RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Ana, 86 años de edad con historia personal de HTA crónica estadio 2, DM tipo 2, IRC
estadio 2 y enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC estadio 3 requirente de
oxígeno las 24 horas del día. Residente en área rural del corregimiento de San Antonio
de Prado, ama de casa, 6 hijos.

EA: paciente quien consulta por cuadro clínico de 3 días de evolución de malestar
general, agotamiento, fiebre alta subjetiva, adinamia, con notable disminución del volumen
urinario y con cambios en el aspecto de la micción, describe que la orina es turbio, de
color fuerte y mal olor, se asocia a disuria, tenesmo, y dolor pélvico. No presenta
síntomas respiratorios o gastrointestinales, no lesiones en la piel.

EF: paciente en regulares condiciones generales, deshidratada con mucosas secas,

escasa salivación, se observa somnolienta, sin SDRA, PA: 60/35 mmHg, FC 123 X min,
FR 26 X min, T 37.6°, SATO2: 70%, PESO: 96,5 Kg, TALLA: 165 cm, GLASGOW 13/15.
Se hace un cálculo de la diuresis de 316cc para un periodo de 8 horas desde su
ingreso.

Se ordenó manejo con líquidos endovenosos desde el ingreso y la presión arterial

posterior a ello es de PA: 70 / 42 mmHg.

RESULTADO DE PARACLÍNICOS

Cuadro hemático: hb 10,3, leucocitos: 24768 neut: 87%, linf 11% eos: 1%, bas 1%. Mon
1%, plaquetas: 110000

Vsg : 100, pcr: 20,4, lactato: 4.6.

Creatinina: 3.6, BUN: 65, Úrea: 96

Potasio: 7.9, sodio: 130, cloro: 103

Glucosa: 350

Parcial de orina: orina turbia, con aumento de la densidad urinaria, reporta presencia de
bacterias abundantes tipo E. coli.

Gases arteriales: pH: 7,280. Po2: 65, Pco2: 31, HCO3: 18 agap.

Troponina: negativa,

Bilirrubina total: 1.0 directa: 0,5. indirecta: 0,5 transaminasas: alt 23, ast: 28

Albúmina: 2,6. Proteinuria en orina de 24 horas: 4,7

Colesterol total: 343, HDL: 55. LDL: 288 TG: 267 Cetonas: positivas
Ekg: ritmo sinusal con rr constante, con fc: 123, no presenta arritmias, PR: 250 ms, QRS:
100 MG, segmento st normal, onda t normal

Rx de tórax: no presenta hallazgos de neumonía o derrame pleural o pericárdico,

presenta signos de EPOC.