SIHO

REPORTE SEMANAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL PARA EMPRESAS REVISIÓN: FECHA:

CONTRATISTAS 1 Jan-18
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NOMBRE DE LA EMPRESA

NOMBRE DEL CONTRATO Y/O SERVICIO

PERIODO EVALUADO:

ESTADISTICAS DE ACCIDENTALIDAD
SEMANA ACUMULADO OTROS
FUERZA ACCIDENTES ACCIDENTES HL ACUM. DIAS ACUM.
DIAS CASI HL DE CASI
LABOR DIAS PERDIDOS ULTIMO ACCID. ULTIMO ACCID.
PERDIDOS ACCIDENTES EXPOSICION ACCIDENTES
TOTAL LND LD LND LD IG TL DISCAPACITANTE DISCAPACITANTE

# PERSONAS/ HORAS LABOR

PERSONAS EN EL HH DE FUERZA HH DE ACUMULADO MENSUAL

FUERZA
EXPOSICIÓN LABORA EXPOSICIÓN
TURNO LABOR DIURNA
DIURNA NOCTURNO NOCTURNO ENE MAY SEP
PERSONAL DIRECTO. FEB JUN OCT
PERSONAL INDIRECTO MAR JUL NOV
TOTAL ABR AGO DIC
TOTAL H-H TRABAJADAS EN LA
SEMANA 0 TOTAL HORAS DE EXPOSICIÓN:

REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES LABORALES CON LESION DISCAPACITANTE (LD) Y LESIÖN NO DISCAPACITANTE (LND)
DESCRIPCIÓN DEL CÉDULA
FECHA HORA LUGAR DEL EVENTO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD CARGO
EVENTO IDENT.

REPORTE DE ACCIDENTE VEHICULAR

DESCRIPCIÓN DEL CÉDULA
FECHA HORA LUGAR DEL EVENTO
EVENTO
APELLIDOS Y NOMBRES
IDENT.
CARGO TSV

DISPONIBILIDAD DE UNIDADES VEHICULARES

KM RECORRIDOS EN
TIPO CANTIDAD KM EL MES POR UNIDAD KILÓMETROS TOTAL

ENE MAY SEP

FEB JUN OCT
MAR JUL NOV
ABR AGO DIC
TOTAL KM RECORRIDOS:

ACTIVIDADES PLANIFICADAS DE LA SI-S-12

Indicador
Actividad Observación
Programado Ejecutado % Cumplimiento

Autorizaciones Tramitadas (Anexo B)

Plan de Inspección Unidades Vehiculares
Plan de Mantenimiento de Unidades Vehiculares
Horas de Inducción / Formación a Conductores

GESTION SEGURIDAD INDUSTRIAL DEL PERIODO INDICADO

Actividad Programado Ejecutado % Cumplimiento Observación
Sistema Todos (Observaciones Preventivas de Actividades y/o Actitudes
en el Trabajo)

Ejercicios / Simulacros de Respuesta a Emergencias

ELABORADO POR (Analista SIHO de la Contratista): RECIBIDO POR (Analista SIHO-A PDVSA):
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

C.I.: C.I.:
Firma y Sello: Firma y Sello:
 SIAHO-
FORMATO RESUMEN DIARIO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL PARA EMPRESAS REVISIÓN: FECHA:
CONTRATISTAS 0
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EMPRESA (Nombre y Descripción del Servicio):

PERIODO EVALUADO:

ESTADISTICAS DE ACCIDENTALIDAD

Dia ACUMULADO
ACCIDENTES ACCIDENTES HL ACUM. ULTIMO DIAS ACUM. ULTIMO
DIAS HL DE DIAS HL DE
FUERZA LABOR INCIDENTES INCIDENTES ACCID. ACCID.
PERDIDOS EXPOSICION PERDIDOS EXPOSICION DISCAPACITANTE DISCAPACITANTE
LSTP LTP LSTP LTP TOTAL

REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES LABORALES CON LESION TIEMPO PERDIDO (LTP) Y LESIÖN SIN TIEMPO PERDIDO (LSTP)

DESCRIPCIÓN DEL CÉDULA

FECHA HORA LUGAR DEL EVENTO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD CARGO
EVENTO IDENT.

REPORTE DE ACCIDENTE VEHICULAR

DESCRIPCIÓN DEL CÉDULA

FECHA HORA LUGAR DEL EVENTO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD CARGO
EVENTO IDENT.

GESTION DEL PERIODO INDICADO

# PERSONAS/ HORAS LABOR

ACUMULADO MENSUAL (HL)

PERSONAS EN EL TURNO
ENE MAY SEP

Hr/ Lb TURNO FEB JUN OCT

MAR JUL NOV

ABR AGO DIC

ELABORADO POR (Analista SIHO de la Contratista): RECIBIDO POR (Analista SIAHO PDVSA):
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
C.I.: C.I.:

Firma y Sello: Firma y Sello: