HISTORIA CLÍNICA

Datos del paciente

Nombre: Edad: Sexo:
Ocupación:
Motivo de consulta:

Antecedentes patológicos y heredofamiliares:

Diabetes Accidentes Otros:

Alergias Cardiopatías
HTA Cirugías
Cáncer Fracturas
Enf. Reumática Espasmo/contractura
Antecedentes no patológicos/Hábitos

Tabaco Act. Física Otros:

Alcohol Vitaminas
Se automedica Complementos
Anamnesis

O ¿Cuándo? ¿Cómo?

P ¿Algo le hace sentir mejor? ¿Qué lo empeora?

Q ¿Cómo es? Describir

R ¿Dónde? ¿Se irradia?

S Escala

T ¿Cuánto tiempo ha tenido el dolor? ¿Es constante?

Observaciones
Exploración Física

Sintomatología
Localización del Severidad Naturaleza del dolor Etapa Irradiación
Leve Moderado Severo Aguda Subaguda Crónica
dolor
1. Nociceptivo Mecánico
Neurogénico Central
2. Nociceptivo Mecánico
Neurogénico Central
3. Nociceptivo Mecánico
Neurogénico Central
Goniometría
Derecha Articulación Izquierda
Observaciones Rango Rango Observaciones
Fuerza Muscular
 Derecha Articulación Izquierda
Observaciones Rango Rango Observaciones

Pruebas Funcionales
Prueba + - Observaciones

Valoración Funcional
Restricciones en la participación y actividad:

Objetivos Plan de tratamiento

Dolor Inflamación Restricción de la articulación Debilidad
Disfunción motora

Higiene postural Diagnóstico

Comentarios