El tema de la segunda semana es clínica de la paranoia clásica y actual.

La paranoia es un cuadro clínico dentro de la nosología psiquiátrica. Es un diagnóstico dentro del

campo de las psicosis. En este punto podemos preguntarnos: ¿para qué nos sirve un diagnóstico?

Un diagnóstico no es una etiqueta ni un rótulo, sino una brújula que orienta nuestro accionar.
También nos pueden enseñar acerca de la evolución de determinado cuadro clínico y cuáles van a
ser las formas terminales a grandes rasgos. Digo a grandes rasgos y esto nos introduce en la
perspectiva de la singularidad, y cómo cada quién encarna determinado cuadro clínico. Estas
cuestiones las heredamos de la psiquiatría clásica; los diagnósticos que aún usamos son el resultado
de una larga elaboración histórica por parte de los psiquiatras clásicos. Ellos fueron evolucionando y
abordando diagnósticos a medida que iban observando a los pacientes y sus padecimientos.

Estudiamos a los psiquiatras clásicos y sus enseñanzas porque estas categorías diagnósticas son
absolutamente vigentes. Titulamos esta clase: “clásica y actual”. Si se fijan en la bibliografía, tienen
la lección XV de Kraepelin y un caso clínico actual de Angélica Marchesini.

La psiquiatría clásica se sitúa en el período de fines del S XIX e inicios del S XX, conocido como
paradigma de las enfermedades mentales. En ese momento, la locura pasó a estar definitivamente
abordada por el campo de la medicina. En este período podemos identificar dos grandes escuelas de
la psiquiatría: la escuela francesa y la escuela alemana, ambas en constante desarrollo y debate.
Ambas se leían, se criticaban y se confrontaban. Este constante diálogo les permitió superar sus
propios impasses. Los psiquiatras de ambas escuelas eran unos rigurosos observadores de la
realidad de los enfermos, es por eso que nos referimos a esta clínica como la “clínica de la mirada”,
en contraste con la “clínica de la escucha” que es la clínica psicoanalítica.

Para hablar de la “paranoia” debemos detenernos en Emil Kraepelin. Este exponente de la

psiquiatría clásica alemana llevó al despliegue de la clínica psiquiátrica. En su tratado de psiquiatría,
Kraepelin construye un sólido edificio gnoseográfico, en donde describe las enfermedades y amplía
sus observaciones, a lo largo de ocho ediciones, que proliferaron notablemente entre 1883 y 1913.
En este período, Kraepelin sistematiza su nosología y estudia las características específicas que
describen las distintas enfermedades y les otorgan nuevos nombres. En ese mismo período, en
Viena, Freud se encontraba inventando al Psicoanálisis. Freud no era ajeno a las conceptualizaciones
de Kraepelin.

Respecto a la paranoia, Kraepelin en su sexta edición (1889) reduce este cuadro, que era
absolutamente basto y vago, y lo define más precisamente como cuadro clínico. Hasta la sexta
edición, la paranoia nombraba, a grandes rasgos, la locura. Era el diagnóstico que recibía el 80% de
los enfermos internados. En la sexta edición Kraepelin reduce el espectro que abarcaba la paranoia
al introducir una nueva categoría diagnóstica que es la “demencia precoz”. Aquellas paranoias mal
sistematizadas o demencias paranoides o con delirios fantásticos se desplazan y empiezan a integrar
la demencia precoz.

Tomando otra clasificación, podemos ubicar a Kraepelin en la “clínica diacrónica” porque le dio
importancia al inicio, a la evolución y a las formas terminales de los cuadros clínicos, en vez de
detenerse en el aquí y ahora.

Kraepelin se basó en tres parámetros: en la etiología, en lo clínico evolutivo y en lo psicopatológico-

descriptivo. Él describía la psicopatología, identificaba los distintos síntomas, atendía a lo clínico
evolutivo y, principalmente, le prestaba atención a la etiología. Cabe aclarar que en este punto la
etiología, la causa, no es el detonante. No es lo que desencadena un cuadro clínico. Para Kraepelin,
las causas siempre eran orgánicas e internas, aunque no las termina de definir. Fiel al espíritu
positivista de la época, él confiaba que las causas específicas se iban a esclarecer en algún futuro.

Una pregunta importante para entender de qué cuadro clínico hablamos es preguntarnos: ¿de qué
sufre un sujeto? ¿Sufre de su relación al mundo, de su relación a los otros o de cosas que le pasan en
el cuerpo?

A grandes rasgos, en el caso de la paranoia, el drama del paranoico está en su relación al mundo y a
los otros. Es allí donde se ubica su padecimiento.

Volviendo a Kraepelin, el distingue entre síntomas fundamentales y accesorios. Los síntomas

fundamentales son aquellos que se presentan a lo largo de toda la evolución de la enfermedad y, en
especial, en la fase terminal. Los síntomas accesorios son transitorios y colorean el caso. El
diagnóstico diferencial se va a basar en los síntomas fundamentales (no en los síntomas accesorios).

Otra característica de la paranoia es que las facultades mentales no están afectadas. No hay signos
de déficit (a la hora de diagnosticar las psicosis, no nos vamos a basar en el déficit sino en lo que
hay). El síntoma fundamental que encontramos en la paranoia es el delirio. No es cualquier delirio,
sino un delirio que tiene una lógica interna.

Es un sistema delirante que responde a una lógica interna coherente, sistematizado con elementos
que se coordinan entre sí, con ideas que se van relacionando con un tema central, que surgen de la
interpretación. El paranoico tiene un aparato de interpretación del mundo en el que todo es factible
de interpretación. Así va evolucionando lentamente este delirio. Se trata de un delirio elaborado
intelectualmente y coherente. El paranoico relaciona diferentes hechos y signos de la realidad y todo
lo va incorporando a este delirio, cualquier cuestión de la vida. Los paranoicos son reticentes, lo
defienden e incluso pueden mantenerlo en secreto durante muchísimos años hasta que algún
acontecimiento, algún detonante, haga salir a la luz este delirio y precipite su desarrollo. No hay que
confundir estos factores desencadenantes con la causa.

Otra característica que define la particularidad del delirio en la paranoia es que son inquebrantales.
Esto significa que no es fácil persuadir al paranoico de la verdad de su delirio. Ellos tienen una
certeza inquebrantable sobre la verdad de este delirio.

Siguiendo esta línea, Kraepelin va a definir la particularidad del delirio de la paranoia como un
sistema delirante inquebrantable con una lógica interna.

Otro dato fundamental para definir el delirio de la paranoia es la autorreferencia o autorreferencia

mórbida. Esto significa que al paranoico todos los signos de la realidad le conciernen. En este
sentido, hay una exagerada autoestima, exacerbada por la autorreferencia mórbida.

Dentro de los delirios de la paranoia descriptos por Kraepelin, encontramos los delirios de perjuicio,
delirios persecutorios, delirios de los celos y delirios de grandeza. Tanto los delirios de perjuicio
como los delirios de grandeza, Kraepelin afirma que se pueden combinar. A su vez, va a ir
identificando distintos tipos de subclases dentro de delirio. En la ficha de cátedra de Esteban y Soto
van a encontrar descripciones clínicas de Kraepelin, por ejemplo, invectores delirantes, delirios de
alta cuna, delirios erotómanos.

Otra cuestión importante que define al cuadro de la paranoia es que la memoria está conservada.
Puede haber falsificaciones de recuerdos, reinterpretaciones de vivencias, inventos o
transformaciones de recuerdos. Pero, en líneas generales, la memoria está conservada.
El humor del paranoico está coordinado con el delirio y sus vicisitudes. Pueden ser muy vehementes,
pueden ser muy perspicaces, pueden estar muy tranquilos. Este humor se va a coordinar con las
vicisitudes del delirio.

Otro dato importante para definir la paranoia es la ausencia de alucinaciones. A partir de la 6ta
edición de Kraepelin se aclara esto (lo que antes eran cuadros de paranoia con alucinaciones se
desplazan al cuadro de las demencias precoces).

Otro dato que define el cuadro de la paranoia es que es crónico. Kraepelin nos enseña que este
cuadro no tiene curación y su aparición se da entre los 25 y los 40 años.

Otro dato importante es que no desarrolla hacia la demencia. No tiene una forma terminal de
demencia (los que evolucionan a hacia la demencia se desplazan hacia la demencia precoz).

Entonces la definición de paranoia quedaría como un cuadro clínico identificado con un delirio
sistematizado inquebrantable que nunca va a evolucionarla hacia la demencia.

Kraepelin indica que la meta del tratamiento consiste en prevenir que el sujeto sea absorbido por
sus delirios.

A propósito de la descripción de la paranoia de Kraepelin en la 6ta edición, en la ficha de la cátedra

encontrarán que es una definición bien descriptiva aunque muy criticada. Lacan retomará esta
definición de paranoia en su seminario 3 sobre la psicosis y la criticará punto por punto. A su vez,
este cuadro clínico descripto fue muy criticado por los psiquiatras franceses, que eran muy
puntillosos en sus clasificaciones de los delirios. En la 8va edición de Kraepelin estos cuadros serán
modificados.

Les invito a leer la ficha XV de Kraepelin, el caso clínico de Angélica Marchesini y contrasten estas
descripciones y este caso clínico.