Ulcera péptica

Las úlceras pépticas son llagas abiertas que aparecen en el revestimiento

interno del estómago y la parte superior del intestino delgado. El síntoma más
común de la úlcera péptica es el dolor de estómago.
Las úlceras pépticas incluyen:
 Úlceras gástricas que se producen en el interior del estómago
 Úlceras duodenales que se producen en el interior de la parte superior
del intestino delgado (duodeno)
Las causas más comunes de las úlceras pépticas son la infección por la
bacteria helicobácter pylori y el uso prolongado de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). El estrés y las comidas picantes no producen úlceras
pépticas. Sin embargo, pueden empeorar los síntomas.

Causas
Las úlceras pépticas se presentan cuando el ácido del aparato digestivo corro
por la superficie interior del estómago y del intestino delgado. El ácido puede
crear una llaga abierta que duele y puede sangrar. Estas son las causas más
comunes:
 Una bacteria. La bacteria helicobácter pylori suele vivir en la capa
mucosa que cubre y protege los tejidos que recubren el estómago y el
intestino delgado. Muchas veces, esta bacteria no causa problemas,
pero puede inflamar el recubrimiento interior del estómago y producir
una úlcera. No está claro cómo se disemina la infección con helicobácter
pylori. Se puede contagiar de una persona a otra por contacto cercano,
por ejemplo, al besarse o también se pueden contagiar helicobácter
pylori por la comida y el agua.
 Uso frecuente de determinados analgésicos. Tomar aspirina, al igual que
determinados analgésicos de venta libre o con receta, llamados
antiinflamatorios no esteroides, puede irritar o inflamar el recubrimiento
del estómago y del intestino delgado.
 Tomar determinados medicamentos, como esteroides, anticoagulantes,
aspirina en dosis baja, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, alendronato (Fosamax), y risedronato (Actonel) junto con
antiinflamatorios no esteroides puede aumentar significativamente la
posibilidad de tener úlceras.

Síntomas
El síntoma más común de la úlcera péptica es el dolor de estómago ardiente. La acidez
estomacal empeora el dolor, al igual que tener el estómago vacío. A menudo el dolor
puede aliviarse comiendo ciertos alimentos que amortiguan el ácido estomacal o
tomando un medicamento para reducir el ácido, pero luego puede volver a aparecer.
El dolor puede ser peor entre las comidas y por la noche. Muchas personas con
úlceras pépticas ni siquiera tienen síntomas.
Con menos frecuencia, las úlceras pueden causar signos o síntomas graves
como los siguientes:
 Vomitar o vomitar sangre, que puede verse roja o negra
 Sangre oscura en las heces, o heces que son negras o alquitranadas
 Dificultad para respirar
 Sentirse débil
 Náuseas o vómitos
 Pérdida de peso sin causa aparente
 Cambios en el apetito

Diagnostico
Las úlceras pépticas se pueden diagnosticar usando rayos X y examinaciones
endoscópicas. Se usan exámenes especializados de la sangre, aliento, y heces
fecales para identificar la presencia de H. pylori. La examinación rectal y el
examen de guayacol en heces pueden revelar si usted tiene una úlcera
sangrante.

 Deglución de Bario /Examinación GI Superior con Rayos X - A usted se

le pedirá que beba una solución calcárea que contiene bario. Ésta cubre
su tracto digestivo y ayuda a asegurar que las imágenes de rayos X de
su tracto gastrointestinal estén bien detalladas. Se toman múltiples rayos
X antes, durante, y después que beba el bario.
 Endoscopía - Ésta es una examinación del revestimiento de su tracto
gastrointestinal. Después de sedación o adormecimiento de la garganta,
se pasará un pequeño tubo con una luz y cámara en el extremo hacia
adentro de su boca, hacia su garganta, y dentro de su esófago,
estómago, y duodeno. Se pueden pasar otros instrumentos hacia abajo
del endoscopio para inspeccionar el área, tomar muestras de biopsia, y
tratar cualquier sangrado que esté presente.
 Exámenes Sanguíneos - Si se sospecha que usted tiene una úlcera
péptica, probablemente se le realizará un conteo sanguíneo completo
para revisar la presencia de anemia. La anemia es común para una
úlcera sangrante no tratada. También se podrían usar exámenes rápidos
en el consultorio de su médico para identificar la presencia de H. pylori.
También se podría enviar sangre a un laboratorio para someterse a
exámenes más sofisticados que puedan confirmar la presencia de H.
pylori.
 Exámenes de Heces Fecales para H. Pylori - Se podría obtener una
pequeña muestra de heces fecales mediante una examinación rectal
realizada en el consultorio de su médico. La muestra de heces fecales
es examinada para detectar la presencia de H. pylori. Éste es un
examen rápido en el momento, y también se puede usar para revisar la
respuesta al tratamiento de antibióticos contra H. pylori.
  Exámenes de Aliento para DetectarH. Pylori - Usted recibirá una bebida
especial, una cápsula, o un pudín que contenga úrea con carbón junto
con una etiqueta radioactiva especial. Después de esto, se le pedirá que
infle un globo o que aspire en una botella de agua para que se pueda
recolectar su aliento. Si su muestra de aliento contiene el dióxido de
carbono etiquetado radioactivamente, esto indica que usted tiene una
infección por H. Pylori.
 Guayacol en Heces Fecales - Se podría obtener una pequeña muestra
de heces fecales mediante una examinación rectal, o después de una
evacuación. Ésta es untada sobre una pequeña tarjeta, y se colocan
varias gotas de un químico sobre la muestra de heces. Esto puede
revelar si hay sangre presente en sus heces, lo cual puede ser una señal
de una úlcera sangrante.

Tratamiento
El tratamiento de las úlceras pépticas depende de la causa. Por lo general, el
tratamiento consistirá en eliminar la bacteria H. pylori si está presente, eliminar
o reducir el uso de los antiinflamatorios no esteroideos, AINE si es posible, y
ayudar a la úlcera a curarse con los medicamentos.
Los antibióticos se elegirán según tu lugar de residencia y los índices de
resistencia a los antibióticos actuales. Es probable que tengas que tomar
antibióticos durante dos semanas, así como medicamentos adicionales para
reducir la acidez estomacal, incluido un inhibidor de la bomba de protones y
posiblemente subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol).

Medicamentos que bloquean la producción de ácido y promueven la

recuperación. Los inhibidores de la bomba de protones (PPI, por sus siglas en
inglés), reducen el ácido del estómago bloqueando la acción de las partes de
las células que producen el ácido. Estos medicamentos incluyen los de venta
libre y los de venta bajo receta médica, como el omeprazol (Prilosec), el
lansoprazol (Prevacid), el rabeprazol (Aciphex), el esomeprazol (Nexium) y el
pantoprazol (Protonix).

Medicamentos para reducir la producción de ácido. Los bloqueadores de ácido,

también llamados antagonistas de los receptores de histamina H2, disminuyen
la cantidad de ácido estomacal que se libera en el tubo digestivo, lo que alivia
el dolor provocado por la úlcera y favorece la recuperación. Es posible que el
médico también agregue un antiácido a tu régimen de medicamentos. Los
antiácidos neutralizan el ácido estomacal existente y pueden brindar un rápido
alivio del dolor. Algunos de los efectos secundarios pueden ser estreñimiento o
diarrea, según los ingredientes principales.
Medicamentos que protegen el revestimiento del estómago y el intestino
delgado. En algunos casos, el médico puede recetar medicamentos llamados
agentes citoprotectores que ayudan a proteger los tejidos que recubren el
estómago y el intestino delgado.

Medidas preventivas
Puedes reducir el riesgo de presentar úlceras pépticas si sigues las mismas
estrategias recomendadas como remedios caseros para tratar úlceras.
También puede ser útil para lo siguiente:
 Protegerte de infecciones. No se sabe cómo se propaga el helicobácter
pylori, pero hay pruebas que sostienen que podría transmitirse de una
persona a otra, o mediante el consumo de agua o alimentos.
 Puedes tomar precauciones para protegerte de las infecciones, como
por ejemplo el helicobácter pylori, al lavarte las manos de manera
frecuente con agua y jabón, y al comer alimentos que hayan sido
cocidos por completo.
 Ten cuidado con los analgésicos. Si utilizas regularmente analgésicos
que aumentan el riesgo de presentar úlceras pépticas, toma medidas
para reducir el riesgo de tener problemas estomacales. Por ejemplo,
toma los medicamentos con las comidas.
 Colabora con el médico para encontrar la dosis más baja posible que
pueda aliviar el dolor. Evita consumir alcohol cuando tomas
medicamentos, ya que la combinación de ambos puede aumentar el
riesgo de tener malestar estomacal.

Cuidados de enfermería
El cuidar es la esencia de la Enfermería, la cual se ejecuta a través de una
serie de Acciones de Cuidado dirigidos al paciente o grupos con afecciones
físicas reales o potenciales, con el fin de mejorar el estado de salud,
permitiendo resolver problemas, comunicarse y reflexionar críticamente, sobre
los problemas inherentes o que alteren la salud de las personas que cuidan. Es
por eso que en este ámbito es una ayuda fundamental para el paciente
Objetivos:
 Aliviar el dolor y las molestias.
 Evitar complicaciones siguiendo un régimen terapéutico.
 Dar educación al paciente para que asuma medidas de auto cuidado.
Actividades:
 Administrar antiácidos para neutralizar el ácido clorhídrico y aliviar el
dolor.
 Los antiácidos se administran una hora después de las comidas, al
acostarse y durante la noche, según sea necesario para el dolor.
 Administrar anticolinérgicos para suprimir las secreciones gástricas y
retrasar el vaciamiento del estómago.
 Estimular la hidratación para reducir al máximo los efectos secundarios
de los anticolinérgicos.
 Eliminar de la dieta del paciente los alimentos que causan dolor o
molestia, de otra forma la dieta no tiene restricción.
 Ofrecerle leche con regularidad, porque la grasa que contiene disminuye
la secreción.
 Proporcionar alimentaciones frecuentes para neutralizar las secreciones
gástricas y diluir el contenido del estómago.
 Aconsejar al paciente que evite el café, otras bebidas cafeinadas y las
bebidas colas.
 Aconsejar al paciente que evite los alimentos y bebidas demasiado
calientes o fríos, que mastique muy bien sus alimentos y que coma sin
apresurarse.
 Reanudar la toma de medicamentos antiulcerosos si ha habido
imprudencias inevitables limitación del reposo por actividades de estudio
exceso de fiestas con consumo de alcohol, etc.
 Practicar medidas de adaptación para reducir el estrés.
 Descansar y avisar al médico si se observan heces negras o
alquitranadas; prepararse para un posible ingreso al hospital.
 Explicar a los pacientes en qué consiste la enfermedad y que hábitos
pueden provocar complicaciones.
 Elaborar un plan para los periodos de reposo y para evitar las
situaciones que provoquen estrés.
 Vigilar sus propias costumbres: evitar la fatiga, identificar los signos de
problemas potenciales (dolor epigástrico), alejarse da las situaciones
que produzcan estrés, reanudar los medicamentos antiulcerosos si es
necesario.
 Neumonía nosocomial
De entre las infecciones de adquisición hospitalaria, la neumonía nosocomial
(NN) es la segunda infección nosocomial en frecuencia tras la infección urinaria
y, según algunos autores, asociada con aumento de la mortalidad.

La NN se define como la infección que afecta al parénquima pulmonar, que se

manifiesta transcurridas 72h o más del ingreso del paciente en el hospital, y
que en el momento de ingreso del paciente en el hospital no estaba presente ni
en período de incubación. Además, si la neumonía se relaciona con alguna
maniobra diagnóstica o terapéutica también se considera nosocomial, aunque
se produzca dentro de este período de 72h, como podría ser tras la intubación
endotraqueal. Cuando esta infección se desarrolla en pacientes en ventilación
mecánica se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).
Desde el año 2005 se añadió a esta clasificación otra entidad, la neumonía
asociada a la asistencia sanitaria (NAAS o HCAP, por sus siglas en inglés),
para definir las infecciones adquiridas en un entorno comunitario pero que
ocurrían en pacientes con un contacto periódico o permanente con algún tipo
de asistencia sanitaria

Etiología
La etiología de las neumonías nosocomiales no es homogénea en todos los
hospitales y varía dependiendo del tipo de hospital, de los factores de riesgo de
la población atendida y de los métodos de diagnóstico empleados. La
utilización de técnicas de diagnóstico más específicas, como el catéter
telescopado y el lavado broncoalveolar, y la aplicación de cultivos
microbiológicos cuantitativos ha permitido identificar con mayor seguridad los
agentes causales de la infecciones respiratorias nosocomiales en poblaciones
de riesgo como son los pacientes en ventilación mecánica.
La NN y NAV precoces suelen ser debidas a patógenos como Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible a
meticilina (SASM). Estos microorganismos no suelen presentar dificultades en
la elección de su tratamiento antibiótico, y la mayoría de pautas de tratamiento
antibiótico empírico están compuestas por fármacos activos contra ellos. En los
episodios de NAV tardíos característicamente la etiología está compuesta por
microorganismos con un perfil de sensibilidad antibiótica diferente, y en muchos
casos con resistencia a diversas familias de antibióticos. Entre estos patógenos
nos encontramos episodios producidos principalmente por Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii y S. aureus resistente a meticilina

Síntomas
En adultos mayores, el primer signo de la neumonía intrahospitalaria puede ser
cambios mentales o confusión.
Otros síntomas pueden incluir:
 Tos con flema (esputo) verdosa o purulenta
 Fiebre y escalofríos
 Malestar general, inquietud o indisposición (malestar general)
 Inapetencia
 Náuseas y vómitos
 Dolor de pecho agudo o punzante que empeora con la respiración
profunda o la tos
 Dificultad para respirar
 Disminución de la presión arterial y frecuencia cardíaca alta

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de neumonía nosocomial es controvertido. Existen diferentes
modalidades diagnósticas difícilmente evaluables por la ausencia de un claro
“patrón oro” con el que compararlos.
De forma tradicional los criterios de sospecha de neumonía nosocomial y
neumonía asociada a ventilación se han basado en la combinación de signos
clínicos y radiológicos. Entre los criterios clínicos utilizados de forma preferente
se incluyen la presencia de fiebre > 38.4 ºC o hipotermia < 36 ºC, leucocitosis >
15.000/mm3 , (>10% de cayados en menores de 12 meses) o leucopenia <
4.000/ mm3 , crepitantes y tos húmeda o expectoración purulenta
acompañados de alteración radiológica con infiltrados nuevos y persistentes.
Ocasionalmente, en pacientes no ventilados, el diagnóstico de neumonía
nosocomial puede estar claro basándose en la combinación de estos signos,
sin embargo, en pacientes con enfermedad pulmonar o cardíaca o en pacientes
ventilados, el diagnóstico de neumonía y la identificación del agente etiológico
puede ser especialmente complicado. Esto es debido a que el paciente está
frecuentemente recibiendo antibióticos, la fiebre o leucocitosis pueden ser
causados por etiología no infecciosa, la imagen radiológica puede deberse a
otros motivos como atelectasias, derrame pleural no infeccioso, hemorragia
alveolar, edema pulmonar y porque resulta muy difícil distinguir entre
colonización e infección por parte de los microorganismos aislados en muestras
respiratorias.
En pacientes intubados los métodos empleados son:
1. Métodos no invasivos: • Aspirado traqueal: es el método más sencillo de
obtener secreciones respiratorias. Los cultivos cualitativos tienen una alta
sensibilidad ya que suelen identificar organismos que se recuperan mediante
técnicas invasivas, pero su valor predictivo positivo es bajo. Los cultivos
cuantitativos tienen márgenes de sensibilidad y especificidad muy amplios. La
mayor especificidad se obtiene empleando un punto de corte > 106 ufc/ml.
2. Métodos invasivos:
• Con técnicas broncoscópicas
1. Lavado broncoalveolar: presenta buena sensibilidad, con una especificidad
cercana al 80%, mejorando mucho estos resultados mediante la investigación
de microorganismos intracelulares. Generalmente se emplea un punto de corte
>104 ufc/ml.
2. Broncoscopia con toma de muestra con cepillado mediante catéter
• Con técnicas ciegas: son menos invasivas y no precisan de personal
entrenado tan específicamente. Además pueden emplearse en pacientes
intubados con tubos de pequeño calibre. Su principal limitación es la
imposibilidad de seleccionar el segmento pulmonar afectado. Existen tres
métodos:
aspirado bronquial ciego, mini-lavado broncoalveolar y catéter telescopado. En
general estas técnicas ciegas han presentado resultados similares a las
técnicas broncoscópicas, con mayor nivel de concordancia en las afecciones
bilaterales difusas y cuando la afectación radiológica está ubicada en los
lóbulos inferiores.

TRATAMIENTO
El tratamiento recomendado debe ser de entrada empírico, cubrirá los
gérmenes más frecuentemente documentados y considerará factores como el
tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad, severidad de la
enfermedad, factores de riesgo específicos de neumonía nosocomial,
incluyendo la utilización de ventilación mecánica, enfermedad de base,
utilización reciente de antibióticos y la flora hospitalaria local.
Una terapia inicial inapropiada es un factor predictor independiente de
mortalidad, asimismo el uso de un espectro demasiado amplio de antibióticos
se asocia a la aparición de gérmenes multiresistentes. Una adecuada
estrategia terapéutica debe encontrar el equilibrio entre ambos, realizando una
adecuada cobertura inicial sin caer en el abuso innecesario de los antibióticos.
Como enfoque práctico inicial dividiremos
los pacientes en dos grupos:
1. Pacientes de bajo riesgo: Son aquellos que no presentan una
enfermedad grave, no tienen patología ni tratamiento de base que se
asocie a inmunosupresión, no han estado hospitalizados ni han recibido
antibioterapia recientemente y desarrollan la neumonía antes del 5º día
de hospitalización o ventilación mecánica. Estos pacientes tienen bajo
riesgo de presentan gérmenes resistentes y el tratamiento irá dirigido a
 cubrir los gérmenes que se asocian a neumonía adquirida en la
comunidad.
2. Pacientes de alto riesgo: Son aquellos que no presentan los criterios de
bajo riesgo aumentando las posibilidades de presentar infecciones por
gérmenes multiresistentes y evolución tórpida. En este grupo los
gérmenes más comunes descritos principalmente en neumonías
asociadas a ventilación mecánica son el Stafilococo Aureus, los bacilos
gram negativos (Klebsilella y Enterobacter) y la Pseudomona Aeruginosa
por lo que la cobertura antibiótica debe cubrir estas posibilidades.
El resto de las opciones terapéuticas dependerán de los factores de riesgo
específicos decada paciente. El tratamiento se modificará según el resultado de
los cultivos obtenidos y la duración del mismo se individualizará dependiendo
de la severidad, respuesta clínica y agente infeccioso.

Medidas preventivas
1. Estrategias no farmacológicas: Lavado de manos efectivo, utilización de
bata y guantes protectores son medidas de eficacia claramente
demostradas.
 La posición semiincorporada del paciente (cabeza 35- 40º), evitar
la hiperdistensión gástrica.
 la verificación rutinaria de tubo orotraqueal y sonda nasogástrica
reducen la posibilidad de una aspiración.
 intubación oral, (la intubación nasal puede aumentar el riesgo de
sinusitis y NAV), rutinas de mantenimiento de los circuitos del
ventilador retirando la condensación acumulada en los tubos.
 succión endotraqueal en pacientes ventilados, medidas
destinadas a la prevención de la formación de biofilms (áreas
protegidas que permiten la proliferación bacteriana situadas
normalmente en cuerpos extraños como tubos endotraqueales,
sondas, etc.).
 utilización de sistemas de humidificación distintos a los de agua
caliente.
 succión subglótica continua mediante la utilización de tubos
endotraqueales con un canal de aspiración subglótico y el paso a
ventilación no invasiva cuando el estado clínico del paciente lo
permita.
 La utilización de camas que permitan movimientos continuos,
seguimiento de guías y protocolos clínicos y realización de
fisioterapia respiratoria también contribuyen a la disminución de
las neumonías nosocomiales.

2. Estrategias farmacológicas:
  Profilaxis de la úlcera de estrés: estudios clínicos recientes
sugieren que existe una sobreutilización de dicha profilaxis y que
su utilización debería limitarse a pacientes de alto riesgo
 Administración empírica de antibióticos en pacientes sin sospecha
de infección nosocomial: la exposición previa a antibióticos
aumenta el riesgo de neumonía asociada a ventilación debido a
que facilita la colonización por patógenos resistentes a los
antibióticos.
 Eliminación o reducción de la utilización innecesaria de
antibióticos debería ser uno de los objetivos principales en la
prevención de la neumonía nosocomial.
 La descontaminación digestiva rutinaria tampoco se recomienda.
No obstante, los antibióticos parenterales utilizados para la
prevención de la infección de las heridas quirúrgicas podría
disminuir la aparición de neumonía asociada a ventilación tem
prana. La administración de antibióticos de forma profiláctica en
pacientes neutropénicos con fiebre ha demostrado reducir la
duración de los períodos febriles y los problemas asociados a la
infección.
 Descontaminación orofaríngea con clorhexidina.
 Tratamiento profiláctico en pacientes neutropénicos. La
administración de factor de estimulación de colonias de
granulocitos (GCSF) reduce el número de infecciones adquiridas,
incluyendo las neumonías.

Cuidados de enfermería

Protocolo de atención de enfermería en Neumonías Asociadas a Ventilación

Mecánica El protocolo describe las intervenciones enfermería a aplicar durante
la ventilación mecánica con la finalidad prevenir, disminuir o resolver en la
medida de lo posible las complicaciones e incidencias durante la ventilación
mecánica. Son:
 Medidas de bioseguridad Lavado de manos: La mayoría de las
infecciones nosocomiales son transmitidas por las manos de los
trabajadores de salud, y se ha demostrado que lavarse las manos luego
del contacto con un paciente y antes del contacto con el otro reduce el
índice de infecciones nosocomiales
 Medidas protectoras Uso de guantes: Los guantes constituyen una
medida de prevención primaria frente al riesgo biológico, se ha
demostrado que reduce el volumen de sangre transferida de manera
importante, reduciendo significativamente el riesgo de infecciones con
agentes biológicos y reducen la probabilidad de transmisión de
microorganismos del personal sanitario a los pacientes
 Uso de guantes descartables o estériles: Se debe utilizar guantes
cuando se manipulen pacientes o fluidos corporales, al colocar una vía
 endovenosa o catéter subclavio, al colocar sondas, al extraer muestras
de laboratorio, al manipular ropa contaminada, al aspirar tubos.
 Higiene de la cavidad oral: La mucosa oral presenta gran colonización
de microorganismos, principalmente de bacterias comunes, que actúan
como reservorio junto a las secreciones y que pueden pasar hacia las
vías respiratorias bajas, así, favorecer la neumonía, por lo que una
buena limpieza de la cavidad oral en pacientes en la Unidad de Cuidado
Intensivos tiene un impacto muy importante en la prevención de NAVM.
 Cambios Posturales Los cambios posturales en el paciente facilitan la
movilización de las secreciones bronquiales. La neumonía nosocomial
se puede desencadenar por la inmovilidad del paciente crítico; para
tratar de evitar esta complicación se protocolizó el cambio postural
realizado por enfermería cada 2 horas, la rotación lateral continua ha
demostrado su eficacia para reducir la incidencia de la neumonía
nosocomial, así como una disminución de la ventilación mecánica.
 Monitoreo de signos vitales: Las constantes vitales son aquellos
parámetros que nos indican el estado hemodinámico del paciente, y la
monitorización básica no invasiva es la medida de estas constantes las
que en determinados momentos nos indican una complicación.
 Anexos:
Ulcera peptica
Estomago normal

Con Ulcera

Neumonia nosocomial

Pulmones normales y con neumonía

Universidad Da Vinci de Guatemala

Nombre:
Jennifer Carolina Hernandez Lopez

Trabajo:
Patologias

Catedrática:
Licda. Maria Victoria Solis

Curso:
Practica en cuidado de pacientes

Carrera:
1er semestre, Técnico en enfermería
 Introducción:
El siguiente trabajo lo realizo con el fin de investigar y presentar que
tipos de patología son las mas comunes en el centro hospitalario en
donde realizo mis practicas, así como también informarme de sus
síntomas, cuidados, causas y precauciones que se deben tener en
cada una de los casos.
 Conclusión:
Las patologías investigadas pueden ser tratadas si se lleva el
control correcto y cuidados de cada una tal y como el medico
indique y nosotros como personal de enfermeria debemos de
ayudar al paciente a seguir las ordenes medicas y animarlo.