Conducta Práctica Ante Una Alteración Del Crecimiento

E – 4-005-A-10
Conducta práctica ante una alteración

del crecimiento
N. Bouhours-Nouet, A. Donzeau, R. Coutant
Las curvas de crecimiento ponderoestatural y de corpulencia son los elementos fundamentales para
detectar una posible anomalía del crecimiento. El crecimiento de un niño a una edad determinada
se considera «anormal» si su valor es superior o inferior a 2 desviaciones estándar (+2 DE, –2 DE). La
exploración también se justifica ante una aceleración o una disminución excesiva de la velocidad de
crecimiento, con modificación del rango. El concepto de potencial genético de crecimiento es fundamental.
En la mayoría de los casos (> 70%), la baja estatura es de tipo constitucional (herencia poligénica). La
patología endocrina representa menos del 10% de las etiologías. El déficit de hormona de crecimiento
puede ser secundario a una lesión (tumor) o a radioterapia de la región hipotalámico-hipofisaria, de
origen genético (anomalía monogénica o síndrome), malformativo (interrupción del tallo hipofisario con
neurohipófisis ectópica, rara vez monogénica) o idiopático (resonancia magnética [RM] hipotalámico-
hipofisaria normal). En este último caso, el diagnóstico es difícil y a menudo se establece en exceso.
En las niñas hay que pensar de forma sistemática en el síndrome de Turner y efectuar un cariotipo,
incluso en ausencia de un elemento dismórfico orientador. El retraso de crecimiento intrauterino es la
causa del 10% de las estaturas bajas, pero necesita un proceso de diagnóstico etiológico en busca de
una enfermedad que haya perturbado el crecimiento en el período prenatal. En un contexto familiar, la
práctica sistemática de radiografías del esqueleto permite identificar anomalías óseas constitucionales
características de discondrosteosis o de hipocondroplasia. La frecuencia de las anomalías óseas en los
retrasos estaturales no se conoce con precisión, pero puede estimarse en el 5% de los casos. En el retraso
puberal, se demora la aceleración de la velocidad de crecimiento estatural. Esto explica que el motivo
de consulta más frecuente sea la baja estatura. En los varones se trata de un retraso puberal simple
en más del 80% de los casos. En las niñas, en cambio, suele ser de origen orgánico. La estatura alta,
constitucional en más del 90% de los casos, es un motivo de consulta mucho más infrecuente.
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Palabras clave: Crecimiento; Retraso de crecimiento; Hormona del crecimiento;

Déficit de hormona del crecimiento; Síndrome de Turner; Pubertad; Retraso puberal; Estatura alta
Plan ■ Adelanto estatural 15

Diagnóstico etiológico de la estatura alta 15
■ Introducción 1 Pronóstico de la estatura en la edad adulta 19
Conducta terapéutica 19
■ Crecimiento y pubertad normales 2
■ Conclusión 20
Crecimiento normal 2
Pubertad normal 3
■ Diagnóstico de una anomalía del crecimiento 4
Valoración auxológica
Signos de alarma
5
5
Introducción
■ Retraso de crecimiento estatural 5 El seguimiento del estado de salud de un niño comprende de
Valoración auxológica 5 forma obligatoria la vigilancia regular del crecimiento en altura,
Anamnesis 6 en peso, en corpulencia y del perímetro craneal, que son un indi-
Evaluación clínica 6 cio de su estado de salud, de sus condiciones de vida y de su
Pruebas complementarias 7 potencial genético. La mayoría de las veces, el médico puede tran-
Etiologías del retraso de crecimiento 7 quilizar a los padres o al niño sobre la normalidad del crecimiento.
Tratamiento del retraso de crecimiento 14 Por el contrario, cuando el crecimiento y/o el desarrollo puberal
EMC - Pediatría 1
Volume 50 > n◦ 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(15)75072-9
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E – 4-005-A-10 Conducta práctica ante una alteración del crecimiento
Cuadro 1.
Fases del crecimiento pre y posnatal. 50
Fase fetal Velocidad de crecimiento muy rápida (50 cm

en 9 meses)
40
Velocidad de crecimiento
Del nacimiento a los Velocidad de crecimiento muy rápida
4 años Primer año: 24 cm
Segundo año: 12 cm
30
Tercer año: 8 cm
Cuarto año: 6 cm
Disminución de la influencia de los factores
intrauterinos a favor de los factores 20
genéticos: cambio posible del rango de Infancia
crecimiento Combinada
Fase prepuberal Velocidad de crecimiento estable 10
5-6 cm/año, a menudo con disminución
prepuberal Primera
infancia Pubertad
Fase puberal Desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Aceleración de la velocidad de crecimiento
estatural, que pasa de 5 a 8-10 cm/año Edad
Sincronía de los primeros signos puberales, Figura 1. La velocidad de crecimiento puede dividirse en tres com-
hacia los 10,5 años en la niña/con 1 año de ponentes (primera infancia: disminución rápida; infancia: disminución
retraso en relación con los primeros signos lenta lineal, y adolescencia: pico de crecimiento). Cuando la pubertad
puberales, hacia los 13 años en el varón se demora, el pico de velocidad de crecimiento de la adolescencia se des-
Pico a los 12 años niña/14 años varón plaza hacia la derecha: la velocidad de crecimiento se mantiene igual que
Aumento total promedio: 20-25 cm en la infancia y disminuye (según [2] ).
niña/25-30 cm varón
La estatura pasa, por término medio, de 140
a 164 cm en la niña a los 16 años y de 150 a factores genéticos, de la nutrición y de los factores hormonales
177 cm en el varón a los 18 años (hormonas tiroideas, hormona de crecimiento). En este período,
Indicadores del final Aumento estatural < 2 cm/año una aceleración de la velocidad de crecimiento o, al contrario,
del crecimiento Edad ósea > 15 años niña y > 16 años varón una disminución progresiva y moderada de ésta puede ser fisio-
lógica si conduce al niño a situarse en su rango de crecimiento
genéticamente programado.
presentan índices extremos, si es necesario debe solicitar pruebas De los 4 años al período puberal
complementarias para no pasar por alto una patología responsable
El crecimiento del niño es más lento y regular. Decrece de forma
cuyo tratamiento etiológico permitiría normalizar lo antes posible
progresiva hasta la pubertad (de 7 cm/año a los 4 años en ambos
el crecimiento y/o el desarrollo puberal.
sexos a 5 cm/año de promedio hacia los 11-12 años en los varo-
nes y 5,5 cm/año en las niñas entre los 9-10 años). Depende de
Crecimiento y pubertad normales forma considerable de la genética (concepto de potencial genético
de crecimiento), del eje somatótropo y de las hormonas tiroi-
Crecimiento normal deas. Resulta interesante señalar varios puntos: en condiciones
normales, el crecimiento debe ser regular y situarse en el rango
El crecimiento estatural normal permite que el niño alcance de crecimiento genético. Un cambio de rango o una disminución
una estatura adulta considerada normal. En Francia, por ejemplo, excesiva de la velocidad de crecimiento (< 4 cm/año) deben llamar
la estatura media a los 20 años es de 177 cm para los varones y de la atención. En caso de retraso puberal, este período de disminu-
164,6 cm para las mujeres [1] . ción de la velocidad de crecimiento continúa y termina en una
velocidad de crecimiento muy lenta, un cambio de uno o varios
Fisiología del crecimiento rangos e incluso un auténtico retraso estatural [2] .
El crecimiento estatural normal, producto del alargamiento de Crecimiento puberal
los huesos largos y del crecimiento vertebral, se desarrolla en Se caracteriza por una aceleración de la velocidad de creci-
cuatro fases en función de la velocidad de crecimiento y de la miento en altura, muy dependiente de los esteroides sexuales,
influencia preponderante de un factor de crecimiento determi- además de los factores ya mencionados. En las niñas, la acelera-
nado (Cuadro 1) (Fig. 1) [2] . En general, los factores que influyen ción puberal es sincrónica con los primeros signos de la pubertad,
en el crecimiento son genéticos, nutricionales, endocrinos, esque- que aparecen alrededor de los 10,5 años. La velocidad de creci-
léticos y ambientales. miento pasa de 5 cm/año a un pico de 8 cm/año hacia los 12 años.
Crecimiento fetal intrauterino En Francia, la estatura pasa de 140 cm a los 11 años a 163,7 cm de
Es rápido (50 cm en 9 meses). No influyen tanto los factores promedio en torno a los 18 años. El crecimiento puberal total es de
genéticos (estatura de los padres), sino más bien los aportes nutri- 20-25 cm. En los varones, la aceleración en la pubertad se retrasa
cionales de la placenta, la insulina y el factor de crecimiento de en alrededor de 1 año con relación a los primeros signos pubera-
tipo insulina 2 (IGF-2). El crecimiento intrauterino puede apre- les, que aparecen hacia los 13 años. La velocidad de crecimiento
ciarse en la ecografía con el estudio del diámetro biparietal (entre pasa de 5 cm/año a un pico de 10 cm/año en torno a los 14 años.
las 15-26 semanas) y de la longitud del fémur (sobre todo hasta la La estatura pasa de 150 cm a los 12 años y medio a 177 cm de
semana 30). En el nacimiento, y en función del término, se usan promedio alrededor de los 18 años. El crecimiento puberal total
tablas que permiten apreciar la normalidad de la estatura, del peso promedio es de 25-30 cm. En ambos sexos, los puntos de referen-
y del perímetro craneal y, llegado el caso, identificar a los niños cia de crecimiento son fijados por un comienzo puberal a una edad
con retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) [3] . promedio: son más precoces si la pubertad se inicia más temprano
y más tardíos si se inicia más tarde. El aumento estatural puberal
Crecimiento posnatal (0-4 años) depende en parte de la edad de comienzo de la pubertad: es más
También es rápido, pero decrece con la misma rapidez: 24 cm elevado cuando la pubertad comienza temprano. Sin embargo,
el primer año, 12 cm el segundo año, 8 cm el tercer año y 6 cm la edad de inicio de la pubertad no modifica la estatura final de
el cuarto año. Esta fase de crecimiento se caracteriza por la dis- forma considerable, siempre que la pubertad se inicie dentro de
minución del efecto de los factores intrauterinos a favor de los los límites fisiológicos.
2 EMC - Pediatría
Conducta práctica ante una alteración del crecimiento E – 4-005-A-10
La aceleración de la velocidad de crecimiento se acompaña

de una maduración del cartílago de crecimiento, que se fusiona
de forma progresiva. El final del crecimiento (aumento estatural
< 2 cm/año) sobreviene con la desaparición del cartílago de creci-
miento y la fusión epifisometafisaria, lo que corresponde a una
edad ósea de 15 años en las niñas y de 16 años en los varones.
Medida de la estatura
La estatura debe medirse con cuidado, por una persona entre-
nada y con un material fiable. A los niños se los suele medir en
decúbito supino hasta los 2 años de edad (rodillas extendidas, pies
en ángulo recto con las piernas) y más adelante en posición de pie
con una escala de pared (talones pegados entre sí y a la pared, A B
rodillas extendidas, mirada horizontal). La estatura medida en
decúbito suele ser 1 cm superior a la medida en posición de pie.
La estatura de los niños en relación con una edad cronológica
determinada se distribuye de forma gaussiana. El nivel de estatura
se expresa en desviación estándar (DE) o en percentil, referido a las
curvas de crecimiento de niños del mismo sexo de Sempé et al [4] .
Un percentil determinado es el límite por debajo del cual se sitúa el
porcentaje correspondiente de la población normal (por ejemplo,
el 3% de los niños tiene una estatura por debajo del percentil 3).
Las estaturas del 95% de los niños con buena salud se sitúan entre
–2 DE (cerca del percentil 3) y +2 DE (cerca del percentil 97). Esto
corresponde a una estatura adulta de 152-174 cm en las mujeres y
de 163-187 en los varones.
C D
Evaluación del aumento de peso
La curva ponderal se determina con base en el peso (en rela-
ción con la estatura) y el índice de masa corporal (IMC) (o índice
de corpulencia o de Quetelet), que corresponde a la relación peso
(kg)/estatura2 (m2 ). Este índice refleja de forma directa la masa
grasa corporal. En el niño, este índice varía con la edad y el sexo [5] .
Aumenta el primer año de vida y alcanza el máximo a los 12 meses,
para luego disminuir y pasar por un mínimo en torno a los 6 años.
Después vuelve a subir y alcanza en torno a los 20 años un valor
cercano al del adulto (20,5 kg/m2 en las niñas y 22 kg/m2 en los
varones). El ascenso del IMC después de los 6 años de edad se
denomina «rebote de adiposidad». Si se produce demasiado tem-
prano y en exceso, supone un riesgo elevado de desarrollar una
E F
obesidad en la infancia y sobre todo en la edad adulta. Trazar de
forma sistemática la curva de corpulencia en cada consulta, a par- Figura 2. Pilosidad púbica (niña) (según [6] ).
tir de las curvas de referencia, permite detectar de forma precoz un A. Ausencia de pilosidad.
cambio de rango de corpulencia y alertar a la familia [5] . Las curvas B. Algunos pelos largos en el pubis.
se miden en percentiles y permiten definir las zonas de insuficien- C. Pilosidad púbica por encima de la sínfisis.
cia ponderal (< percentil 3), de normalidad (percentiles 3-97) y de D. Pilosidad púbica tupida.
exceso ponderal (> percentil 97). E, F. Pilosidad adulta.
Evolución del perímetro craneal

Desde el nacimiento hasta los 3 años, el crecimiento se evalúa una secreción aumentada y pulsátil de LH y de hormona foli-
con la medida del perímetro craneal respecto a la edad crono- culoestimulante (FSH), con el resultado de un aumento de la
lógica. Entre el nacimiento y los 3 años el perímetro craneal producción de esteroides gonadales o «gonadarquia» (testosterona
aumenta 15 cm, y entre los 3-18 años, 5,5 cm. La diferencia entre en el varón y estradiol en la mujer). Las glándulas suprarrenales
varones y niñas es de 1 cm durante todo el desarrollo. participan en el desarrollo de la pilosidad sexual o «adrenarquia».
Pubertad normal Desarrollo normal de la pubertad

Fisiología de la pubertad Según la clasificación de Marschall y Tanner, en varones y
niñas los estadios del desarrollo puberal se expresan de 1 (ausen-
La pubertad es el período de transición entre la infancia y
cia de desarrollo puberal) a 5 (desarrollo completo adulto) [6, 7]
la edad adulta. Corresponde a la maduración rápida de la fun-
(Figs. 2 a 5).
ción hipotálamo-hipófiso-gonadal, con el desarrollo completo de
los caracteres sexuales secundarios, la adquisición de la estatura
definitiva, de la función de reproducción y de la fertilidad. La En las niñas [8]
adolescencia también se asocia a modificaciones psicológicas y La primera manifestación puberal es el desarrollo de las glándu-
afectivas profundas, así como al inicio de las conductas sociales y las mamarias (Fig. 3) a partir de los 11 años de promedio (8-13 años
sexuales de los adultos. en el 95% de las niñas), que se completa 4 años más tarde.
El fenómeno iniciador de la pubertad no se conoce bien. El La pilosidad de la región púbica (Fig. 2) suele aparecer a los 6-
desencadenamiento de la pubertad resulta de la reactivación 12 meses del desarrollo de la glándula mamaria y adopta el aspecto
de la función gonadótropa después del período de latencia de del adulto en 2-3 años, con forma de triángulo de base superior
esta función en la infancia: la secreción pulsátil de hormona horizontal.
liberadora de hormona luteinizante (LH-RH) (también conocida La pilosidad axilar aparece, por término medio, 12-18 meses
como hormona liberadora de gonadotropina [GnRH]) provoca más tarde y evoluciona en 2-3 años.
EMC - Pediatría 3
A B
B
C D
E
Figura 4. Desarrollo de los órganos genitales externos del varón
Figura 3. Desarrollo mamario (según [6] ). (según [6] ).
A. Ausencia de desarrollo mamario. A. Testículos y pene de tamaño infantil.
B. Pequeño botón mamario con ensanchamiento de la aréola. B. Aumento del volumen testicular de 4 a 6 ml (longitud: 25-30 mm).
C. La glándula mamaria rebasa la superficie de la aréola. C. Continuación del crecimiento testicular de 6 a 12 ml (longitud: 30-
D. Desarrollo máximo de la mama (surco submamario). Proyección de la 40 mm).
aréola respecto a la glándula. D. Crecimiento testicular de 12 a 16 ml (longitud: 40-50 mm) y del pene.
E. Aspecto adulto. Desaparición de la proyección de la aréola. E. Morfología adulta.
La vulva se horizontaliza, con hipertrofia de los labios menores, Pilosidad axilar. Aparece 12-18 meses después del aumento
realce de los labios mayores y aumento leve del tamaño del clítoris. del volumen testicular. La pilosidad facial es más tardía, igual que
También se vuelve secretante (leucorreas). la pilosidad corporal (inconstante y variable) y la modificación de
Las primeras menstruaciones (menarca) aparecen en torno a los la voz.
13 años (10-16 años), entre 2-2,5 años después de los primeros El desarrollo de la pilosidad púbica y axilar así como el aumento
signos puberales (como máximo 4 años después). Las hemorragias de tamaño del pene y el cambio de voz se deben al aumento de la
no son cíclicas al principio, sino al cabo de 18-24 meses, cuando síntesis de testosterona por las células de Leydig por influencia de
los ciclos se tornan ovulatorios. la LH y las hormonas suprarrenales.
En el 30% de los varones, en medio de la pubertad aparece una
En los varones [9] ligera ginecomastia unilateral, más a menudo bilateral, que regresa
El primer signo de pubertad es el aumento de volumen testicu- en pocos meses en casi todos los casos.
lar (Fig. 4) en torno a los 11-13 años de promedio (9-14 años en
el 95% de los niños). Expresa el desarrollo de los tubos seminífe-
ros, inducido por la elevación de la FSH. El volumen testicular es
superior o igual a 4 ml, o la longitud testicular, superior o igual a
2,5 cm.
Diagnóstico de una anomalía
Pilosidad púbica (Fig. 4). Aparece entre 0-6 meses después del del crecimiento
comienzo del desarrollo testicular y evoluciona en 2-3 años hasta
alcanzar el aspecto del adulto. Se extiende a la raíz del muslo y de Considerada de forma aislada, la estatura no permite estable-
forma alargada hasta el ombligo. cer el carácter normal o anormal del crecimiento. La curva de
Aumento del pene. Superior a los 5-6 cm, comienza alre- crecimiento ponderoestatural y la del IMC son los documentos
dedor de los 13 años, 1 año después del aumento del volumen clave que permiten analizar el crecimiento y decidir si es normal
testicular. o anormal.
4 EMC - Pediatría
Cuadro 2.
12 Signos de alarma respecto al crecimiento.
9 14 Estatura superior a +2 DE o inferior a –2 DE para la edad y el sexo
Testículos Estatura a +1,5 DE por encima o por debajo de la estatura diana genética
13 Velocidad de crecimiento anormal que se acompaña de un cambio de al
menos un rango de crecimiento
11 15
Concepto difícil antes de los 4 años y en el momento de la pubertad
Pene Analizar de forma paralela la curva de estatura y la curva de peso o de
131/2 corpulencia
Ruptura brusca de la curva de crecimiento estatural: descartar un tumor
111/2 151/2 cerebral
Vello púbico Inflexión de la curva ponderal antes de la inflexión de la curva estatural:
causa nutricional o enfermedad sistémica crónica
Edad en Inflexión de la curva estatural y aumento de peso excesivo: patología
8 9 10 11 12 13 14 15 16 años endocrina
Inflexión de la curva estatural > 1 DE o estatura inferior de más de 1,5 DE
11 respecto a la estatura diana: exploraciones
8 13 DE: desviación estándar.
Mamas
12
91/2
Vello púbico
14
“ Punto importante
13
La curva de crecimiento permite determinar cinco puntos
101/2 16
fundamentales del análisis:
Primeras menstruaciones • las medidas de recién nacido;
Figura 5. Calendario puberal. • el aspecto de la curva;
• la velocidad de crecimiento;
• la relación peso-estatura/IMC;
Valoración auxológica • el rango de crecimiento con relación a la estatura diana
Hay que trasladar la estatura medida en centímetros a la curva genética.
de crecimiento y así determinar la estatura en DE según la edad y
el sexo [4] . Lo mismo sucede respecto al peso, que se traslada a la
curva de crecimiento ponderal para determinar la DE en función
de la edad y el sexo. Se completa calculando el IMC, que se traslada rango de crecimiento genético; en la pubertad, el cambio de
a la curva de corpulencia para determinar el percentil según la rango puede ser secundario a un retraso o, al contrario, a un
edad y el sexo [5] . adelanto puberal).
Con ayuda de la tarjeta sanitaria, se trazan las curvas de cre-
cimiento estatural, ponderal y de corpulencia para analizarlas en
paralelo. En este sentido, es fundamental apreciar la velocidad Retraso de crecimiento estatural
de crecimiento estatural de forma paralela al aspecto de la curva
de corpulencia, con el fin de identificar una velocidad de creci- La estatura baja es un motivo muy frecuente de consulta en
miento estatural anormal y un crecimiento ponderal anormal que pediatría. Por definición estadística, el 2,5% de los niños nor-
justifiquen una evaluación complementaria. males tiene una estatura inferior a –2 DE. La exploración de la
También se consideran las medidas en el recién nacido. Sobre estatura baja debe ser rigurosa cuando se trata de niños en los que
todo, se destaca el antecedente de RCIU: se trata de una estatura se sospecha una patología y que podrían recibir un tratamiento
de nacimiento y/o de un peso de nacimiento inferior a –2 DE para adecuado. Los niños son derivados al especialista de forma tardía
el término, según las referencias de Usher y McLean [3] . con demasiada frecuencia, cuando el diagnóstico de baja estatura
Se determina la estatura diana genética. Es la estatura que el patológica debe establecerse lo antes posible porque la eficacia a
paciente debería tener si sólo intervinieran los factores genéticos. largo plazo del tratamiento puede depender en parte de la precoci-
Se calcula con la fórmula [10] : estatura diana (cm) = estatura del dad de su inicio. Hay que desconfiar del retraso estatural atribuido
padre (cm) + estatura de la madre (cm) + 13 si es niño (– 13 si es con demasiada facilidad a la baja estatura de los padres, cuando en
niña) / 2. realidad la estatura del niño es muy inferior a la de los miembros
Este cálculo debe interpretarse con precaución: proporciona un de su familia. Por último, debe desconfiarse cuando el padre o la
orden de magnitud y no un valor preciso. Es ininterpretable si madre señalan que eran igualmente bajos a la misma edad pero
las estaturas de los padres difieren demasiado entre sí. No debe luego se recuperaron, etc. No es infrecuente que el niño sea en
confundirse con una estatura predictiva, que tiene en cuenta otros realidad mucho más bajo que alguno de sus progenitores cuando
datos como el estadio puberal y la edad ósea. En la valoración éstos tenían la misma edad del niño.
auxológica, es fundamental identificar si la estatura se sitúa a más
o menos 1,5 DE de la estatura diana.
Valoración auxológica
Signos de alarma (Cuadro 2) Al término de la valoración auxológica de un niño con estatura
baja, un retraso de crecimiento estatural se sospecha si:
Una anomalía del crecimiento se sospecha si: • la estatura es inferior a –2 DE;
• la estatura es inferior a –2 DE o superior a +2 DE para la edad y • la estatura se sitúa a +1,5 DE por debajo de su estatura diana
el sexo; genética;
• la estatura se sitúa a +1,5 DE por debajo o por arriba de su • la disminución de la velocidad de crecimiento estatural es tal
estatura diana genética; que el niño ha perdido más de un rango de crecimiento (pérdida
• la velocidad de crecimiento es anormal, se acompaña de un superior a 1 DE).
cambio de rango de crecimiento (atención: el cambio de rango El estudio de forma paralela de la evolución de la estatura y del
puede ser fisiológico entre los 0-4 años si es para situarse en su peso orienta el análisis (Cuadro 2):
EMC - Pediatría 5
Cuadro 3.
Signos dismórficos que orientan el diagnóstico clínico.
Síndrome de Turner Pterigion cervical (cuello corto y
ancho), tórax ancho, pezones muy
separados, implantación baja del
ED cabello, orejas con implantación baja
y prominentes, paladar ojival,
numerosos nevos, cúbito valgo,
braquimetacarpia III, IV y V
Síndrome de Noonan Ptosis, orejas con implantación baja,
implantación baja del cabello, pectus
excavatum
Infliximab Síndrome de Silver-Russell Escleróticas azuladas, clinodactilia de
los dedos quintos, facies triangular,
micrognatia, protuberancias
frontales, manchas cutáneas de color
café con leche, asimetría corporal, etc.
Discondrosteosis Estatura en posición sentada/estatura
> 55,5%, envergadura/estatura
< 96,5%, IMC > percentil 50, cúbito
valgo, mesomelia, deformación de
Madelung
Hipocondroplasia Miembros cortos, lordosis lumbar
significativa
Seudohipoparatiroidismo Cara de luna llena, obesidad,
braquimetacarpia IV y V
IMC: índice de masa corporal.
tificar las edades puberales de los padres y los hermanos. Para las
mujeres, este dato se obtiene fácilmente a partir de la edad de
la menarca. En los varones es más difícil: debe averiguarse a qué
edad se aceleró el crecimiento, se inició el cambio de voz o, en
su defecto, si recuerda un desfase con relación a sus compañeros
en términos de pubertad. El antecedente de un retraso puberal
familiar es valioso. También deben buscarse posibles elementos
dismórficos. Las precisiones sobre el contexto socioeconómico
Figura 6. Curva de crecimiento ponderoestatural de un adolescente y psicológico son útiles porque pueden orientar hacia posibles
que consulta por estatura baja y retraso puberal. La inflexión marcada de carencias nutricionales y/o psicoafectivas.
la curva ponderal precede a la de la curva estatural, mucho más progre-
siva. Después de la evaluación etiológica se establece el diagnóstico de Antecedentes personales
enfermedad de Crohn. El tratamiento etiológico (infliximab) permite por
sí solo la reanudación de la pubertad y la normalización del crecimiento. Además de los datos sobre el nacimiento y el término, se busca
ED: estatura diana. un antecedente de patología crónica o de tratamiento con reper-
cusión posible sobre el crecimiento (corticoterapia, radioterapia,
etc.). Un antecedente de traumatismo craneal grave es un ele-
• una desviación repentina del crecimiento estatural orienta mento de orientación hacia un hipopituitarismo adquirido. El
hacia una patología adquirida y evolutiva e impone la práctica antecedente de hipoglucemia neonatal, de micropene o de icte-
de exploraciones inmediatas; ricia neonatal prolongada orienta hacia un déficit hipofisario
• una disminución regular del crecimiento sin desviación de la congénito. Se identifican posibles trastornos funcionales: cefaleas
curva, que determina la pérdida de más de 1 DE de estatura o el y/o vómitos (signos de hipertensión intracraneal), trastornos del
alejamiento en +1,5 DE de la estatura diana genética, impone tránsito intestinal, anorexia, poliuria-polidipsia, sensación de frío,
la práctica de exploraciones; etc. Hay que precisar los aportes alimentarios y evaluar el contexto
• una inflexión de la curva de crecimiento estatural, precedida psicológico, social y afectivo.
por una inflexión de la curva de crecimiento ponderal (o por
una disminución de la corpulencia), orienta hacia una causa
nutricional o una patología de los principales aparatos (Fig. 6); Evaluación clínica
• una inflexión de la curva de crecimiento estatural que se Comienza con un análisis minucioso del crecimiento ponde-
acompaña de aumento de peso o de un crecimiento ponderal roestatural gracias a las curvas de referencia y prosigue con la
sostenido orienta hacia una causa endocrina (hiperadrenocor- exploración física, que debe ser general y completa: peso, estatura,
ticismo, hipotiroidismo, déficit somatótropo, seudohipoparati- IMC, estadio puberal según la escala de Tanner (Figs. 2 a 4) [6, 7] ,
roidismo, craneofaringioma) o hacia un síndrome de Turner en presión arterial, relación envergadura/estatura, relación estatura
las niñas; sentada/estatura.
• una inflexión de la estatura en el período prepuberal corres- Una insuficiencia nutricional (piel seca y fina, cabello mate,
ponde con suma frecuencia a un retraso puberal simple, pero extremidades violáceas y frías, ausencia de panículo adiposo,
se trata de un diagnóstico por eliminación. hipotrofia muscular, cincha abdominal relajada) o una obesidad
se identifican con facilidad.
Se buscan elementos dismórficos (Cuadro 3): los que orientan
Anamnesis hacia un síndrome de Turner en las niñas, hacia otras causas
sindrómicas (seudohipoparatiroidismo, Noonan, Silver-Russell,
Antecedentes familiares etc.), hacia una anomalía ósea constitucional (discondrosteosis,
Se averiguan las estaturas de padres, hermanos, abuelos, tíos, hipocondroplasia, etc.) o hacia otras anomalías cromosómicas o
tías y primos (antecedente de baja estatura familiar). Hay que iden- genéticas.
6 EMC - Pediatría
También se buscan elementos asociados a los hipopituitarismos Cuadro 4.

congénitos (lesión de la línea media: hendidura labiopalatina, Estudio efectuado de entrada en busca de la etiología de un retraso
incisivo central único, coloboma del iris, anomalía oftálmica, estatural.
etc.). Hemograma, VSG
Deben buscarse elementos a favor de una endocrinopatía como
Ionograma sanguíneo, urea y creatininemia, tira reactiva urinaria
el síndrome de Cushing (eritrosis facial, estrías de color púrpura,
«cuello de búfalo», amiotrofia, etc.) o el hipotiroidismo (bocio, Determinación cuantitativa de IgA y anticuerpos IgA
piel pálida, amarillenta o cerosa y fría, cara hinchada con labios antitransglutaminasa
gruesos, edema palpebral, infiltración de las extremidades, cejas IGF-1
ralas, signo de la cola de la ceja, bradicardia, dolores musculares, TSH, FT4
etc.). FSH, LH, estradiol o testosterona, inhibina B y AMH, PRL
Cariotipo estándar en las niñas
Pruebas complementarias Radiografías del esqueleto: anteroposterior y lateral de la columna
cervical, anteroposterior del antebrazo izquierdo, anteroposterior de la
Determinación de la edad ósea rodilla izquierda, anteroposterior de la pelvis
La determinación de la edad ósea se efectúa de rutina en En caso de aumento de peso excesivo: cortisol libre urinario de 24 horas
un paciente con retraso estatural. En la práctica, salvo en el RM cerebral rápida en caso de ruptura de la curva de crecimiento
período peripuberal, incide poco en el proceso diagnóstico. Per- estatural
mite evaluar la maduración global del organismo. Se basa en
una radiografía anteroposterior de la mano y la muñeca izquier- VSG: velocidad de sedimentación globular; Ig: inmunoglobulinas; IGF-1: factor
de crecimiento de tipo insulina 1; TSH: tirotropina; FT4: tiroxina libre; FSH: hor-
das, interpretada por un radiólogo entrenado o el endocrinólogo
mona estimulante de los folículos; LH: hormona luteinizante; AMH: hormona
pediatra a partir del atlas de Greulich y Pyle [11] . Debe tenerse en antimülleriana; PRL: prolactina; RM: resonancia magnética.
cuenta la variabilidad normal de la edad ósea con relación a la
edad cronológica (extremos de ± 18 meses) y la gran variabilidad
de la interpretación de la determinación. amenorrea. Por lo tanto, es raro que se manifieste como un claro
Un gran retraso óseo puede ser el marcador de una causa orgá- retraso estatural.
nica de retraso estatural, pero también se observa en niños nacidos El «enanismo psicosocial» se presenta con una disminución
con RCIU, en los que es falsamente tranquilizador. marcada de la velocidad de crecimiento estatural, caída de las
El comienzo de la pubertad corresponde a una edad ósea cer- concentraciones plasmáticas de IGF-1 y una respuesta variable
cana a los 11 años en las niñas y a los 13 años en los varones, en de la hormona de crecimiento (GH) en la prueba de esti-
coincidencia con la aparición del sesamoideo del pulgar. mulación. Las dificultades psicosociales no son forzosamente
La edad ósea permite aproximar la fracción de la estatura adulta fáciles de demostrar. El aumento rápido de la concentración
que un niño ya ha adquirido y, por tanto, su potencial de creci- de IGF-1 en pocos días de hospitalización está a favor de este
miento residual hasta el tamaño adulto. La predicción del tamaño diagnóstico. El criterio diagnóstico es la reactivación del creci-
adulto se calcula, en un niño de más de 7 años, a partir de su esta- miento estatural cuando el paciente es separado de su medio
tura actual y su edad ósea; el método más empleado es el de Bayley familiar [17] .
y Pinneau [12] . Este pronóstico es particularmente impreciso antes Los deportes intensivos con restricción calórica, control exce-
de las edades óseas de 10 años en las niñas y de 12 años en los sivo del peso y gasto energético elevado pueden ser responsables
varones. El error de predicción individual entre la estatura pre- de un retraso de crecimiento, sobre todo al inducir un retraso
dicha y la estatura final es mayor cuanto más joven es el niño y puberal por hipogonadismo hipogonadótropo funcional. Los
mayor es la diferencia entre la edad ósea y la edad cronológica. deportes de que se trata son básicamente la gimnasia y la danza
En caso de retraso puberal, la edad ósea suele estar en relación de alto nivel (> 15 horas por semana).
con el retraso de maduración física y, por tanto, es inferior a los Por último, debe descartarse de forma sistemática la enfermedad
11 años en las niñas y a los 13 años en los varones, sin considerar celíaca, incluso en ausencia de signos digestivos orientadores.
la causa. Por el contrario, una edad ósea superior a los 11 años en
las niñas o a los 13 años en los varones, siempre que el paciente Todas las afecciones crónicas que producen
sea impúber, es anormal y orienta en primer lugar hacia un hipo- un aumento de gasto energético
gonadismo.
Cualquier patología crónica grave puede provocar un retraso de
Evaluación complementaria (Cuadro 4) crecimiento y de pubertad: cardiopatía, mucoviscidosis, enferme-
dad inflamatoria del tubo digestivo (Fig. 6), etc. El tratamiento
La evaluación que se propone como primera elección se describe de una enfermedad crónica puede ser por sí solo responsa-
en el Cuadro 4. Una resonancia magnética (RM) del cráneo debe ble del retraso estatural (por ejemplo, corticoterapia a dosis
efectuarse sin demora en caso de caída de la curva estatural. elevada).
Como segunda opción puede programarse una exploración fun- Hay que pensar en las nefropatías asintomáticas y buscarlas
cional (prueba de estimulación de la hormona de crecimiento). de manera sistemática, incluso en ausencia de manifestaciones
En caso de déficit somatótropo demostrado, se efectúa una RM orientadoras (por ejemplo, hipertensión arterial, nicturia).
hipotalámico-hipofisaria [13, 14] . En la práctica, en las patologías cardíacas, pulmonares y hepá-
En caso de aumento de peso excesivo, se determina la concen- ticas, la disminución de la velocidad del crecimiento no es la
tración del cortisol libre urinario de 24 horas (hipercortisolismo) circunstancia que conduce al diagnóstico de estas patologías cró-
y un estudio fosfocálcico (seudohipoparatiroidismo). nicas. En cambio, cuando en un niño la velocidad de crecimiento
En caso de retraso puberal asociado, son útiles la determina- disminuye sin razón evidente, hay que pensar siempre en el intes-
ción basal de las gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH), de la tino y el riñón porque las lesiones pueden ser clínicamente poco
inhibina B y de la hormona antimülleriana (AMH) [15] , así como manifiestas.
una ecografía pélvica y un cariotipo estándar en las niñas. El cario-
tipo es igualmente exigible en los varones ante la sospecha de una
Causas endocrinas
insuficiencia testicular.
Las patologías endocrinas deben diagnosticarse porque pueden
recibir un tratamiento específico.
Etiologías del retraso de crecimiento (Cuadro 5)
Hipotiroidismo
Causas nutricionales y psicosocioafectivas El hipotiroidismo adquirido en la infancia o la adolescencia
La anorexia nerviosa es más frecuente en las niñas, después del suele ser periférico o primario, en relación con una tiroiditis auto-
comienzo de la pubertad [16] . Se destacan la pérdida de peso y la inmunitaria (Hashimoto). Muy a menudo, la disminución de la
EMC - Pediatría 7
Cuadro 5.
Etiologías de los retrasos estaturales.
Causas nutricionales y psicoafectivas Carencia alimentaria profunda
Anorexia nerviosa
Enanismo psicosocial
Deporte intensivo con restricción calórica y gasto energético elevado
Enfermedad celíaca
Afecciones crónicas graves y sus tratamientos Enfermedades respiratorias: mucoviscidosis, insuficiencia respiratoria crónica
Hepatopatías graves
Insuficiencia renal crónica, tubulopatías
Cardiopatías
Enfermedades inflamatorias del tubo digestivo (enfermedad de Crohn)
Corticoterapia prolongada, radioterapia cerebral
Causas endocrinas Hipotiroidismo
Déficit de hormona de crecimiento: congénito, adquirido secundario a un tumor
hipotalámico-hipofisario o a radioterapia cerebral, o idiopático
Hipercortisolismo exógeno o endógeno (central o periférico)
Causas cromosómicas o sindrómicas Síndrome de Turner
Otras anomalías cromosómicas (trisomía 21)
Causas sindrómicas diversas (síndromes CHARGE, de Di Georges, de Seckel, de Noonan, de
Silver-Russell)
Causas esqueléticas Discondrosteosis
Hipocondroplasia
Seudohipoparatiroidismo
Displasia espondiloepifisaria
Retraso de crecimiento intrauterino
Retraso puberal Simple
Patológico (hipogonadismo hipogonadótropo o hipergonadótropo)
Estatura baja idiopática, constitucional o familiar
velocidad de crecimiento se asocia a un aumento de peso exce- toóptica, etc. El RCIU no es frecuente: el déficit de hormona de
sivo y a otros signos clínicos de hipotiroidismo y, en ocasiones, a crecimiento determina una estatura de nacimiento entre –0,5 y
bocio. La edad ósea suele ser ampliamente inferior a la cronológica –1 DE de promedio.
(> 2 años). El diagnóstico se basa en una concentración elevada La edad promedio del diagnóstico de GHD congénito es de
de tirotropina (TSH) (superior a 10 mUI/l y a menudo mucho 3-6 años, ya que los signos neonatales, la hipoglucemia y el micro-
más elevada en los hipotiroidismos periféricos, responsables de pene suelen pasarse por alto, pese a estar presentes en el 25-50%
una inflexión de la curva de crecimiento estatural). El diagnóstico de los casos [21, 22] . El diagnóstico se basa en una inflexión marcada
de tiroiditis se basa en la presencia de concentraciones elevadas de la curva de crecimiento estatural (y hasta ruptura de la ésta)
de anticuerpos antitiroideos. La suplementación con L-tiroxina (Fig. 7), asociada a signos orientadores: adiposidad abdominal,
permite la recuperación estatural. incluso sobrepeso relativo, frente prominente, ensilladura nasal
El hipotiroidismo de origen central (hipofisario e hipotalámico) marcada, hipoplasia malar, cara de muñeca, voz aguda, aspecto
es menos frecuente. Por lo general, en este caso se acompaña rollizo de manos y pies, escaso desarrollo muscular, etc.
de otros signos y suele ser de origen tumoral. Se encuentra una En estos casos congénitos, el GHD es en general profundo. El
FT4 (tiroxina libre) baja y una TSH inapropiada (anormalmente GHD congénito puede ser aislado (esporádico o familiar, por dele-
normal) o incluso ligeramente elevada. ción o mutación del gen de la GH, del gen del receptor de la
hormona liberadora de la hormona de crecimiento [GHRH], etc.;
Déficit de hormona de crecimiento la RM hipotalámico-hipofisaria es entonces normal) o asociarse
Aunque el diagnóstico de déficit de hormona de crecimiento a otros déficits hipofisarios (anomalía de los genes que codifican
(GHD) se basa de forma convencional en una respuesta baja de los factores de transcripción HESX1, PITX2, LHX3, LHX4, PROP1,
la GH sérica en dos pruebas de estimulación farmacológica dis- Pit1, SOX3, etc.) [23–25] . Por último, el GHD congénito puede aso-
tintas (GH Research Society), una simple y otra acoplada, se ve ciarse a anomalías malformativas: las anomalías de la línea media
dificultado por la continuidad entre GHD grave y secreción de ya mencionadas, el síndrome de neurohipófisis ectópica, con o sin
GH subnormal, la especificidad limitada de las pruebas de estimu- hipoplasia de la adenohipófisis, con o sin interrupción del tallo
lación de la GH (el 25-50% en la prepubertad inmediata) [18] , la hipofisario, la agenesia del cuerpo calloso, etc. [14] .
variabilidad de los métodos de análisis de la GH, las concentra- El GHD adquirido y orgánico, secundario a un tumor de la
ciones umbrales fijadas de forma arbitraria para definir el GHD región hipotalámico-hipofisaria, en la mayoría de los casos un
(superior a 20 mUI/l) y la baja reproducibilidad de las pruebas de craneofaringioma (con menos frecuencia glioma del quiasma, dis-
estimulación [19] . germinoma, astrocitoma, ependimoma, etc.), se caracteriza por
Los déficits de hormona de crecimiento pueden ser congéni- signos clínicos orientadores (de insuficiencia hipofisaria, visuales,
tos o adquiridos, completos (picos de GH inferiores a 10 mUI/l de hipertensión intracraneal), una ruptura clara de la curva de
en las dos pruebas) o parciales (picos de 10-20 mUI/l), aislados crecimiento estatural y a menudo acompañados por uno o más
o asociados a otros déficits hormonales, idiopáticos u orgánicos, déficits hipofisarios [26] .
transitorios o definitivos. El GHD secundario a radioterapia de la región
El GHD congénito se sospecha en período neonatal por la aso- hipotalámico-hipofisaria no plantea ninguna dificultad diag-
ciación de hipoglucemia neonatal, micropene (en el varón nacido nóstica, ya que su búsqueda forma parte de la vigilancia
a término, una longitud inferior a 25 mm) [20] . Ante un déficit posterapéutica [27] . Se refiere a la radioterapia por tumor de la cara
gonadótropo asociado, en el varón puede observarse criptorqui- y del cuello o tumores intracraneales como el meduloblastoma.
dia. En caso de déficit corticótropo asociado puede presentarse una En general, el GHD se produce en los 2 años siguientes a la
ictericia prolongada. Es posible entonces la asociación de anoma- radioterapia. Los factores de riesgo principales de GHD tras
lías malformativas de la línea media, como hendidura labial o radioterapia son la dosis total de grays (Gy) (GHD casi constante
palatina, coloboma del iris, incisivo central único, displasia sep- si la dosis es superior a 30 Gy y más infrecuente si es inferior
8 EMC - Pediatría
sobrepeso, en período prepuberal o en caso de retraso puberal.

Si la primera prueba en período peripuberal es deficitaria, la sen-
sibilización tras la administración de esteroides sexuales algunos
días antes de la segunda prueba podría reducir el número de falsos
positivos (aunque el uso de esteroides sexuales no ha sido objeto
de recomendaciones consensuadas).
Las concentraciones séricas de IGF-1 y de IGF-BP3 están dismi-
nuidas en las insuficiencias somatótropas. Deben interpretarse en
ED función de la edad, del sexo y del estadio puberal [19, 32] .
Ante el diagnóstico de GHD, se impone una RM hipotalámico-
hipofisaria [14] . Incluye secuencias de cortes sagitales y coronales
de la región hipotalámico-hipofisaria potenciadas en T1, de 1,5-3
mm de espesor, y una secuencia de cortes coronales en T1 o T2
tras inyección de gadolinio [33] . Permite el diagnóstico de tumores,
infiltraciones del tallo hipofisario y malformaciones cerebrales.
Hipercortisolismo
Es una causa infrecuente de inflexión marcada e incluso de rup-
tura de la curva de crecimiento estatural, en la que debe pensarse
de forma sistemática en caso de aumento de peso excesivo simul-
táneo o de mantenimiento del aumento de peso a pesar de la
inflexión de la curva. Deben buscarse signos clínicos orientadores:
GH cara redonda, hinchada, eritrósica, aumento de pilosidad, acné,
adiposidad troncular en contraste con un aspecto delgado de los
miembros, fragilidad cutánea, «cuello de búfalo», estrías púrpuras
en la raíz de los miembros, hipertensión arterial, etc. El hiper-
cortisolismo exógeno no plantea ningún problema diagnóstico
cuando se administran altas dosis de corticoides por vía sistémica.
Hay que tratar de reducir la dosis lo antes posible y administrarlos
con día de por medio, si el estado de salud lo permite, con el fin
de minimizar los efectos sobre el crecimiento estatural. Por el con-
trario, las corticoterapias de corta duración (menos de 15 días) no
influyen sobre el crecimiento si no se repiten demasiado seguidas.
Esta causa debe sospecharse en caso de corticoterapia prolongada,
sobre todo cutánea. Aunque los corticoides inhalados influyen
poco sobre el crecimiento a las dosis usuales [34] , el uso excesivo
de este tipo de corticoides también puede provocar una inflexión
Figura 7. Curva de crecimiento ponderoestatural de una niña que significativa de la curva de crecimiento.
presenta una ruptura de la curva estatural. El diagnóstico es un déficit El hipercortisolismo endógeno es muy infrecuente en el niño. El
somatótropo profundo congénito por interrupción del tallo hipofisario. diagnóstico se basa en la determinación del cortisol libre urinario
El déficit somatótropo se mantiene aislado. El tratamiento con hormona de 24 horas, que está realmente elevado, y en la abolición del ritmo
de crecimiento ha permitido normalizar la estatura. GH: hormona de nictameral de la secreción de cortisol.
crecimiento; ED: estatura diana.
Causas cromosómicas o sindrómicas

a 18 Gy) y la edad a la que se efectuó la radioterapia (son más Síndrome de Turner [35–37] (Fig. 8)
sensibles los pacientes más jóvenes). Puede aparecer de forma Este diagnóstico debe sospecharse de forma sistemática en una
más tardía, en cuyo caso la función hipofisaria de los pacientes niña con retraso de crecimiento, sobre todo si existe un retraso
que han recibido radioterapia craneal debe ser prolongada. Se puberal, incluso en ausencia de los signos clínicos clásicos. Su
estima que el GHD afecta casi al 60% de los pacientes tras una prevalencia es de 1/2.500 niñas en el nacimiento. En el 50% de
dosis de 18 Gy y al 90% tras una dosis de 40 Gy [28] . los casos se trata de una monosomía 45X. Con menos frecuen-
En más del 70% de los casos se trata de un déficit aislado de cia, se trata de un mosaico 45X/46XX, 45X/46XY o 45X/47XXX
hormona de crecimiento, de origen idiopático. En este caso, la o de una anomalía de estructura del X (isocromosoma X, dele-
inflexión de la curva de crecimiento estatural es lentamente pro- ción del brazo corto o largo del X, cromosoma X en anillo) [35, 38] .
gresiva, y la exploración física, perfectamente normal. Si el diagnóstico no se ha efectuado en período prenatal (sig-
La RM es normal o sólo revela una hipoplasia aislada de la ade- nos ecográficos que conducen a practicar una amniocentesis y
nohipófisis, de valor patológico discutido, aunque probablemente un cariotipo, como higroma quístico del cuello, engrosamiento
bajo. En el 40-85% de los casos, una nueva evaluación al final del de la nuca, miembros cortos, cardiopatía, anomalías rectales) o
crecimiento de los niños tratados con GH en la indicación GHD en período neonatal (RCIU, linfedema de las extremidades, pteri-
idiopática revela una normalización de la respuesta de la GH a las gion cervical, cardiopatía congénita, etc.), los signos orientadores
pruebas de estimulación [29–31] . del diagnóstico durante la infancia son el retraso estatural (pre-
La determinación de la GH suele ser baja. Los valores basales sente en el 95% de los casos), elementos dismórficos más o menos
de la GH no marcan diferencias en relación con la persona nor- marcados: ensanchamiento del tórax con pezones muy separados,
mal. Esto se debe a que la GH es secretada por pulsos durante el cuello corto y ancho (pterigion cervical), implantación baja del
nictámero y la secreción máxima se produce durante el período cabello, anomalías oculares (ptosis, epicanto), cúbito valgo, bra-
de sueño lento profundo. La prueba de estimulación de la GH dimetacarpia del cuarto dedo, hipoplasia ungueal, paladar ojival,
permite estudiar su secreción, provocada por estimulantes farma- nevos múltiples. La edad del diagnóstico se adelanta de manera
cológicos como los aminoácidos o por el efecto estimulante de la significativa después de los 15 años: se efectúa cada vez más en
hipoglucemia. La intensidad de la respuesta se expresa por el pico la primera infancia y en la infancia ante un déficit estatural de
máximo. La secreción insuficiente de GH se sospecha si el pico es –2,2 DE de promedio. Por desgracia, el diagnóstico se efectúa en
inferior a 20 mUI/l en dos pruebas de estimulación sucesivas con el 20% de las niñas después de los 12 años, cuando ya tienen un
pocos días de intervalo [19] . Hay niños con una capacidad normal déficit estatural considerable, de casi –3 DE [39] .
de secreción de GH que no responden a la prueba de estimulación Casi el 90% de las niñas afectadas tiene una disgenesia gonadal
(falsos positivos). Esto se observa en particular en los niños con responsable de un aumento de las concentraciones plasmáticas de
EMC - Pediatría 9
la aorta en adolescentes o adultos jóvenes). La asociación a enfer-

medades autoinmunitarias es más frecuente en estas niñas que
en la población general (tiroiditis de Hashimoto, diabetes, etc.).
La mayoría de los pacientes afectados por un síndrome de Turner
8 tiene una inteligencia normal (90%), con exclusión de los que
tienen un cromosoma X en anillo con desaparición del centro
de inactivación del X. Con frecuencia se observan dificultades de
1 orientación temporoespacial, de coordinación motora y de com-
9 prensión matemática y geométrica. La estatura adulta espontánea
media es de 142 cm (20 cm por debajo de la estatura adulta media
10 de las mujeres). El síndrome de Turner supone una indicación de
tratamiento con hormona de crecimiento en caso de inflexión de
2 la curva de crecimiento estatural (la estatura se desvía de la estatura
3 11 diana) o de retraso estatural inferior o igual a –2 DE. La inducción
de la pubertad con estrógenos debe iniciarse en torno a los 12 años
13 si el diagnóstico ha sido establecido con la precocidad suficiente
como para permitir varios años de tratamiento «prepuberal» con
hormona de crecimiento. La feminización demasiado tardía sería
un elemento favorecedor de una menor calidad de vida en la
12 edad adulta. El tratamiento sustitutivo con estrógenos, al prin-
cipio a dosis bajas y después con aumento progresivo, seguido
14
de estroprogestágenos, permite un crecimiento puberal normal,
el desarrollo mamario, la aparición de las menstruaciones y una
vida sexual normal [35–37] . En la actualidad, la donación de ovo-
citos permite considerar un embarazo siempre que no existan
4 contraindicaciones, sobre todo cardiovasculares.
5
Otras anomalías cromosómicas
La mayoría de las patologías cromosómicas autosómicas se
acompañan de un retraso de crecimiento (la trisomía 21 es la más
conocida). El diagnóstico se conoce con anterioridad.
6
Causas sindrómicas diversas
Se registran numerosos síndromes malformativos con estatura
7 baja. El diagnóstico se sospecha por la asociación de diversos ele-
15 mentos dismórficos (Cuadro 3) y muchas veces por retraso mental.
Algunos de los menos infrecuentes se describen de forma sucinta.
El síndrome CHARGE se define del modo siguiente: C por colo-
boma del iris, H por heart defects (anomalías cardíacas), A por
atresia de las coanas, R por retraso de crecimiento y desarrollo,
G por hipoplasia de los órganos genitales (criptorquidia, hipogo-
nadismo hipogonadótropo), E por ear abnormalities (anomalías de
las orejas [de implantación baja y pequeñas] ± sordera) [40] . Pueden
asociarse otras anomalías, en particular un retraso mental de grado
variable. El elemento principal del diagnóstico es la presencia de
una agenesia de los conductos semicirculares en la tomografía
Figura 8. Anomalías principales del síndrome de Turner: retraso de cre- computarizada de los peñascos. El gen CHD7 (proteína de unión
cimiento intrauterino (50%) y retraso estatural (99%). 1. Implantación al cromodominio de la ADN helicasa) es el único cuyas muta-
baja del cabello (80%); 2. tórax ancho en escudo (80%); 3. pezones ciones o deleciones han sido descritas en asociación al síndrome
separados; 4. braquimetacarpia del IV (60%); 5. hipoplasia de las CHARGE. En más del 90% de las formas típicas de CHARGE se ha
uñas (50%); 6. rodilla: signo de Kosowicz (60%); 7. nevos pigmen- identificado una mutación en el gen CHD7.
tarios múltiples (40%); 8. anomalías oculares: ptosis (44%), epicanto El síndrome de Di Georges se relaciona con una microde-
(20%), miopía; 9. pterigion cervical (50%); 10. coartación de la aorta leción 22q11.2. Asocia malformaciones cardíacas conotroncales
(25%); 11. desarrollo insuficiente de las mamas; 12. cúbito valgo (tetralogía de Fallot, interrupción del arco aórtico, comunica-
(50%); 13. malformaciones renales (ejemplo: riñón en herradura) (50%); ción interventricular, tronco arterial común), malformaciones
14. ovarios rudimentarios (10%), bandas fibrosas (90%), amenorrea pri- palatinas (hendidura palatina o labiopalatina, insuficiencia velo-
maria (80%); 15. linfedema de los pies y las manos: linfedema congénito faríngea), retraso mental de grado variable, dismorfismo facial
(20%). (ptosis, hipertelorismo, base nasal prominente, hipoplasia malar)
y déficit de la inmunidad celular por agenesia del timo [41] . Muy
a menudo, se asocian hipocalcemia por hipoparatiroidismo pri-
las gonadotropinas (FSH y LH), fácilmente detectables en los primario, autoinmunidad, anomalías vertebrales, anomalías renales,
meros 2 años de vida y a partir de los 10 años, y el 70-80% no tiene malformaciones gastrointestinales y trastornos psiquiátricos.
pubertad espontánea. Los órganos genitales internos son femeni- El síndrome de Seckel es conocido también como «enanismo
nos y normales en casi todos los casos. Una pubertad completa con cabeza de pájaro» debido a un dismorfismo facial caracte-
con menstruaciones es posible en los mosaicos 45X/46XX y las rístico que asocia microcefalia, frente huidiza y micrognatia en
deleciones distales del brazo corto del X. Pocas mujeres con sín- contraste con la prominencia de la parte media de la cara, en la
drome de Turner mantienen una función ovárica suficiente para que la nariz se presenta incurvada con aspecto de pico de pájaro.
ser fértiles. Sea cual sea el cariotipo, los embarazos son posibles En el 50% de los casos se asocia microftalmia con craneoestenosis.
en sólo el 2% de los casos. Existen malformaciones cardíacas en El retraso estatural es marcado, y el retraso mental, considerable.
el 30% de los casos (aorta bicúspide, coartación aórtica), lesiones El síndrome de Noonan asocia retraso estatural, dismorfismo
renales (malposición renal, riñón en herradura), otitis frecuen- facial típico y anomalías cardíacas [42] . Presenta los siguientes ele-
tes por anomalías anatómicas y funcionales de las trompas de mentos dismórficos: en la cara, hipertelorismo, ptosis, orientación
Eustaquio y a menudo hipoacusia, hipertensión arterial y fragi- antimongoloide de las hendiduras palpebrales, hipoplasia malar,
lidad vascular (con riesgo de disección aórtica o de aneurisma de orejas con implantación baja y rotación posterior, implantación
10 EMC - Pediatría
baja del cabello, cuello ancho y corto. El tórax es ancho, muchas radios y cúbitos cortos y arqueados con luxación dorsal del cúbito
veces con pectus excavatum. Las anomalías cardíacas asociadas distal, incurvación del radio hacia fuera y limitación de los movi-
son orientadoras: displasia valvular pulmonar, con o sin estenosis, mientos de la muñeca y del codo.
y miocardiopatía hipertrófica del ventrículo izquierdo. Un retraso La expresión de la enfermedad es variable, incluso en miem-
del desarrollo y las dificultades de aprendizaje son frecuentes. En bros de una misma familia. El único signo orientador puede ser
el 50% de los casos, el síndrome es causado por mutaciones sin la ausencia de un pico de crecimiento puberal, que se expresa por
sentido invertidas del gen PTPN11. Hace poco se han identificado una estatura inferior a –2 DE. En las radiografías de la mano y
mutaciones de otros genes de la vía RAS MAPK (genes KRAS, SOS1 del antebrazo se observa incurvación radial marcada en el plano
y RAF1) en una pequeña proporción de pacientes con síndrome frontal, incurvación cubital en el plano sagital, acortamiento de
de Noonan. los dos huesos del antebrazo y aspecto ojival del carpo. La estatura
El síndrome de Silver-Russell se caracteriza por un RCIU grave en la edad adulta es cercana a los 145 cm en la mujer y a los 155
y al menos tres de los cinco criterios mayores siguientes: retraso cm en el varón.
de crecimiento posnatal, macrocefalia relativa, signos dismórficos La transmisión es autosómica dominante. En alrededor del 70%
orientadores (facies triangular, protuberancias frontales, microg- de los casos, la enfermedad se debe a una haploinsuficiencia del
natia, boca ancha y labios finos, clinodactilia del quinto dedo, gen que contiene una secuencia implicada en el control de la esta-
escleróticas azuladas, etc.), dificultades alimentarias y/o un IMC tura (SHOX), localizado en la región seudoautosómica 1 (PAR-1)
bajo con asimetría corporal (hemihipotrofia) [43] . El retraso men- de los cromosomas sexuales (Xp22.33 e Yp11.32). La haploinsufi-
tal es infrecuente. En la mayoría de los casos se presenta de forma ciencia se debe a mutaciones heterocigóticas y deleciones del gen
esporádica. En el 5-10% de los pacientes se detecta una disomía SHOX o de la región PAR-1 situada distalmente (donde se encuen-
uniparental materna del cromosoma 7. En alrededor del 55% de tran elementos activadores de SHOX). En los demás casos (30%)
los casos se demuestra una hipometilación del centro de control se desconoce la anomalía molecular.
de impronta (ICR1) paterno en la región 11p15, que conduce a
una pérdida de expresión del IGF-2 y a una expresión bialélica de Seudohipoparatiroidismo
H19. En la mayoría de los casos, ésta suele deberse a un mecanismo El seudohipoparatiroidismo de tipo 1a se caracteriza por una
epigenético o a un microrreordenamiento genómico, sobre todo osteodistrofia de Albright (braquimetacarpia de los dedos cuar-
una microduplicación materna de la región. De forma reciente, tos y quintos, braquimetatarsia, canal lumbar estrecho) y retraso
en casos familiares de Silver-Russell de transmisión materna se ha estatural. La enfermedad se debe a una anomalía funcional de la
descrito una mutación ganancia de función de CDKN1C (inhi- proteína Gs alfa. La transmisión es autosómica dominante con
bidor 1 C de cinasa dependiente de ciclina), un inhibidor de la expresividad variable en una misma familia. El origen reside en
proliferación celular codificado por un gen situado en el dominio mutaciones del gen de la proteína Gs alfa (GNAS) en el cromo-
ICR2 de la región 11p15, que normalmente es metilado en el alelo soma 20q13.2-q13.3. Cuando estas mutaciones se transmiten por
materno [44] . el alelo materno, el cuadro se completa con «cara de luna llena»,
obesidad, calcificaciones subcutáneas, a menudo retraso mental y
Causas esqueléticas [45] calcificaciones de los núcleos grises centrales. Las pruebas de labo-
ratorio revelan una resistencia a la hormona paratiroidea (PTH)
En caso de antecedente familiar de baja estatura, de creci- (de ahí la denominación de «seudohipoparatiroidismo»: calcemia
miento regular en un rango bajo, de pico de crecimiento puberal baja, fosfatemia elevada y PTH aumentada). Con frecuencia se
insuficiente, o incluso inexistente, de anomalías morfológicas asocian otras resistencias hormonales: resistencia a la TSH (respon-
orientadoras (Cuadro 3), de retraso de edad ósea bajo, o incluso sable de hipotiroidismo con hipoplasia de la glándula tiroidea, en
inexistente, hay que pensar en una anomalía ósea constitucional: ocasiones diagnosticada en la detección neonatal) y con mucha
seudohipoparatiroidismo, discondrosteosis, displasia espondiloe- menos frecuencia a las gonadotropinas. Si la mutación de GNAS
pifisaria, hipocondroplasia, etc. se transmite por el alelo paterno, sólo están presentes las mani-
Las radiografías del esqueleto de forma sistemática en caso festaciones óseas (y estaturales), pero sin resistencia hormonal.
de retraso estatural inferior a –2 DE, incluso en ausencia de sig- Esta diferencia de fenotipo se explica por el hecho de que el locus
nos clínicos orientadores, permiten pensar en una anomalía ósea GNAS se imprime en algunos tejidos.
constitucional y solicitar el análisis genético para confirmarla. Al
respecto, la discondrosteosis, ligada a la haploinsuficiencia del gen
SHOX, situado en la región seudoautosómica de los cromosomas
sexuales, constituye una indicación de tratamiento con hormona La definición del RCIU ya ha sido mencionada [3] . El RCIU, por
de crecimiento. definición, afecta al 2,5% de los recién nacidos. Las causas fetales
representan el 20% de los casos (anomalías cromosómicas, sín-
Hipocondroplasia dromes malformativos, infecciones virales); las causas maternas,
La hipocondroplasia es una osteocondrodisplasia muy parecida el 60% (toxemia gravídica, hipertensión arterial crónica, intoxi-
a la acondroplasia, en la que el déficit estatural es menos grave y caciones [tabaco, droga, alcohol], malnutrición, afección crónica,
tiene signos radiológicos menos marcados. Por lo general, la cara malformación uterina, medicamentos, etc.), y las causas placen-
no es dismórfica, con excepción de una microcefalia frecuente. Los tarias, el 20% (placenta previa, isquemia placentaria, embarazos
miembros son cortos. El acortamiento de los miembros es predo- múltiples, etc.)
minantemente proximal. Una limitación de la extensión de los La mayoría de estos niños evoluciona hacia la recuperación esta-
codos es posible. La hiperlordosis lumbar y el sobrepeso son típi- tural, por regla general antes del primer año de vida. Alrededor del
cos. La estatura media en la edad adulta es de 146 cm en el varón y 15-20% de los recién nacidos con RCIU no desarrollan una recu-
de 137 cm en la mujer. En el aspecto radiológico, las alas ilíacas son peración estatural y corren el riesgo de tener una estatura inferior
cuadradas, la distancia interpedicular no aumenta en las últimas a –2 DE en la edad adulta [46, 47] (Fig. 9).
vértebras lumbares, los trocánteres mayores son prominentes, los La evaluación diagnóstica es idéntica a la de los retrasos esta-
cuellos femorales son cortos y anchos y los huesos largos son grue- turales posnatales: el RCIU puede deberse a una enfermedad que
sos. La transmisión es autosómica dominante y la enfermedad se haya perturbado el crecimiento desde el período prenatal, y el
debe a una mutación del receptor 3 del factor de crecimiento de RCIU idiopático es un diagnóstico por exclusión.
fibroblastos (FGFR3), muy a menudo del codón 450.
Discondrosteosis Retraso puberal [48, 49]
La discondrosteosis, o enfermedad de Léri-Weill, se caracteriza En período puberal, el retraso de crecimiento suele asociarse
por un retraso estatural de grado variable, acortamiento mesomé- a un retraso puberal. El retraso de crecimiento es un motivo de
lico de los miembros (antebrazos y piernas) y una deformación consulta muy frecuente en endocrinología pediátrica, sobre todo
característica del antebrazo: deformación de Madelung. El cráneo, porque el retraso puberal asociado es muy penoso para el adoles-
el tronco y la cara son normales. La deformación de la muñeca, cente que se siente distinto a sus compañeros, por el mero hecho
bilateral y con aspecto de «dorso de tenedor», se caracteriza por de que su cuerpo no se transforma.
EMC - Pediatría 11
Cuadro 6.
Argumentos a favor del diagnóstico presuntivo de retraso puberal simple.
Retraso puberal simple Déficit gonadótropo
Antecedente familiares de Antecedentes familiares de infertilidad o
pubertad tardía de anosmia
Inflexión progresiva de la Ruptura de la curva estatural
curva estatural < 1 DE Edad ósea > 13 años (11 años en la niña)
Edad ósea retrasada Obesidad
< 13 años (11 años en la Anosmia
niña) Antecedentes de criptorquidia o
Sin obesidad micropene
Sin anosmia Signos de hipertensión intracraneal y/o
Exploración física normal déficit visual
Pubertad incipiente Signos de otros déficits hipofisarios
DE: desviación estándar.
males cuya pubertad se inicia de forma espontánea después de los

GH, entre 9-15 años 14 años: el ritmo del desarrollo puberal está simplemente retra-
sado. Estos varones alcanzan una madurez sexual completa, pero
el proceso tarda más que en sus pares. Los elementos a favor de
este diagnóstico son: antecedentes familiares de retraso puberal
(en más del 50% de los casos), ausencia de antecedente familiar
de infertilidad o de anosmia, inflexión progresiva y moderada de
la curva de crecimiento estatural inferior a 1 DE, ausencia de anos-
mia, obesidad, micropene, criptorquidia y signo funcional, una
pubertad clínicamente incipiente, una edad ósea retrasada inferior
a los 11 años en las niñas y a los 13 años en los varones (Cuadro
6).
Un mínimo de pruebas complementarias es necesario, porque
el diagnóstico de retraso puberal simple se establece por exclusión
(Fig. 10).
En las niñas, en el 70% de los casos se trata de un retraso puberal
patológico. De forma sistemática, ante un retraso puberal asociado
a una insuficiencia estatural, debe pensarse en la posibilidad de un
síndrome de Turner (Fig. 11).
Figura 9. Curva de crecimiento ponderoestatural de una niña nacida Retraso puberal patológico de origen central o gonadal
con retraso de crecimiento intrauterino que no se ha recuperado: su esta- (Figs. 10 y 11)
tura a los 9 años corresponde a –3 DE. El tratamiento con hormona de Las pruebas de laboratorio comprenden como mínimo la deter-
crecimiento (GH) entre los 9-15 años permitió normalizar la estatura. minación de las gonadotropinas hipofisarias y de los esteroides
sexuales, de la inhibina B y de la AMH, los valores basales de las
otras hormonas hipofisarias (T4 libre, TSH, IGF-1, prolactina), el
El retraso puberal se define por la ausencia de desarrollo de los estudio de la función renal (creatininemia) y la búsqueda de una
caracteres sexuales secundarios después de los 13 años en las niñas enfermedad celíaca.
o los 14 años en los varones. Por definición, afecta al 2,5% de las El cariotipo es necesario en el contexto de un hipogonadismo
niñas y los varones. También puede tratarse de una pubertad que, hipogonadótropo en ausencia de un antecedente que pueda expli-
tras haber comenzado a una edad normal, detiene su evolución. car la patología gonadal, exista o no un dismorfismo orientador,
Así, es anormal la ausencia de menstruaciones 4 años después del para efectuar el diagnóstico de síndrome de Turner en la niña o
comienzo del crecimiento mamario en las niñas o la ausencia de de síndrome de Klinefelter en el varón.
desarrollo puberal completo 4 años después del comienzo puberal En las niñas, la ecografía pélvica es indispensable y completa
en los varones. la evaluación clínica. Permite verificar la presencia de útero, de
Se distingue el retraso puberal patológico del retraso puberal los signos de impregnación estrogénica del útero y explorar los
simple, es decir, seguido de un desarrollo puberal completo espon- ovarios (tamaño, presencia de folículos).
táneo. El retraso puberal patológico puede ser de origen central La RM de la región hipotalámico-hipofisaria es necesaria si se
hipotalámico-hipofisario o periférico gonadal. Es responsable de sospecha un hipogonadismo hipogonadótropo. En primer lugar,
un retraso en la aceleración de la velocidad de crecimiento estatu- permite buscar un tumor cerebral.
ral (Fig. 1) [2] . Esto explica que el motivo de consulta sea a menudo En presencia de anosmia o de hiposmia, y si se sospecha un
la baja estatura y que los varones consulten con mucha más fre- hipogonadismo hipogonadótropo en los primeros exámenes, la
cuencia que las niñas. RM cerebral centrada en los bulbos olfatorios se efectúa en busca
La conducta diagnóstica ante un adolescente que consulta por de una agenesia de éstos, lo que estaría a favor de un síndrome de
retraso puberal comprende cuatro etapas sucesivas. Kallmann.
Ausencia total de pubertad o signos de comienzo Estatura baja debida sólo al retraso puberal o no
de la pubertad En un retraso puberal, la aceleración de la velocidad de
Muy a menudo, en el momento de la consulta por retraso pube- crecimiento está retrasada y provoca un cambio de rango de cre-
ral puede observarse un desarrollo mamario incipiente en las niñas cimiento (Fig. 1).
y un aumento del volumen testicular en los varones. Esto signi- Por lo tanto, no debe pasarse por alto una patología que sería
fica que el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal probablemente sea responsable del retraso puberal y de la inflexión de la curva de
normal. crecimiento estatural. La intensidad de la inflexión de esta curva
plantea el problema de saber si hay una indicación para evaluar
Retraso puberal patológico o simple la secreción de GH. En este sentido, la secreción somatótropa se
En el varón, en el 80% de los casos se trata de un retraso puberal encuentra en su nivel fisiológico más bajo antes de la pubertad. En
simple. Por definición, corresponde al 2,5% de los varones nor- los retrasos puberales simples, el estudio de la secreción de la GH
12 EMC - Pediatría
Diagnóstico de un retraso puberal en el varón
Ausencia de aumento del volumen testicular

y edad > 14 años
Determinación de FSH, LH, testosterona, inhibina B,
AMH, FT4, TSH, PRL y edad ósea
FSH y LH bajas
FSH y LH elevadas
Déficit gonadótropo o
Insuficiencia testicular
retraso puberal simple
Radioterapia, Antecedente familiar de

quimioterapia retraso puberal simple ± Antecedente familiar de
Criptorquidia operada Sin antecedente familiar anosmia o de infertilidad
de anosmia o de ± Antecedente familiar de
infertilidad insuficiencia suprarrenal
Inflexión moderada ± Criptorquidia
progresiva de la curva de Poca inflexión de la curva
Cariotipo Normal crecimiento estatural de crecimiento estatural
Desarrollo físico, estatura Poco pico de crecimiento,
y velocidad de crecimiento edad ósea > 13 años
acordes a la edad ósea
Inflexión marcada de la
Insuficiencia testicular Anosmia o
curva de crecimiento Insuficiencia
primaria hiposmia
estatural suprarrenal
Klinefelter Anorquidia ± síndrome
± déficit adenohipofisario baja
(47,XXY) Resistencia a la LH cerebeloso
± déficit neurohipofisario
AMH indetectable ± anomalía de la línea
Testosterona media
indetectable (hCG) IRM cérébral Hipoplasia
± HTIC, trastornos visuales
congénita de las
suprarrenales
(DAX)
Ausencia de
bulbos olfatorios
o de cintillas Déficit
Enfermedad crónica Exploración física normal
RM cerebral olfatorias gonadótropo
Déficit nutricional Sin enfermedad
orgánico
Prader-Willi
Laurence-Moon
Proceso tumoral Bardet-Biedl
Déficit funcional de Retraso simple de Síndrome de
Traumatismo craneal β-LH, receptor
gonadotropinas crecimiento y de pubertad Kallmann
Malformación LH-RH
Figura 10. Árbol de decisiones. Diagnóstico de un retraso puberal en el varón. FSH: hormona estimulante de los folículos; LH: hormona luteinizante;
AMH: hormona antimülleriana; FT4: tiroxina libre; TSH: hormona estimulante de la glándula tiroidea; PRL: prolactina; RM: resonancia magnética; hCG:
gonadotropina coriónica humana; LH-RH: hormona liberadora de la hormona luteinizante; HTIC: hipertensión intracraneal.
como respuesta a las pruebas de estimulación demuestra muy a si la estatura no está demasiado lejos de la estatura diana y si el
menudo un pico sérico bajo de GH, en la zona de «déficit de GH». retraso de la edad ósea permite presagiar un pronóstico de estatura
La concentración de IGF-1 también es baja con relación a la edad, conforme a la estatura diana.
pero normal (a menudo en la mitad inferior del valor normal) Si se establece el diagnóstico de retraso puberal simple, es nece-
en relación con el estadio puberal. Cuando arranca el desarrollo sario seguir a estos adolescentes hasta el verdadero inicio puberal
puberal, la producción de GH aumenta de forma clara y también se y la aceleración estatural que lo acompaña.
elevan las concentraciones de IGF-1. Así, la administración breve
de andrógenos o de estrógenos exógenos (enantato de testoste- Estatura baja constitucional o idiopática
rona, una inyección intramuscular de 100-125 mg 1 semana antes
de la evaluación; un comprimido de 2 mg de 17β-estradiol oral o familiar [51] (Cuadro 7)
por día durante los 3 días previos a la evaluación) «normaliza» la Por definición, son niños que presentan baja estatura en compa-
secreción de GH en las pruebas de estimulación [50] . Esto sucede ración con sus pares de la misma edad, sin que se haya demostrado
también si las pruebas se efectúan con la pubertad en pleno des- ninguna etiología al cabo de una evaluación clínica y complemen-
arrollo. Todos estos elementos confirman el carácter transitorio taria profunda y minuciosa.
de la baja secreción de GH en los retrasos puberales simples. En el Los elementos a favor del diagnóstico son los antecedentes
caso de la identificación de un GHD aislado idiopático, el carácter familiares de baja estatura, un crecimiento estatural regular, una
mayoritariamente transitorio de este déficit plantea el problema estatura inferior a –2 DE, conforme a la estatura diana genética,
del interés real del tratamiento con hormona de crecimiento si la una exploración física normal, una edad ósea en la zona de nor-
inflexión de la curva de crecimiento estatural sólo es moderada, malidad para la edad y pruebas complementarias normales. Se
EMC - Pediatría 13
Diagnóstico de un retraso puberal en la niña
Ausencia de desarrollo mamario y edad > 13 años
¿Antecedentes familiares de retraso puberal?

¿Antecedentes familiares de anosmia, de infertilidad?
¿Antecedentes personales de enfermedad crónica? Hipogonadismo
¿Signos de hipertensión intracraneal, trastornos Hipogonadótropo:
visuales, otros déficits hipofisarios? FSH, LH bajas
Edad ósea < 11 años

Edad ósea < 11 años
Sin elemento típico de
Cuadro típico de retraso
retraso puberal simple
puberal simple Edad ósea > 11 años:
FSH, LH
pubertaire simple hipogonadismo
Ionograma sanguíneo,
Antecedentes: 0
antitransglutaminasa
Examen normal
IGF-1, FT4, TSH, PRL
Retraso simple o
Anorexia mental
déficit gonadótropo Insuficiencia
Diagnóstico Enfermedades Insuficiencia
aislado: FSH, ovárica,
presuntivo crónicas: hipofisaria:
LH bajas resistencia a la
de retraso FSH, LH bajas FSH, LH bajas
Sólo el FSH: FSH, LH
simple Déficit gonadótropo + otros déficits
seguimiento permite elevadas
funcional
el diagnóstico
Vigilancia
RM de cráneo Cariotipo
simple
Figura 11. Árbol de decisiones. Diagnóstico de un retraso puberal en la niña. FSH: hormona estimulante de los folículos; LH: hormona luteinizante; IGF-1:
factor de crecimiento de tipo insulina 1; FT4: tiroxina libre; TSH: hormona estimulante de la glándula tiroidea; PRL: prolactina; RM: resonancia magnética.
Cuadro 7. mite volver a acelerar el crecimiento. En caso de hipotiroidismo,

Elementos a favor de una estatura baja idiopática. la sustitución con hormonas tiroideas permite la recuperación
Antecedentes familiares de estatura baja estatural.
Estatura baja < –2 DE para la edad y el sexo
Estatura conforme a la estatura diana Tratamiento con hormona de crecimiento
Crecimiento estatural regular Según organismos franceses, la GH biosintética es un medi-
Exploración física normal camento de prescripción restringida y su uso se destina a casos
Ausencia de retraso puberal excepcionales. La autorización de comercialización de la Agence
Edad ósea en la zona de normalidad para la edad (±2 DE) du Médicament incluye a la hormona de crecimiento en la catego-
Ausencia de déficit de hormona de crecimiento
ría de los medicamentos de prescripción inicial hospitalaria anual,
Exclusión de las otras causas de estatura baja, en particular genéticas,
reservada a los especialistas en pediatría y/o en endocrinología y
síndromicas, orgánicas y psicosociales
enfermedades metabólicas que ejercen en servicios dedicados a
Diagnóstico por exclusión
estas especialidades. La renovación de la prescripción inicial en los
períodos intermedios puede hacerla cualquier médico de idéntica
manera. Las indicaciones del tratamiento con hormona de cre-
trata de un diagnóstico por exclusión que incluye una población cimiento a la edad pediátrica en 2014 son las siguientes: retraso
muy heterogénea. En particular, hay que pensar en una enferme- estatural debido a un déficit de hormona de crecimiento, a un
dad esquelética (que puede afectar a varios miembros de la familia, síndrome de Turner, a una insuficiencia renal crónica, a un RCIU
ya que la transmisión de la mayoría de estas enfermedades óseas sin recuperación del retraso de crecimiento al cabo de 4 años o
es autosómica dominante). más, con una estatura inferior a –2,5 DE, al síndrome de Prader-
En Estados Unidos, este diagnóstico es una indicación recono- Willi y a la discondrosteosis. El tratamiento debe comenzar lo
cida de tratamiento con hormona de crecimiento. El interés del antes posible para obtener una recuperación estatural satisfactoria
tratamiento con hormona de crecimiento en esta indicación en y mantenerla durante todo el crecimiento hasta la fusión com-
términos de relación coste/beneficio es controvertido. pleta de los cartílagos de conjunción (velocidad de crecimiento
< 2 cm/año).
Tratamiento del retraso de crecimiento Déficit de hormona de crecimiento
Con relación al déficit somatótropo bien demostrado con las
Tratamiento etiológico exploraciones pertinentes, la indicación de tratamiento con hor-
El tratamiento depende de la causa del retraso de crecimiento. mona de crecimiento, como se señala en la ficha de información
En caso de enfermedad crónica, por lo general el tratamiento de terapéutica, se dirige a los niños con una estatura inferior a
esta enfermedad permite corregir el retraso estatural. La reduc- –2 DE y una velocidad de crecimiento estatural anual inferior a
ción de una corticoterapia permite la reanudación del crecimiento –1 DE o 4 cm/año. No existe un criterio de estatura si el déficit
estatural. En caso de enfermedad celíaca, el régimen sin gluten per- somatótropo se diagnostica en período neonatal o en caso de
14 EMC - Pediatría
GHD profundo orgánico. El tratamiento con hormona de cre- res sexuales secundarios, una actividad sexual adulta normal y,
cimiento biosintética puede prescribirse mediante inyecciones en la medida de lo posible, la fertilidad. Comienza con pequeñas
subcutáneas diarias, 6 o 7 días por semana, por la noche, a la dosis dosis de esteroides sexuales (enantato de testosterona en el varón
de 0,025-0,035 mg/kg/día. La posología del tratamiento se ajusta y 17␤-estradiol en la niña), que aumentan cada 6 meses de forma
secundariamente cada 6 meses según el aumento de la estatura, progresiva para imitar el desarrollo puberal normal. Al cabo de
del peso y de la IGF-1. En los primeros 2 años de tratamiento se 2-3 años en la niña, cuando los desarrollos mamario y uterino
espera una recuperación estatural rápida de 1-2 DE, cuyo efecto a se consideran suficientes, los estrógenos se asocian a la proges-
grandes rasgos es que el niño vuelva a su rango genético de creci- terona de forma cíclica para inducir las menstruaciones. En caso
miento. Después de esta fase inicial de recuperación, la curva de de hipogonadismo hipogonadótropo en el varón, después de un
crecimiento es más regular (Fig. 7). tratamiento breve con testosterona puede optarse entre inducir
El tratamiento se interrumpe al final del crecimiento, cuando la pubertad con inyecciones de FSH y gonadotropina coriónica
la velocidad de crecimiento es inferior a 2 cm por año. Después humana (hGC) recombinantes para inducir, además de la apa-
de un mínimo de 1 mes tras la interrupción del tratamiento, se rición de los caracteres sexuales secundarios, el desarrollo de los
efectúa otra evaluación del eje somatótropo (IGF-1 y/o prueba tubos seminíferos, la espermatogénesis, la progresión del volumen
de estimulación de la hormona de crecimiento). En términos de testicular y, por tanto, la fertilidad [60] .
estatura final, el tratamiento con hormona de crecimiento norma-
liza la estatura final en los GHD graves congénitos o adquiridos Ayuda al comienzo puberal
secundarios a una patología tumoral. En los GHD aislados e idio-
páticos, el aumento de la estatura gracias a la GH es del orden En el retraso puberal simple, el desarrollo puberal se produce de
de 1,1-1,5 DE según los estudios, con una estatura final de –1,4 a manera completa pero retrasada. El problema consiste en decidir
–1,6 DE, pero no forzosamente en el intervalo de la estatura diana si debe acelerarse el desarrollo puberal. El tratamiento del retraso
genética [52–54] . simple del crecimiento y de la pubertad depende de la tolerabili-
dad psicológica y de la magnitud del retraso estatural. Si provoca
Síndrome de Turner un considerable estrés psicológico y baja autoestima, o si dificulta
Si el diagnóstico de síndrome de Turner se confirma con un el trabajo escolar y la práctica deportiva, puede ser útil un tra-
cariotipo, el tratamiento con hormona de crecimiento está indi- tamiento breve (3-6 meses) con bajas dosis de esteroides sexuales
cado cuando la estatura es inferior o igual a –2 DE. No hay un (en el varón, enantato de testosterona, y en la niña, 17␤-estradiol)
límite de edad inferior para comenzar el tratamiento. Según la a partir de los 14-15 años en los varones y de los 13-14 en las
ficha de interés terapéutico, la dosis es de 0,045-0,05 mg/kg por niñas. Este tratamiento induce las manifestaciones físicas de la
día mediante inyecciones subcutáneas, 6 o 7 días por semana. Si pubertad y acelera la velocidad de crecimiento, sin un adelanto
el comienzo es suficientemente precoz, la estatura adulta mejora excesivo de la maduración ósea ni un compromiso de la estatura
en promedio 7-10 cm [35–37, 55, 56] . La eficacia depende sobre todo final.
de la precocidad con que se inicia el tratamiento, su duración, Si la pubertad no se produce en los 6 meses siguientes a la
la dosis, el número de inyecciones semanales, las estaturas de los interrupción del tratamiento, puede proponerse un nuevo ciclo
padres, la edad de inicio de la pubertad y las modalidades de la terapéutico. La ausencia de pubertad espontánea después del
inducción puberal. segundo ciclo está a favor de un déficit gonadótropo.

En ausencia de déficit de hormona de crecimiento, si la esta-
tura es inferior a 2,5 DE después de los 4 años de edad (y ≥ 1 DE por
Adelanto estatural
debajo de la estatura diana parental) y la velocidad de crecimiento
La estatura alta se define por un nivel estatural superior a +2 DE
fue inferior a 0 DE durante el año anterior, el recién nacido con
con relación a la edad cronológica y al sexo. En la edad adulta, se
RCIU puede ser tratado con hormona de crecimiento. El objetivo
trata de una estatura superior a 187 cm en el varón y a 175 cm en
terapéutico es obtener un crecimiento de recuperación y norma-
la mujer. En la medida en que más niños tienen un crecimiento
lizar la estatura en el período prepuberal para mejorar la estatura
superior a +2 DE que inferior a –2 DE, el adelanto estatural es un
definitiva. La dosis actualmente recomendada es de 0,035 mg/kg
motivo de consulta menos frecuente en endocrinología pediá-
por día. En los ensayos terapéuticos se ha demostrado un aumento
trica por ser mejor aceptada y menos inquietante. Los pacientes
estatural de 3-14 cm, mayor cuando el tratamiento ha comenzado
de estatura alta que consultan son, sobre todo, las niñas de esta-
más temprano y, sobre todo, en período prepuberal, cuando dura
tura superior a +3 o +4 DE. En la mayoría de los casos (> 90%), sea
más tiempo y la dosis es más elevada [57, 58] . El tratamiento debe
cual sea el sexo, la estatura alta tiene un origen genético, consti-
continuar hasta el final del crecimiento, debido al riesgo de una
tucional, y no corresponde a un proceso patológico. Sin embargo,
desaceleración clara del crecimiento y de una pérdida progresiva
las estaturas muy altas producen dificultades psicológicas y en la
del aumento estatural (Fig. 9).
vida diaria que conducen a algunos pacientes, sobre todo a las
Discondrosteosis niñas, a solicitar una ayuda terapéutica urgente. El médico debe
Algunos productos farmacéuticos con hormona de crecimiento verificar la ausencia de un proceso patológico (tiene que prestar
incluyen la indicación «discondrosteosis». El tratamiento debe atención a una aceleración estatural significativa con cambio del
instaurarse sólo en presencia de una estatura baja inferior a –2 DE rango de crecimiento), establecer un pronóstico de estatura en la
respecto a la edad cronológica, asociada a signos clínicos en niños edad adulta y decidir, si es necesario, la prescripción y la natu-
con un déficit del gen SHOX confirmado por una prueba gené- raleza del tratamiento frenador, teniendo en cuenta la relación
tica. Se recomienda una dosis de 0,045-0,05 mg/kg por día. En beneficios/riesgos.
pocos estudios aleatorizados controlados se señala el aumento
estatural debido al tratamiento con hormona de crecimiento y,
hoy día, ya se han publicado las estaturas finales. Sin embargo, el
Diagnóstico etiológico de la estatura alta [61, 62]
aumento estatural sería idéntico al de los pacientes con síndrome (Cuadro 8) (Fig. 12)
de Turner [59] .
La evaluación diagnóstica supone reunir elementos anamné-
sicos, auxológicos y clínicos simples, que a menudo producen
Inducción puberal una orientación etiológica precisa (Fig. 12). Incluyen las estaturas
Cuando el retraso puberal es secundario a una patología de los padres y los hermanos, las edades puberales en la familia,
hipotalámico-hipofisaria o gonadal, el desarrollo puberal debe ser datos sobre el desarrollo motor, la reconstitución de la curva de
inducido con un tratamiento hormonal sustitutivo y a la edad crecimiento ponderoestatural (antecedente de aceleración de la
normal del inicio de la pubertad si el diagnóstico ha sido suficien- velocidad de crecimiento y de cambio del rango de crecimiento,
temente precoz. Los objetivos terapéuticos son inducir un pico antecedente de obesidad) y el perímetro craneal (antecedente de
de crecimiento puberal satisfactorio, el desarrollo de los caracte- macrocrania), la existencia de elementos dismórficos o el carácter
EMC - Pediatría 15
Orientación etiológica en caso de estatura alta
Estatura ≥ 2 DE (o percentil 97) o estatura (DE) – estatura diana (DE) ≥ 2 DE
Signos dismórficos
Retraso psicomotor
Macrocrania
Antecedentes patológicos familiares
No Sí
Velocidad de crecimiento Desproporción
Normal Aceleración reciente No Sí
Estatura alta Causas endocrinas:

constitucional – acromegalia Causas genéticas: Causas genéticas:
(EAC) – hipertiroidismo Wiedemann-Beckwith Klinefelter
Adelanto constitucional – obesidad Simpson-Golabi-Behmel Marfan
del crecimiento (ACC) – EAC o ACC < 4 años Sotos Homocistinuria
Obesidad – déficit/resistencia a los E2 Weaver NEM 2B
Acromegalia Signos de pubertad: Bannayan-Riley-Ruvalcaba Síntesis o
Déficit familiar de – pubertad precoz X frágil receptividad a los E2
glucocorticoides o – seudopubertad precoz Nevo
resistencia a los GC – pubertad adelantada
Figura 12. Árbol de decisiones. Orientación etiológica ante una estatura alta (según [62] ). DE: desviación estándar; EAC: estatura alta constitucional; ACC:
adelanto constitucional del crecimiento; GC: glucocorticoides; E2: estrógenos; NEM: neoplasia endocrina múltiple.
Cuadro 8. Cuadro 9.
Etiologías de las estaturas altas. Etiologías de las pubertades precoces.
Causas Secreción anormal de los esteroides sexuales Pubertad precoz central
endocrinas Pubertad precoz central idiopática u orgánica Idiopática
Hiperplasia congénita de las suprarrenales Orgánica, secundaria a una lesión hipotalámico-hipofisaria:
Tumor suprarrenal hidrocefalia, tumores (glioma de las vías ópticas, hamartoma, teratoma,
Tumor gonadal ependimoma, pinealoma, etc.), traumatismo craneal, radioterapia
Tumor secretante de FSH-LH cerebral, inflamación (meningitis, encefalitis)
Síndrome de McCune-Albright Pubertad precoz periférica
Hipertiroidismo Hiperplasia congénita de las suprarrenales
Gigantismo acromegálico (adenoma hipofisario, Tumor suprarrenal
síndrome de McCune-Albright) Tumor gonadal
Neoplasia endocrina múltiple 2B Tumor productor de FSH-LH
Mutación del gen de la aromatasa Síndrome de McCune-Albright
Mutación del gen del receptor de los estrógenos Quiste secretante del ovario
Causas no Síndrome de Klinefelter Iatrogénica
endocrinas Síndrome de Marfan
Síndrome de Sotos FSH: hormona estimulante de los folículos; LH: hormona luteinizante.
Síndrome de Weaver
Síndrome de Wiedemann-Beckwith
Síndrome de Simpson-Golabi
Causas endocrinas
Síndrome X frágil La estatura alta suele acompañarse de una aceleración de la velo-
Homocistinuria cidad de crecimiento estatural, de un adelanto de maduración ósea
Obesidad común superior a 2 años y de anomalías en la exploración física.
Estatura alta
constitucional Pubertad precoz (Cuadro 9)
La pubertad precoz se define por la aparición de signos pube-
FSH: hormona estimulante de los folículos; LH: hormona luteinizante. rales antes de los 8 años en las niñas (desarrollo mamario) y de
los 9 años en los varones (desarrollo testicular). Se acompaña de
una aceleración de la velocidad de crecimiento estatural y de un
adelanto de la maduración ósea (Fig. 13), debidos a la secreción
discordante de la estatura alta, la evaluación del estadio puberal, prematura de los esteroides sexuales. Esta secreción puede ser de
el examen neurológico y musculocutáneo y la evaluación de la origen central (en general idiopático y rara vez tumoral), producto
maduración ósea con la determinación de la edad ósea. de una reactivación prematura del gonadostato: las gonadotro-
La concentración de IGF-1, la realización de una RM de cráneo, pinas hipofisarias activan las gónadas, que a su vez secretan los
la ecografía pélvica, la ecografía cardíaca y un examen oftalmoló- esteroides sexuales. En las niñas, al igual que en la pubertad nor-
gico pueden ser necesarios. mal, la aceleración estatural precede al desarrollo de las mamas en
16 EMC - Pediatría
Primeras
menstruaciones ED
S2 P3
Análogo LH-RH
Hidrocortisona
S3
Análogos
LH-RH
Figura 14. Curva de crecimiento de una niña que consulta por signos
de pubertad precoz. Una pubarquia prematura, asociada a un adelanto
significativo de la edad ósea, conduce al diagnóstico de la forma no clásica
Figura 13. Curva de crecimiento ponderoestatural de una niña de de hiperplasia congénita de las suprarrenales con activación precoz del eje
5 años con desarrollo mamario de estadio S3, aceleración estatural y edad gonadótropo. La asociación de análogos de la LH-RH (hormona liberadora
ósea de 10 años. Se trata de una pubertad precoz central idiopática. La de la hormona luteinizante) y de hidrocortisona permitió normalizar el
inhibición con análogos de la LH-RH (hormona liberadora de la hormona crecimiento. La estatura final fue de 164 cm. ED: estatura diana.
luteinizante) durante 5 años permitió alcanzar una estatura adulta normal.
ED: estatura diana.
nes plasmáticas de T3 y T4 libres, asociado a la caída significativa
de la TSH. Los anticuerpos antirreceptores de la TSH son detecta-
un tercio de los casos. El riesgo de la pubertad precoz central es la bles en el plasma.
baja estatura definitiva por fusión prematura de los cartílagos de
conjunción. Gigantismo acromegálico
Esta secreción también puede ser de origen periférico (suprarre- Es excepcional en las dos primeras décadas de la vida. La mayo-
nal o gonadal). La causa más frecuente de pubertad precoz ría de las veces se debe a un adenoma de la hipófisis que secreta
periférica es la hiperplasia congénita de las glándulas suprarrena- hormona de crecimiento de forma excesiva. Las concentracio-
les por bloqueo de la 21-hidroxilasa no clásica. La mayoría de las nes plasmáticas de IGF-1 son muy elevadas. La hiperglucemia
veces se manifiesta por pilosidad púbica precoz, hipertrofia del clí- provocada por vía oral no inhibe la secreción de GH. La RM
toris, aumento de la velocidad de crecimiento estatural y adelanto hipotalámico-hipofisaria permite detectar el adenoma.
de la maduración ósea (Fig. 14). Las concentraciones aumentadas Ante un gigantismo acromegálico, deben buscarse otras
de 17OH progesterona y de testosterona son muy orientadoras manifestaciones clínicas para descartar una posible asociación
del diagnóstico. Las otras causas de pubertad precoz periférica son sindrómica: síndrome de McCune-Albright (manchas cutáneas,
el síndrome de McCune-Albright, los tumores ováricos o testi- activación endocrina y displasia fibrosa de los huesos) y neopla-
culares, la testotoxicosis, los tumores suprarrenales virilizantes o sia endocrina múltiple de tipo 1 (adenomas adenohipofisarios y
feminizantes y las causas iatrogénicas. suprarrenales, tumores endocrinos del páncreas e hiperparatiroi-
dismo).
Hipertiroidismo
La aceleración de la velocidad de crecimiento y el adelanto de
maduración ósea se deben al aumento de la secreción de las hor- Causas no endocrinas
monas tiroideas. En la mayoría de los casos, el hipertiroidismo se Se trata de estaturas altas sindrómicas. Se caracterizan por el
debe a la enfermedad de Basedow. En ésta, anticuerpos dirigidos aspecto discordante del adelanto estatural y por la existencia de
contra el receptor de la TSH estimulan la síntesis de las hormonas rasgos dismórficos.
tiroideas. Las manifestaciones clínicas de hipertiroidismo inclu-
yen taquicardia, palpitaciones, pérdida de peso, aceleración del Síndrome de Klinefelter
tránsito intestinal, nerviosismo y trastornos de conducta. La pal- Este síndrome cromosómico afecta a 1/500 recién nacidos de
pación cervical revela un bocio. En las pruebas de laboratorio, el sexo masculino; se caracteriza por la presencia de uno a tres
hipertiroidismo se confirma por el aumento de las concentracio- cromosomas X suplementarios, y el cariotipo más frecuente es
EMC - Pediatría 17
47XXY. Los efectos sobre el fenotipo físico y sobre el desarrollo Síndrome de Wiedemann-Beckwith [63]
físico y cognitivo son más marcados cuanto mayor es el número de El síndrome de Wiedemann-Beckwith es un síndrome genético
X suplementarios. El diagnóstico puede efectuarse en el período de crecimiento excesivo caracterizado por macrosomía (neona-
prenatal a partir de una amniocentesis. En la primera infancia, tal y/o posnatal) con macroglosia, onfalocele o hernia umbilical,
el análisis cromosómico puede realizarse en caso de hipospadias, organomegalia (sobre todo de los riñones, del hígado y del bazo) y
micropene, criptorquidia o retraso del desarrollo. Los niños en hemihipertrofia, además de signos menores como hipoglucemias
edad de ser escolarizados pueden tener un retraso del lenguaje, neonatales, nevo flamígero y anomalías del lóbulo de la oreja.
dificultades de aprendizaje o trastornos de conducta. La estatura Desde la primera infancia, la gravedad de este síndrome (preva-
alta es frecuente desde la infancia, con un aspecto desproporcio- lencia del 4-25%) está representada por el mayor riesgo de tumores
nado y eunucoide. Más tarde, el diagnóstico puede hacerse en la embrionarios (tumores de Wilms, hepatoblastomas, neuroblasto-
adolescencia a raíz de un desarrollo puberal incompleto con gine- mas, corticosuprarrenalomas, rabdomiosarcomas, etc.). En el 80%
comastia y microorquidia (al principio, la función de las células de los pacientes se identifica una anomalía de la región 11p15.
de Leydig está conservada y la pilosidad púbica y el pene se des- Esta región contiene dos dominios controlados por dos centros
arrollan, pero los testículos son pequeños por alteración marcada de impronta (ICR1 e ICR2). Varios genes de la región 11p15 están
de la función de las células de Sertoli). En los adultos, el diag- sometidos a impronta, que resulta en una expresión exclusiva
nóstico suele efectuarse a partir de un problema de esterilidad sobre el alelo de origen materno (como CDKN1C o H19) o en
por azoospermia o un cáncer de mama. Las pruebas de labora- una expresión exclusiva sobre el alelo paterno (como IGF-2 o
torio demuestran una insuficiencia testicular con elevación de la KCNQ1OT1). Se han identificado varios mecanismos moleculares
FSH, testosterona baja, inhibina B baja y AMH baja. El diagnós- que conducen al síndrome de Wiedemann-Beckwith. Algunos son
tico se confirma con el cariotipo. La sustitución androgénica debe genéticos (mutaciones germinales del alelo materno de CDKN1C,
comenzar en la pubertad (en torno a los 14 años) para completar isodisomía paterna de la región 11p15, duplicaciones de la región
la virilización y prevenir la osteopenia. 11p15). Los mecanismos son con más frecuencia epigenéticos
(pérdida de metilación del dominio materno ICR2/KvDMR1,
Síndrome de Marfan ganancia de metilación del dominio materno ICR1). La estatura
El síndrome de Marfan es una enfermedad sistémica del tejido final en la edad adulta sería, por término medio, de 1,8 más o
conjuntivo, muy a menudo familiar, de transmisión autosómica menos 1,2 DE.
dominante, pocas veces esporádica (25%). Su prevalencia es de Homocistinuria
1/5.000-1/10.000 y afecta a ambos sexos. La forma clásica se debe La homocistinuria es un trastorno hereditario del metabolismo
a mutaciones del gen FNB-1 (15q21) que codifica la fibrilina 1, una de los aminoácidos debido al déficit de una enzima clave del
proteína esencial del tejido conjuntivo. La forma clásica asocia metabolismo de la metionina y la homocistina: la cistationina ␤-
manifestaciones cardiovasculares, musculoesqueléticas, oftálmi- sintetasa. La incidencia es baja (1/200.000-1/335.000). Se expresa
cas y pulmonares. El diagnóstico es complejo y se basa en un por un fenotipo marfanoide con aracnodactilia, pectus excavatum
conjunto de argumentos clínicos, pruebas complementarias y, a o recurvatum, genu valgum, escoliosis, trastornos oftalmológicos
veces, elementos evolutivos, en función de criterios mayores y (subluxación del cristalino, miopía, astigmatismo, etc.), retraso
menores. mental, osteoporosis (50%) y trombosis vasculares, que consti-
La estatura alta es desproporcionada (extremidades largas). tuyen la gravedad de esta afección. La deficiencia intelectual es
El compromiso cardiovascular se caracteriza por la dilatación inconstante, y los trastornos psiquiátricos son frecuentes. El diag-
progresiva de la aorta, a la que se suma un riesgo significa- nóstico de laboratorio se basa en concentraciones elevadas de
tivo de disección aórtica que condiciona el pronóstico, una metionina y homocisteína en la sangre y de homocisteína en
insuficiencia aórtica y una insuficiencia mitral que puede compli- la orina. Esta enfermedad metabólica, que se transmite de forma
carse (arritmias, endocarditis, insuficiencia cardíaca). Las lesiones autosómica recesiva, se debe a mutaciones del gen CBS (21q22.3)
esqueléticas suelen ser signos de alarma: además de la estatura que codifica la cistationina ␤-sintetasa. El diagnóstico se confirma
alta, incluyen dolicoestenomelia (longitud excesiva de las extre- mediante el análisis de la actividad enzimática de la cistationina
midades), aracnodactilia, hiperlaxitud ligamentosa, deformación ␤-sintetasa o la demostración de mutaciones de CBS. El trata-
escoliótica, pectus carinatum o pectus excavatum y dolicocefa- miento se basa en un régimen pobre en metionina, enriquecido
lia. La lesión oftálmica comprende una miopía axial que puede con cistina y asociado a suplementos de piridoxina, ácido fólico
causar desprendimiento de la retina y desplazamiento del crista- y vitamina B12 .
lino (ectopia o luxación, signo característico). Las complicaciones
oculares, sobre todo la ectopia del cristalino, pueden conducir a Obesidad común [64]
la ceguera. La obesidad común, cuando aparece de forma precoz, se
acompaña de un adelanto estatural, en general moderado: el niño
Síndrome de Sotos es más grande que lo previsto genéticamente. En promedio, un
exceso de peso en el 150% del peso ideal para la estatura antes
El síndrome de Sotos o «gigantismo cerebral» se caracteriza
de la pubertad produce un adelanto de +1 DE con relación a la
por un crecimiento excesivo durante la infancia, macrocefalia,
estatura diana y un adelanto de la edad ósea de 1-2 años. Este
cara con rasgos típicos y retraso mental en grado variable. La
adelanto estatural, asociado a la obesidad, permite descartar las
prevalencia exacta de este síndrome no se conoce. En el recién
causas endocrinas de obesidad (hipotiroidismo e hiperadrenocor-
nacido, la estatura, el peso y el perímetro craneal son superio-
ticismo). El exceso ponderal se acompaña de un adelanto global de
res a la media. En general, el diagnóstico suele sospecharse por
maduración: la adrenarquia y la pubertad se producen antes que
una estatura y un perímetro craneal excesivos, una edad ósea
en el niño de peso normal, aunque la estatura adulta es normal
avanzada, un desfase en los aprendizajes y una facies con rasgos
y cercana a la estatura diana. Sin embargo, los retrasos puberales
particulares (cara angosta y alargada, mentón puntiagudo, frente
son posibles, sobre todo en el varón obeso.
ancha y prominente, cabello fino y disperso, hipertelorismo, hen-
Aunque la obesidad se acompaña de un adelanto estatural,
diduras palpebrales oblicuas desde abajo hacia fuera). También se
la función somatótropa está perturbada: en este sentido, en el
observan retrasos variables del desarrollo cognitivo y motor. Este
paciente obeso la respuesta de la GH a las pruebas de estimula-
síndrome puede asociarse a un mayor riesgo de padecer tumores
ción está disminuida [65] . En cambio, las concentraciones de IGF-1
malignos. Los adultos tienen una estatura alta, pero la cuestión de
son altas: la nutrición excesiva y el hiperinsulinismo favorece-
frenar el crecimiento rara vez se plantea en la adolescencia. Muta-
rían la producción hepática de IGF-1. Esta última, debido a la
ciones y deleciones del gen NSD1 (5q35) son responsables de más
retroalimentación negativa, inhibiría la secreción de la GH.
del 75% de los casos de síndrome de Sotos. La mayoría de las ano-
malías del NSD1 se producen de novo y se han comunicado pocos
casos familiares. Estaturas altas constitucionales (Cuadro 10) (Fig. 15)
La estatura definitiva es difícil de prever, pero el crecimiento Es, con mucho, el diagnóstico más frecuente. Varios miem-
tiende a normalizarse después de la pubertad. bros de la familia tienen estatura alta (uno o ambos progenitores,
18 EMC - Pediatría
Cuadro 10.
Elementos a favor de una estatura alta constitucional.
Coordenadas de nacimiento entre +1 y +2 DE
Antecedentes familiares de estatura alta
Crecimiento acelerado en los primeros 4 años
Después de los 4 años, crecimiento regular > +2 DE para la edad y el sexo ED
Estatura conforme a la estatura diana
Exploración física normal
Ausencia de elemento dismórfico Primeras
Ausencia de retraso mental menstruaciones
Ausencia de pubertad precoz (pero la pubertad puede estar un poco
adelantada)
Edad ósea en la zona de normalidad para la edad (±2 DE)
Concentraciones de IGF-1 más bien elevadas
Freno normal o insuficiencia de la GH en la HGPO
Hormonas tiroideas, gonadotropinas hipofisarias, esteroides sexuales,
andrógenos suprarrenales y prolactina normales
Diagnóstico por exclusión
DE: desviación estándar; IGF-1: factor de crecimiento de tipo insulina 1; GH:

hormona de crecimiento; HGPO: hiperglucemia provocada por vía oral.
hermanos o hermanas, abuelos, primos, etc.). Las coordenadas de

nacimiento se sitúan en general entre +1 y +2 DE. El crecimiento
de los primeros 4 años es acelerado, para luego estabilizarse en una
curva superior a +2 DE, conforme a la estatura diana. La pubertad
puede tender a adelantarse en estos niños. La exploración física
es normal. La estatura alta es armoniosa, sin elemento dismórfico
ni retraso del desarrollo. En general, la edad ósea es acorde a la
edad civil (± 2 años). El eje GH-IGF-1 se caracteriza por mayor
secreción de GH y de IGF-1 y aumento de la sensibilidad a la
GH en comparación con las personas de estatura normal [57] . Las
exploraciones complementarias incluyen la valoración de la fun-
ción tiroidea (normal), la determinación de la concentración de
IGF-1 (más bien elevada), de prolactina (normal), de gonadotropi-
nas hipofisarias y esteroides sexuales (normales) y de andrógenos
(normales). Cuando se revela necesario descartar un adenoma
hipofisario, puede ser útil efectuar una prueba de inhibición de Figura 15. Curva de crecimiento de un niño que consulta a los
la hormona de crecimiento (prueba de hiperglucemia provocada 13,5 años de edad, preocupado por su pronóstico estatural. La evalua-
por vía oral [HGPO]). En ocasiones, la secreción de GH no es ción endocrina es normal. No hay ningún argumento a favor de una causa
inhibida durante la HGPO y aumenta de forma paradójica con sindrómica genética. Se establece el diagnóstico de estatura alta consti-
la hormona liberadora de tirotropina (TRH), como puede verse en tucional. Su edad ósea es de 13 años y permite presagiar un pronóstico
la acromegalia. estatural de 185 cm. Al final, la estatura en la edad adulta fue ligeramente
menor. No se prescribió ningún tratamiento frenador. ED: estatura diana.
Pronóstico de la estatura en la edad adulta
Como ya se ha visto, la predicción de la estatura definitiva se consiguiente, en la mayoría de los casos no es necesario ningún
efectúa a partir de las tablas de Bayley y Pinneau [12] con base en la tratamiento, de modo que basta con proporcionar tranquilidad y
determinación minuciosa de la edad ósea con el atlas de Greulich y apoyo.
Pyle [11] . La precisión de este método es del orden de algunos centí-
metros, mejor cuando ya ha comenzado la pubertad [66] . Cualquier
estatura predicha no corresponde forzosamente a la estatura final, Administración de esteroides sexuales
sino a un intervalo de estaturas posibles. La evaluación del pronós- a dosis elevadas
tico estatural en un requisito obligatorio para cualquier decisión Durante mucho tiempo, la administración de testosterona o de
terapéutica. estrógenos a dosis altas se ha usado para reducir el pronóstico
de la estatura final al acelerar la fusión de los cartílagos de creci-
Conducta terapéutica miento. Hoy en día casi no se usan. Su prescripción ha disminuido
de forma significativa en los últimos 20 años porque provocan
Para muchos, el tratamiento de estos niños de estatura alta efectos adversos considerables [67] . Se ha demostrado que en las
perfectamente normales, pero que desean reducir su pronóstico mujeres tratadas con estrógenos a dosis elevadas se reducía la fer-
estatural, puede parecer incongruente, delicado y discutible. La tilidad en la edad adulta por disminución del capital folicular y
estatura muy alta, sobre todo en la joven, al igual que el retraso el desarrollo de una insuficiencia ovárica primaria [68] . Este efecto
estatural, puede ser una desventaja social (por ejemplo, temor nefasto sería dependiente de la dosis [69] . Dosis altas de estrógenos
de no encontrar pareja) y generar un sufrimiento psicológico pueden provocar aumento de peso, náuseas, patologías mamarias
que debe tenerse en cuenta. Las consecuencias ortopédicas de la benignas, menorragias, quistes ováricos y accidentes tromboem-
estatura alta en caso de desarrollarse una cifosis o una escoliosis bólicos durante el tratamiento. Los estrógenos deben prescribirse
también pueden hacer pensar en un tratamiento frenador. después de una evaluación familiar minuciosa (en busca de cáncer
Tampoco deben ignorarse los riesgos de estos tratamientos. La mamario, uterino u ovárico y de antecedentes de tromboembo-
decisión terapéutica debe tomarse de acuerdo con el niño y sus lismo), del estudio del metabolismo glucídico y lipídico, y de un
padres en función de la edad ósea, la apreciación del pronós- análisis completo de la hemostasia. El tratamiento comienza de
tico estatural y las expectativas en cuanto a la reducción de la forma típica cuando aparecen los primeros signos puberales o la
estatura final. En general, estos tratamientos frenadores se consi- estatura alcanza los 170 cm. Continúa hasta la fusión completa de
deran en las niñas con un pronóstico estatural superior a 185 cm todos los cartílagos de crecimiento. Según los estudios, la reduc-
y en los varones con una estatura predicha superior a 200 cm. Por ción de la estatura es de 2-10 cm [67] .
EMC - Pediatría 19
La eficacia de la testosterona a dosis alta (cuatro veces más que Epifisiodesis

la fisiológica) en el varón depende de su conversión en estrógenos
Esta técnica quirúrgica dirigida a destruir los cartílagos de creci-
por la aromatasa. Los efectos indeseables inmediatos son acné y
miento en las rodillas es muy controvertida; se plantea raras veces
ginecomastia. No se ha demostrado hasta ahora que la testoste-
en países de nuestro entorno.
rona a dosis elevada provoque algún efecto nefasto a largo plazo
sobre la fertilidad masculina. La reducción de la estatura es de 5 cm
si se la administra al comienzo de la pubertad. Este tratamiento
frenador ya no se usa en algunos países de nuestro entorno. Conclusión
A partir de la vigilancia regular del crecimiento ponderoestatu-
Conducta terapéutica ante los gigantismos ral y de la corpulencia con relación a las normas para la edad y el
acromegálicos sexo, los médicos generalistas, pediatras o encocrinólogos pedia-
tras deben prestar atención a los extremos del crecimiento y/o
Los medicamentos que se usan para reducir el crecimiento en
del desarrollo puberal para poder decidir la práctica de pruebas
los gigantismos acromegálicos son la octreotida y el pegvisomant,
complementarias y no pasar por alto una patología causante del
ambos por vía subcutánea. La octreotida, un análogo de la soma-
trastorno; en este caso, el tratamiento etiológico permitiría nor-
tostatina, suprime la secreción de GH, produce efectos adversos
malizar lo antes posible el crecimiento y/o el desarrollo puberal.
gastrointestinales (diarrea, calambres abdominales, litiasis bilia-
res) y puede inducir una intolerancia a los hidratos de carbono.
El pegvisomant es un antagonista selectivo del receptor de la GH:
se une al receptor de la GH, pero bloquea la transducción de la Bibliografía
señal hacia delante. Es eficaz en lo que se refiere a la reducción del
crecimiento. Sus efectos adversos principales son hepáticos. [1] Insee. Enquête permanente sur les conditions de vie, mai 2001.
Los análogos de la somatostatina se usan sin autorización de [2] Karlberg J. On the construction of the infancy-childhood-puberty
growth standard. Acta Paediatr Scand [suppl] 1989;356:26–37.
comercialización en las estaturas altas constitucionales. La reduc-
[3] Usher R, McLean F. Intrauterine growth of live-born Caucasian infants
ción de la estatura ronda los 5-9 cm, y probablemente sea inferior
at sea level: standards obtained from measurements in 7 dimensions
a la obtenida con los estrógenos en las niñas. Todavía no hay of infants born between 25 and 44 weeks of gestation. J Pediatr
consenso respecto a su uso en esta indicación. 1969;74:901–10.
[4] Sempé M, Pédron G, Roy-Pernot MP. Auxologie, méthodes et séquen-
ces. Paris: Laboratoires Théraplix; 1979.
[5] Rolland-Cachera MF, Cole TJ, Sempé M, Tichet J, Rossignol C,
“ Puntos esenciales Charraud A. Body mass index variations: centiles from birth to
87 years. Eur J Clin Nutr 1991;45:13–21.
[6] Marschall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes
• La vigilancia del crecimiento ponderoestatural y de la in girls. Arch Dis Child 1969;44:291–303.
[7] Marschall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes
curva de corpulencia, con relación a las normas para la
in boys. Arch Dis Child 1969;45:13–23.
edad y el sexo, es un elemento principal de la consulta [8] Edouard T, Pienkowski C, Tauber MT. Puberté normale chez la fille.
pediátrica. En: Chanson P, Young J, editores. Traité d’endocrinologie. Paris:
• Una anomalía del crecimiento debe investigarse si la Médecines-Sciences Flammarion; 2007. p. 714–9.
estatura del niño es inferior a –2 DE o superior a +2 DE [9] Coutant R, Bouhours-Nouet N. Puberté normale chez le garçon.
para la edad y el sexo, si la estatura se sitúa a +1,5 DE por En: Chanson P, Young J, editores. Traité d’endocrinologie. Paris:
debajo o por arriba de su estatura diana genética y si la Médecines-Sciences Flammarion; 2007. p. 594–600.
[10] Tanner JM, Goldstein H, Whitehouse RH. Standards for children’s
velocidad de crecimiento es anormal y se acompaña de height at ages 2-9 years allowing for heights of parents. Arch Dis Child
un cambio del rango de crecimiento. 1970;45:755–62.
• Los estudios complementarios de un retraso estatural [11] Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of
incluyen como mínimo el cálculo de la edad ósea, la bús- the hand and the wrist. Stanford: University Press; 1959.
queda de una enfermedad celíaca, la creatininemia, el [12] Bayley N, Pinneau SR. Tables for predicting adult height from skeletal
cariotipo estándar en las niñas, el IGF-1 basal, la valoración age: revised for use with the Greulich-Pyle hand standards. J Pediatr
1952;40:423–41.
de la función tiroidea y radiografías del esqueleto.
[13] Delman BN, Fatterpekar GM, Law M, Naidich TP. Neuroimaging for
• Las etiologías más frecuentes de los retrasos estaturales the pediatric endocrinologist. Pediatr Endocrinol Rev 2008;5(Suppl.
son el déficit somatótropo parcial idiopático, el RCIU, las 2):708–19.
enfermedades óseas constitucionales, el retraso simple de [14] Argyropoullou MI, Kiortsis DN. MRI of the hypothalamic-pituitary
crecimiento y de pubertad y la estatura baja idiopática. axis in children. Pediatr Radiol 2005;35:1045–55.
• La eficacia del tratamiento con la hormona de creci- [15] Lahlou N, Roger M. Les peptides gonadiques : physiologie et sémiolo-
miento, sea cual sea la indicación, depende sobre todo gie. En: Chanson P, Young J, editores. Traité d’endocrinologie. Paris:
Flammarion Médecine Sciences; 2007. p. 609–21.
de la duración del tratamiento; es más eficaz si se instaura [16] Miller KK. Endocrine dysregulation in anorexia nervosa update. J Clin
en el período prepuberal, lo que explica la importancia de Endocrinol Metab 2011;96:2939–49.
derivar al paciente al especialista lo antes posible. [17] Albanese A, Hamill G, Jones J, Skuse D, Matthews DR, Stanhope R.
• La estatura alta es un motivo de consulta menos fre- Reversibility of physiological growth hormone secretion in children
cuente que el retraso estatural. En este caso, las niñas with psychosocial dwarfism. Clin Endocrinol 1994;40:687–92.
consultan más que los varones, y debe tenerse en cuenta [18] Marin G, Domene HM, Barnes KM, Blackwell BJ, Cassorla FG, Cutler
JB. The effects of estrogen priming and puberty on the growth hor-
el sufrimiento psicológico. mone response to stantardized treadmill exercise and arginine-insulin
• En la mayoría de los casos (> 90%), se trata de una esta- in normal girls and boys. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:537–41.
tura alta constitucional, en la que la prioridad es evaluar el [19] GH Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and
pronóstico estatural en la edad adulta. Muy rara vez está treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and ado-
indicado un tratamiento frenador del crecimiento. lescence: summary statement of the GH Research Society. J Clin
• La evaluación diagnóstica sistemática se dirige a iden- Endocrinol Metab 2000;85:3990–3.
[20] Coutant R, Bouvattier C, Bouhours-Nouet N, Limal JM. Déficits
tificar un retraso de desarrollo, anomalías dismórficas,
hypophysaires congénitaux : physiologie, aspects cliniques et thé-
oftalmológicas, cardiovasculares, musculoesqueléticas y rapeutiques. En: Bourillon A, Benoist G, editores. Endocrinologie
endocrinas que orientan hacia etiologías específicas. périnatale, Progrès en pédiatrie. Rueil-Malmaison Doin Editeurs;
2005. p. 78–107.
20 EMC - Pediatría
[21] Gascoin-Lachambre G, Brauner R, Duche L, Chalumeau M. Pituitary [46] Karlberg J, Albertsson-Wickland K. Growth in full-term small for
stalk interruption syndrome: diagnostic delay and sensitivity of the gestational age infants: from birth to final height. Pediatr Res
auxological criteria of the growth hormone research society. PLoS One 1995;38:733–9.
2011;6:e16367. [47] Léger J, Levy-Marchal C, Bloch J, Pinet A, Chevenne D, Porquet D,
[22] Pinto G, Netchine I, Sobrier ML, Brunelle F, Souberbielle JC, et al. Reduced final height and indications for early development of
Brauner R. Pituitary stalk interruption syndrome: a clinical-biological- insulin resistance in a 20 year old population born with intra uterine
genetic assessment of its pathogenesis. J Clin Endocrinol Metab growth retardation. Br Med J 1997;315:341–7.
1997;82:3450–4. [48] Coutant R, Bouhours-Nouet N. Retard pubertaire chez le garçon.
[23] Dattani MT. Growth hormone deficiency and combined pituitary En: Chanson P, Young J, editores. Traité d’endocrinologie. Paris:
hormone deficiency: does the genotype matter? Clin Endocrinol Médecines-Sciences Flammarion; 2007. p. 662–8.
2005;63:121–30. [49] Edouard T, Pienkowski C, Tauber MT. Retard pubertaire chez la fille.
[24] Reynaud R, Gueydan M, Saveanu A, Vallette-Kasic S, Enjalbert En: Chanson P, Young J, editores. Traité d’endocrinologie. Paris:
A, Brue T, et al. Genetic screening of combined pituitary hor- Médecines-Sciences Flammarion; 2007. p. 720–5.
mone deficiency: experience in 195 patients. J Clin Endocrinol Metab [50] Gourmelen M, Pham-Huu-Trung MT, Girard F. Transient partial hGH
2006;91:3329–36. deficiency in prepubertal children with delay of growth. Pediatr Res
[25] Romero CJ, Pine-Twaddell E, Radovick S. Novel mutations associa- 1979;13:221–4.
ted with combined pituitary hormone deficiency. J Mol Endocrinol [51] Cohen P, Rogol A, Deal C, Saenger P, Reiter EO, Ross JL,
2011;46:R93–102. et al. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of chil-
[26] Taylor M, Couto-Silva AC, Adan L, Trivin C, Sainte-Rose C, Zerah M, dren with idiopathic short stature: a summary statement of the
et al. Hypothalamic-pituitary lesions in pediatric patients: endocrine growth hormone research society in association with the Law-
symptoms often precede neuro-ophthalmic presenting symptoms. J son Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society
Pediatr 2012;161:855–63. for Pediatric Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:
[27] Darzy KH, Shalet SM. Hypopituitarism following radiotherapy revi- 4210–7.
sited. Endocr Dev 2009;15:1–24. [52] August GP, Julius JR, Blethen SL. Final height in children with growth
[28] Adan L, Trivin C, Sainte-Rose C, Zucker JM, Hartmann O, Brau- hormone deficiency who are treated with biosynthetic growth hor-
ner R. GH deficiency caused by cranial irradiation during childhood mone: the National Cooperative Growth Sudy experience. Pediatrics
factors and markers in young adults. J Clin Endocrinol Metab 1998;102(2 Pt 3):512–6.
2001;86:5245–51. [53] Cutfield W, Lindberg A, Albertsson Wikland K, Chatelain P, Ranke
[29] Tauber M, Moulin P, Pienkowski C, Jouret B, Rochiccioli P. Growth MB, Wilton P. Final height in idiopathic growth hormone deficiency:
hormone (GH) retesting and auxological data in 131 GH-deficient the KIGS experience. KIGS International Board. Acta Paediatr [suppl]
patients after completion of treatment. J Clin Endocrinol Metab 1999;88:72–5.
1997;82:352–6. [54] Carel JC, Ecosse E, Nicolino M, Tauber M, Leger J, Cabrol S, et al.
[30] Castro C, Trivin C, Souberbielle JC, Zerah M, Brauner R. Growth Adult height after long term treatment with recombinant growth hor-
hormone deficiency: permanence and diagnosis in young adults. Horm mone for idiopathic isolated growth hormone deficiency: observational
Res 2002;58:165–71. follow up study of the French population based registry. Br Med J
[31] Attanasio AF, Shalet SM. Growth hormone and the transition 2002;325:70–3.
from puberty into adulthood. Endocrinol Metab Clin N Am [55] Soriano-Guillen L, Coste J, Ecosse E, Léger J, Tauber M, Cabrol S,
2007;36:187–201. et al. Adult height and pubertal growth in Turner syndrome after treat-
[32] Peters CJ, Dattani MT. How to use insulin-like growth factor 1 (IGF1). ment with recombinant growth hormone. J Clin Endocrinol Metab
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2012;97:114–8. 2007;92:10–25.
[33] Di Lorgi N, Allegri AE, Napoli F, Bertelli E, Olivieri I, Rossi A, [56] Van Pareren YK, De Muinck Keizer-Schrama SM, Stijnen T, Sas
et al. The use of neuroimaging for assessing disorders of pituitary TC, Jansen M, Otten BJ, et al. Final height in girls with Tur-
development. Clin Endocrinol 2012;76:161–76. ner syndrome after long-term growth hormone treatment with three
[34] Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled dosages and low dose estrogens. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:
budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 1119–25.
2000;343:1064–9. [57] Carel JC, Chatelain P, Rochiccioli P, Chaussain JL. Improvement
[35] Sybert VP, McCauley E. Turner’s syndrome. N Engl J Med in adult height after growth hormone treatment in adolescents
2004;351:1227–38. with short stature born small for gestational age: results of a
[36] Bondy CA, The Turner Syndrome Consensus Study group. Care of girls randomized controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:
and women with Turner syndrome: a guideline of the Turner syndrome 1587–93.
Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:10–25. [58] Van Pareren Y, Mulder P, Houdijk M, Jansen M, Reeser M, Hokken-
[37] Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J Clin Koelega A. Adult height after long-term, continuous growth hormone
Endocrinol Metab 2010;95:1487–95. (GH) treatment in short children born small for gestational age: results
[38] Stochholm K, Juul S, Juel K, Naeraa RW, Gravholt CH. Prevalence, of a randomized, double-blind, dose-response GH trial. J Clin Endo-
incidence, diagnoctic delay, and mortality in Turner syndrome. J Clin crinol Metab 2003;88:3584–90.
Endocrinol Metab 2006;91:3897–902. [59] Blum WF, Ross JL, Zimmermann AG, Quigley CA, Child CJ,
[39] Massa G, Verlinde F, De Schepper J, Thomas M, Bourguignon JP, Kalifa G, et al. GH treatment to final height produces similar
Craen M, et al. Trends in age at diagnosis of Turner syndrome. Arch height gains in patients with SHOX deficiency and Turner syndrome:
Dis Child 2005;90:267–8. results of a multicentre trial. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:
[40] Bergman JE, Janssen N, Hoefsloot LH, Jongmans MC, Hofstra RM, E1383–92.
van Ravenswaaij-Arts CM. CHD7 mutations and CHARGE syndrome: [60] Young J. Approach to the male patient with congenital hypogonado-
the clinical implications of an expanded phenotype. J Med Genet tropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:707–18.
2011;48:334–42. [61] Davies JH, Cheetham T. Investigation and management of tall stature.
[41] Bassett AS, McDonald-McGinn DM, Devriendt K, Digilio MC, Gol- Arch Dis Child 2014;99:772–7.
denberg P, Habel A, et al. Practical guidelines for managing patients [62] Visser R, Kant SG, Wit JM, Breuning MH. Overgrowth syn-
with 22q11.2 deletion syndrome. J Pediatr 2011;159:332–9. dromes: from classical to new. Pediatr Endocrinol Rev 2009;6:
[42] Roberts AE, Allanson JE, Tartaglia M, Gelb BD. Noonan syndrome. 375–94.
Lancet 2013;381:333–42. [63] Brioude F, Lacoste A, Netchine I, Vazquez MP, Auber F, Audry G,
[43] Netchine I, Rossignol S, Dufourg MN, Azzi S, Rousseau A, Perin L, et al. Beckwith-Wiedemann Syndrome: Growth pattern and tumor risk
et al. 11p15 imprinting center region 1 loss of methylation is a common according to molecular mechanism, and guidelines for tumor survei-
and specific cause of typical Russell-Silver syndrome: clinical sco- llance. Horm Res Pediatr 2013;80:457–65.
ring system and epigenetic-phenotypic correlations. J Clin Endocrinol [64] He Q, Karlberg J. BMI in childhood and its association with height
Metab 2007;92:3148–54. gain, timing of puberty, and final height. Pediatr Res 2001;49:
[44] Brioude F, Oliver-Petit I, Blaise A, Praz F, Rossignol S, Le Jule M, et al. 244–51.
CDKN1C mutation affecting the PCNA-binding domain as a cause of [65] Bouhours-Nouet N, Gatelais F, Boux de Casson F, Rouleau S, Coutant
familial Russell Silver syndrome. J Med Genet 2013;50:823–30. R. The insulin-like growth factor-I response to growth hormone is
[45] Maroteaux P, Le Merrer M. Maladies osseuses de l’enfant. Paris: increased in prepubertal children with obesity and tall stature. J Clin
Médecine-Sciences Flammarion; 2002. Endocrinol Metab 2007;92:629–35.
EMC - Pediatría 21
[66] Zachmann M, Sobradillo B, Franck M, Frisch H, Prader A. Bayley- [68] Venn A, Bruinsma F, Werther G, Pyett P, Baird D, Jones
Pinneau, Roche-Wainer-Thissen, and Tanner height predictions in P, et al. Oestrogen treatment to reduce the adult height
normal children and in patients with various pathologic conditions. of tall girls: long-term effects on fertility. Lancet 2004;364:
J Pediatr 1978;93:749–55. 1513–8.
[67] De Waal WJ, Greyn-Fokker MH, Stijnen T, van Gurp EA, Toolens AM, [69] Hendriks AE, Drop SL, Laven JS, Boot AM. Fertility
de Munick Keizer Schrama SM, et al. Accuracy of final height predic- of tall girls treated with high-dose estrogen, a dose-
tion and effect of growth-reductive therapy in 362 constitutionally tall response relationship. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:
children. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1206–16. 3107–14.
N. Bouhours-Nouet, Praticien hospitalier.

Service d’endocrinologie et de diabétologie pédiatriques, Pôle Femme-Mère-Enfant, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France.
Centre de référence des pathologies rares de la réceptivité hormonale, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France.
A. Donzeau, Chef de clinique-assistante des Hôpitaux.
R. Coutant, Professeur des Universités, praticien hospitalier (recoutant@chu-angers.fr).
Centre de référence des pathologies rares de la réceptivité hormonale, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bouhours-Nouet N, Donzeau A, Coutant R. Conducta práctica ante una alteración
del crecimiento. EMC - Pediatría 2015;50(4):1-22 [Artículo E – 4-005-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico
22 EMC - Pediatría

Conducta Práctica Ante Una Alteración Del Crecimiento

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Conducta Práctica Ante Una Alteración Del Crecimiento

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E – 4-005-A-10

Conducta práctica ante una alteración

Palabras clave: Crecimiento; Retraso de crecimiento; Hormona del crecimiento;

Plan ■ Adelanto estatural 15

Fase fetal Velocidad de crecimiento muy rápida (50 cm

La aceleración de la velocidad de crecimiento se acompaña

Evolución del perímetro craneal

Pubertad normal Desarrollo normal de la pubertad

IMC: índice de masa corporal.

También se buscan elementos asociados a los hipopituitarismos Cuadro 4.

sobrepeso, en período prepuberal o en caso de retraso puberal.

Causas cromosómicas o sindrómicas

la aorta en adolescentes o adultos jóvenes). La asociación a enfer-

DE: desviación estándar.

males cuya pubertad se inicia de forma espontánea después de los

Diagnóstico de un retraso puberal en el varón

Ausencia de aumento del volumen testicular

Radioterapia, Antecedente familiar de

Diagnóstico de un retraso puberal en la niña

Ausencia de desarrollo mamario y edad > 13 años

¿Antecedentes familiares de retraso puberal?

Edad ósea < 11 años

Cuadro 7. mite volver a acelerar el crecimiento. En caso de hipotiroidismo,

Retraso de crecimiento intrauterino

Orientación etiológica en caso de estatura alta

Estatura ≥ 2 DE (o percentil 97) o estatura (DE) – estatura diana (DE) ≥ 2 DE

Velocidad de crecimiento Desproporción

Normal Aceleración reciente No Sí

Estatura alta Causas endocrinas:

DE: desviación estándar; IGF-1: factor de crecimiento de tipo insulina 1; GH:

hermanos o hermanas, abuelos, primos, etc.). Las coordenadas de

La eﬁcacia de la testosterona a dosis alta (cuatro veces más que Epiﬁsiodesis

N. Bouhours-Nouet, Praticien hospitalier.

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