Tipología diferencial de las ilusiones en la depresión mayor y la esquizofrenia.

Una

crítica al concepto unitario de psicosis

ABSTRACT

La tendencia a descartar la dicotomía Kraepeliana esquizofrenia vs. Trastorno maniaco

depresivo y a utilizar la etiqueta inclusiva "psicosis" para referirse al espectro completo de los

trastornos mentales severos, obvia las variaciones de los síntomas psicóticos a través de las

distintas categorías diagnósticas. En este texto, se comparan las ilusiones en esquizofrenia y

en depresión mayor y se muestra cómo estos fenómenos difieren en relación a estas

condiciones psicopatológicas. La identificación específica de las ilusiones se alcanzó a través

de la descripción diferencial de las experiencias subjetivas. Utilizaremos dos dominios

generales para diferenciar las ilusiones esquizofrénicas y depresivas: las características

intrínsecas; que son la forma y el contenido de las ilusiones, y las extrínsecas que incluyen el

background en el que surgen las ilusiones (cambios en el campo de la experiencia, los

sentimientos de fondo, el marco ontológico de la experiencia, y la orientación existencial.

Este tipo de exploración sistemática de la experiencia de los pacientes puede dar lugar a una

integración útil al estándar del acercamiento basado en los síntomas y puede ser utilizado

para establecer una tipología diferencial de la manifestación clínica de la psicosis basado en

las alteraciones fundamentales de las estructuras de la subjetividad caracterizando cada

trastorno mental, particularmente respetando la dicotomía Kraepeliana esquizofrenia vs.

Trastorno maniaco depresivo.

INTRODUCCIÓN
 Existe una actual tendencia a descartar la dicotomía Kraepeliana esquizofrenia vs.

Trastorno maniaco depresivo y a utilizar la etiqueta inclusiva "psicosis" para referirse de

forma general al espectro completo de los trastornos mentales severos. Todavía no está claro

lo que significa realmente "psicosis" (Parnas, 2013). Sin embargo en un nivel

ingenuo-intuitivo la noción de psicosis podría parecer un término nada ambiguo y

bien-definido, el mismo concepto de psicosis sigue sin concretarse en los manuales

contemporáneos de diagnóstico, que solo definen vagamente la "psicosis" como una "pobre

prueba de realidad" o más bien identifican circularmente la psicosis con la presencia o sus

importantes marcadores semiológicos. En el DSM 5 el término psicótico se utiliza para

referirse a un conjunto variado de síntomas, llamado "síntomas primarios" de la psicosis,

incluyendo las ilusiones, alucinaciones, discurso desorganizado, conducta psicomotora

anormal, y síntomas negativos. Los trastornos mentales que presentan los síntomas primarios

de la psicosis son conocidos como heterogéneos donde se incluyen la esquizofrenia,

depresión, manía, trastornos psicóticos inducidos por sustancias/medicación, etc. El DSM 5

sugiere que la severidad de los síntomas pueden predecir aspectos importantes sobre la

enfermedad, como es el grado de déficit cognitivo o neurobiológico, pueden ayudar con la

planificación del tratamiento, toma de decisiones acerca del pronóstico, y la investigación

sobre los mecanismos patofisiológicos.

Un criterio puramente cuantitativo (severidad de los síntomas) puede ser insuficiente para

caracterizar los síntomas psicóticos como ocurren realmente en la variedad de trastornos

psicopatológicos severos. Existe la necesidad de una caracterización cualitativa de los

síntomas psicóticos dirigida a las alteraciones de la subjetividad humana (eg. La conciencia

de sí mismo, relación con el mundo y las relaciones con los otros) en la cual las experiencias

psicóticas están incrustadas. Estas alteraciones parecen relevantes para una tipología
diferencial de la manifestación clínica de la psicosis, particularmente con el respeto a la

dicotomía Kraepeliana.

La propuesta de este texto es por lo tanto discutir ya sea si las características de los síntomas

son idénticas o si varían a través de estas dos categorías diagnósticas. Compararemos las

ilusiones en esquizofrenia y en depresión mayor y mostraremos cómo estos fenómenos

difieren radicalmente bajo estas dos condiciones psicopatológicas.

La identificación de los tipos específicos de ilusiones se consigue principalmente a través de

la "navaja fenomenológica", i.e., la descripción diferencial de las experiencias subjetivas.

Utilizaremos dos dominios generales para diferencias las ilusiones esquizofrénicas y

depresivas, llamadas características intrínsecas y extrínsecas de estos fenómenos. Las

características intrínsecas son la forma y el contenido de las ilusiones, las extrínsecas

incluyen el background en el que surgen las ilusiones, lo que vienen a ser: cambios en el

campo de la experiencia, los sentimientos de fondo, el marco ontológico de la experiencia, y

la orientación existencial.

Esquema 1:

Características delirantes:

1. Intrínsecas:

a. Forma

b. Contenido

2. Extrínsecas:

a. Campo preparatorio de la experiencia

b. Sentimientos de fondo

c. Marco ontológico de la experiencia

 d. Orientación existencial

CARACTERÍSTICAS INTRÍNSECAS DE LAS ILUSIONES

1. Forma

La distinción contenido-forma en psicopatología se la debemos a Jaspers. La forma de un

síntoma es la manera en la que un contenido dado se presenta a la conciencia y la relación

que el contenido dado guarda con el sujeto de la experiencia. En la mayor parte, la forma es

más diagnosticada específicamente mientras el contenido aparece de forma más incidental,

idiosincrático e individual. El mismo contenido puede aparecer en un rango diverso de

formas fenomenológicas. Por ejemplo un paciente puede tener una preocupación de larga

duración por la enfermedad presentada en forma de una idea sobrevalorada, o en forma de

pensamiento intrusivo persistente incluso cuando se resiste a la intrusión y sabe que es falsa

(la forma de una idea compulsiva) o la repentina idea de estar enfermo (la forma de una

ilusión primaria). Todos tienen el mismo contenido, hipocondría, pero se presentan en la

conciencia en formas distintas.

1.1 Esquizofrenia

La revelación es la forma de la experiencia que caracteriza las ilusiones esquizofrénicas.

La persona es golpeada por un "algo" que abre un nuevo significado, una nueva identidad y

una nueva comprensión que es más profunda y más personal. Típicamente esta nueva

conciencia llega en forma de una repentina revelación o como un tipo de experiencia estética:

"desde el segundo en el que lo vió lo capturó, sometiendolo con su calor, del cuál él no se

puede desenganchar". La revelación persigue tras una fase de incertidumbre y tensión: un

nuevo mundo está llegando, la propia vida está en el punto de pasar por un cambio radical. La
revelación, el amanecer de una nueva realidad. Esta característica esencial de la esquizofrenia

es capturada por varios autores utilizando casi terminología equivalente. Jaspers (1997) habla

de los delirios primarios: el contenido ilusorio en los delirios presenta por sí solo conciencia

de forma inmediata (Unmittelbar) lo que viene a ser, no mediado por la reflexión y la

inferencia. Esta característica es encapsulada también por el concepto de Conrad de apofanía,

la manifestación de un significado que normalmente está escondido. Los delirios

esquizofrénicos son "delirios aléticos" en el sentido en que un contenido es nuevo para la

persona delirante es desvelado (a-letehia en griego significa desvelar).

1.2 Depresión mayor

Los delirios en depresión psicótica se caracterizan por su forma de confirmación. Los

delirios depresivos se estructuran como la validación de una creencia que la persona tiene

sobre sí misma, sobre un juicio sobre sí mismo que es implícito a su sistema de valores. Los

delirios de culpa en depresivos psicóticos son la corroboración de una identidad pre-existente,

más que la revelación de una nueva. Tellenbach habla sobre la "coherencia original de la

culpa en existencia". Esta singular característica retrospectiva de los delirios depresivos de

culpa ya era conocida por Kraepelin y Binswanger. Un paciente descrito por Tellenbach no

solo se sentía culpable de sus transgresiones recientes, pero era constantemente torturada por

la presencia de "pecados de la juventud". Otro paciente estaba convencido de ser "un pecador

que había vivido su vida malamente". Otro dijo: En esta ocasión (meditando sobre una nueva

culpa) casi cada culpa que he reconocido vino a mi mente".

2. Contenido
 2.1 Esquizofrenia

Los delirios esquizofrénicos reflejan típicamente una estructura de la subjetividad

fundamentalmente alterada existencial y ontológicamente. Viéndose envuelto en un cambio

general en uno de los sentidos de la realidad, los delirios en las personas esquizofrénicas son

ontológicos en contenido en la medida en que expresan la preocupación por qué es lo real del

verdadero significado de la existencia, más allá de la vista del sentido común. Incluyen

contenidos metafísicos, escatológicos y carismáticos. Lo contenidos metafísicos articulan la

preocupación para descubrir la esencia de la realidad de la cual otras personas son ignorantes.

Los delirios escatologicos expresan la ansiedad por el final inminente del mund. Los delirios

carismáticos tratan sobre la preocupación un "regalo" propio para salvar el mundo / o la

humanidad. Los contenidos metafísicos y carismáticos están encapsulados en esta frase sobre

Schrebe's: Memorias de mi enfermedad nerviosa: Los insectos creados milagrosamente, son

realmente seres recién creados; si ellos son de un tipo más o menos molesto depende

directamente de si la actitud de Dios hacia mí es amigable o no".

2.2 Depresión mayor

Los delirios en la depresión psiquiátrica lidian con los asuntos mundanos en los que es

paciente está envuelto y en los cuáles él busca la evidencia para apoyar sus quejas. Expresan

principalmente nuestra óntica, las preocupaciones de cada día sobre las consecuencias de

perder las propias prerrogativas (más que conseguir unas nuevas), lo que es, la integridad

física, moral y financiera. El siguiente es un ejemplo de ansiedad depresiva exquisitamente

sintonizada con la ansiedad de los demás seres humanos, para contrastarlo con el tipo de

preocupaciones ontológicas características de la gente con esquizofrenia: "Nada funciona en

la casa, no tengo nada que ponerme, no tengo ropa, todas las plantas en casa están muertas, la
ropa y las corbatas llegan a casa a través de los demás". Los delirios de culpa articulan la

preocupación de haber perdido la integridad moral propia, que es el compromiso propio para

estar aquí para los demás. Los delirios de enfermedad expresan la preocupación de haber

perdido la integridad física propia, la preocupación de no ser autónomo y ser una carga para

los demás. Finalmente los delirios de ruina tratan sobre la preocupación de haber perdido la

integridad financiera, así como la preocupación de llevar a los otros a la bancarrota.

Tabla 2

Características intrínsecas de los delirios

● Forma:

○ Esquizofrenia: revelación: repentina, cuasi-aestética, revelación

○ Depresión mayor: Confirmación: validación inevitable de los

juicios/creencias previas, de alguna forma incrustado en su sistema de valores

● Contenido:

○ Esquizofrenia: alteración existencial y ontológica de la subjetividad: E.g.

Contenidos metafísicos, escatológicos y carismáticos

○ Depresión mayor: asuntos mundanos y empíricos expresando preocupaciones

ónticas: integridad moral, física y financiera.

CARACTERÍSTICAS EXTRÍNSECAS DE LOS DELIRIOS

3. Campo preparatorio de la experiencia

 Supone la transformación del marco cognitivo dentro del cuál las experiencias delirantes

tienen lugar. Esto conlleva cambios en el significado de la realidad y en el significado de la

propia existencia.

3.1 Esquizofrenia

La fase prodrómica de los delirios esquizofrénicos, supone un estado por el cual la

realidad es suspendida entre revelaciones inminentes y sin sentido a cerca de un nuevo

significado: "¡Algo está pasando! Por favor, dime qué está pasando" (Jaspers 1997). Así la

suspensión pre-delirante involucra una ordenación a cerca de un cambio inefable, la cual

descansa sobre una transformación global cuasi-perceptual del sentimiento de realidad.

Conrad (1958) llamó a este este prodrómico pre-delirante 'das trema' – un tipo de atmósfera

en la cual todo parece estraño, ominoso, misteriosamente transformado. La realidad está

pasando por un cambio inexplicable, inefable, inasible. El mundo está siendo impregnado de

un significado latente: ha perdido su familiaridad habitual y todavía no ha adquirido un tipo

nuevo de significado. Comprender la realidad y actuar sobre ella tiene un "carácter de logro".

"Nada es evidente ni natural nunca más. Una característica propia de la Trema es una

"desintegración fragmentaria de los patrones previos de significado, que es experienciada por

el paciente en un sentido misterioso de extrañeza." (Roberts 1992). Lo que es esencial en la

Trema es la rotura de la percepción Gestáltica a medida que se pierde la neutralidad del

background (Cuttin 1989). El paciente "no está impresionado por lo que la gente hace o dice,

sino por lo que no hacen ni dicen" (Berner 1991). Este sentido de los pacientes de haberse

desenredado de una realidad común compartida viene seguida de la experiencia de revelación

que caracteriza los delirios propiamente dichos de la esquizofrenia.

 3.2 Depresión mayor

Los prodrómicos de la depresión psicótica, especialmente en las formas que implican los

delirios de culpa, caracterizan una situación de contradicción que lleva de una pérdida

progresiva de la capacidad de acción preliminar hasta el delirio pecaminoso. Lo que está en

juego aquí no es el significado de la realidad en un sentido ontológico, sino la existencia

propia en un sentido ético. Estos fenómenos están condensados en la consideración de

Tellenbach (1961) en cuanto a la situación inicial psicótico depresiva, denominada

Verzweiflung, una palabra que literalmente significa 'desunión'. Su núcleo no lo componen

sólo la impotencia y la desesperanza, sino también que es una situación de contradicción, 'un

movimiento hacia atrás y hacia delante, una alternancia, debido a la cual tomar una decisión

definitiva no es posible'. La rumiación mental, tareas pendientes, pétites fautes, "errores

imperdonables" (Binswanger, 1960) dando vueltas y vueltas en la cabeza del paciente, son

manifestaciones características especialmente en la depresión prodrómica: "Ella también se

inclinaba a tener en cuenta las observaciones más leves de los demás (...) Lo que otra persona

podría descartar con un simple movimiento de manos, a ella nunca la abandonaría"

(Tellenbach, 1961). La capacidad de los pacientes para planificar con perspectiva está

afectada: lo que normalmente ocurre en el estilo de sucesión, en los depresivos prodrómicos

se puede ver en la necesidad de simultaneidad. Ya que uno no puede hacerlo todo al mismo

tiempo, el paciente permanece atrapado en la inactividad. La persona depresiva es incapaz de

establecer su agenda de acuerdo a un orden de prioridades, por lo tanto se siente empujado

simultáneamente por objetivos totalmente incompatibles o exorbitantes. Esto lleva al pánico

-como la parálisis de la acción, que marca el camino a sentirse totalmente desincronizado, i.e.

Desacoplado en las relaciones temporales con las propias demandas rígidas acerca del deber

de uno mismo, tanto como las órdenes en la relación temporal con el mundo que nos rodea
(Fuchs, 2001). Este sentimiento de estar en deuda con uno mismo y con los otros, para la

sensibilidad de una persona depresiva, son la culpa ('debet es realmente culpa' Tellenbach,

1961) tal como en la culpa los pacientes se aferran rápidamente a las omisiones del pasado

(Fuchs, 2013).

4. Sentimientos de fondo

Los sentimientos de fondo ofrecen una perspectiva para describir la matriz

afectiva-emocional de la cual la cual podrían surgir los cambios cognitivos que caracterizan

el campo preparatorio de los delirios. Los sentimientos de fondo, a veces denominados

"sentimientos existencialistas", proveen de una orientación existencial que opera como el

fondo pre-reflexivo de la experiencia y los pensamientos (Ratcliff, 2008), Hay formas de

encontrarse a uno mismo en el mundo, e.g, uno puede sentirse familiar o desconocido en una

situación dada, participante del mundo o un observador al margen, el mundo puede parecer

real o irreal, etc. Estas orientaciones están profundamente enraizadas en los sentimientos a

cerca del cuerpo.

4.1 Esquizofrenia

Defensores de las teorías dinámicas sobre la esquizofrenia (Bleuler, 1950;

Jaspers, 1997; Berze and Gruhle., 1929; Minkowski, 1927; Berner, 1991) argumentan que la

matriz de la cual surgen los delirios en las personas esquizofrénicas es un tipo de estado de

ánimo alterado cuya característica principal es la crisis de la "cualidad de familiaridad"

(Bekanntheits-qualität) (Callieri et al. 1999). "la extrañeza del mundo y de sí mismo, la

premonición de algo incómodo, el tono de misterio: esto es lo opuesto a dar algo por sentado,
es el misterio" (Callieri, 1982). El espacio es anonimo, el tiempo momentáneo, la otra

persona no es percibida como un socio y el lenguaje no está determinado unívocamente.

Storring (1939) define este estado de "perplejidad" (Ratlosigkeit) y lo explica como una

perturbación de la motilidad del cuerpo. Más característica es 'la parálisis del cuerpo como un

instrumento para el descubrimiento y organización de la experiencia' (Storring, 1939). La

perplejidad es un estado en el cual la capacidad empática del paciente está anulada, y

aparecen sentimientos de extrañeza (Berrios, 1996), coloreando el mundo con cualidades

alienadas. Lo que es más característico y contribuye a la distinción entre los sentimientos de

fondo en la esquizofrenia y en la depresión, es el que en el primer caso, el tipo de

desrealización que producen, confunden y trastornan al paciente, pero al mismo tiempo

característicamente promueven una poderosa orientación hacia una nueva comprensión

acerca de lo que es experienciado'.

4.2 Depresión mayor

Los pacientes se quejan de estar afectado en su capacidad total de sentir y por

experimentar una sensación exacerbada y dolorosa de pérdida de su apego y resonancia

emocional (Binswanger, 1960; Schulte, 1961; Tellenbach, 1961; Berrios, 1988). Es un tipo

especial de despersonalización caracterizada por la sensación de pérdida de sentimientos o

"Nichttrauring-sein-Koennen" (no-ser-capaz-de-estar-triste) (Schulte, 1961) 'una degradación

del poder de sentir estados de ánimo" Fernández (in press). 'Alguien que todavía puede estar

triste no es verdaderamente un melancólico' (Schulte, 1961). Una característica paradójica de

esta experiencia es que esta indiferencia profunda es experienciada como una fuente de

sufrimiento. La actitud general de estos pacientes frente a este fenómeno, se caracteriza por

auto-acusarse, auto-reprenderse, y un sentimiento de culpa. La melancolía raramente se limita

a reconocer su pérdida de capacidad de sentimiento, sino que su experiencia completa está

impregnada por preocupaciones éticas. La resonancia emocional deteriorada es añadida a los

delirios de culpa (Stanhellini y Raballo, 2007). No hay orientación a una nueva comprensión.

Sin embargo, estos pacientes tienden a negar retrospectivamente la autenticidad de sus

propios sentimientos por los demás (Kraus, 1994).

5. Marco ontológico de la experiencia

A pesar de que la mayoría de la gente se sitúa dentro de un marco ontológico compartido,

hay otros muchos marcos experienciales – por ejemplo los mundos de fantasía, el mundo de

los sueños, y los "mundos psicopatológicos" Schutz y Luckmann, 1973. El marco ontológico

de la experiencia es el mundo de cada día en la vida, comidas, trabajos, amores, sufrimientos,

enfermedades y la muerte de cada uno. Los fenómenos mentales anormales son la expresión

de la modificación del marco ontológico dentro del cual se genera la experiencia. El cambio

general del marco ontológico de la experiencia se revela a través de síntomas aislados, pero la

especificidad del núcleo es únicamente comprensible en un nivel estructural más

comprehensivo (Parnas, 2004; Stanghellini and Rosfort, 2013; Stanghellini and Rossi, 2014).

La experiencia del tiempo, el espacio, el cuerpo, uno mismo y los otros, y sus modificaciones

son índices de las estructuras subjetivas básicas del paciente dentro de las cuales se sitúa cada

experiencia anormal.

5.1 Esquizofrenia

Los delirios esquizofrénicos no son el efecto de un mal razonamiento, sino que surgen de

la ruptura total de la conciencia del paciente a cerca de la realidad. Lo que ha cambiado no es

una opinión sobre la realidad, sino la estructura completa de la perspectiva global del mundo:
el marco ontológico-existencial de la realidad del paciente (Parnas, 2004, 2011, 2012; for a

detailed analysis see Stanghellini and Rosfort, 2013; patients’ quotes from unpublished

database). A continuación, limitaremos nuestra descripción de las características más

salientes de esta transformación.

5.1.1 Tiempo

Una característica típica del tiempo vivido en las personas con esquizofrenia es la

"fragmentación temporal", e.g. Los pacientes pueden experienciar una colección

desarticulada de instantáneas en lugar de una serie coherente de acciones y eventos (las cosas

son relucientes como un espejismo). Otra característica clave está recogida por el concepto

festum (Kimura, 1992, 1994), e.g., los pacientes sienten que algo está a punto de l¡pasarles a

ellos o a su mundo externo ("tengo una premonición sobre lo que va a pasarme"). Estas y

anomalías similares en la temporalidad vivida son descritas extensamente en la literatura

fenomenológica (Minkowski, 1933; Binswanger, 1960; Pringuey, 1997; Fuchs, 2013; Sass

and Pienkos, 2013b).

5.1.2 Cuerpo

Los pacientes esquizofrénicos presentan frecuentemente distintos tipos de sensaciones

corporales anómalas, incluyendo ilusiones somáticas, cenestesias, perturbaciones de la

percepción dolorosa, dismorfobias, desintegración corporal, autolesiones y automutilaciones.

La mayoría de las características se dan durante sensaciones corporales de

desintegración/violación y cosificación/mecanización. Estos incluyen:

A. Dinamización: Referida a la forma en la que el paciente vive los límites de su cuerpo y

su construcción. Incluye 3 subcategorías:

 - Dinamización de los límites corporales: Los pacientes reportan experiencias confusas:

extrañeza, fuerzas desconocidas de objetos que violan los límites corporales desde el

exterior.

- Dinamización de la construcción corporal: Los pacientes reportan fenómenos

confusos o inusuales, movimientos o fuerzas que actúan desde dentro del propio

cuerpo. También pueden sentir como los componentes corporales se alejan de sus

posiciones usuales

- Externalización: Los componentes del cuerpo, energías vitales o actividades

biológicas son vividas como proyecciones más allá de los límites somáticos.

B. Objetivación mórbida: Esta categoría se refiere a cómo la persona vive la vitalidad y

funcionamiento de su cuerpo. Hay un aumento del grado de cosificación del cuerpo. Las

partes del yo corporal se especializan como si no fuesen parte del cuerpo. Además, el cuerpo

se vive como carente de vida, o sustituido por algún tipo de mecanismo.

C. Fenómenos relacionados con la dismorfia: Referida a cómo los pacientes viven y

representan la forma y apariencia externa de sus cuerpos. Incluye 2 subcategorías:

- Fenómenos dismórficos: Incluye fenómenos de procesos de cambio/destrucción de

partes corporales (especialmente de su forma/apariencia) o bien de todo el cuerpo.

- Dismorfobia: Los pacientes se sorprenden ante la apariencia/forma de su cuerpo, ya

que lo viven como algo feo o con defectos físicos (especialmente asimetrías o

desproporciones), aunque no sea así para los otros.

D. Fenómenos relacionados con el dolor: Los pacientes reportan sensaciones físicas de

displacer/dolor que no se sostienen en una evaluación médica. Estas experiencias pueden

presentarse como paroxismos o sensaciones persistentes. Se dan sensaciones de extrañeza.

 5.1.3 Espacio

Una característica clave del espacio vivido en la esquizofrenia es su homogeneidad

creciente, su bidimensionalidad, perdiendo su cualidad perspectiva (Sechehaye, 1951;

Conrad, 1958; Matussek, 1987; Sass and Pienkos, 2013c, 2013d). Otra característica típica es

el desglose (Stanghellini and Rosfort, 2013): como con el tiempo vivido, la fragmentación de

la Gestalt del espacio reduce el conjunto de una situación vivida a una mera colección de

detalles desglosados ("Estoy siendo abrumado por demasiados detalles – demasiados detalles

en los objetos").

5.1.4 Self

La disrupción del self es algo fundamental en esquizofrenia. Asimismo, la autoconciencia

se define bajo 5 categorías: autoactividad, autounidad, autoidentidad, autodemarcación y

autovitalidad. Además, el concepto de selfhood es fundamental para entender este trastorno.

La esquizofrenia se ha interpretado como un desorden del self prerreflexivo, i.e., una

perturbación penetrante del sentido nuclear del self (ipseidad) que normalmente está implícita

en el acto de conciencia de cada uno (Parnas, 2011, 2012; Parnas et al., 2005; Parnas and

Sass, 2001; Sass and G. Stanghellini, A. Raballo / Journal of Affective Disorders 171 (2015)

171–178 175 Parnas, 2003). Así que el sentido nuclear del self se refiere a un sentido de la

propia-monotonía crucial, de existir como un sujeto de la experiencia unificado, único y

encarnado, lo que vendría a ser uno con uno mismo en un momento dado. Cuando este

sentido básico a cerca de uno mismo está distorsionado, la persona se ve inclinada a

experienciar tanto una conciencia de sí mismo exagerada (hiper-reflexividad) (Sass, 1994) y

un desvanecimiento concomitante en el pensamiento tácito, pre-verbal de existir como un

sujeto consciente, vivo y unificado (afecto propio disminuido). Estos cambios en las

estructuras básicas de la conciencia están acompañadas de una alteración de la estructura total

del campo de la conciencia, que lleva a una forma de experiencia emergente y particular, la

cual es infundida por:

A. Un cambio en la focalización y saliencia con la cual los objetos y los significados

emergen del contexto de fondo;

B. Un agarre/anclaje conceptual al mundo alterado

C. Una amplificación mutua de la disolución del sentido de existir como un sujeto con un

escrutinio-propio más pronunciado, perturbante y alienante.

D. Una objetivización y externalización creciente de la los fenómenos internos tácitos y

normales, con una objetivización mórbida de la vida física psíquica de uno mismo

En el extremo de tal progresión, la persona puede perder el sentido natural y dado de la

coincidencia con sus propios pensamientos, sensaciones y acciones y podría sentir que está

bajo la influencia de alguna fuerza externa o entidad (e.g., síntomas de primer rango de

Schneider).

Por último, cabe hablar de 2 dimensiones fundamentales de trastornos del self en la

esquizofrenia:

A. Disminución de la auto-afección: Se refiere a la ruptura del sentido de autoidentidad, de

existir como un sujeto único. Cuando el sentido básico del self es alterado aparece una

especie de autoconciencia exagerada (hiperreflexividad). La auto-afección proporciona la

sensación de ser los dueños de nuestros pensamientos, conductas y emociones. Las

experiencias de despersonalización intrapsíquicas y somatopsíquicas emergen como una

ruptura entre las partes del propio self.

B. Hiperrreflexividad: La disminución de la auto-afección se asocia con una

complementaria tendencia hacia focalizar la atención en ciertos aspectos de la conciencia

y el cuerpo, que en sujetos normales son vividos de una forma tácita. La hiperreflexividad

podría deberse a una operativa, automática y no volitiva moda. Enfatiza la capacidad del

self de dividirse en sujeto y en un objeto de experiencias.

5.2 Depresión mayor

Los delirios depresivos son la forma en la que el paciente depresivo se siente abrumado

por el impacto del pasado, y la forma en que siente su cuerpo y se ve forzado a leer su

pasado. El cuerpo viviente es reducido experiencialmente a un cadáver inanimado. La historia

es experienciada como absolutamente irrevocable, el pasado como una culpa imperdonable,

el futuro como una catástrofe inevitable y el presente como una ruina irreparable.

5.2.1 Tiempo

La depresión se ha interpretado como una patología del devenir (Straus, 1960, 1966; von

Gebsattel, 1954; Minkowski, 1933; Binswanger, 1960) o como una forma de

desincronización entre el el tiempo personal y el tiempo objetivo (Fuchs, 2001). Con un paro

del devenir, el futuro es una repetición del pasado (Kraus, 1977).En la depresión mayor hay

una desarticulación del tiempo vivido, pero de un modo distinto a la fragmentación temporal

en la esquEn mí hay un tipo de rutina que no me permite ver el futuro")

5.2.2 Cuerpo

Los depresivos mayores tienen experiencias de fallo corporal ("El cuerpo no funciona") o

colapso ("Cuerpo podrido"), o enlentecimiento de las funciones corporales ("Intestino

bloqueado"). No incluyen la violación de los límites propios o la externalización de partes del

propio cuerpo como los pacientes esquizofrénicos. Aunque incluyen sentimientos de colapso

corporal, estos no coinciden con las experiencias esquizofrénicas de desintegración de la

construcción corporal, ya que típicamente en el caso de los depresivos el cuerpo implosiona

dentro de sí mismo y en el caso de los esquizofrénicos el cuerpo se cae a pedazos.

Aunque esta esta experiencia exprese la desvitalización corporal, no es cualitativamente la

misma experiencia de mecanización corporal expresada por las personas con esquizofrenia.

En depresión mayor, en efecto, la muerte del cuerpo encarnado encuentra su expresión en

sentirse duro, opresivo, sofocado ("cabeza congestionada"), implosionado dentro de uno

mismo ("El estómago se despedaza"), y finalmente adquiere el aspecto de cadáver Dörr

(1997).

5.2.3 Espacio

La fisionomía del espacio en la depresión mayor refleja el sentido de constricción que

encontramos en la experiencia temporal y corporal ("Todo en el mundo es demasiado

pequeño, el comedor parece congestionado – no hay suficientes plazas para los pacientes").

El encogimiento del espacio expresa la angustia depresiva ("Todo se está cerrando sobre mi –

toda esta oscuridad; Todo negro, todo en oscuridad, mi piso parece todo negro"). También, el

hecho de exterminar la extensión puede reflejar el sentimiento de que las cosas en el mundo

están fuera del alcance y son inaccesibles ("El espacio parece una eternidad") (Straus, 1958).

5.2.4 Self

La depresión mayor no implica desórdenes del self pre-reflexivo cini en el caso de la

esquizofrenia. Implica una forma diferente de despersonalización envolviendo el proceso por

el cual formamos la representación de nuestra identidad, esto es, el self narrativo. EL self

narrativo es el concepto que uno construye acerca de sí mismo. La identidad narrativa de uno

mismo surge de la interacción entre el "Yo soy" y "yo puedo ser". "Yo puedo ser" es lo que
uno no es, las posibilidades de uno mismo. Los depresivos insisten en una perspectiva finita y

no elegida a cerca de las características estables y se consideran a sí mismos, y con la cual

sobre-identifican y experiencian otras posibilidades meramente como una fuente de

alienación o anulación (Kraus, 1977, 1991, 1996). Esta intolerancia a otra posibilidades y la

prohibición de la dialéctica entre "Yo soy" y "Yo puedo ser" inmanente en la constitución del

self narrativo de uno mismo conlleva una identificación con identidades parciales, externas y

cosificadas, así como la identidad de rol, i.e., apreciación externa/social de las

representaciones de la identidad (Mundt et al., 1996; Stanghellini and Bertelli, 2006). Los

depresivos internalizan las identidades de rol y a través de esa internalización, adquieren una

identidad estable e inflexible (Mundt et al., 1997). Su identidad se basa en una representación

propia cosificada y esclerótica. Esto implica una categorización sobre-simplificada de uno

mismo y de los otros, que aparecen en el foco de sus roles sociales, tanto como en su

identidad-ego (Stanghellini and Mundt, 1997; Stanghellini and Bertelli, 2000, 2006)

6. Orientación existencial

La orientación existencial es la "filosofía de vida" de una persona, su visión del mundo, lo

que viene a ser, los valores que regulan el significado-otorgado y las acciones significantes de

la persona. Recoger los valores de una persona es la clave para entender su forma de

interpretar su experiencia y representarse a sí mismo. En general, es una clave para entender

su "modo de vida" os "su estar en el mundo", que es, el "motivo pragmático" y el "sistema de

relevancia" que determina la estructura de significado del mundo en el que vive.

6.1 Esquizofrenia
 Muchos autores (Kretschmer, 1925; Berze and Gruhle., 1929; Minkowski, 1927;

Binswanger, 1960; Blankenburg, 1971) destacan la excentricidad como el núcleo de la

orientación existencial de las personas con esquizofrenia. El sistema de valores

esquizofrénico conlleva una crisis general del sentido común. Esto da resultado al llamado

autismo esquizofrénico, el cual refleja la fragilidad del selfhood.

Minkowski lo define como una pérdida del contacto vital con la realidad que incluye un

racionalismo mórbido y una actitud opuesta.

Este autismo implica una alteración en la habilidad de percibir la existencia de los otros y

de ver sus estructuras mentales como similares a las propias, de hacer contacto emocional y

establecer relaciones recíprocas, de entender las manifestaciones de la vida mental de otros y

de comunicarse con el resto usando estructuras de significado compartido de una forma

contextualmente relevante.

Este fenómeno se caracteriza por la desaparición progresiva de los otros de la categoría de

seres vivientes, ya que se da una mecanización y objetivización del otro y una concepción

impersonal y algorítmica de la vida social. También se da una fractura en la vida social que

compromete a la habilidad de reconocer a los demás como individuos dotados de estados

mentales complejos.

Hay 5 categorías distintas en el autismo esquizofrénico:

A. Hipo-empatía: El sentimiento inmediato de empatía reducida. No entienden la conducta

de la gente o las situaciones sociales. Esto incluye:

- Sentimientos inmediatos de distancia, desconexión o falta de resonancia: Como si una

barrera separase al self personal del resto.

- Sentimiento inmediato de incomprensión de otras personas o situaciones sociales: No

tienen ese gancho intuitivo de las situaciones sociales.

 - Sentimientos egosintónicos de rareza y excepcionalidad: Parece percatarse en

sensaciones anómalas, sentimientos de desconexión de la realidad común compartida.

B. Invasividad: Es la sensación de ser oprimido e invadido por otros, que incluye:

- Sentimientos inmediatos de hostilidad y opresión: La experiencia de estar invadido

por el mundo externo o por otras personas, o bien de estar sometido de forma pasiva y

peligrosa a ciertas situaciones.

- Sentimientos inmediatos de falta de los límites de otros: Sentirse de alguna forma

demasiado “abierto o transparente”, ser invadido físicamente o penetrado por los

gestos, discursos, acciones o miradas de otros.

- Experiencias hiper-empáticas: La incapacidad de tomar distancias de otros sujetos

determinada por sensaciones inmediatas de unión con otros, lectura mental,

experiencias miméticas.

C. Cenestopatía/Inundación emocional: La sensación de ser oprimido y sumergido desde

el paroxismo emocional personal hasta por las sensaciones corporales evocadas por el

contexto personal . Incluye:

- Paroxismo emocional: Sentirse sobrecargado por las emociones angustiosas en forma

de paroxismos cuando se está con otros.

- Paroxismo Cenestésico: Sentimiento de ser oprimido por sensaciones corporales

extrañas e incomprensibles, evocadas por contacto interpersonal.

D. Concepción algorítmica de la socialización: Esta es una postura hipercognitiva,

hiperracional, hiperanalítica hacia la socialización, que contempla la adopción de conceptos

matemáticos sobre las relaciones personales diarias. Sus principales características son:
 - Actitud observacional: El intento de racionalizar los estados mentales de otros que

residen tras su comportamiento a través de observaciones empíricas, análisis

científicos o mecanismos inteligentes.

- Concepción algorítmica de la sociedad: La actitud observacional da las bases para el

desarrollo de un método personal explícito para participar en las relaciones sociales.

E. Actitud negativista hacia la socialización: Valor/Estructura u Orientación existencial de

personas esquizofrénicas. Se conforma de:

- Antagonomia: Sentimiento vulnerabilidad a la afluencia proveniente del mundo

exterior y entender la independencia como el valor más importante.

- Idealización abstracta: Reemplazar el gusto por las personas reales por una marcada

utopía interesada en la humanidad y sus valores abstractos.

- Idionomia: Una marcada posición existencialista, compuesta por delirios metafísicos

y carismáticos, que no permite la integración o el compromiso con los puntos de vista

ajenos o con el sentido común.

6.2 Depresión mayor

Los depresivos básicamente son personas céntricas: hiper-conectadas con el sentido

común y sobre-identificados con las normas sociales (Minkowski, 1927; Kretschmer, 1925;

Tellenbach, 1961; Kraus, 1977). Su estilo de comportamiento es impresionante para sus

ajuste social y conformismo, sobre-normalizados y extremos (Stanghellini and Mundt, 1997;

von Zerssen, 2002). Su orientación existencial puede condensarse en las siguientes

características:
 A. Orden: la necesidad de organización meticulosa de la vida o el mundo de uno mismo

y la fijación en la harmonía de las relaciones interpersonales.

B. Escrupulosidad: el compromiso de prevenir las atribuciones de culpa y sentimientos

de culpa.

C. Hipernomia/heteronomia: normas de adaptación y receptividad de normas externas

exageradas

D. Intolerancia a la ambigüedad: incapacidad emocional y cognitiva para percibir las

características opuestas que conciernen el mismo objeto o persona.

Tablas 3 y 4

Características extrínsecas de los delirios

Campo preparatorio de la experiencia

● Esquizofrenia: transformación de la realidad inexplicable e inmanente, suspendida

entre el sin sentido y la revelación inminente de un nuevo significado. Sentido

penetrante de alienación y extrañeza. Ruptura con la coherencia del significado y el

agarre perceptual.

● Depresión mayor: Situación creciente y paralizante de contradicción con uno mismo.

Pérdida progresiva de la capacidad de acción. Sentido defectuoso de significancia en

un sentido ético.

Sentimientos de fondo:

● Esquizofrenia: Estado de ánimo alterado impregnado por el desconocimiento,

perplejidad y alienación.
 ● Depresión Mayor: Despersonalización vital y afectiva: experiencia dolorosa de

pérdida de resonancia emocional.

Marco ontológico de la experiencia:

● Esquizofrenia: Transformación radical del marco existencial y ontológico de la

experiencia.

○ Tiempo: fragmentación temporal y suspensión ante-festum

○ Cuerpo: desintegración, mecanización y dinamización de los límites

○ Espacio: geometrización mórbida, "itemización"

○ Self: alteración del sentido básico y nuclear del self (ipsatividad)

● Depresión Mayor: Colapso existencial y agente bajo el impacto determinante del

pasado (irrevocabilidad):

○ Tiempo: parada del devenir: pasado, presente y futuro están amalgamados

○ Cuerpo; desvitalización, corrupción y fallo

○ Espacio: encogido e inaccesible

○ Self: crisis del self narrativo, sobreidentificación insostenible con la identidad

de rol.

Orientación existencial:

● Esquizofrenia: crisis general del sentido común (excentricidad)

○ Antagonomia (postura deliberadamente excéntrica)

○ Idionomía (sentimiento cuasi-solipsista de unicidad radical y excepcionalidad)

 ● Depresión Mayor: Sobreidentificación con las normas sociales e hiperconexión con

el sentido común (centricidad)

○ Sobrenormalidad; ajuste social y conformismos extremos

○ Orden, escrupulosidad, hipernomía/heteronomía, intolerancia a la ambigüedad

Conclusiones

El acercamiento principal a los fenotipos psicopatológicos se centra en los síntomas

operativizables fáciles de evaluar. La disminución de los fenotipos y la simplificación de los

constructos clínicos son el resultado de esto. El universo fenomenológico actual de los

fenotipos psicopatológicos reales es considerablemente más amplio que los descritos en los

manuales diagnósticos (Stanghellini, 2013), tal como es el caso de los delirios en

esquizofrenia y la enfermedad maniaco-depresiva. Las investigaciones fenomenológicas de la

subjetividad anormal humana sugieren un cambio de atención de los meros síntomas a un

rango más amplio de fenómenos que ayudan a caracterizar los fenotipos experienciales

(Stanghellini, 2014). En el caso de los delirios, estos fenómenos incluyen la forma y

contenido de los delirios, el background del cual surgen los delirios, que es: cambios en el

campo de la experiencia, sentimientos de fondo, marco ontológico de la experiencia y la

orientación existencial. El objetivo de esta evaluación comprehensiva es delinear los

fenómenos experienciados por los pacientes en todas sus características concretas y

distintivas, así como emergen las características de una condición patológica, mientras se

preserva su sentimiento, significado, y valor peculiar para el paciente. Este tipo de

exploración sistemática de las anomalías en lo¡a experiencia de los pacientes puede suponer
una integración útil para el acercamiento estándar basado en síntomas y puede ser utilizado

para establecer una tipología diferente para las manifestaciones clínicas de psicosis basada en

alteraciones fundamentales de las estructuras de las subjetividad caracterizando cada

desorden mental, y particularmente con respecto a la dicotomía Kraepeliana esquizofrénico

vs. Maniaco-depresivo.

El mundo vivido por las personas con esquizofrenia. Una vista panorámica

RESUMEN

La profunda transformación del mundo vivido de las personas con esquizofrenia

implica cambios en el marco ontológico de la experiencia y tiene graves consecuencias en la

forma en la que estas personas viven su vida como personas encarnadas y cómo entienden la

existencia de otras personas. Basándonos en relatos psicopatológicos clásicos y

contemporáneos, describimos de manera sistemática y concisa las características básicas de

estos cambios. El tiempo vivido, el espacio, el cuerpo, la individualidad y la alteridad se

utilizan como los principales descriptores de esta transformación.

Ofrecemos una reconstrucción del mundo de la vida de las personas con esquizofrenia

que revela su carácter primordial, su sentido básico de estar en el mundo. Argumentamos que

el conocimiento detallado de estos profundos cambios ontológicos es fundamental para la

comprensión del estilo esquizofrénico de la experiencia y la acción, así como para dar sentido

a los síntomas de la esquizofrenia. De nuestra reconstrucción, surge que el fenómeno de la

fragmentación es un denominador común candidato de la experiencia esquizofrénica. La

fragmentación aparece como una característica básica del tiempo vivido, así como del

espacio, el cuerpo y la individualidad. La pérdida de una Gestalt coherente de la experiencia

parece pasar a través de la variedad de fenómenos anormales esquizofrénicos, que, entre otras

cosas, afectan el mundo del yo relacionado. Esto sugiere que la crisis de la función sintética

de la conciencia, es decir, de la unidad temporal de la conciencia, podría estar en la base de la

característica de la "desarticulación", distintiva del mundo esquizofrénico.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es una condición compleja que desafía, que se resiste a una

descripción simple. Además de los síntomas identificados por el DSM 2, los fenómenos

anormales que afectan a las personas con esquizofrenia incluyen otros cambios importantes,

aunque más sutiles, en sus experiencias subjetivas. Este artículo examina estas experiencias

anómalas, aborda los cambios de la subjetividad esquizofrénica y apunta a reconstruir el

mundo vivido por personas con esquizofrenia.

El mundo vivido, en el sentido de Edmund Husserl, es el dominio original, el

fundamento obvio e incuestionable de todos los tipos de actuación y pensamiento cotidianos

y de toda teorización científica y filosofía. En sus manifestaciones concretas, existe como “el

reino de la evidencia inmediata”. La variante de la fenomenología del mundo vivido

desarrollada por Alfred Schutz sobre la base de ideas derivadas de Husserl es, sin duda

alguna, una de las teorías de fondo más importantes de la investigación cualitativa. El

objetivo principal de la investigación en este campo es reconstruir las estructuras formales del

mundo vivido, es decir, proporcionar una descripción formal de las estructuras básicas

invariables de la experiencia, la acción y la constitución del significado. Aunque la mayoría

de las personas están situadas dentro de un mundo vivido compartido, existen otros marcos
de experiencias, por ejemplo, los mundos de fantasía, el mundo de los sueños y los “mundos

psicopatológicos”. Los fenómenos mentales anormales son la expresión de una modificación

del marco ontológico dentro del cual se genera la experiencia. El cambio general en el marco

ontológico de la experiencia transpira a través de los síntomas individuales, pero la

especificidad del núcleo sólo es comprensible a un nivel estructural más amplio. La

experiencia del tiempo, el espacio, el cuerpo, el yo y otros, y sus modificaciones, son índices

de las estructuras básicas de subjetividad del paciente dentro de las cuales se encuentra cada

experiencia anormal.

La investigación fenomenológica reciente sobre la esquizofrenia ha abordado este

problema mediante la adopción del concepto de fenofenotipo. Este concepto es una

herramienta de apoyo para la disección fenomenológica de los trastornos psicopatológicos.

Su objetivo es describir los fenómenos según los experimentan los pacientes, de modo que

surjan las características de una afección patológica, al tiempo que conservan su peculiar

sensación, significado y valor para el paciente. La utilidad del concepto de fenofenotipo es

producir una descripción sistemática de cambios sutiles y, a menudo, no descritos en la

experiencia subjetiva del paciente y reconstruir el marco ontológico en el que se generan. El

objetivo es mejorar nuestro conocimiento sobre los fenotipos psicopatológicos para aumentar

nuestra conciencia del mundo vivido de las personas afectadas por trastornos mentales,

comprender su comportamiento y experiencias, perfeccionar los criterios de diagnóstico y

establecer categorías homogéneas para la investigación neurobiológica.

TIEMPO VIVIDO / EXPERIENCIA SUBJETIVA DEL TIEMPO

El fenofenotipo esquizofrénico se caracteriza por experiencias subjetivas como las

relacionadas con la forma en que estos pacientes experimentan el tiempo. Los estudios
fenomenológicos clásicos proporcionan varias descripciones, a veces inconsistentes, de la

experiencia del tiempo en personas con esquizofrenia. Minkowski sugirió que las personas

con esquizofrenia experimentan un tiempo alterado en su flujo y fluidez, congelados,

inmovilizados, bloqueados, sin élan vital1. Además, su experiencia del tiempo se caracteriza

por la pérdida de la sintonía inmediata con la situación actual. Las personas con esquizofrenia

también han sido consideradas afectadas por la “espacialización” de la experiencia del

tiempo: el tiempo se siente dividido en elementos yuxtapuestos que la persona esquizofrénica

no suelda ni reúne. Las personas con esquizofrenia también fueron descritas como viviendo

en un "ahora" esquivo, eterno y preñado, llamado “ante festum”, en el que siempre está por

suceder lo más importante. Especialmente en la esquizofrenia temprana, el tiempo se

suspende: es una mezcla paradójica de inmovilidad y protección, un nudo de quietud y

frenesí, parada y momento incipiente. La fragmentación temporal se ha considerado como

una alteración generativa en la esquizofrenia. Los principales síntomas esquizofrénicos, como

el trastorno del pensamiento, la inserción del pensamiento, las alucinaciones o las

experiencias de pasividad, han sido considerados como una manifestación de la alteración de

la síntesis constitutiva de la conciencia del tiempo. Hay una descomposición de la Gestalt del

tiempo: con la fractura del flujo del tiempo, observamos un momento presente muy detallado

en la conciencia. Con el colapso de la continuidad temporal, cada "momento" en el flujo de

conciencia de una persona se experimentará como separado del anterior y del siguiente, así

como ajeno al sentido de identidad de uno mismo.

En la esquizofrenia, en comparación con los trastornos del estado de ánimo, puede

ocurrir el colapso de la naturaleza del momento presente (entendido como el "presente

especioso" de James o el "ahora" husserliano); como resultado, en lugar de simplemente

experimentar el flujo del tiempo como desaceleración (melancolía) o aceleración (manía), la

vida misma puede convertirse en una serie de imágenes fijas a medida que el tiempo se

vuelve completamente extraño e impredecible. A diferencia de la melancolía, en la que la

crisis del impulso vital que se proyecta hacia el futuro deja a la persona dominada por el

pasado, la inutilidad y la fatiga; En la esquizofrenia, la temporalidad pierde toda organización

y significado.

Como una forma de brindar cierta coherencia a estos estudios, sugerimos que la

experiencia anormal del tiempo en personas con esquizofrenia se puede caracterizar de la

siguiente manera:

1. Desarticulación de la experiencia del tiempo

Los pacientes viven la trama temporal como desarticulada. Incluye las siguientes

subcategorías:

1.1. Interrupción del flujo de tiempo: los pacientes pueden experimentar una colección de

instantáneas desarticuladas en lugar de una serie coherente de acciones y eventos. Frase

típica: “El mundo como una serie de fotografías”.

1.2. Déjà vu / Vecu: los pacientes experimentan lugares, personas, etc., como experiencias ya

vividas; esto presupone una desarticulación entre pasado y presente. Frase típica: “Cuando

escuché noticias sentí que las había escuchado antes”.

1.3. Premoniciones sobre uno mismo: los pacientes viven el presente como la anticipación de

su futuro, como una advertencia de algo que les concierne, (por ejemplo, tener la sensación

de que algo les va a pasar o que ellos o los demás van a hacer algo). Frase típica: “Tengo la

premonición de lo que me va a pasar a mí mismo".

1.4. Premoniciones sobre el mundo externo: los pacientes viven el presente como la

anticipación del futuro, como un presentimiento sobre el mundo externo (por ejemplo,
experimentan que algo va a suceder en el mundo externo). Frase típica: “Algo está

sucediendo, como si se desarrollara algún drama”

2. Alteración en la experiencia de la velocidad del tiempo

Los pacientes viven la velocidad del tiempo de forma alterada. Pueden vivir el tiempo como

desacelerado (más largo, más lento, fijo, congelado), acelerado o ambas. Frases típicas:

“Sentí que me estaba moviendo normalmente y que todos se movían lentamente"; “El tiempo

pasó muy rápido ”; “Movimiento de boca y habla de otro fuera de sincronización: uno más

rápido y otro más lento”.

3. Discrepancias sobre las experiencias del tiempo.

Los pacientes viven el tiempo "de manera diferente" en comparación con su experiencia

previa o de sentido común del tiempo, o se sienten perdidos con respecto a las referencias

temporales comunes. Frases típicas: “El tiempo ha cambiado algo”; “Se supone que el tiempo

no es como era. No sé de qué manera. Tengo que pensarlo”.

ESPACIO VIVIDO / EXPERIENCIA SUBJETIVA DEL ESPACIO

Jaspers ya mencionó el espacio (y el tiempo) como un elemento primario y

omnipresente en el mundo sensorial de los seres humanos. Los estudios fenomenológicos

clásicos han explorado el espacio vivido en personas con esquizofrenia. El espacio vivido

representa “la totalidad del espacio que la persona, de forma prerreflexiva, vive y

experiencia”. En condiciones normales, el espacio habitado “no es homogéneo, sino que se

centra en la persona y su cuerpo, caracterizado por cualidades tales como la proximidad o la

distancia, la amplitud o la estrechez, la conexión o la separación, la posibilidad de alcanzarla

o la imposibilidad de alcanzarla”. Callieri habló sobre la habitabilidad del espacio, que es el

espacio donde puede permanecer y desplegar sus propias actividades. El mismo fenómeno es

abordado por el nicho ecológico de Willi.

En la esquizofrenia, el espacio vivido ya no es un espacio de posibilidad cuya

extensión representa el grado en que uno se siente capaz de "alcanzar" cosas en el mundo.

Más bien, el espacio vivido en la esquizofrenia es una especie de espacio, definido por

Callieri et al. en analogía con el tiempo descrito por Le Guen. En este tipo de espacio, las

cosas pueden no estar relacionadas de manera significativa con el propio cuerpo. Las

personas con esquizofrenia pueden encontrarse viviendo en un espacio extraño y misterioso,

a veces sin brillo, a veces como un plano infinito, en la infinitud, o en un espacio donde los

objetos están fragmentados, planos. Los pacientes intentan describir estas experiencias cuasi

inefables utilizando términos genéricos como “irreal”, “inescrutable”, “falso”, “sin sentido”,

y definen su condición como caracterizada por “desorientación”, “desconcierto”,

“incertidumbre”, “asombro”, etc.

Un intento de clasificar los trastornos del espacio vivido en la esquizofrenia los

agrupa en tres categorías principales:

1. Pérdida de propiedades de la perspectiva.

Una característica clave del espacio vivido en la esquizofrenia es su crecimiento homogéneo,

características bidimensionales, perdiendo su calidad de perspectiva. El espacio aparece como

una atmósfera enrarecida, sombreada o difusa, o una extensión con luz cegadora. Parece que

los pacientes pierden la sensación de tener un centro subjetivo, un punto de vista u

orientación. Puede implicar una sensación inefable de estar rodeado de territorios

desconocidos. Además, el fondo del espacio vivido se puede experimentar como si entrara en
primer plano a medida que el espacio vivido pierde su calidad de perspectiva y,

paradójicamente, se convierte en una llanura insondable. Esta experiencia misteriosa de

llanura es tomada por el paciente como una indicación y una advertencia: lo que aparece es

mera superficie, fachada, exterioridad, una máscara que oculta una profundidad

desconcertante. Frase típica: “Solo existe el espacio entre las cosas; las cosas están ahí de una

manera, pero no tan claras”, “Me sentí sin espacio”.

2. Desglose

Otra característica típica es la fragmentación del espacio Gestalt, que reduce el conjunto de

una situación de la vida a una mera colección de detalles desglosados. El espacio se reduce a

una colección desarticulada de elementos no relacionados, o detalles descontextualizados.

Frases típicas: “En el silencio y la inmensidad, cada objeto fue cortado por un cuchillo,

separado en el vacío, en el infinito, separado de otras cosas”; “Estoy abrumado por

demasiados detalles, demasiados detalles en los objetos”.

3. Alteración de las propiedades espaciales de las cosas.

A menudo las anomalías en el espacio vivido son descritas por los pacientes, más que como

anomalías del espacio en sí, como anomalías en la forma en que aparecen las cosas en el

espacio. Esta categoría incluye varios tipos de experiencias anómalas, como la alteración de

las dimensiones y la forma de los objetos (macropsia2, micropsia3 y dismegalopsia4, objetos

fragmentados, planos o no relacionados… por ejemplo). Frases típicas: “Por un momento me

pareció grande y abierto, luego demasiado cerca de mí”; “Mi percepción del mundo parecía

agudizar el sentido de la extrañeza de las cosas”; “El aire estaba entre las cosas, pero las

cosas en sí mismas no estaban allí”.

ANEXO

1 - Élan vital: fuerza hipotética (no física o química) que Henri Bergson pensó que causaba

la evolución y el desarrollo de los organismos. Se podría traducir como “fuerza vital”.

2 – Macropsia: Distorsión perceptiva visual que consiste en que los objetos se perciben más

grandes de lo que en realidad son.

3 – Micropsia: Distorsión perceptiva visual que consiste en que los objetos se perciben más

pequeños de lo que en realidad son.

4 – Dismegalopsia: Distorsión perceptiva visual que consiste en que los objetos se perciben o

más grandes o más pequeños de lo que en realidad son.

El mundo vital en sujetos esquizofrénico, una visión panorámica.

1. La vivencia de la corporiedad

La fenomenología considera a la vivencia de la corporiedad (las comunes experiencias

implícitas que uno tiene con su propio cuerpo) como una de las dimensiones más importantes

de la autoexperiencia y la forma más primitiva de autoconciencia. Investigaciones empíricas

muestran que los pacientes esquizofrénicos presentan frecuentemente distintos tipos de

sensaciones corporales anómalas en el transcurso de su enfermedad, incluyendo ilusiones

somáticas, cenestesias, perturbaciones de la percepción dolorosa, dismorfobias,

desintegración corporal, autolesiones y automutilaciones. La mayoría de las características se

dan durante sensaciones corporales de desintegracuón/violación y

“cosificación/mecanización”. Esto incluye experiencias de inestabilidad de los límites

corporales, incluyendo la externalización de partes del cuerpo que normalmente están dentro

de los límites, y la internalización de objetos que normalmente se encuentran en el exterior.

Además, la fragmentación de la construcción corporal y los cambios en la apariencia corporal

parecen ser típicos en esquizofrenia. Otro fenómeno típico son las “objetivaciones mórbidas”

y las desvitalizaciones.

En los estados clínicos normales, las experiencias corporales anormales suelen listarse en el

dominio de los síntomas positivos, incluyendo las ilusiones somáticas, alucinaciones

corporales y distorsiones de loslímitos corporales, emborronando sus específicas

características y propiedades. Para solucionar este problema, se diseñaron listas de

comprobación ad hoc para evaluar las anomalías experienciales en sujetos con esquizofrenia
que pudieran ser consideradas como sutiles o sub/pre trastornos psicóticos (BSABS 34 y

EASE 72). Estas entrevistas contienen distintas subescalas de experiencias corporales

anormales, pero el problema de su sensibilidad y especificidad aún está en debate. En un

estudio reciente, identificamos 4 categorías de fenómenos corporales anormales:

1. Dinamización: Esta categoría se refiere a la forma en la que el paciene vive los límites de

su cuerpo, así como su contrucción. Incluye 3 subcategorías:

1.1. Dinamización de los límites corporales: Los pacientes reportan experiencias confusas:

extrañeza, fuerzas desconocidas de objetos que violan los límites corporales desde el exterior.

Una frase típica sería: “Áreas del cuerpo por las que entra fuerza”.

1.2. Dinamización de la construcción corporal: Los pacientes reportan fenómenos confusos

o inusuales, movimientos o fuerzas que actúan desde dentro del propio cuerpo; pueden sentir

como los componentes corporales se alejan de sus posiciones usuales, intercambiando las

relaciones espaciales normales. Un frase típica sería: “La boca está donde debería estar el

pelo”.

1.3. Externalización: Los componentes del cuerpo, energías vitales o actividades biológicas

son vividas como proyecciones más allá de los límites somáticos. Una frase típica sería: “La

vagina está enfrente mío”.

2. Objetivación mórbida: Esta categoría se refiere a como la persona vive la vitalidad y

funcionamiento de su cuerpo. Los pacientes perciben explícitamente partes muertas o

funcionas que noramlmente se encuentran en el tácito fondo de la experiencia. Hay un

aumento del grado de cosificación del cuerpo. Las partes del yo corporal se espacializan

como si no fuesen parte del cuerpo. Además, el cuerpo se vive como carente de vida, o
sustituido por algúin tipo de mecanismo. Una frase típica sería: “Me siento programado como

un robot”.

3. Fenómenos relacionados con la dismorfia: Esta categoría se refiere a cómo los pacientes

viven y representan la forma y apariencia externa de sus cuerpos. Incluye dos subcategorías:

3.1. Fenómenos dismórficos: Incluye fenómenos de procesos de cambio/destrucción de

partes corporales, especialmente de su forma/apariencia, o bien de su cuerpo como todo; la

experiencia puede incluir a todo el organismos o a algunos de sus componentes. Una frase

típica sería: “Mi nariz está cambiando”.

3.2. Dismorfobia: Los pacientes se sorprenden ante la apariencia/forma de su cuerpo, ya que

lo viven como algo feo o con defectos físicos (especialmente asimetrías o desproporciones),

aunque no sea así para los otros. Una frase típica sería: “Busto más grande y huesos más

pequeños de lo normal”.

4. Fenómenos relacionados con el dolor: Esta es una categoría residual que tal vez incluya

fenómenos no específicos de la esquizofrenia. La idea básica es que los pacientes reportan

sensaciones físicas de displacer/dolor que no se sostienen en una evaluación médica; las

experiencias pueden presentarse como paroxismos1 o sensaciones persistenes; se caracterizan

por sensaciones de extrañeza. Una frase típica sería: “Los dolores y sensaciones han cesado

en varias partes del cuerpo”.

2. El yo

Estudios clásicos de fenomenología revelan que una disrupción en el sentido básico del self

es algo fundamental en esquizofrenia. Jaspers define autoconciencia de acuerdo a 4

categorías formales: autoactividad, autounidad, autoidentidad y autodemarcación. Scharfetter

añade una quinta definición, autovitalidad. Recientemente, tras varias décadas de descuido, el
concepto de “selfhood”2 adquiere de nuevo relevancia para entender y diagnosticar los

trastornos del espectro esquizofrénico.

Reusando el concepto del fenomenólogo francés Michel Henry sobre el sentido básico del

existir y la noción de “dimensión tácita” del filósofo Michael Polany -junto con varias ideas

de Husserl y Merleau-Ponty – Parnas y Sass han interpretado la esquizofrenia como un

trastorno del yo pre-reflexivo, en otras palabras, un persuasiva perturbación del sentido

central del self que normalmente está implícita en cada acto de conciencia.

Estos cambios en la estructura básica de la conciencia se consiguen por una alteración de la

estructura fundamental de la atención, que lleva a una forma particar de experienciar

infundida por: (a) un cambio en la saliencia y el enfoque por el cual objetos y significados

emergen del contexto, (b) un agarre alterado al mundo, (c) una amplificación mutua de la

creciente disolución del sentido del existir como sujeto con un autoescrutinio alienado,

pronunciado y perturbador, (d) una incrementada objetivación y externalización de

fenómenos internos despreciables, con una objetivación móbida de la propia vida psíquica.

En el extremo de esta progresión la persona podría perder la situación predeterminada en la

que coincide con sus propios pensamientos, sensaciones y acciones, y podría sentirse bajo la

influencia de fuerzas o entidades externas.

Podemos distinguir 2 dimensiones principales de trastornos del self en esquizofrenia:

1. Disminución de la auto-afección: Se refiere a la ruptura del sentido de autoidentidad, de

existir como un sujeto único, unidicado y corpóreo, capaz de experienciarse como unidad en

cualquier momento. Cuando el sentido básico del self es perturbado, la persona se inclina a

experienciar una progresiva pérdida de esa sensación pre-verbal de existir como sujeto

unificado, apareciendo una especie de autoconciencia exagerada (hiper-reflexividad, ver más

abajo). La auto-afección proporciona a la experiencia subjetiva la sensación (pre-reflexiva) de

ser los dueños e iniciadores de nuestros propios pensamientos, conductas y emociones. Las

experiencias de despersonalización intrapsíquicas y somatopsíquicas emergen como una

ruptura entre las partes del propio self. Frases típicas: “Siento mi persona desubicada de su

posición normal” “No siento a mi persona”.

2. Hiperrreflexividad: La disiminución de la autoafección se asocia con una complementaria

tendencia hacia focalizar la atención en ciertos aspectos de la conciencia y el cuerpo, que en

sujetos normales son vividos de una forma tácita. La hiper-reflexividad podría deberse a una

operativa, automática y no volitiva moda. Enfatiza la capacidad del self de dividirse en sujeto

y en un objeto de experiencias. Frases típicas: “Puedo sentir mis pensamientos cuando

aparecen en mi mente” “Tenía que pensar sobre qué pensar”.

3. Otras personas

Una característica central en esquizofrenia es la dificultad de entrar en contacto con otras

personas.

El autismo esquizofrénico refleja la fragilidad básica del selfhood, que está

fundamentalmente incompleta, y cómo esto repercute en crear relaciones, citas y

enfrentamientos problemáticos con los otros. La fenomenología moderna entiende el autismo

como lo conceptualizan Minkowski y Blankenburg. Minkowski asume que el autismo

esquizofrénico es una pérdida del contacto vital con la realidad, incluyendo el racionalismo

mórbido y la sobrellamada “actitud opuesta”. El contacto vital con la realidad proporciona

una atención latente de como esta nos hace ajustar y modificar nuestra conducta de una forma

contextualmente relevante pero sin distorsionar nuestras metas, estándares e identidad.

Durante años, la psicopatología fenomenológica nunca ha cesado de desplegar el concepto

del autismo como un organizador del signicado de las condiciones del existir que van

implícitas a la esquizofrenia.

En resumen, desde el ángulo de la fenemonología clínica, el autismo implica una

perturbación de la habilidad de percibir la existencia de los otros y de ver sus estructuras

mentales como similares a las propias; hacer contacto emocional y establecer relaciones

recíprocas; entender de forma intuitiva las manifestaciones de la vida mental de otros, y

comunicarse con el resto usando las estructruas de signicado compartido de una forma

contextualmente relevante.

El fenómeno del autismo esquizofrénico se caracteriza por la desaparición progresiva de los

otros de la categoría de seres vivientes, en pos de la mecanización y objetivización del otro y

una concepción impersonal y algorítmica de la vida social. El autismo implica una fractura en

la vida social, que queda entonces comprometida en la habilida de reconocer a los demás

como individuos dotados de estados mentales (emociones/pensamientos/afectividades)

complejos e interrelacionados y la posibilidad de entender a los otros como entes de empatía

pre-reflexiva y no-proposicional, con los que se comparten símbolos y experiencias. Es

posible identificar 5 categorías distintas en el autismo esquizofrénico:

1. Hipo-empatía: El sentimiento inmediado de empatía reducida. No entienden la conducta

de la gente o las situaciones sociales. Ello incluye:

1.1. Sentimientos inmediatos de distancia, desconexión o falta de resonancia: Como si

una barrera separase al self personal del resto. Frase típica: “Me siento como si fuese de otra

raza”.
1.2. Sentimiento inmediato de incomprensión de otras personas o situaciones sociales:

No tienen ese gancho intuitivo de las situaciones sociales. Frase típica: “Simplemente no

puedo commprender lo que hacen otros”.

1.3. Sentimientos egosintónicos de rareza y excepcionalidad: Parece percatarse en

sensaciones anómalas, senitmientos de desconexión de la realidad común compartida. Frase

típica: “Siempre me he sentido radicalmente distinto al resto de la gente, como un extranjero.

Depende de todos mis pensamientos raros que me sorprenden”.

2. Invasividad: Es la sensación de ser oprimido e invadido por otros, que incluye:

2.1. Sentimientos inmediatos de hostilidad y opresión: La experiencia de estar invadido

por el mundo externo o por otras personas, o bien de estar sometido de forma pasiva y

peligrosa a ciertas situaciones. Afirmación típica: “Me siento manipulado por la humanidad.

Es un sentimiento de peligro, como si me invadiesen”.

2.2. Sentimientos inmediatos de falta de los límites de otros: Sentirse de alguna forma

demasiado “abierto o transparente”, ser invadido físicamente o penetrado por los gestos,

discursos, acciones o miradas de otros. Afirmación típica: “Siento como la gente entra en

mí”.

2.3. Experiencias hiper-empáticas: La incapacidad de tomar distancias de otros sujetos

determinada por sensaciones inmediatas de unión con otros, lectura mental, experiencias

miméticas. Afirmación tgpica: “Siento los estados mentales de otros y no puedo encontrarme

a mí mismo”.

3. Cenestopatía/Inundación emocional: La sensación de ser oprimido y sumergido desde el

paroxismo emocional personal hasta por las sensaciones corporales evocadas por el contaxto

personal . Incluye:
3.1. Paroxismo emocional: Sentirse sobrecargado por las emociones angustiosas en forma de

paroxismos cuando se está con otros. Frase típica: “Cuando la gente se me acerca demasiado

siento cómo mis músculos se tensan”.

3.2. Paroxismo Cenestésico: Sentimiento de ser oprimido por sensaciones corporales

extrañas e incomprensibles, evocadas por contacto interpersonal. Frase típica: “Cuando miro

a alguien a los ojos, siento extrañas vibraciones en mi interior”.

4. Concepción algorítmica de la socialización: Esta es una postura hipercognitiva,

hiperracional, hiperanalítica hacia la socialización, que contempla la adopción de conceptos

matemáticos sobre las relaciones personales diarias. Sus principales características son:

4.1. Actitud observacional: El intento de racionalizar los estados mentales de otros que

residen tras su comportamiento a través de observaciones empíricas, análisis científicos o

mecanismos inteligentes. Frase típica: “Estudio a la gente. Soy curioso. Quiero saber cómo

son por dentro”.

4.2. Concepción algorítmica de la sociedad: La actitud observacional da las bases para el

desarrollo de un método personal explícito para participar en las relaciones sociales. Frase

típica: “He estudiado un sistema para intervenir en el momento correcto de una

conversación”

5. Actitud negativista hacia la socialización: Valor/Estructura u Orientación existencial de

personas esquizofrénicas. Se conforma de:

5.1. Antagonomia: El sentimiento de ser vulnerable a la afluencia proveniente del mundo

exterior y la aclamación de la independencia como el valor más importante. Afirmaciones

comunes, conocimiento compartidao, lías comunes de pensamiento y comportamiento,

empatía… son evaluados como direcciones peligrosas hacia la pérdida de la

individualización. Afirmación típica: “Lo que más me desagrada es ser persuadido por otros”.
5.2. Idealización abstracta: Reemplazar el gusto por las personas reales por una marcada

utopía interesada en la humanidad y sus valores abtractos. Frase típica: “Me encanta la

humanidad, pero odio a los humanos”.

5.3. Idionomia: Una marcada posición existencialista que no permite la integración o el

compromiso con los puntos de vista ajenos o con el sentido común. Se compone de

preocupaciones metafísicas (son escépticos sobre el valor de los fenómenos) y carismáticas

(están convencidos de que tienen una misión que cumplir). Afirmaciones típicas: “Tengo que

comprobar la realidad de la realidad” “A través del sufrimiento y de Dios conseguiré el poder

sobre el planeta”.

4. Conclusiones:

La profunda transformación del mundo vivido de personas con esquizofrenia incluye cambios

en el marco ontológico de la experiencia, y tiene serias consecuencias en cómo las personas

viven sus vidas como entes corpóreos y cómo entienden la existencia de otras personas. En

línea con la psicopatología moderna y clásica, hemos descrito de forma sustancial y

sistemática las propiedades básicas de estos cambios. El tiempo vivido, el espacio, el cuerpo

y el selfhood, así como la otroridad son usados como principales descriptores de esta

transformación. Ofrecemos una reconstrucción del mundo vivido en personas con

esquizofrenia que disocian su self, su forma básica de estar en el mundo. Discutimos que un

conocimiento detallado de estos cambios ontológicos es fundamental para nuestro

entendimiento de la esquizofrenia (experiencia y acción) así como para darles sentido a los

síntomas.

Un trastorno mental no es una simple asociación de síntomas, si no una forma coherente de

estar en el mundo en donde cada fenómeno se relaciona con el resto, formando un todo con
sentido, una estructura. Desde nuestra recontrucción del mundo vivido en la esquiofrenia,

emerge que el fenómeno de la fragmentación es el denominador común de la experiencia

esquizofrénica. La fragmentación aparece en todos los ámbitos. La pérdida de una Gestal

expriencial coherente parece explicar el fenómeno esquizofrénico, afectando también al

propio muindo y a la empatía. Esto sugiere que la crisis de las ufunciones sintéticas de la

conciencia pueden ser las bases de la característica desarticulación del mundo esquizofrénico.

1Exageraciones.

2Conjunto de todas las dimensiones del self.