Enrique Alexis Navarro Flores

FISIOTERAPIA

Historia clinica de rehabilitacion y terapia fisica

No Expediente:______ Fecha:_______ Elaborado:__________

Ficha de identificacion

Nombre:________________________ Fecha de nacimiento:_____________________

Sexo:______ Talla:____ Masa:____ IMC:____
Ocupacion:_______________ Estado civil:____________
Escolaridad:________________ Religion:_____________
Domicilio actual:____________________________ Colonia:________________
Localidad:_____ C.P.:_________ Municipio:_______ Estado:__________-
Telefono de casa:__________________ Celular:______________
Correo electronico:___________________________________
Avisar en caso de emergencia a:__________________________________________
_____________________________________________________________________
Fecha de primera valoracion: Fecha de inicio de tratamiento:

Frecuencia de tratamiento: No.de sesiones: Fecha de alta:

A
S
I
S
T
E
N
C
I
A

Signos vitales:
Frecuencia cardiaca:________ Frecuencia respiratoria:________
Tension arterial:___________ Temperatura:_______

Antecedentes
Antecedentes personales Antedecendentes personales Antecedentes heredo
patologicos: no patologicos: familiares:

DM: Tabaco: DM:

HTA: Alcohol: HTA:
Cancer: Drogas: Convulsivos:
Quirurgicos: Act. fisica: Renales:
Alergicos: Otros:
Otros:
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Valoracion:

Motivo de consulta:

Tratamiento y diagnostico anterior:

Exploracion local:

Observaciones:
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Sensibilidad reflejos:

Pruebas especificas:

Diagnostico fisioterapeutico:

Goniometria:
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Programa Fisioterapeutivo

Objetivos y tratamiento

corto plazo:

mediano plazo:

largo plazo:

Fecha Tratamiento Comentarios Firma

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