Revisión: 1 Fecha: 31/03/2011

Emergencia: 430500 interno 264 Fecha:............../…............/...................

PERMISO DE TRABAJO Solicitado a las...........................................
ACTIVO AUSTRAL N°………………………………… Autorizado hasta las...................................

ORDEN DE TRABAJO:……………… EMPRESA EJECUTANTE:………………………………….. N° PERSONAS………………………………

FRIO CALIENTE INSTALACION:……………………………………………… EQUIPO:…………………………………….

Descripción del trabajo:…….……………………………………………………………………………….………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Verificaciones: ALTURA ESPACIO CONFINADO EXCAVACIÓN ELECTRICIDAD GAMMAGRAFIA

HOT TAP SOLDADURA IZAMIENTO OTROS (especificar)………………………………………………… NC

EPP específicos para la tarea

Guantes Protección respiratoria Ropa protectora Protección ocular Otros
Vaqueta Semimáscara Traje PVC Antiparra Mentonera
Moteado Barbijo Mameluco Tyvek Protector facial Arnés
Neoprene Voc’s – Hg – H2S Mameluco Antiácido Careta soldador Polainas
Dieléctrico Máscara panorámica Ropa de cuero Antiparra soldador Protección auditiva
Kevlar Aire asistido Traje arenado Capucha arenado Otro…………………….

RECOMENDACIONES PERMANENTES
Mantener el área limpia y ordenada – Usar lEPP básicos: casco de seguridad, anteojos, botín de seguridad, guantes – Si suena la alarma pare
el trabajo, diríjase al punto de reunión y aguarde instrucciones. No utilizar telefonía celular ni fumar en sitios NO permitidos. Mantenga siempre
señalizada y desobstruída las vías de acceso y salidas.
EVALUACION AMBIENTE LABORAL
Tipo Resultado Hora Resultado Hora Resultado Hora Resultado Hora Aclaración y firma
Mezcla Expl (%)
Oxigeno(%)
Contaminantes ppm
H2S / HG / Otro
LISTA DE CHEQUEO OPERATIVO FINAL SI NA VC
01 El equipo debe ser: purgado inertizado despresurizado ventilado otros……………….
02 Deberá verificarse factores climáticos para realizar las tareas de forma segura ? (lluvia, viento, nieve)
03 Las conexiones por donde pueda ingresar gases/líquidos al equipo deben estar bloqueadas con chapas ciegas ?
04 Las bocas de drenaje, sumideros y/o cámaras de las cercanías (hasta 15m) deberán estar tapadas y selladas ?
05 Están las herramientas, EPP, equipos y vehículos inspeccionadas y aprobadas por Solicitante / Ejecutante ?
06 El equipo debe tener las energías peligrosas bloqueadas ? (eléctricas, mecánicas, fluídos, etc)
07 El personal que realiza la tarea, conoce los riesgos asociados ? Si NO los conoce, no se realizará la tarea
08 Debe adjuntarse croquis y/ó P&D para indicar los bloqueos y alineación de válvulas, junto al PT ?
09 Deberán tomarse medidas para el control de chispas de soldadura y/o amolado ? Indique cuales.
10 Deberán utilizarse herramientas antichispas ?
11 Deberá ingresar con arrestallamas ?
12 Es necesario: extintor PQS manguera agua absorbente extintor haloclean / CO2
13 Los recursos del ejecutante, están habilitados en el estudio jurídico ?
14 Se requiere comunicación con la sala de control / operador y/ó recorredor ? (Handy, radio VHF)

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD: …………………………………………………………………………………………….…….

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AUTORIZACIÓN PARA EL TRABAJO

PLANTA / INSTALACION EJECUCION DE TAREA

Emisor Habilitante Solicitante Ejecutante
Firma Aclaración Firma Aclaración Firma Aclaración Firma Aclaración

EXTENSION PERMISO DE TRABAJO POR ………………HORAS

Firma de Emisor / Habilitante Firma de Solicitante / Ejecutante Fecha……...………

Hora……………….

CIERRE DEL PERMISO

Emisor / Habilitante Solicitante / ejecutante
Trabajo continua otro día Trabajo Firma aclaración Firma aclaración Fecha:……………
(con nuevo PT) Concluido
Hora:……………..
VC: Verificación de campo a ser completada por el Habilitador