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CASO

CLNICO
IM. Joselyne Valderrama Ascoy

OBJETIVO:

DETERMINAR LA CONDUCTA TERAPEUTICA


EMPLEADA SEGN EL TIPO DE LESIN Y LAS
COMPLICACIONES DE MANEJO INADECUADO

EMERGENCIA

16-02-13

EMERGENCIA 16/02/13 - 12:44pm


Nombre: T.O.H.
Edad: 59 aos
Sexo: Femenino Procedencia: Ilo
SIGNOS VITALES:
P/A: 160/90 Pulso:103x Respiracin: 20x
T: 36 C
SatO2: 94% (FiO2: 21%)
ANAMNESIS RESUMIDA:
Tipo de enfermedad: Insidiosa
Tiempo de enfermedad:3 meses
Paciente mujer de 59 aos que desde hace 3 meses presenta ulcera en el 1 dedo del pie
izquierdo, refiere no haber presentado dolor.
Paciente refiere haber realizado la limpieza de su herida con agua y jabn mas cuidados en
casa y manifiesta haber notado cambios de coloracin en zona de herida mas crecimiento de
lcera, motivo por el cual acude a consultorio particular donde le retiran la ua y es
transferida al HRC para evaluacin y tratamiento.
ANTECEDENTES:
DM II desde hace 1 mes
Niega HTA.
TTO PREVIO: cardioaspirina 100 mg VO c/24h
enalapril 10 mg c/12h
fluconazol 150 mg VO c/7 dias
Glimeperida/metformina( 2/500mg) VO c/24h

EMERGENCIA 16/02/13 - 12:44 pm


EXAMEN FSICO
AREG,AREN,AREH,AFEBRIL, LUCIDA,TRANQUILA ,ventilando espontneamente.
Piel y TCSC: Normo trmica, palidez +/+++
Ap. CV: RCR, buena intensidad, no soplos.
Ap. Respiratorio: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Digestivo: globuloso, blando, depresible, no dolor a la palpacin.
S. Nervioso: Orientada en tiempo, espacio y persona ECG: 15 (AO:4 RV:5RM:6), no signos
de focalizacin.
Miembro Inferior: ulcera necrotizada en el 1 dedo del pie izquierdo.
DIAGNSTICO:
Herida en pie Izquierdo
Pie diabtico
Dsc/DM 2 descompensada
HTA
EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma, Hematocrito,Glucosa, rea, creatinina, Rx de pie izquierdo.

EMERGENCIA 16/02/13 - 12:44 pm


TRATAMIENTO:
1.- NPO
2.- NaCl 0,9% 1000cc 45 gotas
3.- Ranitidina 50mg EV c/8h
4.-Ciprofloxacino 200 mg EV c /12h
5.-Clindamicina 600 mg EV c/8h
6.- CFV c /4h
7.-Reevaluacin con resultados

EMERGENCIA 16/02/13-EX. AUXILIARES


HEMOGRAMA COMPLETO
EXAMEN
EXAMEN

RESULTADO

Hto.40%
Glucosa

83

Hb13.3 mg/dl
rea
N Hemates:

44

Leucocitos: 13,800
Creatinina

1.56

EXAMEN DE ORINA
RESULTADO
Aspecto
Lig. Turbio
40%
6
Rx Pie pH
izquierdo

Leucocitos
13.3 mg/dl
No se observa signos
Hematies
de compromiso
seo.
4 600 000 mm3
Clulas epiteliales
Linfocitos
Grmenes
PUS Basfilos

0-1
08-10
16
(+)
(-) 0

densidad
Eosinfilos

10200

color

Amarillo cetrino
81% (Ab: 4 S: 77)
Uratos amorfos (+)
3

Neutrfilos
Cristales
Monocitos
Depuracin de
creatinina: 35 Dis

1-3

EMERGENCIA 16/02/13-EX.
AUXILIARES

EMERGENCIA 16/02/13 17:20h


EVOLUCION
(S): Paciente con diagnostico planteado de:
1. Pie Diabtico
2. DM II x ANT
3. HTA X ANT
Hemograma: 13800 linfocitos: 4%
Glucosa: 83 mg/dl
Creatinina: 1.56 mg/dl
EKG: FC: 105 x
P: + (I,II. aVF) (aVR) 0.08 Eje: +20
PR: 0.16
TAQUICARDIA SINUSUAL
(A): Paciente en espera de evaluacin por MEDICINA INTERNA, para
probable hospitalizacin segn indicaciones medicas.

EMERGENCIA 16/02/13 09:15h


EVOLUCION
MEDICINA INTERNA
PA:160/90
FC: 80x
FR:18x
Paciente con Dx de Pie Diabtico Wagner III-IV sin signos de infeccin por
anaerobios ( nose observa otros signos en Rx)+ Sindrome Metablico(DM II,
HTA, OBESIDAD+ Dsc. Dislipidemia)+Azoemia secundaria a dao
microvascular de origen diabtico ( retinopata y nefropata), macrovascular
(Dc enfermedad neuropata perifrica) por isquemia de pie izquierdo primer
ortejo del pie izquierdo.
PLAN:Se hospitaliza para manejo medico+manejo de infeccin y coordinacin
de Ecodoppler Arterial de MII para procedimiento de amputacin.

Indicaciones del Medico Internista


TRATAMIENTO:
1. Dieta para Diabtico Vt: 1000cc 4 tomas + protenas 0.8
g/Kg/d
2. NaCl 9%o x 1000 cc ----- XXX got
3. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp EV c/8h
4. Clindamicina 600 mg 01 amp EV c/8h
5. Heparina 5000 UI 01 amp SC c/12h
6. Aspirina 100mg 01 tab VO con el almuerzo
7. Atorvastatina 40 mg 01 tab c/24h (CENA)
8. Insulina R en escala mvil
150-199 ----- 2 UI sc
200-249 ----- 3UI sc
250-300 ----- 5 UI sc
>300
----- 7UI sc

Indicaciones del Medico Internista


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Toma de glucosa : 6 am,2:30 pm, 7:30 pm


CFV+ BHE
Solicitar en piso: Perfil metablico, Ac.
rico, Hb glicosilada, creatinina,
albuminuria 24h
Fondo de ojo x Oftalmologa
IC Cardiologa, Ecodopler de MII+
Evaluacin por CV+ IC Nutricin (dieta
hiposdica)+IC Psicologa (soporte)
Se HOSPITALIZA
Nifedipino (Adalat oros) tab VO c/12h

MEDICINA

MEDICINA 16/02/13 - 23:00h


Ingreso: 16/02/13 - Hora: 23:00 hrs

FILIACIN:
NOMBRE: T.O.H
EDAD: 59 A
SEXO: FEMENINO
RELIGIN: CATLICA
ESTADO CIVIL: SEPARADA
OCUPACIN: AMA DE CASA
PROCEDENCIA: Ilo
INSTRUCCIN: Incompleta (1 primaria)

MEDICINA 16/02/13 - 23:00h


ANAMNESIS:
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE:3 meses
DE INICIO: Insidioso
CURSO: progresivo
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES: DOLOR EN PIE IZQUIERDO POR
ULCERA NECROTICA EN 1 DEDO
Paciente refiere que hace 3 meses presenta dolor en pie izquierdo por la formacin
de una ulcera necrtica en 1 dedo del pie izquierdo, refiere haberse realizado
limpieza en herida con agua y jabn en casa, como su medico le haba indicado; y
observa que hay cambio de coloracin en la zona de la herida y el dolor fue
incrementndose, y deciden retirar el lecho ungueal del dedo, por lo cual acude al
HRC.

ANTECEDENTES
*Personales no patolgicos:
-Vivienda: Casa de material noble de 1 piso, con 4 habitaciones,con los servicios de agua desage y
luz.
Habitantes: viven 6 personas, mantienen buenas elaciones interpersonales entre ellos.
- Alimentacin: Dieta para diabtico.
-Ocupacin: Se dedicaba a su casa.
-Hbitos nocivos: Niega.
*Personales patolgicos:
-Enfermedades previas: TBC tto completo, hace aprox 20 aos
HTA hace aprox 3 meses en TTO continuo
DMII hace aprox 3 en tratamiento continuo
IQ: Cesrea hace 15 aos
Hospitalizaciones previas: aprox 2 meses por pie diabtico WAGNER III.
-Alergias: niega
Transfusiones: niega
Cirugas: Niega
-*Familiares
-padres: No sabe
-hermanos: no sabe
-hijas: no sabe
-Nietos: no sabe
*Ocupacin: comerciante

MEDICINA 16/02/13 - 23:00h


EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES
T: 36.8C FC: 93 x FR:20 x P/A:120 /70 Talla: 1,52 cm
Peso:57 kg IMC:24.67 kg/m2 Sat 91%
ECTOSCOPA
AREG, AREN, AREH, Ventila espontneamente, con va permeable
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: N Sed: N
Sueo: N

Orina: N

Deposiciones: N

MEDICINA 16/02/13 - 23:00h

EXAMEN REGIONAL
PIEL Y FANERAS: Palidez en cara (+/+++), no cianosis, no ictericia, normotrmica,
hmeda, lisa, turgencia disminuida en pierna izquierda . Llenado capilar < 2.
Se observa ulcera necrtica en 1 dedo del pie izquierdo, piel negra, no hidratada,
acartonada, con bordes color morado que se extiende a la articulacin metatarso
falngica, descamacin interdigital(erosin),en taln derecho se observa costra oscura
pequea. TCSC: distribuido simtricamente, presencia de edema en pierna izquierda
(+/+++), no celulitis, trofismo disminuido.
CABEZA: cabello blanco por sectores, bien distribuido, de buena cantidad, no frgil,
normocfalo simtrico, no dolor a la digito presin, no crepitaciones, no hundimiento.
Cara: No edema, piel triguea, con movimientos conservados, simtrica, eje nasal conservado,
no dolor a la digitopresin en senos paranasales, ojos:cejas conservadas, poco pobladas,pestaas
conserrvadas en cantidad, prpados: no ptosis, no epfora, no blefarospasmo. Conjuntivas: no
hiper{emicas, pingueculas, no ictericia en escleras. Pupilas: redondas, 3-5mm simetricas,
fotoreactivas, agudeza visual disminuida.
Nariz: simtrica, forma aguilea,pequea, no lesiones,no aleteo nasal,fosas nasales conservadas y
permeables,no fracturas, no secrecin.
Odo: Trago no dolorso a la digitopresin, simetricas, CAE permeable, cerumen.
CUELLO: simtrico, cilndrico, no masas, IY(-), no se palpa tiroides .

Garganta y boca: labios pequeos, rosados, no ulceraciones, dientes en regular estado de


conservacin, lengua simtrica, mvil, hidratada, hipertrofia amigdalar grado I, hiperemia
(+/+++).
AP RESP:Insp: trax simtrico, no cicatrices, no lesiones, dimetro AP conservado . Palp:
frmito vocal conservado. Ausc: buen pasaje del murmullo vesicular, no ruidos agregados.
Perc: timpanismo pulmonar conservado, no presencia de matidez.
AP CV: Arterias: pulso:73xde buen tono e intensidad. Venas: IY(-),RHY(-) presencia de
venas varicosas en ambos miembros inferiores, dolorosas a la digitopresin.Insp: No se
observa el choque de punta por dentro de la LMC en el V EII. Palp: nose palpa el choque
de punta por dentro de la la LMC en el V EII,Perc: matidez cardiaca conservada. Ausc:
RCR, buena intensidad, no soplos, pulsos perifricos presentes.
ABDOMEN: Insp:Globuloso, con estrias, cicatriz de 15 cm por cesarea, no circulacin
colateral,distendido, Palp: B/D no doloroso a la palpacin superficial, ni profunda
Perc:timpanismo conservado, no matidez. Ausc :RHA (+).
G-U: PPL (-), PRU (-),genitales femeninos.
EXTREMIDADES: Simtricas, mviles, fuerza muscular conservada,insuficiencia venosa
en ambos miembros inferiores, ulcera del 1 dedo del pie izquierdo.
NEUROLGICO: Conciente, emocionalmente estable,memoria remota, pasada e
inmediata esta conservada, interpretacin corticalde la sensibilidad esta presente, no
afasia,LOTEP, colabora con el examen, ROT normales. No focalizacin, no signos
menngeos. Pares craneales conservados.

DIANOSTICO SINDROMICO

MEDICINA 16/02/13 - 23:00h


Glucosa, Urea, creatinina,perfil
lipdico,perfil heptico,proteinuria
de 24 h, hemoglobina glicosilada
Rx de Pie
Izquierdo

Amputacin del
1 dedo del pie
Izq

Oftalmologa, Traumatologa,
Cardiologa, Ciruga Cardiovascular,
Psicologa.

NOTA DE INGRESO DEL RESIDENTE


C -17/02/13
Se evala a paciente de 59 aos de edad natural de Ilo- Per quien ingresa por EMG-HRC
(16/02/13) con un TE: +/- 3 meses por presentar ulcera en el 1 dedo del pie izquierdo, sin
presentar dolor, color negrusco que ha ido en aumento hasta llegar a nivel metatarsiano
del 1 dedo anterior a lo cual se le extrae la ua de dicho dedo, por lo cual regresa a EMGHRC permaneciendo por +/- 24h posterior a lo cual es hospitalizada en medicina.
PA: 130/90
FC: 78x
FR: 18x
PAM:106mmHg

Antecedente de: DM II
HTA ??

A) Al examen Fsico:AREG,AREN,AREH,con va EV permeable.


Ojos: pupilas isocricas,fotoreactivas,conjuntivas rosadas.
Boca: mucosas orales hmedas.
Ap. CV: RCR,BI, no soplos.IY(-),RHY: (-),choque de punta en el V EIC
Ap.Resp:MV pasa bien en ambos campos pulmonares, no RALES.
Abdomen: B/D, rha(+), no dolor a la palpacin, no visceromegalias.
Neurol:GW:15, LOTEP,no signos menngeos, no focalizacin.
M. inf. :Dedo pie I 1 Dedo con necrosis,hastanivel falangico 2,leve dolor a la
palpacin.
Hemograma:13800/81/4 Hb:13.3 Hto:40% creatinina: 1.56 urea: 44 glucosa:83

DM II

PLAN

NOTA DE INGRESO DEL INTERNO DE


GUARDIA
16/02/13
11:30 pm

Paciente mujer con los siguientes problemas de Salud:


P1: Pie diabtico
P2: HTA

(S):Paciente refiere dolor en pie izquierdo


(O): Al examen AREG,AREN,AREH, ventilando espontneamente
PA: 120/90
FC: 89x
FR:22x
T:36.7C
SAT: 90%
Piel: normotrmica, no plida, presencia de herida infectada en el lecho ungueal del 1
dedo del pie izquierdo, ciantico, lcera necrotizada.
Ap.CV:RCR, de moderada intensidad, no soplos.
Ap. Resp:MV buen pasaje, no RALES.
Abdomen: B/D, Doloroso a la palpacin, RHA(+)
Neurolgico: Despierta, LOTEP, GW: 15, no signos menngeos, no focaliza.
(A): G:83 mg/dl
urea:44 Hb:13.3
cret: 1.56
leucoc:13800
Ex. Orina: grmenes (+)
Uratos amorfos (+)
(P): Control de Glucosa

Hto:40%

EVOLUCIN DEL PACIENTE


DEL 17-02-13 AL 05-03-13

< 1 d de Hospitalizacin >


17/02/13 07: 00 am

(S):Paciente mujer 59 a, con los siguientes


problemas de salud:
i. Pie diabtico
ii. DM II
Refiere dolor en el pie izq.
(O):PA: 140/80 mmHg FC: 88x FR: 23x T:
36.8C SatO2: 90% FiO2: 21%
- Al examen Pcte AREG, AREN, AREH,
ventilando espontneamente.
- Piel: normotrmica, no plida, lcera necrtica
en 1dedo del pie izq
- AP. CV: RC rtmicos, de regular intensidad,
no soplos
- AP. Resp: MV pasa bien en ambos
hemitrax, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+), no dolor a la
palpacin
- Neurolgico: despierta,GW: 15ptos, no
focaliza, no signos menngeos.
(A): Glucosa:146 mg/dl
(P): control de glucosa a las 6 am,4pm y 10pm
I/C
oftalmologa,Cardiologia,traumatologia,Cx
CV

Rp:
1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico Vt:1200 cc en 4 tomas.
3. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 25 gts x
4. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp VEV c/8hrs
5. Clindamicina 600mg VEV c/8hrs
6. ASA 100 mg VO c/24h
7. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
8. Heparina 5000 UI sc/12h
9. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
10. Amlodipino 10 mg VO c/24h
11. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
12. Glucosa 6am,4pm y 10pm, creatinina, urea, perfil
metablico,ac. rico, Aga y e13. Nifedipino (Adalat oros):1/2 tab VO c/12h
14. S.S Ac rico, Hb glicosilada, proteinas en orina en
24h, Eco dopler MII.
15. Tramadol 50 mg VO PRN a dolor
16. Maana I/C OFTALMOLOGIA,
CARDIOLOGIA,TRAUMATOLOGIA, CX. CV

NOMBRE: T.O.H
59 AOS
MUESTRA: 19-01-13
RESULTADO:23-01-13
MUESTRA:EDTA
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA

RESULTADO

VALOR
REFERENCIAL

12.6

4.27-6.07

< 1 d de Hospitalizacin >

< 2 d de Hospitalizacin >


18/02/13 08:
07: 00 am
Residente Nefrologa
(S):Paciente mujer 59 a, con los siguientes

i. Azoemia
de salud:
problemas
ii. DM II
i. Pie diabtico
(S): dolor en el pie izq. leve
ii. DM II
(O):PA:
140/80
FC: 80x FR: 20x T:
Refiere dolor
enmmHg
el pie izq.
36.6C
(O):PA:
140/86 mmHg FC: 88x FR: 23x T:
- AREG,
AREN, AREH, va permeable.
36.8C
SatO2:
FiO2: 21%
- AP. CV: RC90%
rtmicos,
de regular intensidad,
- Al examen Pcte AREG,
AREN, AREH,
no
soplos
espontneamente.
- ventilando
AP.
Resp:
MV pasanobien
en ambos
- Piel: normotrmica,
plida,
lcera
hemitrax,
no
RALES.
en 1dedo del pie izq
- necrtica
Abdomen:
RHA(+), no dolor a la
- AP. CV: RCB/D
rtmicos, de regular intensidad,
palpacin
no soplos
- G-U:PPL(-),PRU(-)
- AP. Resp: MV pasa bien en ambos
- Neurolgico: despierta,GW: 15ptos, no
hemitrax, no RALES.
Babinsky(-).
- focaliza,
Abdomen:
B/D RHA(+), no dolor a la
- Extremidades:
1dedo del pie izq necrotico,
palpacin
pedio dism.
- pulso
Neurolgico: despierta,GW: 15ptos, no
(A):Evolucin
:en espera de
focaliza, no estacionaria.
signos menngeos.
G:127 mg/dl , Cr:1.56
(A):ecodoppler
Glucosa:127mg/dl
(P):Continuar con Tto.
(P): control de glucosa a las 6 am,4pm y 10pm
I/C Oftalmologa

Rp:
1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico Vt:1200 cc en 4 tomas.
3. CFV c/6h +DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 25 gts x
5. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp VEV c/8h (3)
6. Clindamicina 600mg VEV c/8hrs (3)
7. ASA 100 mg VO c/24h
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Heparina 5000 UI sc/12h
10. Nifedipino (Adalat oros):1tab VO c/12h
11. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
12. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN fiebre
13. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc Se suspendi
201-249 3 UI sc Amlodipino 10mg VO
250-299 5 UI sc
c/24h
>300 7 UI sc
14. Glucosa 6am,4pm y 10pm
15. I/C OFTALMOLOGIA, NEFROLOGIA
16. IC TRAUMATOLOGIA- Rx pie izq
17. Proteinuria en 24h, creatinina, urea

HOJA DE INTERCONSULTA
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: OFTALMOLOGIA FECHA: 18/02/13
Paciente mujer de 59 aos de edad con los siguientes problemas de salud:
P1:Pie diabtico
P2:ulcera necrtica en el 1 dedo del pie izq
P3:DM II
P4:HTA
Se solicita evaluacin y sugerencias. Atte
Dr. Armando Bazn Alfaro
MEDICINA TROPICAL E INFECTOLOGIA
CMP. 25393

RESPUESTA OFTALMOLOGIA 18-02-13


AV: DISM en AO.
Medios claros
FO: Exudado y hemorragia en los 4 cuadrantes
DX: Retinopata Diabtica no proliferativa severa
Rp: Control x CE

HOJA DE INTERCONSULTA
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: CARDIOLOGIA FECHA: 18/02/13
Paciente mujer de 59 aos de edad con los siguientes problemas de salud:
P1:Pie diabtico
P2:ulcera necrtica en el 1 dedo del pie izq
P3:DM II
P4:HTA
Se solicita evaluacin y posible Ecodoppler de MI por su servicio para determinar grado de amputacin. Atte
Dr.Edyson A.Sedano de la Cruz
MEDICINA INTERNA
CMP. 45180

RESPUESTA CARDIOLOGIA 18-02-13


Paciente Diabtica con necrosisde 1 dedo en pie izquierdo.
PLAN: Solicitar ecodoppler ( coordinar con cardiologa)
Miguel Crdova Castaeda
Medico Cardilogo
CM 39753-RNE:22990

HOJA DE INTERCONSULTA
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Paciente mujer de 59 aos de edad con los siguientes problemas de salud:
P1:Pie diabtico
P2:ulcera necrtica en el 1 dedo del pie izq
P3:DM II
P4:HTA
Se solicita evaluacin ysugerencia por su servicio. Atte

FECHA: 18/02/13

Dr.Jorge Oblitas Jauregui


MEDICINA INTERNA
CMP. 37976

RESPUESTA CARDIOLOGIA 18-02-13


Paciente Diabtica con pie Diabtico neuroptico + vasculopata
Al examen disminucin del pulso pedio, tibial posterior izq y popliteo
PLAN: SS.Ecodoppler arterial de MII y luego Angiotem para ver posibilidad Qx
Dr. Carlos Zapatel Daz
Ciruga de Torax CV
CM 43087-RNE:23093

FICHA DE ATENCION PSICOLOGICA


1.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

DATOS GENERALES
NOMBRES Y APELLIDOS: T.O.H
SEXO: FEMENINO
EDAD: 59 AOS
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 13/03/1953
ESTADO CIVIL: SEPARADA
GRADO DE INSTRUCION: PRIMARIA INCOMPLETA
OCUPACION: AMA DE CASA
SERVICIO: MEDICINA
INFORMANTE: PACIENTE
FECHA: 18/02/13
N DE CAMA: 501-C

2. SITUACION ACTUAL
Paciente LUCIDA, orientada en tiempo, espacio y persona.
3. EVALUACION
Se aplic cuestionario SRQ, donde no se obtuvo puntaje significativo con disturbios emocionales, ni
problemas relacionados al alcohol.
Se brinda consejera en habitos de vida saludable.
4. DIAGNOSTICO
Z08.2 Observacin por sospecha de transtorno mental y del comportamiento
5. INDICACIONES
Practica de habitos de vida saludable
Psc. Chiln Quiroz

NEFROLOGIA
18-02-13 Paciente mujer de 59 a con Dx de DM II + Pie diabtico con creatinina de 1.56 urea:44

peso:57kg.

Actualmente con dolor en el pie izquierdo.


Al examen conjuntivas hipocrmicas

08:30 am
PA:110/70
FC:80 x
FR:20 x
T:36.6 C

AP.RESP: N
AP.CV: RCR, no soplos.
ABD: B-D, RHA(+)
Neurol:LOTEP, no focaliza
Extremidades: 1dedo del pie izq necrtico, pulso pedio dism
Evolucin estacionaria. DCr:34 mg(correg)
PLAN: P: 0.8 gr Na: 5 meq MARD: 24 m/r
DIAGNOSTICO: NEFROPATIA DIABTICA

Pie Diabtico wagner III-IV

IRC IIIb-IV
PLAN: AGA y e, fondo de ojo, ecografia Renal
Rp:
P: 0.8 g/kg Na: 5g/kg K: 1g/kg
P:800 mg/d
Vt:1800 cc cal :1500
Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
Con sodio <135 : Solucin normotonica

>135: Solucin al normotonica


VOL:1000 cc
Control: G-U-Cr, Albmina serica

EXAMEN

RESULTADO

GLUCOSA

100

CREATININA

0.70

COLESTEROL TOTAL

124

HDL COLESTEROL

24

LDH COLESTEROL

90

TGC

ENZIMAS

151

FOSFATASA
ALCALINA

198

UREA

30

TGP

ACIDO URICO

32

TGO

BIL TOTAL

0.4

BIL DIRECTA

0.1

BIL INDIRECTA

0.3

PROTEINAS
TOTALES

5.1

ALBUMINA

3.1

GLOBULINA

2.0

RELACIN A/G

1.6

AGA y Electrolitos
pH

7,45

pCO2

31

PO2

65

Na

143

2.8

Ca

0,66

Cl

109

HCO3

21,2

SO2

93,7

FiO2

21

BASES

-1.5

< 3 d de Hospitalizacin >

19/02/13 07: 00 am Destino: EMG-MED


(S):Paciente mujer 59 a, con los siguientes problemas de salud:
i.
Pie diabtico
ii. Dolor en el 1 dedo del pie izq
iii. DM II
iv. HTA
Refiere dolor leve y hormigueo en el pie izq.
i. 120/60
Azoemia
(O):PA:
mmHg FC: 97x FR: 20x T: 36.8C SatO2: 90%
ii.
DM
II
FiO2: 21%
(S):
dolor
en el pie izq.
- Piel:
normotrmica,
noleve
plida, hidratada.
(O):PA:
140/90
mmHg FC:
82x FR:
22x T:
AP. CV:
RC rtmicos,
de regular
intensidad,
no soplos
-36C
AP. Resp: Buen pasaje MV, no RALES.
del 1dedo
delva
piepermeable.
izq cubierto por una capa
-- Pie:necrosis
AREG, AREN,
AREH,
ptrea
excoriacin
interfalngica
no
- negra
AP. CV:
RC con
rtmicos,
de regular
intensidad,
flogtica,coloroacin negruzca del dorso del pie.Pulso
no soplos
pedio dism, popliteo izq presente,tibial posterior izq dism.
AP. Resp: MV
pasa bien15ptos,
en ambos
-- Neurolgico:
despierta,GW:
no focaliza, no signos
hemitrax,
no
RALES.
menngeos.
-(A): Abdomen:
B/D RHA(+),
Paciente diabtica
que hoy no
estadoloroso,
en su 4d de
- ciprofloxacino
400mg EV y clindamicina 600mg EV para el
G-U:PPL(-),PRU(-)
de hoy fue solicitada
la ecodoppler
que no pudo
- dia
Neurolgico:GW:
15ptos,
no focaliza,
realizarse,
se acordo para mana. Segn el esquema de uso
Babinsky(-).
hipoglicemiantes el Dr agrego metformina 850 mg a la
- de
Extremidades:
1dedo
del piesusizq
necrotico,
paciente, que viene
regulando
glucosas
siendo la de hoy
pulso
pedio
dism.
de 103 mg/dl.La paciente se encuentra estable
(A):Evolucin
estacionaria.
hemodinamicamente,
el Cx CV la evalu hoy y solicito
(P):Continuar
conelTTO
diuresis:
1500cc
Ecodoppler,con
se tiene
que acordar
para la IC.
(P):Continuar
tto, control de glucosa a las 6 am y
pendientecon
ecodoppler
10pmagregar metformina y observar el descenso o ascenso
de la glucosa
I/C Traumatologia DESPUES DE ECODOPPLER

19/02/13 07: 00 am
Residente Nefrologa

Rp:
1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico Vt:1400 cc
3. CFV c/6h +DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 25 gts x
5. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp VEV c/8h
(4d)
6. Clindamicina 600mg VEV c/8hrs (4d)
7. ASA 100 mg VO c/24h
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Heparina 5000 UI sc/12h
10. Nifedipino (Adalat oros):1tab VO c/12h
11. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
12. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN fiebre
13. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
14. Glucosa 6am,4pm y 10pm
15. S/S Ecodoppler de MII
16. IC TRAUMATOLOGIA
17. Metformina 850mg 01 tab VO c/almuerzo

20/02/13 07: 00 am Destino: EMG-MED


(S):Paciente mujer 59 a, con los siguientes problemas de salud:
i.
Pie diabtico
ii. Dolor en el 1 dedo del pie izq
iii. DM II
iv. HTA
Refiere dolor leve y hormigueo en el pie izq.
(O):PA: 110/70 mmHg FC: 87x FR: 20x T: 36.8C SatO2: 92%
FiO2: 21%
- Piel: normotrmica, hidratada, NECROSIS del 1dedo del pie
Izq
- Minf:necrosis del 1dedo del pie izq.no vascularizacin, no
sensibilidad al fro,pinchazo,pulso popliteo y pedio dism.
AP. CV: RC rtmicos, de regular intensidad, no soplos
AP. Resp: Buen pasaje MV, no RALES.
- Neurolgico: despierta, GW: 15ptos, no focaliza, no signos
menngeos.
(A): Paciente diabtica que ayer se le indico metformina 850
mg VO ,indicada x el Dr sedano,el dia de hoy el residente
Herrera indic que se le suspenda xq en el proceso
inflamatorio en el que esta puede hacer dao renal si se
usa este frmaco.
Para el dia de hoy se le realizar la ecodoppler de MII,a la
espera del llamado del cardilogo. La paciente se
encuentra regulando su glucosa,segn la terapia
indicada,seguira con insulina.
(P):Continuar con tto
I/C Traumatologia DESPUES DE ECODOPPLER

< 4 d de Hospitalizacin >


Rp:
1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico Vt:1400 cc
3. CFV c/6h +DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 25 gts x
5. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp VEV c/8h
(5d)
6. Clindamicina 600mg VEV c/8hrs (5d)
7. ASA 100 mg VO c/24h
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Heparina 5000 UI sc/12h
10. Nifedipino (Adalat oros):1tab VO c/12h
11. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
12. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN fiebre
13. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
14. Glucosa 6am,4pm y 10pm
15. S/S Ecodoppler de MII,IC Cx
CV,Traumatologa

20/02/13 08: 00 am
Residente Nefrologa

i. Nefropata Diabtica
ii. Pie diabtico
(S): dolor en el pie izq. leve,
(O):PA: 140/80 mmHg FC: 80x FR: 20x T: 36.6C
- AREG, AREN, AREH, va permeable. tolera va oral
- AP. CV: RC rtmicos, de regular intensidad, no soplos
- AP. Resp: MV pasa bien en ambos hemitrax, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+), no dolor a la palpacin
- G-U:PPL(-),PRU(-)
- Neurolgico: despierta,GW: 15ptos, no focaliza, Babinsky(-).
- Extremidades: 1dedo del pie izq necrotico, pulso pedio dism.
(A):Evolucin estacionaria. :en espera de ecodoppler G:179mg/dl ,
Cr:0.7 IC Traumatologia.Diuresis :1300 FU:0.9cc/kg/h,K:2.8
AGA: Alcalosis resp
(P):Suplementacin de K en dieta
SS. Hb glicosilada

NOTA DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR


20-02-13
12:50 pm
Se recibe estudio ecografico de paciente encontrandose una obstruccin total
de arteria femoral superficial que requiere tratamiento Qx hay lechos distales
para realizar cirugia.
(P): Paciente debe completar tratamiento ATB mas o menos 12 dias, controlar
glicemia.
SS.: Pre Qx, hemograma,glucosa,urea,creatinina,VIH,VDRL,Perfil de
coagulacin,perfil heptico,Hb glicosilada, dejar 01 unidad de sangre.
Se coordina con familiares para la compra del injerto PTRE.
12:50 pm
El cirujano CV y el cardilogo realizaron el Ecodoppler en MII, EL CUAL
ENCONTRARON UNA OBSTRUCCIN TOTAL DE LA ARTERIA
FEMORAL SUPERFICIAL de mas o menos 10cm con flujo disminuido.
El cirujano Zapatel decidi colocarle el Bypass con injerto para la
revascularizacin el dia 1 de marzo,sugiri que la paciente debe seguir
hospitalizada hasta la fecha concretada y posible para el TTO ATB.

CONCLUSIONES:
1. OBSTRUCCIN TOTAL A NIVEL DE
ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL
PROXIMAL IZQUIERDA
APROXIMADAMENTE EN 10 cm CON FLUJO
DISMINUIDO A NIVEL DISTAL
2. FLUJO DISMINUIDO A NIVEL POPLITEO,
TIBIAL ANTERIOR,POSTERIOR Y PEDIA
IZQUIERDAS CON ATEROMATOSIS
DIFUSA,NO OBSTRUCTIVA.

< 5 d de Hospitalizacin >


21/02/13 07: 00 am
(S):Paciente mujer 59 a, con los siguientes
problemas de salud:
i. Pie diabtico
ii. DM II
iii. HTA
Refiere dolor en el 1 dedo del pie izq.
(O):PA: 110/80 mmHg FC: 85x FR: 21x
SatO2: 94% FiO2: 21%
- Piel: normotrmica, normocrmica, necrosis
en 1dedo del pie izq
- Extremidades: Necrosis de 1 dedo de pie I,
no sensibilidad, pulso pedio disminuido.
(A): Paciente hemodinmicamente estable,
ventila espontaneamente, ayer se realiz
eco doppler de MMII: Obstruccin total a
nivel de arteria femoral superficial
izquierda aprox. 10cm con flujos
disminuido a nivel distal flujo disminuido
a nivel popliteo tibial anterior, posterior y
pedia I con ateromatosis difusa no
obstructiva.
(P)Continuar manejo mdico
I/C Traumatologa

Rp:
1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico Vt:1600 cc
3. CFV c/6h +DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 15 gts x
5. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp VEV c/8h
(6d)
6. Clindamicina 600mg VEV c/8hrs (6d)
7. ASA 100 mg VO c/24h
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Heparina 5000 UI sc/12h
10. Nifedipino (Adalat oros):1tab VO c/12h
11. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
12. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN fiebre
13. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
14. Glucosa 6am y 10pm
15. IC TRAUMATOLOGIA
16. Enalapril 10 mg VO 01 tab c/12h

21/02/13 08: 00 am
Residente Nefrologa

i. Nefropata Diabtica
ii. Pie diabtico
(S): dolor leve en MMII izq.
(O):PA: 140/80 mmHg FC: 80x FR: 20x T: 36.6C
- AREG, AREN, AREH, va permeable. tolera va oral
- AP. CV: RC rtmicos, de regular intensidad, no soplos
- AP. Resp: MV pasa bien en ambos hemitrax, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+), no dolor a la palpacin
- G-U:PPL(-),PRU(-)
- Neurolgico: GW: 15ptos, no focaliza, Babinsky(-).
- Extremidades: 1dedo del pie izq necrosado, pulso pedio dism.
(A):Evolucin estacionaria. Pendiente procedimiento vascular
(P):Seguir indicaciones.

HOJA DE INTERCONSULTA
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: TRAUMATOLOGIA FECHA: 21/02/13
Paciente mujer de 59 aos de edad con los siguientes problemas de salud:
P1:Pie diabtico
P2:Ecografia Doppler vascular MII:Obstruccin total de la arteria femoral superficial proximal izquierda aprox
10cm con flujo disminuido a nivel distal. Flujo disminuido a nivel poplteo, tibial anterior, posterior y pedio izq
Se solicita evaluacin y sugerencia por su servicio. Atte
Dr. Armando Bazn Alfaro
MEDICINA TROPICAL E INFECTOLOGIA
CMP. 25393

RESPUESTA TRAUMATOLOGIA 23-02-13


Dx: Pie Diabtico Izq
Necrosis de 1 dedo Izq
RP:
Evaluacin de Ciruga CV,solicita anlisis y probable trombolectomia
Amputacin del 1 dedo con Cirugia de Torax
Solicitar PCR y velocidad de sedimentacin.

Eduardo Honorio Arroyo Quispe

CMP:11681

< 6 d de Hospitalizacin >


22/02/13 07: 00 am
(S):Paciente mujer 59 a, con los siguientes
problemas de salud:
i. Pie diabtico
ii. DM II
iii. HTA
Refiere sentirse mejor.
(O):PA: 120/80 mmHg FC: 89x FR: 20x T: 36.5C
SatO2: 91% FiO2: 21%
- Al examen Pcte AREG, AREN, AREH,
ventilando espontneamente.
- Piel: normotrmica, hidratada necrosis en 1dedo
del pie izq, no vascularizado, pulso pedio
disminuido, pulso popliteo disminuido, no
sensibilizadad. 2 dedo izquierdo: lcera pequea
no signos flogticos en taln izquierdo se aprecia
cambio de coloracin a nivel plantar.
(A): Pcte con dolor en MMII I estable
hemodinamicamente, controlando bien sus
glucosas el da de hoy: 110mg/dl, se convers
hoy con familia para explixar Cx CV
programada.
(P): Continuar tratamiento.

Rp:
1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h +DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 15 gts x
5. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp VEV c/8h
(7d)
6. Clindamicina 600mg VEV c/8hrs (7d)
7. ASA 100 mg VO c/24h
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Heparina 5000 UI sc/12h
10. Nifedipino (Adalat oros):1 tab VO c/12h
11. Enalapril 10 mg 01 tab VO c/12h
12. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
13. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN fiebre
14. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
15. Glucosa 6am,4pm y 10pm
16. IC Traumatologa

22/02/13 08: 00 am
Residente Nefrologa

i. Nefropata Diabtica
ii. Pie diabtico
iii. Azoemia
(S): No molestias
(O):PA: 140/90 mmHg FC: 88x FR: 22x T: 36.6C
- AREG, AREN, AREH, LOTEP
- AP. CV: RCR, no soplos
- AP. Resp: MV pasa bien en ambos hemitrax, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+)
- G-U:PPL(-), PRU(-)
- Neurolgico: GW: 15ptos, no focaliza, Babinsky(-).
- Extremidades: 1dedo del pie izq necrosado, no vascularizado,
pulso pedio dism.
(A):Evolucin estacionaria. Diuresis 1650 FU= 1,2
(P): Pendiente procedimiento vascular
Solicitar rea y creatinina.

< 7 d de Hospitalizacin >


23/02/13 07: 00 am
(S):Paciente mujer 59 a, refiere sentirse mejor:
i. Pie diabtico
ii. DM II
iii. HTA
(O):PA: 120/80 mmHg FC: 90x FR: 20x T:
36.5C SatO2: 91% FiO2: 21%
- Piel: normotrmica, hidratada, necrosis en
1dedo del pie izq, no vascularizado, pulsos
dbiles, no sensibilidaad. 2 dedo izq: lcera
pequea, no signos flogticos, en taln I se
aprecia cambio de coloracin a nivel plantar.
(A): Hemodinmicamente estable, controla
bien niveles de glucosa por momentos del
da, hoy picos febriles, hoy IC
Traumatologa quien solicit PCR y VSG.
(P): Pendiente resultados

Rp:
1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 15 gts x
5. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp VEV c/8h
(8d)
6. Clindamicina 600mg VEV c/8hrs (8d)
7. ASA 100 mg VO c/24h despus de
almuerzo
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Heparina 5000 UI sc/12h
10. Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
11. Enalapril 10 mg 01 tab VO c/12h
12. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
13. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN fiebre
14. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
15. Glucosa 6am y 10pm

23/02/13 08: 00 am
Residente Nefrologa

i. Nefropata Diabtica
ii. Pie diabtico
iii. Azoemia
(S): Ayer presenta alza trmica
(O):PA: 140/70 mmHg FC: 84x FR: 20x T: 37C
- AREG, AREN, AREH, LOTEP
- AP. CV: RCR, no soplos
- AP. Resp: MV pasa bien en ambos hemitrax, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+)
- G-U:PPL(-), PRU(-)
- Neurolgico: GW: 15ptos, no focaliza, Babinsky(-).
- Extremidades: 1dedo del pie izq necrosado, no vascularizado, pulso pedio dism. Dolor
leve a palpacin.
(A):Evolucin estacionaria. Diuresis 1600 FU= 1,16 mg/kg/h
(P): Pendiente ecografa renal

HEMOGRAMA COMPLETO
EXAMEN

RESULTADO

Hto.

33%

Hb

11 mg/dl

Leucocitos: 11700

Linfocitos

22

Basfilos

Eosinfilos

08

Neutrfilos

77% (Ab: 6,
S: 71)

Monocitos

01

Velocidad de sedimentacin 10 mm/h

< 8 d de Hospitalizacin >


24/02/13 07: 00 am
(S):Paciente mujer 59 a, refiere sentirse mejor:
i. Pie diabtico
ii. DM II
iii. HTA
(O):PA: 140/80 mmHg FC: 90x FR: 20x T:
36.8C SatO2: 92% FiO2: 21%
- Pcte AREG, AREN, AREH, ventilando
espontneamente.
- Piel: normotrmica, hidratada, necrosis del
1dedo del pie izq
- Extremidades: Necrosis del 6 dedo del pie
I, no vascularizado, signos flogticos y
cambios de coloracin hasta la cara interna.
(A): Hemodinmicamente estable, los
resultados de PCR y VSG estn elevados
lo que implica infeccin, traumatlogo dijo
que vendra hoy a dar los resultados.
(P): control de glucosa a las 6 am 10pm
Continuar tto mdico.

Rp:
1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 15 gts x
5. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp VEV c/8h
(9d)
6. Clindamicina 600mg VEV c/8hrs (9d)
7. ASA 100 mg VO c/24h despus de
almuerzo
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Heparina 5000 UI sc/12h
10. Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
11. Enalapril 10 mg 01 tab VO c/12h
12. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
13. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN fiebre
14. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
15. Glucosa 6am y 10pm

24/02/13 08: 00 am
Residente Nefrologa

i. Nefropata Diabtica
ii. Pie diabtico
iii. Azoemia
(S): Ayer presenta alza trmica
(O):PA: 140/70 mmHg FC: 84x FR: 20x T: 37C
- AREG, AREN, AREH, LOTEP
- AP. CV: RCR, no soplos
- AP. Resp: MV pasa bien en ambos hemitrax, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+)
- G-U:PPL(-), PRU(-)
- Neurolgico: GW: 15ptos, no focaliza, Babinsky(-).
- Extremidades: 1dedo del pie izq necrosado, no vascularizado,
pulso pedio dism. Dolor leve a palpacin.
(A):Evolucin estacionaria. Diuresis 1600 FU= 1,16 mg/kg/h
(P): Pendiente ecografa renal

PROTEINA C REACTIVA
Aglutinacin

2.4

Sensibilidad
analtica
hasta 0.6

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN
Wintrobe

25 mm/h

Rango:0-10

25/02/13 07: 00 am
(S):Paciente mujer 59 a, con los siguientes
problemas de salud:
i.
Pie diabtico
ii. DM II
iii. HTA
Refiere dolor en el pie izq.
(O):PA: 140/70 mmHg FC: 100x FR: 20x SatO2:
90% FiO2: 21%
- Piel: normotrmica, hidratada, cianosis en pie
izq.
- AP. CV: RCR, de buena intensidad, no soplos
- AP. Resp: MV pasa bien en ambos
hemitrax, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+), no dolor a la
palpacin
- M. Inf: Pie Izq: necrosis del 1 dedo, pulsos
pedios disminuidos, poplteo disminuido,
cianosis en dorso de pie hasta tobillo, en 2
dedo: lcera con signos flogticos.
- Neurolgico: LOTEP, GW: 15ptos.
(A): Paciente con Dx Pie diabtico viene
controlando sus niveles de glucosa y con
picos febriles, se solicit evaluacin de
traumatologa y verbalmente expres al
residente que posiblemente amputacin del
dedo maana. Hoy IC con traumatologa.
(P): continuar Tto riesgo Qx IC Cx CV

< 9 d de Hospitalizacin >


Rp:
1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h + DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 15 gts x
5. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp VEV c/8h (10d)
6. Clindamicina 600mg 01 amp VEV c/8hrs (10d)
7. ASA 100 mg VO c/24h despus de almuerzo
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Heparina 5000 UI sc/12h
10. Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
11. Enalapril 10 mg 01 tab VO c/12h
12. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
13. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN a dolor
14. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
15. Glucosa 6am y 10pm
16. IC Traumatologa
17. Riesgo Qx

25/02/13 08: 00 am
Residente Nefrologa

i. Nefropata Diabtica
ii. Pie diabtico
iii. Neuropata diabtica
(S): Dolor pulstil en MMII Izquierdo.
(O):PA: 150/70 mmHg FC: 66x FR: 20x T: 36,6C
- AREG, AREN, AREH, LOTEP
- AP. CV: RCR, regular intensidad
- AP. Resp: MV pasa bien en ACP, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+)
- G-U:PPL(-), PRU(-)
- Neurolgico: GW: 15ptos, no focaliza, Babinsky(-).
- Extremidades: 1dedo del pie izq necrosado, pulso pedio
disminuido. Dolor leve a palpacin.
(A):Evolucin estacionaria. Diuresis 1300 FU= 0,9 mg/kg/h
(P): Pendiente ecografa renal, control rea y creatinina.

HEMOGRAMA COMPLETO
EXAMEN

RESULTADO

Hto.

37%

Hb

12.1 mg/dl

Leucocitos: 9600

Linfocitos

21

Basfilos

Eosinfilos

01

Neutrfilos

77% (Ab: 1,
S: 76)

Monocitos

01

Plaquetas

3100,000

EXAMEN

RESULTADO

rea

19

Creatinina

GRUPO: O
FACTOR Rh: POSITIVO

0,5

PERFIL DE COAGULACIN
T. Coagulacin

530

T. Sangria

240

T. Protrombina
T.T.P.A.

RIESGO QX

< 10 de Hospitalizacin >


26/02/13 07: 00 am
(S):Paciente mujer 59 a, con los siguientes problemas
de salud:
i.
Pie diabtico
ii. DM II
iii. HTA
(O):PA: 150/80 mmHg FC: 89x FR: 20x T: 36.8C
SatO2: 90% FiO2: 21%
- AREG, AREN, AREH,.
- Piel: normotrmica, hidratada, necrosis de 1dedo
del pie izq, pulso pedio presente, zona oscura hasta
dorso del pie, que se extiende por el dedo 2
AP. CV: RCR, no soplos
AP. Resp: Buen pasaje MV, no RALES.
Abdomen: B/D RHA(+), no dolor.
Neurolgico: despierta, GW: 15ptos, no focaliza,
no signos menngeos.
(A): Paciente presenta regulacin glucosa, picos de
presiones elevadas, necrosis del 2 dedo sigue
extendindose, hoy se IC traumatologa a Junta
mdica, lleg traumatlogo y sugiri amputacin
del 1 dedo, se solicit sala, pero no se encontr
cupo, motivo por el cual pas para el da jueves.
Hemodinamicamente estable. Se solicit
examenes auxiliares, proteinuria, G-U-C
hemocultivo. Rx pie Izq.
(P): Continuar tto Rx pie izq.

Rp:
1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h + DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 15 gts x
5. Ciprofloxacino 200 mg 02 amp VEV c/8h (11d)
6. Clindamicina 600mg 01 amp VEV c/8hrs (11d)
7. ASA 100 mg VO c/24h despus de almuerzo
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Heparina 5000 UI sc/12h
10. Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
11. Enalapril 10 mg 01 tab VO c/12h
12. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
13. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN a dolor
14. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc 8:30pm SUSPENDER
250-299 5 UI sc ASPIRINA 100 mg
>300 7 UI sc PREPARAR para
15. Glucosa 6am y 10pm
SOP
16. IC Traumatologa/ C-U
17. Losartn 50mg 01 tab VO 7am y 7 pm

26/02/13 08: 00 am
Residente Nefrologa

i. Nefropata Diabtica
ii. HTA
(S): Dolor pulstil en MMII Izquierdo, tos seca espordica.
(O):PA: 130/70 mmHg FC: 84x FR: 21x T: 36,6C
- AREG, AREN, AREH, LOTEP
- AP. CV: RCR, regular intensidad
- AP. Resp: MV pasa bien en ACP, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+), no doloroso.
- G-U:PPL(-), PRU(-)
- Neurolgico: GW: 15ptos, no focaliza, Babinsky(-).
- Extremidades: 1dedo del pie izq necrosado, pulso pedio
disminuido. Dolor leve a palpacin.
(A):Evolucin estacionaria. Diuresis 1050 FU= 0,75 mg/kg/h
(P): Pendiente ecografa renal, control rea y creatinina.

HOJA DE INTERCONSULTA

JUNTA MEDICA
12:30 pm

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: TRAUMATOLOGA FECHA: 26/02/13


Paciente mujer de 59 aos de edad, conocido por su servicio con Dx de Pie Diabtico+ Enf. Arterial Perifrica:
Sigue de necrosis del 1 ortejo del Pie Izq + cuadro febril persistente.Cirujano CV condiciona solucin de problema
previo a Cx de By pass programado para el 1 marzo de 2013.
Se SOLICITA JUNTA MEDICA para:
Programar paciente para solucin Qx
Determinar nivel de Amputacin.
Atte
Dr.Edyson A.Sedano de la Cruz
MEDICINA INTERNA
CMP. 45180

RESPUESTA TRAUMATOLOGIA 26-02-13


Dx pie diabetico
Trombosis Arterial del MMI
Nivel de Amputacin del 1 dedo
Trombolectomia x CX CV
Ciruga seria el mismo dia con CV, no hay condiciones de amputacin de dedo momificado.
La ciruga esta condicionada para la compra de material solicitado x CV

Eduardo Honorio Arroyo Quispe


CMP:11681

Rx de pie izq

< 11 d de Hospitalizacin >


27/02/13 07: 00 am
(S):Paciente refiere sentirse tranquila.
(O):PA: 140/80 mmHg FC: 78x FR: 20x T:
36.5C SatO2: 92% FiO2: 21%
- Piel: normotrmica, normocrmica, necrosis
del 1 dedo del pie izq, pulso pedio presente,
pulso poplteo dbil, lcera en 2 dedo.
- AP. CV: RCR, de moderada intensidad, no
soplos
- AP. Resp: BPMV, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+), no dolor a la
palpacin.
- Neurolgico: despierta, OTEP, GW: 15ptos
(A): Hemodinamicamente estable, ventila
espontneamente, no fiebre anoche ni hoy.
Maana se programar para Sala de
Operacin, se tramitaron todos los
exmenes auxiliares.
(P): Pendiente resultados de exmenes
auxiliares. Programar SOP

Rp: < 1d sin ASPIRINA>


1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h + DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 15 gts x
500 mg
5.5.-Amikacina
Ciprofloxacino
200EV
mg02
02amp
ampc/24h
VEV c/8h (12d)
6. Clindamicina 600mg 01 amp VEV c/8hrs (12d)
7. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
8. Heparina 5000 UI sc/12h
9. Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
10. Enalapril 10 mg 01 tab VO c/12h (SUSP)
11. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
12. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN a dolor
13. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
14. Glucosa 6am y 10pm
15. Losartn 50mg 01 tab VO c/12h
16. Clotrimoxazol 800/160 mg 01 tab c/12h <1d>
17. Suspender heparina para SOP

27/02/13 08: 00 am
Residente Nefrologa

i. Nefropata Diabtica
ii. DM 2
(S): Ayer alza trmica, tos seca espordica.
(O):PA: 140/70 mmHg FC: 89x FR: 20x T: 36,6C
- AREG, AREN, AREH, LOTEP
- AP. CV: RCR, regular intensidad
- AP. Resp: MV pasa bien en ACP, no RALES.
- Abdomen: B/D RHA(+), no doloroso.
- G-U:PPL(-), PRU(-)
- Neurolgico: GW: 15ptos, no focaliza, Babinsky(-).
- Extremidades: 1dedo del pie izq necrosado, pulso pedio
disminuido. Dolor leve a palpacin.
(A):Evolucin estacionaria. Diuresis 650 FU= 0,48 mg/kg/h
(P): Pendiente ecografa renal, control rea y creatinina.
Procedimiento Qx para maana.

PROTEINURIA DE 24
HORAS
888 mg/24h
(VN: 30-140 mg/24h)

HEMOGRAMA COMPLETO
EXAMEN

RESULTADO

Hto.

34%

Hb

11.2 mg/dl

Leucocitos: 8100

Linfocitos

19

Basfilos

Eosinfilos

08

Neutrfilos

70% (Ab: 2,
S: 68)

Monocitos

03

Plaquetas

340,000

HIV: NEGATIVO
RPR:NEGATIVO

PERFIL DE COAGULACIN
T. Coagulacin

610

T. Sangria

305

T. Protrombina

14.98

T.T.P.A.

33.59

EXAMEN

RESULTADO

GLUCOSA

100

CREATININA

0.70

COLESTEROL TOTAL

80

HDL COLESTEROL

15

LDH COLESTEROL

56

TGC

118

UREA

35

BIL TOTAL

0.9

BIL DIRECTA

0.1

BIL INDIRECTA

0.8

PROTEINAS
TOTALES

5.8

ALBUMINA

3.0

GLOBULINA

2.8

RELACIN A/G

1.1

ENZIMAS
FOSFATASA
ALCALINA

231

TGP

TGO

< 12 d de Hospitalizacin >


28/02/13 07: 00 am
i.
Pie diabtico
ii. DM II
iii. HTA
iv. Tos seca
Refiere tos no productiva a predominio nocturno, que
no la dej descansar.
(O):PA: 130/70 mmHg FC: 102x FR: 20x T: 35.3C
SatO2: 97% FiO2: 21%
- AREG, AREN, AREH.
- Piel: normotrmica, hidratada. Pie izq: necrosis del
1dedo del pie, que se est extendiendo al 2 dedo,
frio en toda la extensin de la lcera.
AP. CV: RCR, de moderada intensidad, no soplos
AP. Resp: MV pasa bien, no RALES.
Garganta: Hipermica, hipertrofia amigdalar.
(A): Paciente regulando niveles de glucosa, picos de
presin elevadas, necrosis con extensin, lcera
Wagner IV, PEDIS 3, se solocit IC
Anestesiologa y pidi suspender aspirina. Hoy
2 d sin aspirina y heparina suspender 12h antes
de Qx, Linfipenia (19%). Para sbado
probabilidad de Qx se le cambio ciprofloxacino
por amikacina porque sigue haciendo fiebre.
(P):Continuar tto.

Rp: < 2d sin ASPIRINA>


1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h + DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 15 gts x
5. Amikacina 500 mg 02 amp EV c/24h <2d>
6. Clindamicina 600mg 01 amp VEV c/8hrs (13d)
7. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
8. Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
9. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
10. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN a dolor
11. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
12. Glucosa 6am y 10pm
13. Losartn 50mg 01 tab VO c/12h
14. Clotrimoxazol 800/160 mg 01 tab c/12h <2d>
15. Continuar con Heparina 5000 sc c/12h

< 13 d de Hospitalizacin >


01/02/13 07: 00 am
(S)
i.
Pie diabtico
ii. DM II
iii. HTA
Refiere edema de M Inf izq y dolor a la deambulacin.
(O):PA: 120/60 mmHg FC: 92x FR: 20x T: 36.8C
SatO2: 90% FiO2: 21%
- Piel: normotrmica, hidratada, necrosis del 1 dedo
del pie izq, pulsos disminuidos, oscurecimiento de
piel en extensin al 2 dedo, dolor a palpacin en
cara lateral de la pierna izq.
AP. CV: RCR, de moderada intensidad, no soplos
AP. Resp: BPMV, no RALES.
Abdomen: B/D RHA(+), no dolor a la palpacin
Neurolgico: OTEP, GW: 15ptos, no focaliza,
(A): Regula niveles de glucosa, necrosis sigue en
extensin 3 d sin aspirina, con probabilidad de
Cx para maana, se envi IC traumatologa que
no respondi, verbalmente el Cx CV manifiesta
que tiene intencin de ponerle By pass el da
jueves prximo, pero familia no cuenta con
recursos econmicos. Urocultivo (-)
(P): Espera de IC Anestesiologa

Rp: < 3d sin ASPIRINA>


1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h + DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 15 gts x
5. Amikacina 500 mg 02 amp EV c/24h <3d>
6. Clindamicina 600mg 01 amp VEV c/8hrs (14d)
7. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
8. Losartn 50mg 01 tab VO c/12h
9. Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
10. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
11. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN a dolor
12. Heparina 5000 UI 01 amp sc/12h <SUSPENDER
EN LA NOCHE>
13. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
14. Glucosa 6am y 10pm
15. Clotrimoxazol 800/160 mg 01 tab c/12h <3d>

UROCULTIVO

RECUENTO DE COLONIAS
MENOS DEL 10 3uFc/ml

NEGATIVO A LAS 24-48


HORAS

< 14 d de Hospitalizacin >


02/03/13 07: 00 am
(S):Paciente mujer 59 a, con los siguientes
problemas de salud:
i. DM II
ii. Pie diabtico
Refiere sentir frio y estar tranquila.
(O).ABEG,ABEN.
:PA: 120/70 mmHg FC: 87x FR: 20 T: 36.8C
SatO2: 93% FiO2: 21%
Piel: normotrmica, hidratada PIE: necrtica
hasta 2 dedo del pie izq con zonas oscurecidas
en el dorso del pie.
Ap Resp: Buen pasaje Mv, no RALES.
AP. CV: RCHE rtmicos, de regular intensidad,
no soplos.
(A)Paciente refiere sentir escalofros por la
maana ; se encuentra estable controlando
glucosa en 4 DA SIN ASPIRINA; se fue a
consulta con traumatologa la IQ y coment
verbalmente que la ciruga lo realizaba el
mismo da que el by pass en simultaneo en
CV.
(P):S/S Hemograma completo, creatinina
.control de temperatura c/4h.

Rp: < 4d sin ASPIRINA>


1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h + DC
4. Cloruro de sodio 9% x 1000cc> 15 gts x
5. Clindamicina 600mg 01 amp VEV c/8hrs (15d)
6. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
7. Losartn 50mg 01 tab VO c/12h
8. Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
9. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
10. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN a dolor
11. Clotrimoxazol 800/160 mg 01 tab c/12h <3d>
12. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
13. Amikacina 500 mg 02 amp EV c/24h <3d>
14. Glucosa 6am y 10pm

Paciente conocido por la especialidad,presenta


picos febriles de 38 con aparente foco
orofaringeo continua con covertura antibiotica
amplia y momificacin del 1 dedo el pie izq .
(P) Se realizar by- pass femoro-femoral una vez
secuente con el injerto y tenga completo sangre y
exmenes auxiliares probable fecha quirugica el
05/03/13 Se realizar con hemograma actualizado
el lunes 04/03/13
CIRUGIA DE TORAX Y CV 02-03-13 10:10
AM

< 15 d de Hospitalizacin >


03/02/13 07: 00 am
:Paciente mujer 59 a, con los siguientes
problemas de salud:
i. DM II
ii. Pie diabtico
(S) Paciente refiere sentirse mejor; refiere
debilidad para poder caminar .
(O):AREG, AREH,AREN.
PA: 120/70 mmHg FC: 86x FR: 20x T: 36.5C
SatO2: 91% FiO2: 21%
- Piel: normotrmica, hidratada.
- Pie: necrtica hasta el 2do dedo del pie
izquierdo, con zonas oscurecidas en el dorso
del pie.
- AP. CV: RC rtmicos, de regular intensidad,
no soplos
- AP. Resp: BPMV, no RALES.
- Hemodinamicamente estable, evolucionando
favorablemente ,con glucosa 6 am:
100mg/dl(dentro de los valores normales)
- Neurolgico: despierta,GW: 15ptos, no
focaliza, no signos menngeos.
(P): continuar con tto mdico
Control de glicemia.

Rp: < 5d sin ASPIRINA>


1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h
4. Va clorurada.
5. Amikacina 500 mg 02 amp EV c/24h <4d>
6. Clotrimoxazol 800/160 mg 01 tab c/12h <4d>
7. Clindamicina 600mg 01 amp VEV c/8hrs (16d)
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Losartn 50mg 01 tab VO c/12h
10. Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
11. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
12. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN a dolor
13. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
14. Glucosa 6am y 10pm/ U-Cr
15. Heparina 5000UI 01 amp SC/12h
19:20h SUSPENDER HEPARINA
NPO

EXAMEN

RESULTADO

Glucosa

87 mg/dl

rea

22

Creatinina

1,0

EXAMEN FISICO
Aspecto

turbio

densidad

1.015

ph

color

A. plido

EXAMEN DE SEDIMENTO
Leucocitos

3-5

Celulas epiteliales

5-7

< 16 d de Hospitalizacin >


04/02/13 07: 00 am
(S):Paciente mujer 59 a, con los siguientes problemas de salud:
i.
Pie diabtico
ii.
DM II
Refiere sentir frio y estar tranquilo .
(O):PA: 150/70 mmHg FC: 92x FR: 20x T: 36.2C SatO2:
90% FiO2: 21%
- Al examen Pcte ABEG, ABEN, ABEH,
- Piel: normotrmica, hidratada
- 1 dedo del pie izq. Necrosis y momificacin del dedo y en
el 2 dedo lesiones van aumentando
AP. CV: RC rtmicos, de regular intensidad, no soplos
AP. Resp: buen pasaje MV , no RALES.
- Neurolgico:LOTEP,GW: 15ptos, no focaliza, no signos
menngeos.
(A): El cirujano cardiovascular haba dejado indicado que el
familiar tena que dejar 01 Pglobulos en Banco de Sangre
para la colocacin del By-pass; pero hoy Banco de Sangre
informo que el paquete globular se depositaba despus de la
ciruga pq puede haber problemas en el caso de que no sea
necesario
paciente en su 6 da sin aspirina qn a la espera de su
ciruga .El cirujano CV; decidi que ya no podr el injerto
el da de maana como se haba programado por lo que esta
infectado.Maana se realizara Urgente la amputacin del
1dedo del pie izq.
Se solicita hemograma completo para control

Rp: < 6d sin ASPIRINA>


1. Reposo cabecera 45
2. Dieta para diabtico + LAV
3. CFV c/6h + DC
4. Va clorurada
5. Amikacina 500 mg 02 amp EV c/24h <5d>
6. Clotrimoxazol 800/160 mg 01 tab c/12h <5d>
7. Clindamicina 600mg 01 amp VEV c/8hrs (17d)
8. Atorvastatina 40 mg VO c/24h
9. Losartn 50mg 01 tab VO c/12h
10. Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
11. Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
12. Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN a dolor
13. Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
14. Glucosa 6am y 10pm/ U-Cr
15. Heparina 5000UI 01 amp SC/12h
<SUSPENDIDO>

HOJA DE INTERCONSULTA
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Paciente mujer de 59 aos de edad conocida por su servicio con Dx:
P1:Pie diabtico WAGNER IV,PEDIS 5
P2:DM II

FECHA: 04/03/13

Se solicita URGENTE la programacin de la paciente para la Revascularizaci, ya que la necrosis se esta extiendo
al 2 dedo. Atte
Dr. Armando Bazn Alfaro
MEDICINA TROPICAL E INFECTOLOGIA
CMP. 25393

RESPUESTA CARDIOLOGIA 04-03-13


Se reevala a pcte la cual a presentado pico febril, hace mas o menos 3 dias(38 C)
Se evala pie de paciente y se encuentra secrecin purulenta alrededor de necrosis del 1 dedo pie izq,(tanto en el dorso como
en planta) hay signos de flogosis alrededor y ausencia de pulso pedio y tibial posterior.
En estas condiciones no puede realizarse el By-pass con el injerto PTFE YA QUE HAY INFECCION ACTIVA.
Se coordina con Traumatologa(Dr Honorio) para amputacin de pie con tejido necrtico y pre necrtico, posteriormente se
realizara correccin vascular
Se informa al paciente de lo escrito
Dr. Carlos Zapatel Daz
Ciruga de Torax CV
CM 43087-RNE:23093

CONTROL DE GLICEMIA
250
213

200
184

179

192

152
138 135
134
131
130 131
127
127
127
122
120
114
113117 117
110
109
106
103
99
99100
92
84
77
77

150 146

100

50

GLUCOSA

CURVAS FEBRILES

< 17 d de Hospitalizacin >

5 de marzo 2013

< 17 d de Hospitalizacin >

5 de marzo 2013
INGRESA A SOP
10:15AM

POST- OPERATORIO (11 AM)


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Pasa a Ciruga de Trax y CV


Dieta para diabetico+ LAV
Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h <1d>
Amikacina 1gr EV c/24h <5d>

Clotrimoxazol 800/160 mg 01 tab c/12h <5d>


Atorvastatina 40 mg VO c/24h
Ceftriaxona 2gr EV c/12h
Losartn 50mg 01 tab VO c/12h
Nifedipino 10mg :1tab VO c/12h
Captopril 25 mg PRN PA>= 180/110
Paracetamol 500 mg 02 tab VO PRN a dolor
Insulina escala mvil R:
180-200 2 UI sc
201-249 3 UI sc
250-299 5 UI sc
>300 7 UI sc
13. Glucosa 6am y 10pm
14. CFV
15. Curacin luego de 24 horas

REPORTE OPERATORIO

Necrosis del 1 dedo del Pie

AMPUTACIN
RETRASO????

IQx

REVASCULARIZACIN

GRACIAS