importante valorar el descenso del hematocrito y
de la concentración de hemoglobina que sugiere pérdidas hemáticas por lesión de vasos
sanguíneos, bien traumáticas o espontáneas (aneurisma disecante de aorta, embarazo
extrauterino, etc.), pudiendo la hemorragia localizarse a nivel peritoneal o retroperitoneal,
siendo raro que una hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo. Hay que
tener en cuenta que en las primeras horas, el valor del hematocrito no varía en los cuadros
hemorrágicos agudos.La determinación del hematocrito en situaciones no hemorrágicas, es
útil para valorar el grado de deshidratación (pérdida de líquido extracelular) motivado por
vómitos, atrapamiento de líquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre
todo en niños y ancianos). En ciertos cuadros hematológicos específicos que cursan con
cuadros de dolor abdominal agudo, el estudio de las características de los glóbulos rojos puede
ser diagnóstico ( punteado basófilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.).

El recuento de leucocitos está alterado en los procesos inflamatorios, presentando leucocitosis

con neutrofilia, pero este es un dato inespecífico y tiene un valor muy limitado, debiendo ser
valorado junto con el cuadro clínico y otras exploraciones. Hay que recordar que un recuento
leucocitario normal no excluye una infección activa y que en pacientes inmunodeprimidos,
ancianos, en déficits nutricionales, etc., la respuesta leucocitaria a la inflamación puede
retrasarse o no presentarse. La intensidad de la leucocitosis tampoco tiene relación con la
gravedad del proceso, aunque es común encontrar recuentos elevados en procesos graves
como isquemia intestinal, peritonitis, etc.
La neutropenia tampoco es específica de ningún proceso, aunque cuando aparece en procesos
abdominales que cursan con sepsis, es signo de mal pronóstico. La eosinofilia aparece en
ciertos procesos digestivos como linfomas, gastritis eosinófila, hidatidosis complicada, etc. la
eosinopenia junto con un cuadro clínico compatible aparece en la fiebre tifoidea.

Las pruebas de coagulación tienen su utilidad cara a una intervención quirúrgica para la
valoración del riesgo hemorrágico, también nos proporcionan un índice de la funcionalidad
hepática estando alteradas en procesos tales como cirrosis hepática, hepatopatias agudas
graves, estadios finales del shock, etc.

Dentro de la bioquímica tiene especial importancia la determinación de amilasa que, aunque

puede estar alterada en múltiples procesos abdominales y extraabdominales, con cifras
superiores a 300 UI es sugestiva de pancreatitis aguda. Otras determinaciones como Glucosa,
Urea y Creatinina nos ayudan a valorar el estado general del paciente, su función renal y
estado de hidratación. La CPK es importante realizarla en el diagnóstico diferencial con dolores
abdominales referidos provocados por infarto de miocardio. El estudio del ionograma debe
realizarse siempre en pacientes que han vomitado; nos informan del estado general del
paciente y de las posibles causas de un ileo paralítico.

Un análisis de orina, sobre todo si sospechamos patología renal o de vías urinarias. La

presencia de hematuria junto con un cuadro clínico compatible sugiere una litiasis
renoureteral. También puede aparecer hematuria y dolor abdominal en tumores, vasculitis,
infecciones, etc. La leucocituria o la presencia de nitritos en la orina nos sugiere la presencia de
un cuadro infeccioso urinario.

Clasificación por grupo etarios:

(Sociedad española de pediatría)

Enterocolitis necrotizante:

Epidemiologia y factores de riesgo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La forma clásica de presentación incluye signos digestivos y signos sistémicos, en un niño

prematuro de 1 a 3 semanas de vida que está siendo alimentado con fórmula. Aparecen signos
de retraso en el vaciado gástrico, con restos biliosos, distensión abdominal, con sangre en
heces macro o microscópica. Los signos sistémicos incluyen aspecto séptico, apneas,
alteraciones hemodinámicas (tiempo de llenado capilar alargado). El curso suele ser de
empeoramiento progresivo, con abdomen cada vez más distendido y doloroso a la palpación.
En casos avanzados pueden aparecer cambios de color en la piel del abdomen en forma de
enrojecimiento o color violáceo. Existen formas fulminantes de inicio brusco, con sangrado
profuso, afectación multiorgánica y evolución a shock refractario, acompañado de cuadro de
coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico:

Por las manifestaciones clínicas (estadíos de Bell) Por las manifestaciones radiológicas: ante un
cuadro clínico de ENN, la neumatosis intestinal y el gas portal son las más características. Una
imagen de asa fija, distensión intestinal por aire, desaparición del aire intestinal, ascitis y
edema de pared intestinal, son signos frecuentes pero menos específicos. La utilización de la
Eco-Doppler-Color puede ser de utilidad. Ningún parámetro de laboratorio es específico de
ENN. La leucopenia, neutropenia, presencia de formas inmaduras, trombocitopenia, acidosis
metabólica e hiponatremia, sobre todo si son persistentes, son signos de gravedad, de
progresión de la enfermedad y de mal pronóstico. Los valores seriados de proteína C reactiva
en suero son indicativos de la evolución del proceso
Hallazgos radiológicos habituales en rx simple de abdomen:
COMPLICACIONES

Las complicaciones asociadas con ECN incluyen perforación intestinal, peritonitis, sepsis,
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, ECN recurrente en el 4-10% de los casos,
detención del crecimiento y desnutrición extrauterina. Complicaciones quirúrgicas. Como
complicaciones comunes se reportan el prolapso o retracción de la estoma, que ocurre en el
50% de los neonatos que sobreviven y a veces requieren nueva intervención quirúrgica. En el
postoperatorio inmediato ocurren pérdidas gastrointestinales a través de la estoma que
causan deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico. En algunos casos de ECN severa,
pueden requerirse varias intervenciones quirúrgicas para remover todas las áreas de necrosis y
reanastomosar el intestino resecado, lo que puede ocasionar estenosis intestinal, que
habitualmente ocurre en los primeros meses después del procedimiento inicial, pero puede
observarse años más tarde. El síndrome de malabsorción intestinal es la secuela más común en
casos de ECN; se observa en el 25% de los sobrevivientes y puede ser anatómico (secundario a
resección ileal) o funcional en el 50% de los casos.27-29 Otras complicaciones reportadas son
la colestasis y falla hepática por empleo de NPT prolongada.1-4,
 Invaginacion intestinal revista chilena de cirugía pediátrica

La invaginación intestinal, también conocida como intususcepción, es el deslizamiento de una

porción intestinal dentro de otra Enseguida después de la apendicitis aguda, la invaginación
intestinal es la causa más frecuente de abdomen quirúrgico en lactantes.

II. Frecuencia

El 80% de los casos las intususcepciones son ileocolicas, Cecocolicas Colocolicas

Yeyunoyeyunales menos frecuentes
Sólo en un 2-8% de los pacientes se demuestra una alteración anatómica como causa de la
intususcepción (divertículo de Meckel, pólipo…). Es la llamada invaginación intestinal
secundaria, que suele presentarse en los menores de 3 meses o mayores de 3 años. Afecta con
más frecuencia al sexo masculino (60-70%).

III. Manifestaciones clínicas La presentación habitual de la invaginación intestinal es un cuadro

de dolor abdominal tipo cólico, de inicio súbito y que va acompañado de crisis de llanto
intenso. Se asocia a vómitos, ya sean alimentarios o biliosos, y cursa con deposiciones
sanguinolentas, descritas clásicamente como “mermelada de grosella”. En algunos casos
puede palparse una masa abdominal

Inicialmente, entre los episodios de dolor el paciente está practicamente asintomático, y

puede impresionar como una gastroenteritis aguda, adenitis mesentérica o apendicitis. A
medida que progresa el cuadro clínico, presentará un creciente compromiso del estado
general.
. Tratamiento

• Reducción no quirúrgica El manejo de la invaginación intestinal ha evolucionado con una

clara tendencia hacia procedimientos no quirúrgicos. Actualmente, un gran porcentaje de los
casos se resuelven mediante técnicas de desinvaginación (o reducción) no quirúrgica, bajo
control radiológico, ya sea mediante enemas de aire o de bario. Se trata de un procedimiento
que requiere la participación conjunta de un radiólogo y un cirujano pediátrico, y que debe
realizarse en un centro con pabellón quirúrgico disponible ante la eventualidad de una
complicación o fracaso del procedimiento. La cirugía se reserva para aquellos casos en que la
reducción no quirúrgica está contraindicada o ha facasado.

• Reducción quirúrgica Se realiza por cirugía abierta (generalmente, por incisión supraumbilical
derecha), o por cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica). Ambas opciones de abordaje
quirúrgico se encuentran validadas y la técnica consiste en la desinvaginacion ya sea manual o
instrumental del segmento afectado. En algunos pacientes, debido al grado del compromiso
intestinal o a la presencia de una perforación, además de la reducción de la intususcepción
será necesaria la resección de un trozo intestinal. En el caso de una invaginación secundaria
(divertículo, pólipo, tumor) está indicada la corrección quirúrgica, sin intentar la reducción no
quirúrgica.

VI. Evolución y/o complicaciones

No se han comunicado muertes relacionadas con la reducción no quirúrgica.

La complicación más severa es la perforación intestinal, observada en el 0.7-3% de los

pacientes. La perforación ocurre generalmente en áreas donde ya existe compromiso
importante o necrosis de la mucosa intestinal, pero también puede ocurrir en el colon sano
debido a una sobredistensión distal a la invaginación. Se trata de una complicación más común
en aquellos pacientes que ya cursan con obstrucción intestinal al momento del diagnóstico o
en aquellos casos en que la evolución clínica ha sido prolongada.

Obstrucción mecánica por áscaris lumbricoides:

La Ascaridiasis es una geohelmintiasis intestinal cosmopolita, Esta helmintiasis tiene una alta
prevalencia en áreas rurales del trópico, en niños de 4 a 14 años de edad que generalmente
pertenecen a grupos de bajo estrato socioeconómico y cierto grado de desnutrición. Es
endémica en zonas tropicales y templadas del mundo en donde las malas condiciones de
higiene favorecen la transmisión siendo la geofagia principal mecanismo de transmisión de
esta parasitosis. La ascaridiasis afecta al 25% de la población mundial.

Los seres humanos se infectan con A. lumbricoides cuando ingieren sus huevos, a

menudo en alimentos contaminados por heces humanas. La infección también puede
ocurrir cuando las manos o los dedos con suciedad contaminada se ponen en la boca.
Ciclo de vida de Ascaris lumbricoides

El ciclo de Loos es un término que engloba el ciclo de vida de los nematodos. Dentro de los
helmintos, la especies Ascaris lumbricoides es, sin lugar a dudas, la más conocida.

Además, es el nematodo que alcanza mayor tamaño. Se han reportado hembras con
longitudes que alcanzan casi los 50 cm (las hembras suelen ser más grandes que los machos).

Una sola hembra puede albergar más de 27 millones de huevos, produciendo hasta 200.000
huevos diarios. Estos son expulsados en las heces.

Etapa del suelo

Cuando los huevos se encuentran en el exterior y en condiciones ambientales favorables

(temperaturas no mayores a 30 °C y no menores a 15 °C, tierra parcialmente húmeda y
radiación solar controlada), el embrión del huevo sufre dos mudas – aún en el interior de la
cáscara – convirtiéndose en un ente biológico infectante.

Los huevos permanecen en el suelo cerca de dos o cuatro semanas. El paso al humano ocurre
por medio de elementos contaminados por los huevos, generalmente por comida u otros
utensilios que han tenido contacto con suelos infectados.

Si la persona ingiere el huevo en el estado no larvado, la infección no tiene lugar. Es menester

que el huevo sea ingerido en la etapa infectante.

Etapa del hombre: intestino delgado

El hombre adquiere el parásito por el consumo (vía oral) de los huevos. Estos se desarrollan en
el intestino delgado, gracias a las enzimas que degradan la cáscara, hecho que favorece la
eclosión.

Posteriormente, las larvas atraviesan la pared del intestino y toman la vía linfática o la venosa
para llegar hasta el corazón. De este órgano pasan a los capilares de los pulmones donde
mudan nuevamente. En esta etapa rompen los capilares de los alveolos pulmonares y sufren
una muda.

El parásito asciende por medio de los bronquios, la tráquea y la faringe, donde son deglutidas y
alcanzan nuevamente al intestino, donde se transforman en un joven inmaduro.

Ya en el intestino delgado, los parásitos copulan y la hembra libera los huevos. El contenido
intestinal del huésped arrastra a los huevos, que son expulsados al medio ambiente. Para que
el ciclo sea completado, los huevos deben alcanzar los suelos con las características
ambientales descritas previamente.
Los gusanos adultos   viven en el lumen del intestino delgado.  Una
hembra puede producir aproximadamente 200,000 huevos por día, los que
son excretados en las heces  .  Los huevos sin fertilizar pueden ser
ingeridos pero no son infectantes.  Los huevos fértiles son embrionados y se
convierten en infectantes desde los 18 días hasta varias semanas  ,
dependiendo de las condiciones ambientales (condiciones óptimas:
humedad, calidez, tierra sombreada).  Una vez que los huevos infectantes
han sido ingeridos  , las larvas eclosionan  , invaden la mucosa intestinal
y son acarreadas vía porta hacia el sistema circulatorio de los pulmones  .
Las larvas maduran más adelante en los pulmones de (10 a 14 días),
penetrando por las paredes alveolares, ascendiendo por el árbol bronquial
hacia la garganta para ser deglutidos  .  Al ser recibidos en el intestino
delgado, se desarrollan en gusanos adultos  .  Se requieren de 2 a 3
meses para que los huevos infectantes se conviertan en hembras adultas
ovopositando.  Los gusanos adultos viven de 1 a 2 años.

Sintomatología:

Los signo y la sintomatología en la ascaridiasis intestinal generalmente está ausente, o bien

estos son vagos como también ser intensos llegando a producir en ocasiones un cuadro de
obstrucción intestinal y posteriormente de un abdomen agudo dependiendo de la carga
parasitaria que infesta el lumen intestinal. Sin embargo los síntomas más comunes son la
anorexia, retardo del desarrollo pondoestatural, dolor abdominal difuso, distensión
abdominal, náuseas, vómitos y diarrea ocasional, irritabilidad, prurito anal o nasal, urticaria y
algunas veces como bronquitis asmatiforme. Se estima que una carga importante de helmintos
(13 a 40) condiciona una pérdida de 4 g de proteínas de una dieta diaria que contenga 30 a 50
g de proteínas; además la infección puede contribuir a la deficiencia de vitaminas A y E sobre
todo en zonas endémicas.

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico se establece mediante el hallazgo de huevos de A. lumbricoides al examen

microscópico directo de las deposiciones y obviamente cuando se evidencia la expulsión del
verme adultos por el ano, nariz o boca. La ascaridiasis produce del 5 al 35% de las
obstrucciones intestinales en regiones endémicas. Esta obstrucción usualmente es parcial,
cuando es prolongada, se pude convertir en completa. La obstrucción intestinal por A.
lumbricoides es de carácter mecánico debida a una gran cantidad de helmintos que adoptan la
forma de U ejerciendo presión sobre la pared intestinal. El efecto adicional, espasmo intestinal,
de la neurotoxina excretada por el parasito que favorece el desarrollo de la obstrucción
intestinal presentado usualmente a nivel de la válvula íleocecal y de forma parcial, pero
cuando es prolongada puede convertirse en completa y complicarse con intususcepción,
vólvulo, infarto, o perforación intestinal4,5,6.

Dentro de los hallazgos físicos en la obstrucción intestinal se encuentra distensión abdominal,

aumento del peristaltismo, vómitos y una masa característica a nivel de cuadrante superior
derecho. La obstrucción complicada se caracteriza por la presencia de fiebre, aspecto tóxico, y
signos físicos de peritonitis, considerándose esta última como extremadamente rara, pero de
riesgo vital. Las radiografías abdominales muestran niveles hidroaéreos y múltiples imágenes
lineales de A. lumbricoides en las asas intestinales dilatadas.
En el ultrasonido abdominal se puede demostrar un asa dilatada, con pared engrosada y una
masa de parásitos (helmintomas) que se describen como una masa ecogénica compleja de aire
intestinal, helmintos y materia fecal, con morfología de cabeza de medusa.

Tratamiento: En un estudio reciente se encontró la relación que existe entre el cuadro y la

administración previa de antihelmínticos, pamoato de pirantel, que con dosis única son
paralizados una gran cantidad de helmintos que obstruyen la luz intestinal, teniendo un
pronóstico más pobre. El tratamiento primeramente es conservador con manejo
hidroelectrolítico adecuado, aspiración nasogástrica, antibióticos y terapia antihelmíntica6 . Se
ha llegado a utilizar el Gastrografín, sustancia hiperosmolar que produce un exceso de líquido
en la vecindad y alrededor de la masa de gusanos condicionando su separación, a razón de 15
a 30 ml introducidos en el estómago a través de una SNG, al igual que el aceite de ricino 15 a
30 ml a través de la SNG, seguido de piperazina 75 mg/kg/día ambos como tratamiento de la
obstrucción intestinal parcial.

La laparotomía está indicada: persistencia de la masa abdominal en el mismo sitio por más de
24 horas, dolor abdominal persistente con una masa dolorosa, toxemia y frecuencia cardiaca
aumentada con desaparición de la masa. El procedimiento más comúnmente utilizado es el
comprimir y desplazar la madeja de parásitos en forma manual (ordeñamiento). Si dicha
maniobra no da resultado, los ascáridos pueden ser extraídos por enterotomía. Si el intestino
muestra evidencia de gangrena, es necesaria la resección intestinal. (revista medico científica
luz y vida año 2016)

Apendicitis aguda:
Presentación
La presentación clásica de un paciente con apendicitis incluye la historia de dolor
periumbilical o epigástrico que se irradia a fosa iliaca derecha. El dolor es de inicio gradual
y empeora progresivamente. Se asocia a anorexia, nauseas y emesis. Inicialmente afebril o
con febrícula, cuando hay perforación existe fiebre alta.
Al examen físico, el paciente suele permanecer inmóvil, ya que el movimiento empeora el
dolor. Sensibilidad a la palpación localizada, dolor a la percusión. Sensibilidad al lado
derecho con el tacto rectal. Desafortunadamente, solo el 55% de los pacientes con
apendicitis se presentan con historia clásica y hallazgos al examen físico. Ya que los
síntomas tempranos dependen de la localización de la punta del apéndice que es muy
variable.
Semiología abdominal y diagnóstico
El signo físico más importante es el dolor
localizado en la fosa ilíaca derecha, con
máxima intensidad en el punto de Mc Burney
(punto localizado en la unión del tercio
externo con los dos tercios internos, en una
línea imaginaria que une espina ilíaca anterosuperior
con el ombligo). Este dolor es
espontáneo y palpatorio, y aumenta con la
compresión, la descompresión

Estudios por imágenes

Los estudios por imágenes constituyen
el mejor método para disminuir el número
de apendicectomías negativas, lo que contribuye
en la decisión terapéutica quirúrgica.
Los trabajos más modernos muestran cifras
muy bajas de apendicectomías negativas
en hospitales que usan intensivamente estudios
por imágenes.11, 14
En niños con apendicitis no perforada, la
radiografía simple de abdomen puede mostrar
la presencia de un fecalito (5%-15%),
íleo regional –asa centinela–, borramiento
del borde derecho del psoas, y posición antálgica
de la columna lumbar
DIAGNOSTICO POR IMAGEN

En la radiografía de abdomen se pueden observar signos sugestivos de apendicitis:

Ŷ Nivel en fosa ilíaca derecha. Ŷ Escoliosis antálgica. Ŷ Fecalito: 10%. Ŷ Borramiento del psoas.
Ŷ Borramiento de la grasa preperitoneal.
 Ecografía abdominal: tiene una excelente especifi cidad (> 90%), pero una sensibilidad variable
(50%-92%) y los resultados varían según el operador y factores dependientes del paciente
(obesidad, meteorismo, movimiento durante el estudio e irritación peritoneal). Los criterios
ecográficos son: estructura tubular no compresible de 6 mm o más de diámetro, masa
compLeja en el cuadrante inferior derecho o fecalito.

TRATAMIENTO

Quirúrgico Incisión oblicua sobre la piel en el punto de Mc Burney, situado en el cuadrante

abdominal inferior derecho; el abordaje es por divulsión estrellada de las fibras musculares. Se
realiza apendicectomía típica sin jareta. De presentarse líquido en la cavidad, se realizan
lavados con solución fisiológica hasta que su débito sea transparente. Se realiza control de
hemostasia y el cierre es por planos con sutura reabsorbible. El cierre de la piel se realiza con
puntos intradérmicos. Posquirúrgico Plan de hidratación, ayuno hasta recuperar el tránsito
intestinal y analgesia. El tratamiento antibiótico se adaptará al tipo de apendicitis hallada en la
cirugía.

Ashcraft K, Whitfi eld Holocomb G, Murphy P. Pediatric Surgery. 4º ed

Hernia inguinal atacasda:

Anatomía del conducto inguinal

 Conducto Inguinal

Llamado así anatómicamente; pero quirúrgicamente se le denomina trayecto

inguinal, porque en el sujeto vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y
posterior se hallan yuxtapuestas por la presión intraabdominal, y se encuentra
ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo del
útero en la mujer, ocultando a éste se encuentre el pelotón graso de Imlach.

•    Paredes del Trayecto Inguinal

1. Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo
oblicuo menor .
2. Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa
preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamento reflejos de la
zona.
 3. Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor
y transverso.
4. Pared Inferior o Piso: Arco crural, ligamento de Colles, ligamento de
Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

Conducto inguinal, anatomía del adulto. El conducto inguinal en el adulto es una

estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud; está situado 2 a 4
cm por arriba del arco crural, entre los orificios del anillo interno o profundo y el anillo
externo o superficial. El anillo inguinal superficial es un orificio triangular de la
aponeurosis del oblicuo mayor por fuera y arriba del pubis. El orificio se forma por dos
pilares, que son el interno y el externo.

El anillo inguinal profundo o interno es una abertura de la fascia transversalis

que corresponde al punto medio del arco crural (consultar la sección sobre
acción esfinteriana). El conducto contiene el cordón espermático o el ligamento
redondo del útero.

Apoyados sobre la pared posterior, bajo el cordón espermático, por dentro y

bordeando el orificio inguinal profundo, se encuentran
los vasos epigástricos, ramas directas de los vasos ilíacos externos
y que tienen importancia para clasificar las hernias en el intraoperatorio.

HERNIA

Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de

peritoneo a través de orificios o soluciones de continuidad normal o
anormal, que existen naturalmente en las paredes que las contienen 

Hernia inguinal indirecta
Las hernias inguinales indirectas se producen cuando el contenido
abdominal protruye a través del anillo inguinal interno o profundo. Bajan a lo
largo del canal inguinal, paralelas al cordón espermático y, con el tiempo,
suelen llegar al escroto.
  
  

Clases de Hernias

A)    De acuerdo a su Localización

    1.    Inguinal

    2.    Crural
    3.    Umbilical
    4.    Obturatriz
    5.    Izquiática
    6.    Perineal
    7.    Diafragmatica, etc.
   
B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano

    8.    Intestino Delgado

    9.    Intestino Grueso
    10.    Vejiga
    11.    Apéndice
   
C)    De acuerdo a su Condición

a. Reductibles: Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a

cavidad abdominal con facilidad.
b. Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que
puede ser variable.
c. Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente

2.    HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Toda hernia inguinal indirecta es congénita cualquiera que sea la edad en que se
manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal
permeable y emerge por fuera de triángulo de Hessalbach y la directa por dentro de
éste y por un súbito esfuerzo traumático, que se limita a forzar la víscera dentro del
saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro).

Pasado el primer mes de nacido la obliteración de éste es la regla, pero es

frecuente que entre los 2 a 4 años se presenten anomalías peritoneovaginales.

En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso

oscila entre 15 a 30 %, la obliteración espontánea ocurre por estenosis en varios
puntos llamados también estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes:

 Anillo profundo interno,

 Anillo superficial o externo,
 Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal),
 Unión del proceso funicular con la vaginal del testículo, entre estas
estrecheces hay espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las
circunstancias y momento determinado.

Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congénito por falta de obliteración
del proceso vaginal o canal de Nuck. Éste se oblitera al 7mo. mes de nacida,
pudiéndose hallar permeable entre el octavo y décimo mes de nacida.

•    Síntomas de la Hernia

Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar:

1. Dolor: Uno los primeros síntomas localizados a menudo en el anillo inguinal

interno o profundo, otras veces referido a la región dorsal. En las grandes
hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el
testículo afectado. El dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la
marcha y los esfuerzos.
2. Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico,
acompañados con; náuseas y vómitos llamándose a todo este conjunto de
síntomas “Dispepsia Herniaria”.
3. Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida.
4. Signo principal de la hernia es la “Tumoración”.
5. Signos físicos: Hacer inspección exhaustiva de toda la pared abdominal y
de la región inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente
permanecerá de pie y el examinador sentado.
Breve explicación del procedimiento
La operación comienza con una incisión cutánea mínima de 2 a 6 cm de longitud,
directamente sobre el centro del defecto herniario más grande y con la disección y
separación del saco herniario. En el caso de las hernias incisionales grandes, la incisión se
amplía según sea necesario. No obstante, se recomienda la apertura mínima del saco
herniario para proteger la cavidad abdominal. En caso necesario, se continúa con una
adhesiolisis abierta o laparoscópica.

Elevando la pared abdominal mediante diversos ganchos largos y delgados, se delimita

cuidadosamente el orificio herniario (principal) en todo su perímetro.
Tras la fijación del orificio herniario con pinzas fuertes, el peritoneo se libera en toda su
periferia del orificio herniario y de la pared abdominal, con un radio inicial de 2 cm.

La hoja posterior de la vaina del músculo rectos se abre a lo largo en los cuatro
cuadrantes, aproximadamente 1 cm hacia fuera del borde medial del músculo recto, en
función del tamaño previsto de la malla sintética.

Mediante el uso de ganchos largos y delgados y visualización endoscópica, la hoja

posterior se separa con instrumentos laparoscópicos de la vaina del músculo recto. En la
línea media, se efectúa la preparación preperitoneal asistida por endoscopia: El peritoneo
se separa de la línea alba.

La preparación extraperitoneal total adicional se realiza por vía transherniaria, ya sea bajo
visualización directa con instrumentos laparoscópicos o con asistencia endoscópica.

Tras la preparación de una cavidad extraperitoneal de aproximadamente 10 cm de

diámetro y del cierre del peritoneo, puede continuarse el procedimiento por vía
endoscópica después de la insuflación de gas, de manera similar a una operación de
hernia inguinal totalmente extraperitoneal.

Los trocares se insertan después del adecuado cierre o sellado de la herida por vía
transherniaria. La endoscopia también puede efectuarse con puertos únicos.
Respetando cuidadosamente los vasos sanguíneos y los nervios, ahora puede disecarse y
liberarse de forma extraperitoneal todo el compartimiento del músculo recto desde la
región retroxifoidea hasta la región retropúbica.

En caso necesario, se efectúa el cierre de la diastasis del músculo recto con asistencia
endoscópica, pero sin ampliar la incisión.
Por lo general, la hoja posterior de la vaina del músculo recto queda abierta con el
peritoneo medial completamente cerrado.
Después del cambio de guantes, de una nueva desinfección de la piel y de la irrigación de
la herida con solución de Ringer más gentamicina, se introduce en la cavidad
extraperitoneal (sin que entre en contacto con la piel) una malla sintética estándar de poro
grueso en forma de rollo doble y se despliega con asistencia endoscópica.

La malla sintética debe sostener por debajo el defecto herniario en todo su perímetro, con
un exceso de al menos 5 cm. Es posible implantar mallas muy grandes.
Para la hemostasia, se coloca un drenaje de Redon de 8 Charriere entre la pared
abdominal y la malla sintética.
A continuación, el orificio herniario se cierra sin tensión y en función de la anatomía del
paciente sobre la malla sintética. La fijación de la malla sintética solo es necesaria cuando
el orificio herniario no se puede cerrar por completo y existe una formación de puentes en
el defecto herniario.

La técnica MILOS también permite llevar a cabo reparaciones de hernias de la pared

abdominal lateral y separar componentes posteriores.
Tras la separación asistida por endoscopia de los componentes posteriores, la preparación
del compartimiento de los rectos se puede extender al compartimiento lateral.