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PERMISO No.

DEL PERMISO
CLASE B TAREA
1. SOLICITUD Y DESCRIPCIN DEL TRABAJO (Llenado por el Solicitante)
He repasado esta tarea y estoy convencido de que Pozo y Equipo: Sitio de Trabajo No. de No. de permiso Asociado
la informacin contenida en esta Solicitud de Personas
Trabajo es suficiente y exacta. Hora Fecha Hora Fecha
Nombre: ________________________ Inicio Termina
Descripcin especfica del trabajo:
Puesto__________________________
Firma __________________________
Departamento ____________________
Nombre de los Supervisores__________________________________________________________
Nmero de Telfono _______________
Compaa _______________________ Intervencin a Equipo? Se requiere realizar pruebas a equipos Trabajo caliente implicado?
Si o No Si o No Si o No

2a TIPOS DE RIESGO Si o No 2b. LISTAS DE VERIFICACIN REQUERIDAS


Manejo de Sustancias Qumicas Lista de Verf. Si o No
Presencia de lneas de energa elctricas adyacentes
Movimiento de Cargas Peligrosas
al sitio de trabajo
Equipos de presin adyacentes al sitio de trabajo Riesgo de Choque Elctrico
Presencia de gases o sustancias inflamables Trabajos Calientes
Trabajos en altura Trabajos en Altura
Otros: Otros:
3a CERTIFICADOS ANEXOS AL PERMISO 3b REQUISITOS DE PRUEBA DE GAS
SI o NO No. de Certificado Se requiere prueba de Gas? Si o No
Aislamiento Elctrico Gases que deben ser probados
Aislamiento Mecnico Hidrocarburos
Entrada a Espacios Confinados H2S A intervalos de __________hrs.
Radiografa Oxigeno
Prueba de Gas Otros
Buceo
4. EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL (Poner Si o No en los cuadros de equipo requerido, los equipos adicionales deben escribirse en los espacios)
Casco, Botas, Guantes, Ropa de
Si algodn
Proteccin Auditiva Otros

Proteccin Ocular Proteccin Respiratoria


5a REQUERIMIENTOS CONTRA INCENDIO
Verificado Por : Verificado Por :
Se requiere: Si / No (Autoridad de rea Se requiere: Si / No (Autoridad de rea
en Sitio) en Sitio)
Ayudante Contra incendio? Eliminar todo el material combustible
Extintor? Cubrir drenajes y equipo delicado
Manguera Contraincendios? Colocacin de lonas hmedas
Proteccin con Cortina de Agua? Proteger instrumentacin e iluminacin
Barreras y Letreros de Seguridad
Otros:
5b PRECAUCIONES Y CONTROLES ADICIONALES

6a SUPERVISOR, ENCARGADO DE
6b COORDINADOR DE PERMISOS
MANTENIMIENTO MECNICO / ELCTRICO
Estoy de acuerdo en participar apoyando para bloquear y/o des energizar los equipos que He verificado las precauciones establecidas y con los aislamientos requeridos, no provocar un conflicto de
puedan generar riesgos en los trabajos. seguridad con otros trabajos en la instalacin, estoy de acuerdo en continuar la gestin del permiso.

Nombre: _________________________________Ficha: ______________


(rea Mecnica) Nombre: ________________________________________Ficha: ____________
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
Nombre:_________________________________ Ficha: ______________ Firma: __________________________________________Fecha: ___________
(rea Elctrica)
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
7a. AUTORIZACIN 8.-EXTENSIN DE LA VIGENCIA DEL PERMISO
He verificado que este trabajo, junto con los aislamientos requeridos, no provocan
DESDE: Hora: ________________ Fecha: ________________
un conflicto de seguridad con otros trabajos que pueden realizarse entre las horas
citadas, y que las precauciones y preparaciones indicadas en este permiso son HASTA: Hora: ________________ Fecha: ________________
suficientes y correctas. Autorizacin de la extensin del Permiso hasta (Revisar que las precauciones
Nombre: _________________________________ Firma: __________________ continan adecuadas y que no interfieren con otros trabajos):

Hora: __________________________ Fecha: _______________________ Nombre: ______________________________________________________


Autoridad de rea en Sitio
Autoridad de la Instalacin: (Terceros) Actividades simultaneas
Cargo: _____________________________________________ Ficha: _________________________ Firma: _______________________

Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: ______________________________________________________


Autoridad de la Instalacin
Hora: _________________________ Fecha: _________________________
Ficha: _________________________ Firma: _______________________
7b VIGENCIA DEL PERMISO (Autoridad de la instalacin)
DESDE: Fecha: ____________________ Hora: _______________ Nombre: ______________________________________________________
Autoridad de la Instalacin (Terceros) Actividades simultaneas
HASTA: Fecha: _____________________ Hora: _______________
Ficha: _________________________ Firma: _______________________
9a. VALIDACIN / REVALIDACIN 9b. ACEPTACIN 9c. SUSPENSIN
Supervisor del Trabajo.
Autoridad de rea en Sitio. Estoy convencido que el sitio es seguro para el inicio
Supervisor del Trabajo.
Estoy convencido de que las condiciones en el sitio de del trabajo. He dado las instrucciones al equipo de
He examinado el sitio de trabajo. Se ha dejado
trabajo son seguras para realizar el trabajo trabajo y lo supervisar. He verificado que las
en condicin segura y limpia.
especificado. condiciones establecidas en las listas de verificacin se
(Debe firmarse siempre que el trabajo se ha
Valido el permiso para el plazo declarado, a condicin cumplen.
interrumpido durante un plazo que excede
de que el equipo de trabajo cumpla con los Suspender el trabajo en caso de no cumplirse los
cuatro horas, o cuando se cambian las
requerimientos del permiso. requerimientos establecidos en el permiso.
responsabilidades del cargo de la Autoridad de
Debe suspenderse el trabajo en caso de no cumplirse (Debe firmarse al comienzo de cada turno, siempre que
rea en Sitio o del Supervisor del Trabajo)
los requerimientos establecidos en el permiso. se revalide el permiso o cuando se transmita la
responsabilidad del trabajo de un supervisor a otro.)
Validado / Aceptacin de
Revalidado Responsabilidad
Fecha: Iniciales Firma Fecha: Iniciales Firma Hora Fecha Firma
Desde Hasta Desde Hasta
Hora: Hora: Hora: Hora:

10.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo Completo) 11.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo No Completo)
a).- Supervisor del Trabajo a).- Supervisor del Trabajo
El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
Categora: ________________________ Fecha: _________________________ Categora: ________________________ Fecha: _______________________
b).- Autoridad de rea en sitio b).- Autoridad de rea en sitio
El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
Categora: ________________________ Fecha: _________________________ Categora: ________________________ Fecha: _____________________
c).- Coordinador de Permisos. c).- Coordinador de Permisos.
El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
Categora: ________________________ Fecha: ________________________ Categora: ________________________ Fecha: ______________________