Paul Bercherie // Los fundamentos de la clinica

Psiquiatria clasica. Dialogo Escuela francesa vs alemana.

La psiquiatria clasica nace con Pinel a fines del siglo xviii (1973)
A partir de la existencia de ascilos, en aquella epoca concevidos y estructurados como lugares de encierro y segregacion
social donde convivian individuos sin diagnostico definido, gente en situacion de calle, y marginados, Pinel, quien estaba
a cargo del Hospital Visettre, tomo la tarea de distinguir a aquellos pacientes que requerian tratamiento, de los que no.
Este hecho resulta totalmente determinante para el nacimiento de la clinica psiquiatrica y la posterior creacion de
manicomios como lugar para el tratamiento de la psicosis.
Pinel utilizo como mecanismo para la elaboracion del diagnostico la observacion empirica que se caracteriza por tomar
de referencia los sintomas presentados por el paciente en el preciso momento de la evaluacion, no contemplando la
evolucion del paciente, arrojando entonces una clinica de caracter descriptivo, que Bercherie nombra como clinica

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sincronica.
Es interesante lo revolucionario que resulta Pinel en cuanto a dos conceptos centrales. El primero de ellos en relacion a
su concepcion del sintoma, cuando retoma a Hipocrates y su metodo "expectante". Y por otro lado el paradigma de la
alienacion mental y su relacion a causantes de tipo moral.
Con respecto al metodo expectante, se puede decir que Pinel no comprende al sintoma como algo negativo, sino como
una reaccion positiva, dado que el paciente haciendo sintoma se encuentra por via natural en la linea de la curacion.
En relacion a esto es central el concepto de que no se trata de sacar al paciente de ese lugar de forma tajante, sino
permitir que transite su sintoma. El medico debe entonces abstenerse de intervenciones que perturben el ciclo natural de

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la enfermedad, para que finalmente sobrevenga una crisis que finaliza con la eliminacion de la "materia morbida"

Por otro lado, en cuanto a su aporte a la psiquiatria de la epoca, con Pinel nace el paradigma de la Alinacion Mental,
distinguiendo dos tipos de neurosis cerebrales.
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Las afecciones comatosas (abolicion de la funcion/pacientes catatonicos) y las vesanias (perturbacion de las
funciones/alinacion mental ej: hipocondria/sonambulismo/hidrofobia)
La alienacion mental es una enfermedad sin fundamento organico (sin fiebre u observables) que consiste en la
perturbacion de las funciones superiores, intelectuales y del sistema nervioso.
Pinel distingue en este sentido grandes clases de manifestaciones morbidas.
- Mania: Caracterizado por un delirio general y una viva agitacion
- Melancolia: Definido como un delirio limitado a los objetos
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- Demancia: Se presenta como incoherencia en la manifestacion de facultades mentales (alterados)

- Idiotismo: Facultades mentales adolidas, supresion de la actividad mental. Paciente catatonico.
Frente al paradigma de la alienacion mental Pinel se interesa por encontrar las causas, las que distingue en
fisiologias/fisicas/ligadas a la herencia, que no toman en cuenta el deseo y los avatares de la vida y encontro por otro
lado particularmente aquellas que remitian a cuestiones morales.
Esto ultimo lo definio como pasiones intensas, excesos de todo tipo, cuestiones en relacion a la crianza, prohibiciones e
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inhibiciones propias de la epoca, encontrandose este tipo de causas como las mas frecuentes y las mas fuertes y
persistentes. Desarrollo en concecuencia con este descubrimiento un tratamiento con bases morales que suponia que
existia una cura sin agresion al paciente, que consistia en sacarla de su entorno para aislarlo de cuestiones que puedan
afectarlo (clinica Pinel)
En 1822, con Bayle, se produce un punto de viraje en relacion al modo de estudiar la clinica.


En relacion a los cuadros de paralisis cerebral progresiva, Bayle encuentra como causa especifica una lesion en la
meninges, ubicando la evolucion del cuadro en el tiempo, naciendo asi la clinica diacronica.
De este modo queda planteada la alienacion mental, ya no como un genero homogeneo, sino especificando la clasificacion
de las diferencias y con esto una nocion de enfermendades mentales clinico/evolutivas.
Para 1850, Farlet estudia como evoluciona y los sintomas especificos de cada cuadro (periodo de las enfermedades
mentales) como iniciador formar de la clinica diacronica. Los exponentes de esta son: Kraeppelin, Seriex y Capgras y De
Clarembault.

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E. Kraeppelin // Paranoia - Leccion 15

En 1899 Kraeppeling (psiquiatria alemana) publica la 6ta edicion de "compendio de psiquiatria" donde incluye la
clasificacion y orden del campo de las enferemedades mentales (paranoia / demencia precoz / locura maniaco-
depresiva) como exponente de la clinica diacronica, tomando en cuenta el campo de la evolucion y el desenlace de los
cuadros.
Hasta entonces la Paranoia no se encontraba diagnosticada, ni delimitada, sino que era entendida como un cuadro
general. Sinembargo, Kraeppeling da caracteristicas precisas y define a la paranoia como un cuadro agudo y preciso de
caracter homogeneo, de desarrollo incidioso por causas internas, ubicando una evolucion continua, lenta y progresiva.
En relacion al orden del pensamiento la caracteriza la conservacion completa de claridad y accion, no encontrandose
afectadas las cualidades mentales, siendo las alucinaciones un sintoma accesorio.

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La caracteristica central que puntualiza Kraeppelin para la paranoia es la presencia de un sistema delirante duradero e
inquebrantable. Se trata de una interpretacion delirante y constante de los hechos y percepciones
En cuanto al concepto de sistema delirante situa la existencia de un delirio de referencia, y las concecuentes
interpretaciones patologicas de acontacimientos reales tanto del presente, como del pasado.
Se trata entonces de un delirio de significacion personal. En este sentido, el autor nombras las "ilusiones de la memoria"
como punto de partida para la construccion del delirio. Estas ilusiones despiertan diversas tematicas, como son las ideas
de persecucion (complot/ conspiraciones en su contra), las ideas de grandeza, los celos, la erotomania, y el delirio de
querulancia.

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Este ultimo delirio querulante, caracterizado por la busqueda de reparacion, esta definido por un postulado de base
representado con la conviccion de haber sufrido y sido victima de un perjucio real y por tanto siente la imperiosa
necesidad de resarcimiento. Cabe descatar en este cuadro la diferencia con la postura del querellante, quien tiende a
ceder frente a los obstaculos, a diferencia del querulante quien siquiera se satisface aun retribuido.
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Caso Bulldog / Ideas persecutorias - Delirio de grandeza

Hombre de 62 anos. Se establece y hace una cierta fortuna como comerciante en Quito.
Aquella fortuna se termina. Comienza a pedir prestamos con garantias imaginarias basadas en "la fortuna que el futuro le
tenia reservada" Con el pretexto de un empleo, fue conducido a un asilo e internado.
El hombre dirige todos sus fracasos a la "bulldog" : Hija del consul de Quito, que segun el paciente manifiesta, lo persigue
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hace 23 anos con el deseo firme de casarse con el.

Caso Sastre / Delirio de querulancia

Hombre de 42 anos. Se siente estafado y busca resarcimiento con un agente de justicia.

Al momento de irse a quejar deja encerrado al agente del juzgado y termina detenido por privacion ilegitima de la
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libertad. Se nota en el caso la fuerte presencia de lucha, y el sistema delirante operando al servicio del nucleo
reinvindicativo.


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Serieux y Capgras // La locura sistematica - Delirio interpretativo / delirio reinvindicativo

Serieux y Capgras pertenecientes a la corriente de la psiquiatria francesa, retoman los desarrollos de Kraeppeling y
distinguen el delirio interpretativo y el delirio reinvidicativo, complejizando el campo de la paranoia.
El delirio interpretativo lo definen en terminos similares a la paranoia expuesta por Kreappeling, (..un cuadro agudo y
preciso...) realizando ademas algunos aportes como ubicar su sistema de desarrollo variable (rapido/lento-
solido/endeble), la sitematizacion y el caracter dubitativo que los define, y en cuando al desarrollo que estaba planteado
como progresivo, marcan la cualidad de exaltacion transitoria que manifiesta este cuadro.

En cuanto al delirio reinvidicativo (de caracter egocentrico y alturista) los autores lo definen por el predominio especifico
y exclusivo de una idea fija, que se impone de forma obsesiva, y orienta la actividad morbida, que se exalta frente a los

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obstaculos. Se encuentra en relacion a lo que Kraeppeling denominada delirio de querulancia y se trata mas bien de un
delirio de los actos, que del campo de las ideas.
En este cuadro exaltacion maniaca se presenta con un comienzo subito que toma forma de perjucio y puede evolucionar
por crisis (sucesivas e intermitentes) o por brotes (momentos agudos y luego remision)

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De Clerambault // Psicosis Pasionales

De Clerambault extrae los delirios pasionales del campo de la paranoia, distinguiendo entre los delirios pasionales y los
delirios interpretativos (similar al concepto de paranoia de Kreappelin)
El autor realiza una critia a Serieux y Capgras, indicando que el delirio reinvidicativo NO deberia clasificarse en el campo
de las "locuras razonantes", asi como sucede con el delirio interpretativo, sino en lo que denomina Psicosis Pasionales.
Marca entonces la importancia del componente afectivo, indicando que no se trata de una idea que se presenta como
obsesiva, sino que se trata de un mecanismo especifico que se sostiene en un nucleo ideo-afectivo inicial que se genera
por la pasion, o algo que se le impone al sujeto (emocion behemente y profunda) , y que si cayera, caeria en concecuencia
todo el delirio.

Psicosis pasionales

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Componente ideo afectivo
La pasion tiene una fecha precisa de comienzo
Paciente no modifica la concepcion que tiene de si mismo, ni la relacion con el entorno
El paciente avanza hacia una meta
El delirio esta reducido al espacio que se extiende entre el sujeto y el objeto
Se manifiesta como erotomania, celopatia, d. reinvindicativo

Paranoia / Delirio interpretativo

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Paciente delira con su caracter
El sentimiento de desconfianza es antiguo, rige las relaciones con el entorno.
El paciente modifica la propia concepcion del yo y se encuentra en estado de expectacion (interpretando)
Busca explicaciones retrospectivamente.
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E. Kraeppelin // Demencia Precoz - leccion 3

En la leccion n 3, Kraeppelin une sintomatologias en un solo cuadro (heterogeneo) que nombre Demencia Precoz.
Su sindrome basal es el deterioro de las funciones mentales: Trastorno de la esfera de la afectividad, de la voluntad, del
pensamiento y la psicomotricidad, en pacientes que mantienen conservada la memoria y la conciencia.
El cuadro se caracteriza por un fuerte doblegamiento afectivo, que incluye abulia, apatia, indiferencia por el mundo
exterior y perdida del deseo de actividad promovida por una importante ausencia de la iniciativa voluntaria.
Otras cualidades que se presentan como primarias son: La desorganizacion en el pensamiento (decir incoherente), las
ecopraxias (automatismos en conductas) risas vacias que no responden a sentimientos de alegria y un discurso pausado
y monosilabico comandado por su desinteres general.
Por otra parte, en cuanto a los sintomas accesorios que son variables en cada caso, se registran sintomas de
depresion/exitacion, sindromes catatonicos, ideas delirantes y alucinaciones.

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Kraeppelin ademas establece la diferencia entre Demencia precoz y la Paranoia. Indicando fundamentalemente que en
los casos de Demencia precoz se presentan ideas delirantes sin sistema delirante, de talante mas bien fantaseosas y
alucinaciones que los habitan, que se sostienen a lo largo de un determinado tiempo y luego el delirio cesa y cae.
Muy a diferencia de los cuadros de Paranoia donde el delirio se sostenia en un sistema y era de caracter inquebrantable.

En cuanto al desarrollo del cuadro, Kraeppelin indica que la demencia precoz se presenta con un inico temprano,
caracterizandose por una evolucion discontinua donde mejora y empeora, con sintomas accesorios variables que

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incluyen siempre la afectacion de la voluntad, la afectividad y la pensamiento.
Por otra parte, nombra tambien las formas en las que se presenta la enfermedad.
Hebefrenia: Afecta adolescentes/ Imbecilidad profunda/ depresion y euforia osilantes/ pertubacion del leguaje,
pensamiento y comportamiento
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Cataonia: Sintomas psicomotrices agudos / melancolia y mania osilantes/ confusion, estupor, demencia
Demencia Paranoide: Delirios similares a la paranoia pero como ideas sueltas, sin sistema o estructura delirante
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E. Bleuler // Grupo de las esquizofrenias

Bleuler se intersa particularmente por indagar e intentar explicar los mecanismos de produccion de sintomas
fundamentales.
En esta linea, propone cambiar la denominacion de Kraeppelin: Ni demencia, Ni precoz
Indica entonces que no es demencia, dado que eso implicaria el deterioro global y progresivo de las funciones congnitivas
que en la demencia precoz se encuentras conservadas, y por otra parte indica que tampoco se trata de un cuadro
caracterizado por lo precoz, ya que existen pacientes que comienzan en edades avanzadas con la enfermedad (40/50
anos), ademas de que no todos los pacientes tienen una evolucion de deterioro rapida del cuadro.

Propone entonces Esquizofrenia como nombre para designar esta enfermedad, haciendo referencia etimologicamente a
la escision de la mente, y definie al cuadro como un trastorno donde la personalidad se escinde por una perturbacion de

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la funcion asociativa y afectiva.
Como sintomas primarios destaca la ambivalencia afectiva, el "bloquim", y el autismo.
En relacion a la funcion asociativa, ubica un paciente sin una representacion meta que ordene el campo de las ideas y se
percibe por ello un trastorno a nivel de la asociacion de las ideas.
El pensamiento en estos pacientes opera con ideas que no tienen relacion y se producen en consecuencia condensaciones
(concentracion de muchas ideas en una), asociaciones por sonido de palabras aleatorias, la fuerte tendencia a la
estereotipia (donde quedan fijados a un mismo circulos de ideas), y el denominado "bloquim" que consiste en un alto
brusco y completo de la actividad asociativa que los pacientes definen como una "extrana influencia"

relacion.

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Se frena la cadena de representaciones, y al retornar a la conversacion luego de un silencio, surgen ideas de escasa o nuda

Con respecto a la esfera de la afectividad en los casos de esquizofrenia, Bleuler refiere al doblegamiento afectivo como
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sintoma en primer plano, indicando que en las ultimas etapas los pacientes dejan de manifestar afecto sumergiendose en
la indiferencia absoluta. (ni emocion, ni desagrado, ni satisfaccion, ni reacciones incluso ante danos fisicos). La
caracteristica siempre presente en estos cuadros es la ambivalencia afectiva, aunque los pacientes no la noten, sufren
contradicciones a nivel de la voluntad (quiere y no quiere) y tambien a nivel intelectual (quiere ser y no ser)
Como sintomas accesorios Bleuler describe las ideas delirantes, los sintomas catatonicos y las alucinaciones.
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E. Kraeppelin // Psicosis maniaco-depresiva

Kraeppelin introduce el cuadro de psicosis maniaco-depresiva como una forma de psicosis que caracteriza como un
trastorno en el humor (emotividad), la perturbacion de la ideacion (fuga de ideas/inhibicion del pensamiento) y de la
voluntad (actividad/inhibicion)

La base del cuadro esta determinada por su caracter labil, de circularidad y alternancia entre accesos maniacos y
depresivos donde pueden presentarse delirios y alucinaciones. (mania-depresion-remision-mania)
Se trata entonces de una enfermedad que evoluciona por accesos y remisiones muy opuestos entre si, donde a diferencia
de los cuadros de demencia precoz, las facultades mentales se restituyen en periodo de remision, luego del acceso.
Los signos escenciales de los estados maniacos son: la fuga de ideas, el humor alegre y exitado, la necesidad imperiosa de
actividad y una exhuberancia desbordante. El sujeto no puede direccionar la asociacion de ideas e inhibir todo lo que sea

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accesorio a ese fin. En estados agudos se registra una actividad incoherente, impulsos que se suceden uno detras del otro,
y la constante perdida del objetivo (nuevos impulsos la desvian). El enfermo no experimenta cansancio.
Por otra parte, los signos de los estados depresivos son: la angustia, la dificultad para actuar, una desesperanza pesada y
sombria, la inhibicion del pensamiento y el delirio de insignificancia. Se trata de un sujeto de escazas representaciones,
fijadas con tenacidad (idea obsesiva) con una imposibilidad para la toma de desiciones, con el acto inhibido.

Se observan ademas casos de estados mixtos, donde los estados maniacos y depresivos se combian, se asocian entre si, no
distinguiendo sintomas exclusivos de uno u otro acceso. Ej: Paciente deprimido, inmovil en su cama, que manifiesta

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simultaneamente la fuga de ideas.
En relacion a esto la psicosis maniaco-depresiva se presenta en formas simples, mixtas y en transiciones que se suceden
de muchas formas. Es una enfermedad intermitente, donde existe un estado de remision donde se retorna al estado
anterior. Muy a diferencia del cuadro nombrado por Kraeppling como paranoia, expuesto como un cuadro homogeneo de
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proceso lento y lineal.

Como sintomas accesorios en el cuadro se ubican las alucinaciones, de caracter no intrusivo, sino mas bien interpretativo,
y delirios de insignificancia.
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