Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA

ADENOCARCINOMA DEL ESTÓMAGO

Y OTROS TUMORES GÁSTRICOS

SEMINARIO DE 1ER AÑO

 EPIDEMIOLOGÍA

Se presentan tasas de
incidencia máximas en
Extremo Oriente, Europa
El cáncer gástrico sigue
del Este y en Centroamérica y
siendo la segunda causa de
América del Sur, y las tasas de
mortalidad
incidencias más bajas
por cáncer en el mundo.
corresponden a Norteamérica,
África del
Norte, Sur de Asia y Australia

Sleisenger y fordtran. Enfermedades digestivas y hepática. Volumen I . 10 ma edición

ETIOLOGIA Y
PATOGENIA
 ETIOLOGIA Y
PATOGENIA
Formación de estructuras
tubulares seudoglandulares con
características de glándulas
intestinales.

- Tipo intestinal
- Tipo difuso
El tipo difuso carece de
CLASIFICACIÓ estructura glandular y
consiste en células poco
N cohesionadas que infiltran la
pared
- Tumores proximales del estómago.
- Tumores distales

Sleisenger y fordtran. Enfermedades digestivas y hepática. Volumen I . 10 ma edición

 PATOGENIA
Mucosa
normal

Epitelio
Carcinoma hiperprolifer
ativo,

Adenoma Adenoma
tardío inicial INFLAMACION CRONICA
Sleisenger y fordtran. Enfermedades digestivas y hepática. Volumen I . 10 ma edición
H. PILORI
VÍA DE FENÓMENOS PATOLÓGICOS
EN EL ADENOCARCINOMA
PROPUESTA POR CORREA

Sleisenger y fordtran. Enfermedades digestivas y hepática. Volumen I . 10 ma edición

 INFECCION POR H. PYLORI

EVOLUCION
NATURAL DE H.
PYLORI

Fenotipo de úlcera
Fenotipo de úlcera
Gastritis simple gástrica/cáncer
duodenal
gástrico

El riesgo de cáncer gástrico relacionado con los tipos de gastritis y el aumento del riesgo en general
están asociados a un estado con poco ácido. La úlcera duodenal causada por H. pylori se asocia a
secreción ácida alta y a riesgo bajo de presentar cáncer gástrico.
 INFECCION POR H. PYLORI

 El aumento del riesgo de presentar un adenocarcinoma gástrico por infección por

H. pylori depende:

1. Factores genéticos del huésped

2. Cepa de la bacteria

3. Duración de la infección

4. Presencia o ausencia de otros factores de riesgo

Sleisenger y fordtran. Enfermedades digestivas y hepática. Volumen I . 10 ma edición ambientales.
 INFECCION POR H. PYLORI

 Se ha implicado como carcinógenos diversos factores del medio

inflamatorio:
El aumento del estrés oxidativo y la formación de radicales libres del
oxígeno, que dañan el ADN, aumentan los linfocitos T CD4+ y las
células mieloides e incrementan la producción de citocinas
proinflamatorias, acelera el recambio celular, disminuye la apoptosis y
altera la reparación del ADN defectuoso o incompleto

Sleisenger y fordtran. Enfermedades digestivas y hepática. Volumen I . 10 ma edición

Infección por H. pylori
Citocina IFN-γ Th1
el IFN-γ contrarresta el
favorece o inhibe CA IL-10, disminuye la
desarrollo de los
gástrico impulsado por respuesta inmunitaria
linfocitos Th17
la inflamación

África y Latinoamérica
regiones geográficas Células y citosinasa.
con una tasa baja de tumoral
cáncer gástrico

HUESPED INFECCION
 CA GASTRICO: Varias cepas pueden
hipoclorhidria y atrofia infectar pueden
gástrica prolongada presentar mutaciones

El genoma de H. pylori
patogenia cag, el gen tiene 1,65 millones de
vacA y el gen babA2. pares de bases y codifica
aproximadamente 1.500
genes

La motilidad hacia las

células epiteliales del
estómago
 proteínas FlaA y FlaB H. pylori produce HP1069

grupo génico ureasa,

formado por siete genes,
cepas cagAinflamación
de los que el complejo
y atrofia
UreA/ UreB%10
codifica proteina

Neoplasias digestivas y
hematopoyeticas
 FACTORES
ALIMENTARIOS

El uso de la
refrigeración durante consumo elevado de
más de 10 a 20 años alimentación rica en pescado fresco y de
se ha asociado a un sal antioxidantes puede
descenso ca ser protector
gástrico
 TABAQUISMO

Riesgo 1,5-2 veces más altoCAgástrico

El tabaco húmedo sin humo

cáncer gástrico extracardial

ALCOHOL
consumo de vino se
asoció a un descenso
del riesgo

tumores extracardiales

polimorfismos del gen

alcohol deshidrogenasa
OBESIDAD
IMC alto se asocia a un
incremento riesgo de
cáncer gástrico cardial

a obesidad mórbida (IMC

≥ 35) y un perímetro
abdominal alto

adipocinas y citocinas
proinflamatorias
GENÉTICA TUMORAL

El CG no sigue un modelo
de avance como en CCR, ni
tiene una secuencia bien
definida de mutaciones
 TRASTORNOS PREMALIGNOS
• GASTRITIS ATROFICA CRÓNICA (GAC)

Pérdida de tejido glandular especializado, cambio inicial establecido al principio de la secuencia

evolutiva del CG.

Incidencia anual de evolución a CG del 0.5 – 1 %, su extensión en el estómago se correlaciona

con el riesgo de CG.

FR: hipo o aclorhidria, predispone al incremento de la proliferación de bacterias, mayor

formación de compuestos (N-nitroso) y descenso de la secreción de Ac. Ascórbico en la luz
gástrica.
Gastrina circulante sube en respuesta a disminución de secreción ácida, lo que contribuye a un
crecimiento anómalo y aumento de riesgo de CG.
 TIPOS DE GASTRITIS ATRÓFICA CRONICA
• EMAG (Gastritis Atrófica Multifocal Ambiental)

Asociada a infección por H. Pylori (85%), alimentación, alcohol, genética, etc.

Mayor probabilidad de MI – CG (1%/año), mayor prevalencia en Asia (3 veces más que en países
Occidentales).
Afecta a antro y cuerpo gástrico.
Gastroscopia: mucosa pálida, superficie brillante y vasos submucosos prominentes.

• AMAG (Gastritis Atrófica Metaplásica Autoinmunitaria)

Asociada a anticuerpos anticélula parietal y antifactor intrínseco.

Es una destrucción autoinmunitaria de las glándulas del cuerpo (hiperplasia de las células G antrales)
y concentración sérica baja de PG I.
Asociada a anemia perniciosa y mayor riesgo de CG.
Gastroscopia: fase inicial mucosa normal con aspecto polipoideo, muy poco frecuente que avace a
atrofia difusa.
• METAPLASIA INTESTINAL MI

Sustitución de la masa celular principal y parietal gástrica y un cambio en la expresión fenotípica como un
proceso adaptativo de la mucosa gástrica por consecuencia de la inflamación persistente o recidivante.
Lesión precursora de CG de tipo intestinal

Tipo I Tipo II Tipo III

Completa Incompleta Incompleta

Contiene células en
Células “intermedias” Menos diferenciada que
anillo de sello que
cilíndricas, y cél en anillo la tipo II
secretan sialomucina y
de sello, secretan 20 veces mayor riesgo
cél absortivas no
sialomucinas neutras o de CG (II y III)
secretoras, maduras.
ácidas y/o sulfomucinas. 42% CG temprano
No FR de CG
• DISPLASIA
 Prevalencia: 0.5% hasta 20%
 Displasia leve puede desaparecer hasta en 60%, 10 a 20% avanza a DAG
 DAG no suele desaparecer, se asocia a incidencia anual de CG del 2-6%
• PÓLIPOS GÁSTRICOS: Prevalencia 0.8 – 2.4%

De
glándula 50%, >benignos, asociados al uso crónico de IBP, < 1% malignos (>1cm)
fúndica

40%, >benignos, múltiples y asociados a trastornos inflamatorios crónicos (GAC,

Hiperplási
anemia perniciosa, úlceras y erosiones, zonas de gastroenterostomía), disminuyen
cos
de tamaño al erradicar H. pylori,

Adenom
10%, transformación maligna con frecuencia, avance de displasia a CA localizado
atosos
en 11% de los casos.

Tratamiento de los pólipos gástricos: según la BSG

1. Todos los pólipos gástricos deben biopsiarse al menos una vez
2. Todos los adenomas gástricos, pólipos sintomáticos y pólipos displásicos deben extirparse
3. Si Pcte con pólipo hiperplásico o adenomatoso y H. pylori + debe erradicarse.
• GASTRECTOMIA PREVIA
 > Riesgo de CG 20 años post Qx (> riesgo Pctes menores de 50 años de edad)
 El CG tiende a localizarse en o cerca de la anastomosis Qx en el lado gástrico.
 Teorías: hipoclorhidria, proliferación bacteriana, aumento en la producción de nitritos, reflujo enterogástrico
crónico de sales biliares y enzimas pancreáticas, atrofia de la mucosa restante del fundus por baja concentración
de gastrina, etc.
 Billroth II con gastroyeyunostomía implica 4 veces más riesgo de CG que Billroth I con gastroduodenostomía.
 H. Pylori y MI son menos frecuentes en CG post gastrectomía que en no operados.
 Gastrectomía por úlcera ha disminuido con la llegada de tto para H. Pylori y los IBP
• ÚLCERA GASTRODUODENAL
Mayor riesgo de CG en Pcte con antecedente de úlcera gástrica (estudio indica asociación 1.8 veces
mayor riesgo) que úlcera duodenal.
El aumento de riesgo puede estar mediado por la infección a H. Pylori que conduce a GAC, MI y
CG.
• ENFERMEDAD DE MÉNÉTRIER
Gastropatía que cruza con engrosamiento de pliegues gástricos + hiperplasia, edema e
inflamación endotelial, se puede asociar a pérdida de proteínas, hipoclorhidria, asociada a H.
Pylori, CMV, VIH.
SCC: 15% pctes con EM tenían un CG asociado
Variante fibrosa de la EM puede imitar CG tipo linitis plástica
Debido a la escasa frecuencia de EM los estudios han resultado difíciles, por lo que no existen
recomendaciones de vigilancia endoscópica.
 ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO

CRIBADO Y VIGILANCIA

PRUEBA DE
PEPSINOGENO
ENDOSCOPIA (PG)

TRANSITO
ESÓFAGO
GASTRO
DUODENAL
CON BARIO
 PEPSINOGENO – LESIONES
PRE NEOPLASICAS
• PEPSINOGENO II (6-7):
GLANDULA OXINTICA –
PG I 1-5: SECRETADAS POR CELULAS PRINCIPALES Y CARDIALES – ANTRALES
LAS DE LA MUCOSA DEL CUELLO DE LA GLANDULA – DUODENALES DE
OXINTICA BRUNNER

GASTRITIS ATROFICA
PG I : <70 MG/L PG II
CRONICA
ANTICUERPOS
H PYLORI.
 PREVENCION

AAS – AINES –
ERRADICACION
INHIBIDORES ESTATINAS
H.PYLORI
COX2

TE VERDE ANTIOXIDANTES
 CARACTERISTICAS CLINICAS

SIGNOS Y
EXAMEN FISICO METASTASIS
SINTOMAS

• PERDIDA DE PESO
(60%)
• CAQUEXIA • HIGADO
• DOLOR
• SIGNOS DE • PERITONEO
ABDOMINAL
OBSTRUCCIÓN • SD DE HOMBRO –
(50%)
INTESTINAL MANO POR
• NAUSEA
• HEPATOMEGALIA METASTASIS OSEA
• VOMITO
• ASCITIS • DIPLOPIA Y
• ANOREXIA
• EDEMA EN CEGUERA POR
• DISFAGIA
EXTREMIDADES METASTASIS
• MELENA
INFERIORES RETINIANA
• SACIEDAD
PRECOZ
Practica clínica en gastroenterología y hepatología.Miguel A Montoro, Juan Carlos Garcia. Volumen I. CTO/2016
Factores de riesgo
• Infección Helicobacter pylori
• Historia de MALT (mucosa asociada a tejido linfoide)
• Linfoma
• Presencia de pólipos adenomatosos
• Operaciones gástricas previas
• Anemia perniciosa
• Gastritis atrófica
• Metaplasia intestinal
• Exposición a nitrosaminas de comidas curadas o
ahumadas
• Uso de tabaco
• Historia familiar
• Etnicidad:
• Riesgo alto: japoneses, coreanos, vietnamitas, nativos americanos
• Riesgo intermedio: latinos ascendencia africana
• Riego bajo: filipinos y caucásicos
Protectores:
• Se ha visto menor incidencia
en pacientes con dieta alta de
frutas y vegetales
 Diagnóstico
• Sintomatología: Los síntomas
iniciales son inespecíficos e
incluyen:
• Nauseas
• Dolor epigástrico
• Un alto índice de sospecha es
requerido para hacer el
diagnostico en una etapa
temprana de enfermedad que
requiere:
• Endoscopia con biopsia
• Ultrasonido endoscópico
• Tomografía para evaluar extensión
regional o metástasis
• Teñir la superficie mucosa permite:
• 1. Visualizar de una forma más
evidente los detalles de la mucosa.
• 2. Realzar las características de las
lesiones ya detectadas, contrastando
los márgenes de la lesión, con los de
la mucosa vecina normal (Figura 1 y
2).
• 3. Detectar lesiones anormales más
rápida y eficientemente, ya que los
detalles de su superficie sobre salen.
 Patología

• 95% adenocarcinoma
• 5% linfoma, tumores
gastro estromales,
tumores carcinoides
• Clasificación de Laurent:
Carcinomas tubulares y papilares (clasificicion WHO)

Dx Adenocarcinoma intestinal (bien

diferenciado)
• Derivado de mucosa gástrica y forma glándulas
• Asociado con metástasis hematógenas
• Visto en hombres ancianos o poblaciones de
alto riesgo
• Más comúnmente en porción distal del
estómago
• Se asocia con H. pylori, gastritis atrófica,
metaplasia intestinal, dietas altas en
nitrosaminas
Carcinomas pobremente cohesivos (clasificicion WHO)

Dx Adenocarcinoma difuso (poco

diferenciado) <10% del total
• Nace de la lamina propia, y se disemina por
la submucosa
• Metástasis linfáticas son más comunes
• Visto en pacientes mujeres jóvenes
• No forman glándulas y se ven en la parte
proximal del estómago
• Puede tener extensión transmural, mets
peritoneales y ser más agresivo
PRONÓSTICO
Supervivencia a los 5
años - 27%
 TRATAMIENTO
Laparoscopía
1) cáncer localizado en la mucosa sin
afectación de los ganglios linfáticos
determinada mediante EE;
1) cáncer gástrico de tipo intestinal mucoso de
cualquier tamaño sin úlcera;
Cirugía
Lavado Peritoneal Gastrectomía Total vs Subtotal Lifadenectomía
Resección Mucosa3)Endoscópica
2) el tamaño máximo del menor de 2 cm si
es una lesión ligeramente elevada (tipo
no hay indicios de cáncer gástrico
IIa) y menor de 1 cm si es una lesión plana múltiples ni de cáncer abdominal 4) el cáncer gástrico es de tipo intestinal
o ligeramente hundida (tipo IIb o IIc) sin simultáneo
una úlcera cicatrizada;
Disección Submucosa Endoscópica
3) cáncer gástrico de tipo intestinal submucoso
2) cáncer gástrico de tipo intestinal mucoso
menor de 3 cm con invasión submucosa menor
menor de 3 cm con úlcera, y
de 500 μm
 TRATAMIENTO
Quimioterapia Adyuvante / Neoadyuvante
Epirubicina, cisplatino y 5-fluorouracilo

Radioquimioterapia Adyuvante (IB-IIA)

Radioquimioterapia Neoadyuvante (IB-IIA)

Quimioterapia intraperitoneal

Pacientes con una resección tumoral con intención curativa, pero con una probabilidad alta de
enfermedad residual microscópica (III – IV, invasión serosa y metástasis ganglionares linfáticas)
ENFERMEDAD INOPERABLE

Quimioterapia
• Estudios fase III: Endoprótesis Terapia Láser
cisplatino, docetaxel y Gastroyeyunostomía
duodenal Endoscópica
trastuzumab
 Otros Tumores Gástricos
Linfoma de células B de la zona marginal (linfoma MALT)
Linfoma Gástrico Primario (5%)

53% de LNH extranodal (37% gástrico – 16% intestinal)

Respuesta a un proceso inflamatorio crónico microbiano o autoinmune, pudiendo originarse

a partir de las células B que proliferarán y darán origen al MALT H. Pylori (90%)

Clínica inespecífica (Síntomas B) LDH – b2 microglobulina: normales

Endoscopía + Biopsia (antro-píloro, cuerpo y cardias): Criterios

Diagnóstico: Histológicos y marcadores de células B evaluados por
inmunohistoquímica
EE, TC o PET de tórax, abdomen y pelvis, aspiración y biopsia de la
Estadificación médula ósea y la medición de la LDH sérica

Tratamiento Tto de erradicación H. Pylori. - Quimioinmunoterapia +/- Radioterapia

 Tumores del Estroma Gastrointestinal
(GITS)
Neoplasias potencialmente
malignas, originadas a partir Endoscopía: Lesión
de las células intersticiales de Asintomáticos / Hemorragia / solevantada, submucosa,
Cajal, ubicadas en los plexos Dolor / Obstrucción recubierta por mucosa
mientéricos de la pared normal; en ocasión ulcerado
gastrointestinal

Ecoendoscopía + PAAF: lesión Tratamiento:

hipoecogénica, bien • LOCALIZADO: ≥ 20 mm –
delimitada, generalmente Resección quirúrgica.
TAC/ RMN / PET-TAC
homogénea y en continuidad • AVANZADO: Imatinib Mesilat /
con la cuarta capa ecográfica Malato de sunitinib
de la pared (muscular propia)
 TUMORES NEUROENDÓCRINOS
(TNE)
0,49% T malignos –
Tipo 1 (65%): Tipo 2 (14%):
67% GI – 30%
asocia a T no • Hipergastrinemia secundaria a SD
• Polipoideos, Gastritis crónica
carcinoide de ZE
atrófica, hipergastrinemia,
MEN I – VHL – NF-1 múltiples, 1 cm, fondo y cuerpo.
• Hallazgo incidental – SD Colon
Irritable
• Síndrome Carcinoide (mets)

TNE Gástricos
(8%)
Enfermedad Metastásica (40%):
Tipo 3 (21%): • Análogos de la Somatostatina
Diagnóstico • Únicos, antro o fondo, agresivos, • Interferon alfa 2b
• Everolimus
• Clínico resección QX. • Terapia sistémica con radionucleótidos
• Medición plasmática de sustancias
• Cirugía y Terapias ablativas
bioactivas (ácido 5-oh-indol
acético) • Quimioterapia (Streptozotozina)
• Imagenología • Sunitinib
• Histología
GRACIAS