FECHA: CODIGO:

INSPECCION DE EQUIPO DE IZAMIENTO/CAMION DICIEMBRE D&L-SGS-F18

BRAZO HIDRAULICO 2023

PÁGINA
Sistema de gestión SIHO REVISION: 0 1 de 1

DESCRIPCION
MARCA MODELO SERIAL AÑO PLACA

NOMBRE DEL C.I: CERTIFICADO N°

OPERADOR:

FACTOR DE INSPECCION B M N/A Observaciones y/o

Fecha de Corrección
Pasadores, Perros, Tornillos Y Tuercas
Sistema De Arrollado De Guayas
Freno De Cabina, Pedal, De Mano
Freno De Winche / Patecla
Gatos Hidráulicos, Válvulas, Filtros, Tanques Y
Bases
Sist.Hidraulico, Tanques Y Bases
Estado Y Presión De Los Cauchos
Sist. Elect. Luces De Retroceso Y Alarma
Batería
Medidor De Angulo Y Tablas De Carga
Funcionamiento De Manómetros
Guayas, Corrosión Y Amarre
Fugas De Aceite Hidráulico
Mangueras Y Sellos Hidráulicos
Condición General Del Motor
Poleas
Sistema De Escape
Extintor
Puesta A Tierra
Vidrios Y Limpia Parabrisas
Cabina Y Estructura En General
Tabla De Referencia Peso / Prueba De Carga

EQUIPO APTO O EQUIPO NO APTO O

INSPECCIONADO POR: AUDITADO POR: FECHA DE INSPECCIÓN:

FIRMA: ___________________________ / /
FIRMA: ___________________________
Contratista
Supv. PDVSA

ESTA HOJA DEBE PERMANECER EN LA BITÁCORA DEL EQUIPO Y/O EN EL SITIO DE LA OBRA /
TRABAJO; PARA LA INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE IZAMIENTO SE REQUIERE EL CERTIFICADO
DE LA PRUEBA DE CARGA.