ÚLCERA

PÉPTICA
Lesión localizada en una porción de la mucosa que penetra la muscularis mucosa y puede llegar a la serosa; presenta
fenómenos de inflamación y de necrosis. Se desarrollan en diversas porciones del tubo digestivo expuestas a la acción del
ácido clorhídrico y de la pepsina.

• Ulcera gástrica: Se desarrollan con frecuencia en la unión del

cuerpo con el antro, en la unión gastroduodenal, y en el área del
estómago con el esófago. Se asocia a gastritis y la causa mas
frecuente es la ingestión de AINES o aspirina.
• Ulcera duodenal: Se presenta con mayor frecuencia en pacientes
con gastritis antral, debida generalmente a Helicobacter pylori.

Epidemiología

• En la población adulta tiene una prevalencia de 5 a 10%

• La úlcera duodenal ha venido disminuyendo y ha aumentado la gástrica
• La disminución de la úlcera duodenal puede ser por la ingestión más frecuente a los bloqueadores de los
receptores H2 o IBP, que se consumen con frecuencia cuando hay síntomas gástricos y al tratamiento de
Helicobacter pylori (Hp)
• La úlcera duodenal es poco mayor en los hombres y la úlcera gástrica en mujeres con un 46% y en hombres 44%
• La úlcera gástrica es más frecuente entre los 50 y 80 años de edad, y la duodenal de los 30 a los 70 años.

Etiología

Helicobacter pylori

(Marshall y Warren identificaron Hp). Se considera que aproximadamente el 50% de la población tiene Hp en su estómago,
pero la mayor parte de los individuos infectados permanecen asintomáticos. Sólo un 10% puede padecer úlcera péptica.

Hp se encuentra entre el 90 al 100% de los enfermos con úlcera duodenal y del 70 al 90% de los pacientes con úlcera
gástrica. Su erradicación evita la recurrencia de la úlcera en aproximadamente el 80%. El tratamiento del helicobacter
debe ser simultaneo al tratamiento de la úlcera péptica para evitar la recaída.

AINES y aspirina

Se considera que la úlcera péptica se puede desarrollar en más del 40% de los enfermos que reciben en forma continua
estos medicamentos y que una cuarta parte pueden tener complicaciones.

En los pacientes por úlcera gástrica, se encuentren asintomáticos debido al efecto analgésico de los AINES. En los
pacientes que los toman de forma crónica es conveniente practicar citología hemática en forma periódica, e investigar
signos de hemorragia. La investigación de sangre oculta generalmente es positiva.

Entre los pacientes que requieren AINES es preferible utilizar inhibidores de COX-2 (y también IBP, porque cicatrizan las
úlceras producidas por AINES) en lugar de COX-1, que son más tolerables y reducen la frecuencia de la gastritis, úlcera y
sus complicaciones, en aproximadamente un 75% de los casos.

Acidez gástrica y factores genéticos

La acidez gástrica varía en los enfermos con úlcera, aunque generalmente es más elevada en los enfermos de úlcera
duodenal; debido a que los pacientes tienen mayor número de células parietales, por lo tanto, hay mayor secreción. La
acidez gástrica depende del estímulo de la gastrina, a mayor estimulo aumenta la acidez gástrica.


Dentro de los factores genéticos además del mayor número de células parietales, se considera:

1. Entre mas miembros en la familia con úlcera péptica, se puede considerar un factor genético o ambiental
2. En gemelos se ha llegado a ver el desarrollo de úlcera péptica en ambos
3. Los pacientes con úlcera son más frecuentes en individuos con tipo sanguíneo ‘O’, de igual forma la úlcera
duodenal y la úlcera gástrica a nivel del antro.

Factores hormonales

La enfermedad ulcerosa siempre se encuentra en los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison. En dichos casos la
producción elevada de gastrina es la causa de la úlcera. También se ha observado úlcera duodenal en pacientes con
hiperparatiroidismo debido a la elevación del calcio.

Factores psicológicos

Situaciones de tensión, angustia o estrés, desarrolla úlcera péptica sobre todo duodenal. Cuando se controla el factor
psicológico la úlcera cicatriza y no recidiva (siempre y cuando se haya descartado el Hp o AINES como factores causales).
La ulcera tarda más en cicatrizar en los fumadores que en los no fumadores (fuman para aliviar el estrés).

Fisiopatología de la úlcera péptica

El moco es un factor protector y junto con el bicarbonato constituyen un elemento importante de defensa. En los casos
de úlcera péptica dichos factores no son suficientes para controlar la acción de los hidrogeniones y la pepsina.

Los fosfolípidos, las prostaglandinas, el factor de crecimiento celular y el flujo sanguíneo constituyen elementos
importantes que protegen la mucosa. La alteración de la mucosa por acción de Hp que cuando produce gastritis antral no
atrófica da lugar a aumento de la secreción ácida, con desarrollo de la úlcera duodenal; mientras que cuando el Hp origina
pangastritis se produce reducción de la secreción ácida y estos pacientes desarrollan úlcera gástrica proximal, pudiendo
originar posteriormente cáncer gástrico.

Dentro de los factores causantes de la úlcera en la infección por H. pylori se han señalado:

• La producción de ureasa que altera la mucosa

• Variación de glucoproteínas del moco gástrico
• Permeabilidad del moco a los hidrogeniones

Fisiopatología de la úlcera duodenal

• Pacientes con aumento en el número de las células parietales de la mucosa gástrica, con mayor secreción de ácido
y pepsina
• Mayor respuesta a los estímulos con histamina y pentagastrina
• Mayor secreción gástrica nocturna
• Vaciamiento gástrico mas rápido, lo que favorece también el desarrollo de la úlcera asociado a la disminución en
la producción de prostaglandinas
• La existencia de gastritis antral que es favorecida por el desarrollo de Hp, da lugar a una producción mayor de
gastrina con lo que origina un aumento también de la secreción ácida

Fisiopatología de la úlcera gástrica

Se ha clasificado las úlceras gástricas en 3 grupos:

• Tipo 1: Localizadas en el cuerpo gástrico y en las cuales hay hiposecreción de ácido

• Tipo 2: Localizadas en el cuerpo, pero generalmente asociadas a úlcera duodenal


• Tipo 3: Úlceras prepilóricas.
• Tipo 4: Unión gastroesofágica

Generalmente las 2 y 3 cursan con normalidad o aumento en la secreción de ácido. Los enfermos con úlcera gástrica tienen
generalmente un retardo en el vaciamiento gástrico, lo que favorece la distensión del estómago con una mayor producción
de gastrina.

Los AINES reducen la producción de prostaglandinas lo que da lugar a disminución:

• En la calidad de moco a la producción de bicarbonato

• Circulación de la mucosa
• Cicatrización

El Hp y los AINES tienen un efecto sinérgico en la mucosa gástrica.

CUADRO CLÍNICO DE ÚLCERA PÉPTICA

• Dolor, síntoma característico; se manifiesta con sensación de ardor, de hambre dolorosa o de vacío
• Dolor en epigastrio, si no hay complicaciones, no tiene irradiaciones (hipocondrio derecho o ligeramente hacia el
lado izquierdo, en ocasiones cerca del ombligo). Esto se puede presentar en ulcera gástrica y duodenal
• Puede haber localizaciones atípicas del dolor en el dorso o en el cuadrante inferior derecho. En estos casos, el
ritmo del dolor se puede calmar con la ingestión de alimentos.
• Cuando hay localización en el dorso o el dolor es transfictivo se debe pensar en penetración de la ulcera al
páncreas.
• El dolor se hace más intenso y persistente cuando la úlcera penetra a la serosa, o a otro órgano
• El ritmo del dolor generalmente es postprandial tardío, 1 a 4 horas después de la ingestión de alimentos; es mas
temprano en la úlcera gástrica que en la duodenal en la que generalmente es tardío
• El dolor nocturno debe hacer pensar en penetración de la úlcera, así como el dolor persistente
• La ulcera duodenal se manifiesta por 4 a 6 semanas pudiendo disminuir el dolor o aún desaparecer después de
este periodo y reaparecer posteriormente
• Puede presentarse un cuadro peritoneal por perforación de la lesión gástrica o duodenal
• El dolor de la úlcera se calma generalmente con la ingestión de alimentos, antiácidos o con los inhibidores de
receptores de H2 o la bomba de protones.
• Alimentos con condimentos, vinagre, cítricos, alcohol, AINES, puede agravar el dolor

Otras manifestaciones clínicas de la enfermedad ulcerosa

Generalmente se conserva el apetito, cuando éste disminuye en el transcurso de la enfermedad ulcerosa, se debe pensar
en el desarrollo de complicaciones como estenosis pilórica con retención gástrica. En los enfermos con úlcera gástrica la
pérdida de apetito debe hacer pensar en la posibilidad de carcinoma gástrico.

Náusea y vómito: Son más frecuentes en los pacientes con úlcera gástrica. En los pacientes con úlcera duodenal el vómito
lleva a hacer pensar en edema, penetración o estenosis (si hay restos de alimentos); si no hay restos de alimentos debe
hacer pensar en aumento de la actividad ulcerosa o en penetración.

Pirosis y regurgitación: Cuando existen estos síntomas, debe considerarse la insuficiencia de EEI, o la estenosis pilórica, o
a úlcera benigna o maligna de la unión esofagogástrica, sobre todo si hay esófago de Barret.

Eructos: Debidos a aerofagia, pero cuando muy fétidos y si hay vómitos de retención debe pensarse en estenosis pilórica.

Manifestaciones intestinales: El paciente con úlcera péptica puede tener manifestaciones colónicas debidas generalmente
a colon irritable.


Perdida de peso: Pacientes que desarrollan estenosis pilórica, y disminuyen la ingesta de alimentos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Al explorar el abdomen puede apreciarse una zona dolorosa a nivel del epigastrio. Cuando se observa distensión a nivel
del epigastrio, esta puede ser debida a obstrucción pilórica. En estos casos al explorar el abdomen se aprecia la existencia
de líquido en el estómago (por succión). Estos generalmente son datos de retardo en el vaciamiento gástrico, con
retención debida a estenosis pilórica o duodenal.

DIAGNOSTICO

Estudio endoscópico

El más preciso, debido a que, permite conocer su origen y localización, si hay lesiones concomitantes como metaplasia,
displasia o hiperplasia, así como para ver si existe HP.

En toda úlcera gástrica es obligada la toma de biopsia, ya que hay úlceras que tienen apariencia de benignidad y son
carcinomas. En estos casos deben tomarse de 6 a 10 biopsias para poder establecer el diagnóstico.

Cuando se trata de úlcera gástrica hay que repetir el estudio endoscópico dos meses después de haber administrado un
tratamiento adecuado, para precisar la cicatrización o descartar carcinoma.

Es recomendable la biopsia del antro en las cercanías de la lesión ulcerosa o en la úlcera duodenal, para determinar la
existencia de Hp llevando a cabo una prueba de la biopsia de Clotest. En estos casos hay que tomar en cuenta, sobre todo
cuando la prueba es negativa, si el paciente ha tomado antibióticos o bloqueador de la bomba de protones que puede dar
resultados falsos negativos.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ÚLCERA PÉPTICA

• Aliviar el dolor, lograr la cicatrización de la lesión, tratar de curar la enfermedad conociendo las causas que la
originaron (AINES o Hp) y evitar recaídas y complicaciones.
• Dieta equilibrada, horario fijo, evitar café, té, bebidas alcohólicas y tabaco

Si el paciente tiene una úlcera muy activa con dolor, es preferible iniciar el tratamiento con bloqueadores H2 o de bomba
de protones e iniciar el tratamiento también para Hp (si existe) cuando el dolor haya desaparecido.

En los pacientes con úlcera debida a AINES hay que suspenderlos, dar tratamiento y continuarlo mientras el paciente tome
AINES.

Grupos de medicamentos útiles para el tratamiento de la úlcera péptica

• Inhibidores de la secreción de ácido

• Protectores de la mucosa gástrica
• Antiácidos

Inhibidores de los receptores H2

Inhiben la producción basal de ácido, así como la estimulada por histamina, pentagastrina y comida de prueba.

Pueden administrarse en una sola dosis nocturna o una dosis cada 12 horas.

• Ranitidina y nizatidina se recomiendan 300 mg por la noche, o 150 mg por la mañana y 150 por la noche
• Famotidina 40 mg por la noche o cada 12 horas
• Cimetidina 1200 a 1600 mg por la noche o 600 o 800 mg cada 12 horas


Tanto como la cimetidina como la ranitidina, la nizatidina y la famotidina, se ha informado un índice de cicatrización del
70 al 80% en 4 semanas y del 87 al 94% después de 8 semanas.

Efectos colaterales:

• Cimetidina: Discreta elevación de transaminasas, disminución o perdida de la libido, galactorrea.

Inhibidores de la bomba de protones

• Omeprazol en presentación de 30 mg
• Pantroprazol en presentación de 40 mg
• Lansoprazol y rabeprazol a 20 mg
• Esomeprazol 40 mg

Estos medicamentos inhiben la H+. K +- ATPasa. Su efecto se prolonga por más de 24 horas, es más rápido que el de los
inhibidores de receptores H2 y se han logrado niveles de cicatrización de la úlcera duodenal no complicada a las 2 semanas
hasta en el 77% de los pacientes con un índice de cicatrización a las 4 semanas superior al 90%.

Estos medicamentos se pueden administrar una vez al día ya sea antes del desayuno o de la cena.

• Dosis de 20 mg es para el omeprazol

• Pantoprazol y el esomeprazol deben administrarse 40 mg
• Lansoprazol o el rabeprazol 30 mg

Se recomienda doble dosis 1 cada 12 horas, cuando se da tratamiento concomitante para Helicobacter pylori. Con estos
medicamentos hay aumento de la gastrina circulante lo mismo que con los inhibidores de los receptores H2.

Los efectos colaterales son muy poco frecuentes y moderados. Se han descrito:

• Dolor epigástrico, cefalea, náuseas, diarrea, constipación

Medicamentos de acción protectora de la mucosa

Se encuentra el sucralfato; se adhiere en la superficie de la mucosa ulcerada formando una barrera protectora contra la
acción del ácido, la pepsina o sales biliares. Estimula la secreción de moco y tiene afecto tópico sobre la mucosa. Favorece
la cicatrización.

Efectos colaterales: Constipación

Prostaglandinas

• Misoprostol: (PGE), inhibe la secreción ácida a través de su acción sobre el sistema adenilciclasa/AMP cíclico,
estimulan la producción de bicarbonato y la secreción de moco y favorecen el flujo sanguíneo. Reducen la acidez
gástrica y la producción de pepsina.
• 200 microgramos media hora antes de cada comida y al acostarse. Eficacia en el 80% de los casos.
• Aumentan la restitución de las células destruidas

Efectos colaterales: Diarrea

Subcitrato y subsalicitato de bismuto

Forman una capa protectora sobre la lesión ulcerosa contra el ácido y la pepsina y pueden proteger también contra las
sales biliares. También estimulan la producción de bicarbonato y de PGE, son útiles contra Hp.


Índice de cicatrización de la ulcera con estos medicamentos va del 80 al 85% en tratamientos de 4 a 6 semanas. Se eliminan
por material fecal dando coloración negra a la misma pudiendo haber también coloración oscura de la lengua.

Se recomienda administrarlo una hora antes o una hora después de los alimentos y al acostarse. Se recomienda doble
dosis (2 tabletas).

Antiácidos

Se requieren dosis altas generalmente de 30 ml una y 3 horas después de los alimentos y al acostarse, tienen efecto
citoprotector ya que aumentan la producción de moco, bicarbonato y prostaglandinas.

Efectos colaterales: Diarrea

Los antiácidos con sales de calcio, aunque neutralicen la acidez, estimulan la gastrina del suero y por lo mismo aumentan
la producción de ácido y producen hipercalcemia.

Tratamiento del Helicobacter pylori en los pacientes con úlcera péptica

El Hp debe ser tratado, ya que las recidivas de la úlcera duodenal con gran frecuencia se deben a la persistencia de esta
bacteria. Por regla general hay que seguir un doble o un triple esquema para erradicarlo.

• Claritromicina (en caso de resistencia se usa levofloxacina) 500 mg después del ayuno y la cena; y amoxicilina 1 g
después del desayuno y la cena durante un periodo de 10 días a 2 semanas
• IBP. Omeprazol 20 mg cada 12 horas o lansoprazol de 30 mg, pantoprazol o esomeprazol de 40 mg; 2 veces al día
durante 2 semanas para continuar posteriormente con el bloqueador de bombas de protones durante 1 mes o
mes y medio.
• Puede administrarse un inhibidor de H2 ya se ranitidina a la dosis de 300 mg cada 12 horas durante 2 semanas en
que se administre el antibiótico y 300 mg por la noche durante un mes más
• Cuando hay resistencia a alguno de los antibióticos puede darse 4 veces al día: Subcitrato de bismuto 1 tableta 1
hora antes de cada comida y una más al acostarse o subsalicilato de bismuto de 2 tabletas 1 hora antes de cada
comida y 2 al acostarse durante 10 día o 2 semanas.

Cuando existe úlcera duodenal y Helicobacter llevar a cabo una prueba de aliento con urea marcada, un mes después de
haber terminado el tratamiento. Si se trata de úlcera gástrica es necesario repetir la endoscopia para descartar problemas
adyacentes y verificar la erradicación del Hp. Suprimiendo el antibiótico y el antisecretor cuatro semanas antes.

Úlceras rebeldes al tratamiento médico

Se considera que una úlcera es rebelde al tratamiento médico cuando después de seguir un tratamiento óptimo con IBP
por 8 semanas en la úlcera duodenal o de 12 en la gástrica y no cicatriza la lesión ulcerosa.

Causas de una úlcera rebelde:

• Tratamiento inadecuado, dosis no eficaz, hiperacidez gástrica, síndrome de Zollinger-Ellisson, complicaciones de

la ulcera (estenosis o perforación), hiperplasia de células parietales, hiperparatiroidismo, Hp, enfermedad de
Crohn, cáncer gástrico.

Pacientes rebeldes al tratamiento médico: Los que no se apegan, continúan con tabaquismo y alcoholismo, medicamentos
concomitantes, estrés.

En caso de que se trate de una úlcera péptica refractaria al tratamiento habitual hay que prolongar el tratamiento con
doble dosis. El tratamiento de mantenimiento se recomienda en pacientes mayores de 60 años, que requieren aspirina o
AINES en forma prolongada o continua, quienes tengan artritis, también, en antecedentes de hemorragia por úlcera.


COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA
• Hemorragia: Se observa en un 15% de los casos, ocasionada generalmente por AINES o aspirina.
• Penetración: Puede dar lugar a pancreatitis y es más frecuente en la úlcera duodenal. La úlcera gástrica
generalmente se penetra hacia el lóbulo izquierdo del hígado
• Perforación: Se observa en un 6-8% de los casos, frecuente en el consumo de los AINES o aspirina.
• Obstrucción: En pacientes con la enfermedad en forma crónica y sin tratamiento en forma adecuada

Hemorragia

• La hemorragia de la úlcera gástrica es la más frecuente

• La hemorragia de tubo digestivo alto tiene una prevalencia de 102 por 100 000, 48% relacionado a úlcera péptica
• Su frecuencia es mayor en edad avanzada

Tratamiento de la hemorragia

Se observa por endoscopia

1. Inhibirla ya sea por inyección alrededor del vaso sangrante (sobre todo arterial) o con la aplicación de un clip
2. La inyección se puede hacer con alcohol, con epinefrina, mezcla de trombina y fibrinógeno
3. Administrar IV omeprazol, en bolos de 40 mg cada 12 horas

La administración de bolos de omeprazol: 40 a 80 mg IM o intragástrico dos veces al día seguido de administración IV

continua con una dosis cada 12 horas, cuando se trata de persona de edad avanzada, con comorbilidad o resangrado.
Cuando se ha suspendida la hemorragia puede controlarse con la administración cada 12 horas de 40 mg de omeprazol
durante 2 semanas o más.

Cuando la hemorragia continua (la hemoglobina ha bajado >8 gramos, glóbulos rojos por <3 millones y el volumen
sanguíneo <40% de lo normal o se requieren de 6 a 8 unidades de sangre para sostener la PA), el tratamiento es quirúrgico.

Obstrucción

El tratamiento de la estenosis es quirúrgico ya que, si no se lleva a cabo, hay persistencia de la lesión ulcerosa y si es
duodenal hay aparición de úlcera gástrica debido a la distensión del antro con mayor producción de gastrina.

Estenosis pilórica y duodenal

Requiere tratamiento quirúrgico cuando no se puede corregir con dilatación endoscópica. Los pacientes presentan
desnutrición y el desequilibrio hidroelectrolítico.

El tipo de cirugía que se lleva a cabo puede ser la antrectomía que es útil sobre todo en los pacientes con úlcera gástrica
llevando a cabo gastroenteroanastomosis tipo Billroth II. Cuando se trata de una úlcera duodenal, puede aplicarse esta
misma técnica, pero se lleva a cabo vagotomía para evitar la persistencia de hiperacidez gástrica, y si es posible hacer una
piloroplastía. (Estas técnicas quirúrgicas suelen llevarse a cabo también en hemorragias)