HISTORIA CLINICA DE NEUROPEDIATRIA - HNERM

UNIDAD DE NEUROLOGIA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA
FILIACIÓN

Apellidos y nombre: Carhuayo Cayo Valentina. Edad: 1 meses 16d Sexo: Femenino

Autogenerado: 190910-0-007 Fecha de Nacimiento: 10/09/2019 Lugar de nacimiento: Ica

Grado de instrucción: lactante Religión: Católica Raza: Mestiza

Fecha de Ingreso al Hospital: 25/10/2019 Fecha de Ingreso al Servicio: 26/10/2019 (15:00 hs)

Fecha de Historia Clínica: 26/10/2019 Hora: 15:00 hras

Dirección: Ica.

Persona responsable: Evelyn Cajo Díaz. Parentesco: Madre

Telefono: 910678779 Fijo: - E- mail: -

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: Desde el nacimiento. Forma de inicio: Agudo Curso: Progresivo

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

(11/09) D2: madre observa movimientos de cejas oscilante dura <5 seg.
(12/09) D3: personal de salud evidencia movimientos en MMII que reporta como anormal <5seg y luego
movimientos de región frontal y cejas oscilante rítmico que dura <5 seg., por ello pasa a observación, se realiza
ecografía transfontanelar que le informan la presencia de coagulo intracraneal y recibe fenobarbital 3.5mg/kg/d
dado de alta sin movimientos paroxísticos (17/09/19) – 7º día.
(23/09) D13: presenta movimientos cejas y frontal (clonias faciales) + mirada fija + movimientos clónicos de
MMSS, dura aprox. 20seg; se repite 5 v/d por ello es hospitalizada en Ica el día 24/09/19.
(24/09) D14: en hospitalización recibe tratamiento FNB 10mg/kg/d con lo cual se logra controlar paroxismos y
es dada de alta (28/09/19); se realiza ECOTF: determinando coagulo intracraneal.
(29/09) D19: en casa evidencia movimientos de igual características por ello acude a medico particular.
(30/09) D20: medico particular decide descenso progresivo de FNB 5mg/kg/d y agrega LVT 10mg/kg/d
solicitando ECOTF: normal y EEG: descargas epileptiformes a nivel fronto central izquierdo. Con ello
manifiesta presentar 2 – 3 v/d; suspende medicación de FNB (15/10/19).
(18/10) D38: madre evidencia oculo cefalogiria izquierda + postura tónica y movimientos clónicos de
hemicuerpo izquierdo dura 30 seg aprox. Y luego movimientos breves en flexión de miembros (espasmos) en 10
– 15 repeticiones/ vez. Siendo estos 7-8 v/día.
(16/10): RMN Encefalo: leve perdida de volumen cerebral a nivel fronto temporal y parietal bilateral con
agrandamiento de las cisternas silvianas y proceso de mielinizacion. 5
(24/10) D44: acude a medico particular quien le manifiesta que debe ser hospitalizada e ingresa por servicio de
emergencia.

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ANTECEDENTES PERSONALES:
PRENATALES:
EM 27 años, G4P4004, ITU (-)
NATAL:
Cesárea por cesárea anterior 3 veces, a término, peso: 4200Kg, APGAR 9 – 9, PC: 37 cm.
POST NATAL:
Vacunas: BCG, HvB.

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre (20 años): sano

Madre (19 años): sana
Enfermedades en la familia neurológicas y no neurológicas heredables: Tio Paterno: epilepsia
Tipo de familia: Funcional (x ) Disfuncional ( ) Endogamia: No Consanguinidad: ninguna

III .- ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

Vivienda: alqulada, de material noble Agua (X) Luz (X) Desagüe (X )
Crianza de animales: perro(1). Contacto TBC: Niega
Contacto con tóxicos: No contacto con fertilizantes ni fábricas.
Viajes anteriores: niega

IV. EXAMEN FISICO:

Peso: 6Kg PC: 39cm FA; 2x2 normotensas.
Piel T/H/E, no manchas, llenado capilar <2seg.
T y P MV (+), no rales
CV: RCR, no soplo.
Abd: B/D, RHA (+), no VMG.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
A) FUNCIONES SUPERIORES:
Evaluación neuropsicológica: despierta, alerta, irritable a la evolución, fija mirada.
B) NERVIOS CRANEALES
I par: conservado.
II par: conservado.
III par:cnservado.
IV par :coservado.
V par : conservado.
VI par : conservado.
VII par : conservado.
VIII par : conservado.
IX par : conservado.
X par : conservado.
XI par conservado.
XII par: conservado.
C) FUERZA MUSCULAR Y TONO MUSCULAR PASIVO Y ACTIVO:
Fuerza Muscular: Conservado
Tono Muscular Pasivo: Hipotonia axial Tono muscular Activo: normotónico 5
Hiperlaxitud: Negativo.

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D) REFLEJOS:
Osteotendinosos: 2/4 MMSS, ¾ MMII
Mucosos: reflejo corneal y nauseoso presente
Reflejos patológicos:Babinski: (ausente) Reflejos Primitivos : Moro (presente ), Prensión palmar (+)
E) SIGNOS CEREBELOSOS:
a) Metría: diferido b) Diadococinesia: (-)
c) Equilibrio (pulsión): diferido d) Ataxia tronca: (-).
F) SIGNOS MENÍNGEOS:
Rigidez de nuca: Ausente, Kerning: Ausente, Brudzinski: Ausente
Signos de frontalización: Palmo mentoniano: ( No )
H) SENSIBILIDAD:
Sensibilidad superficial por distribución por dermatomas: Conservado
5/5
2/4
5/5 Sistema nervioso periférico:
-Fasciculaciones: ( NO ) Laségue: ( NO ) Tinnel: ( NO )
I) MUSCULAR
3/4
5/5
5/5 -Trofismo muscular: conservado

3/4 DIAGNÓSTICO:
5/5
- SINDRÓMICO: SINDROME CONVULSIVO

- TOPOGRÁFICO: CORTICAL

- NOSOLÓGICO: EPILEPSIA
ESPASMOS EPILEPTICOS

- ETIOLÓGICO: D/ METABOLICO
D/ INMUNOLOGICO
D/ GENETICO

- NUTRICIONAL: EUTRÓFICO ( X ) DISTRÓFICO: ( )

- NEURODESARROLLO: COGNITIVO CONSERVADO

- INMUNOLÓGICA: Protegido ( ) No Protegido. (x )

Inmunocompetente ( ) Inmunodeficiente: ( )

PLAN DE TRABAJO INICIAL:

- Electroencefalograma
- Aumentar dosis de ácido valproico.
- Posibilidad de iniciar corticoide sistémico( previamente ss. Hemograma, pcr)

5
CONFECCIONADO POR: FIRMA DE MEDICO ASISTENTE

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PLAN DE TRABAJO

NEUROPEDIATRÍA
EXAMEN FECHA

Hemograma
Grupo
Perfil coag
Glucosa
Urea-creat
TGO-TGP
Perfil hep
Perfil lipid
LDH
CK-CKMB
Hemocultivo

AGA
Lact/piru/amo

LCR citoq
LCR cultivo
BK LCR

EXAMEN Fecha Fecha Fecha INTERCONSULTA Fecha Fecha

pedido tomado recibido S solicitado contestado
Radiografia torax

Ecografía transfontan
Ecografía Abdominal

TAC cerebral

5
RM encéfalo

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PEA
PEV
EEG

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