Caso clínico Reumatologia

Paciente de sexo femenino de 72 años que refiere como

enfermedades previas HTA, amaurosis del ojo der.  desde los 19
años, presentó HDA con diagnóstico de úlcera gástrica, presenta
poliartralgias desde los 48 años e infección crónica por VHC
Genotipo 1b no tratada.

En 2015 presentó fx de colles mano izquierda y de peroneo derecho

tras sufrir caída.

Ingresa por emergencia hematoquecia por presentar dolor

abdominal de 03 días de evolución, iniciando de leve intensidad no
asociado a otros síntomas, actualmente referido de gran intensidad
con EVA de 9/10, de localización difusa, que no cede con
paracetamol ni con plidan compuesto, es evaluada en servicio de
emergencia donde se encuentra que no presenta signos
peritoneales que indique manejo quirúrgico, por lo que es referida a
Tópico de medicina para estudio de dolor abdominal. Durante
estancia en Tópico de Medicina se evidencia náuseas y vómitos
asociado a melena y hematoquecia de +/- 500ml, en 02
oportunidades

Refiere episodios repetidos de eritema malar y artralgias

inflamatorias a predominio de manos y muñecas, también refiere
aftas orales

En el examen físico en Tópico de Medicina.

 PA 120/80mmHg FC 100x’ FR 18x’ Sat 94% T° 36.4°C

REGS, REH, REN, despierta conectada, ventilando

espontáneamente, no distrés respiratorio.

Piel Normoterma, eritema malar, livedo reticularis en miembros

inferiores

Boca Aftas orales blanquecino-amarillentas dolorosas en mucosa

oral y lingual, en varias etapas evolutivas.

Ap. Res: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos

pulmonares
Ap. CV: ruidos cardiacos rítmicos regulares no soplos

Abdomen: Dolor difuso a la palpación superficial y profundo, ruidos

hidroaéreos escasos, timpanismo aumentado

Neurológico: OTEP, no signos meníngeos, moviliza extremidades,

reflejos osteotendinosos normales.

Paciente fue evaluada por gastroenterología, servicio que programa

para realización de endoscopia digestiva alta sin encontrarse
evidencia de lesiones actuales activas, por  lo que se programo y
preparo para colonoscopia diagnóstica donde se evidenció áreas de
colitis isquémica parcheada que abarcaba hasta ileon (se practicó
biopsia de lesiones evidenciadas, el informe de las mismas refería
signos de ulceración y regeneración criptal compatible con colitis e
ileitis isquémica en resolución).

Se realizó un TAC abdominal que informó un engrosamiento

discreto de las paredes del colón derecho y aumento de calibre e
hipodensidad de la vena mesentérica superior compatible con
trombosis.

Se realizó analítica encontrándose

Hb: 7.2 g/dl Hto:  23% VCM 85 fl

Leucocitos 1500 x ml (neu 55%, linf 30% Eo 05%, Bas 07% Mon
03%),

Plaquetas 130000/ml. VSG 21 m/hora,

Urea 85 mg/dl, creatinina 1.01 mg/dl, GGT 63 U/L, hierro 34μg/dl,

ferritina 235 ng/ml

PCR 8.9 mg/dl, con resto de bioquímica normal.

TP 16 seg, tiempo cefalina activado 39.1 segundos, INR 1.44 y

fibrinógeno derivado 397 mg/dl. En el sedimento de orina se
observan eritrocitos 1267.5 x ml, leucocitos 310.2 x ml y células
epiteliales de descamación 7.9 ml sin cilindros hialinos, siendo el
urocultivo negativo. En el análisis de orina de 24 horas se observa
creatinina 0.7 g/24h, proteínas 0.37 g/24h y aclaramiento de
creatinina 46 ml/min.

ANA con título 1/160 con patrón homogéneo, Anti-Sm y anti-U1RNP

ambos positivos a nivel alto, Anti SSA/Ro positivos, Anti SSB
negativos, Ac anti MPO 25 UI/mL, Ac anti citoplasma de neutrófilos
positivos con título >1/80 con patrón perinuclear (ANCAp), factor del
complemento C3 82 mg/dL y C4 4 mg/dL, anticoagulante lúpico
positivo (DVV Test 62 segundos), Ac Anticardiolipina IgG 36 GPL e
IgM > 100 GPL (ambos positivos a nivel alto) y Antibeta2
Glicoproteína IgG 10 U/mL e IgM >100 U/mL.

EN la evolución de paciente en servicio de hospitalización paciente

inicia cuadro de dolor pleurítico en ambos hemitórax con disnea
progresiva por lo que se realiza radiografía de tórax donde se
evidencia efusión pleural bilateral sin consolidados, en ecografía
torácica se confirma efusión pleural sin tabicaciones en volumen de
+/- 400ml bilateral.

Se realiza dimero D el cual se encontraba elevado por lo que se

realiza AngioTEM pulmonar evidenciándose derrame pleural
bilateral y TEP subsegmentario.

Se inició anticoagulación con HBPM por lo que se obtiene mejoría

en la evolución de los síntomas gastrointestinales, sin mejorar los
síntomas respiratorios.

En EKG y en Ecocardiografía no se evidencia signos de sobrecarga

Derecha

Se procede a realizar toracocentesis diagnóstica mostrando un

líquido turbio con glucosa 114 mg/dL, proteínas 4.7 g/dl, LDH 4024
U/L, ADA 39 U/L, pH 7.3, eritrocitos 8160 x ml, células nucleadas
2260 x ml (72% neutrófilos, 8% linfocitos, 20 % macrófagos),
también se realizó ANA en liquido pleural encontrándose:  + a nivel
alto con título 1/160 con patrón homogéneo, y complemento bajo:
C3 15 mg/dL, C4 2 mg/dL.

 Se inició pulso con metilprednisolona agregándose a tratamiento

instaurado, obteniéndose mejoría sintomatológica y de analítica,
siendo dada de alta con tratamiento de anticoagulación e
inmunosupresor con Aztioprina

BASE DE DATOS

ANAMNESI EXAMEN FÍSICO AYUDAS DIAGNÓSTICAS

S
PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
 PLAN DE TRABAJO 

DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO