UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

CIRUGÍA
MANEJO DE HERIDAS: CLASIFICACIÓN.
CICATRIZACIÓN AGUDA, CRÓNICA DE LAS HERIDAS

DOCENTE:
❖ DR.JORGE HUACA

ESTUDIANTE: CICLO/PARALELO:
• ANGIE PESÁNTEZ MORALES ❖ DÉCIMO SEGUNDO
OBJETIVO:
Reconocer las directrices y criterios estandarizados que sirvan de referencia para identificar factores de
riesgo, realizar acciones específicas de prevención, detección, derivación y tratamiento que suponen la
herida quirúrgica como problema de salud.
 Piel

La piel es un órgano indispensable para la vida En la epidermis existen otras poblaciones celulares,
animal. Consta de tres capas bien diferenciadas: como son los melanocitos, que inyectan el pigmento
epidermis, dermis e hipodermis formado por ellos a los queratinocitos; las células de
Langerhans, que tienen funciones inmunológicas, y
• No es uniforme en toda su superficie, las células de Merkel, de función sensorial poco
existiendo variaciones topográficas debidas a conocida . Este epitelio carece de vasos y nervios, y se
sus diferentes funciones. ve perforado por los anejos, unos glandulares
• Así, en palmas y plantas tiene una importante (glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas y
misión de protección y, en consecuencia, apocrinas) y otros queratinizados (pelos y uñas).
muestra una epidermis muy gruesa, con una
gran capa córnea y una hipodermis también
voluminosa, mientras que en los labios
menores de genitales femeninos la piel es
muy fina, exquisitamente sensible por la gran
cantidad de terminaciones nerviosas libres
que posee, y prácticamente carece de
hipodermis.
• Inmediatamente por debajo, y separada por la unión dermo-
epidérmica, se encuentra la dermis, estrato conjuntivo 20 a
30 veces mayor que la capa anterior, que alberga en su
interior los plexos vasculonerviosos y sirve de sostén a la
epidermis y a sus anejos.
• Está formada por un componente fibroso, que incluye fibras
de colágeno (principal estructura de la dermis) y fibras
elásticas. Sus células constitutivas son los fibroblastos, como
las células más importantes, los mastocitos y los histiocitos.
• Estos dos componentes se encuentran dentro de una
sustancia fundamental, en la que predominan los
mucopolisacáridos hidratados, con gran capacidad para
retener agua

Por debajo de la dermis se encuentra la hipodermis, panículo

adiposo o tejido celular subcutáneo, que, aparte de contener
algunos elementos vasculonerviosos, es un perfecto aislante
térmico y sirve de protección frente a los traumatismos a los
órganos internos. Ya debajo, existe una fascia fibrosa profunda,
que se considera el límite cutáneo
 FUNCIONES DE LA PIEL
Protección Mediante su especial textura y composición protege a los órganos internos de
traumatismos mecánicos, físicos y químicos, a la vez que evita la pérdida de agua y
electrolitos desde el interior
Termorregulación Mediante los fenómenos de vasodilatación y vasoconstricción en los plexos vasculares
cutáneos se aumenta o reduce la temperatura de la piel y, en situaciones de calor
exterior extremo, la secreción sudoral ecrina refresca la superficie cutánea
Sensación Tacto, presión, vibración, temperatura, dolor y prurito son captados por receptores
sensoriales libres y/o corpúsculos sensoriales que los transmiten al cerebro por los
cordones medulares dorsales
Secreción. . Las glándulas de secreción pueden ser ecrinas (ec = fuera; crinia = secreción), como
sucede con las sudoríparas ecrinas, y en este mismo orden podríamos considerar la
citocrinia melánica desde el melanocito; apocrina (apo = fuera; secreción de la parte
superior de la célula), propia de las sudoríparas apocrinas y glándula mamaria; y
holocrinas (secreción de la totalidad celular), representadas por las glándulas sebáceas
y el propio epitelio epidérmico.
Funcion Se ha demostrado que los queratinocitos intervienen de forma activa en el
inmunológica sistema inmune cutáneo o SALT (tejido linfoide asociado a la piel), tanto en las
interacciones celulares con las células de Langerhans y los linfocitos T
epidermotrópicos, como en la producción de citocinas. Los histiocitos dérmicos
también intervienen en la función defensiva cutánea.
Producción La piel es el único órgano donde, en condiciones fisiológicas e inducida por la
de vitamina radiación UVB, se realiza la transformación completa del 7-dehidrocolesterol en
D. calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3). El calcitriol regula también el crecimiento y
la diferenciación de los queratinocitos, por lo que se han introducido los
análogos de la vitamina D en la terapéutica de las dermatosis hiperproliferativa
Excreción través de la piel se eliminan muy pocas sustancias aunque, en determinadas
situaciones patológicas, al producirse grandes cantidades de capa córnea, se
pueden perder elementos constitutivos del epitelio, especialmente azufre y
proteínas. En la excreción cutánea también debemos considerar la perspiratio
insensibilis, que es la pérdida de agua diaria a través de la superficie cutánea,
 HERID
A
Introducción
Según el Diccionario Médico Dorland una herida es la ruptura de la continuidad normal de una
estructura corporal. Las heridas ocupan un porcentaje elevado en las demandas de los
servicio de urgencias, tanto hospitalario como extrahospitalario. Son lesiones producidas
por el efecto de un agente externo que actúa de manera brusca sobre una parte de nuestro
organismo, provocando una rotura de la superficie cutánea o mucosa, una discontinuidad
en el epitelio que lo reviste.

Las heridas agudas y crónicas siempre han estado presentes en la práctica médica.
Lamentablemente, el cuidado que a ellas se les dedica no es el adecuado y muchas veces es
empírico. Los altos costos en los servicios de salud y la mala calidad de vida de los
pacientes que las sufren generaron en los últimos 20 años el desarrollo de tecnologías para
el cierre rápido, óptimo y costo-efectivo de estas lesiones
 Clasificación de heridas

Naturaleza Temporalida Contaminació Tipo de

Profundidad
de la lesión d n cicatrización

Primera
Incisión Excoriación Aguda Limpia
Intención

Cizallamient Limpia- Segunda

Superficial Crónica
o Contaminada Intención

Tercera
Contusión Profunda Contaminada
Intención

Quemaduras Penetrante Sucia

Mordeduras Perforante

Ulceración Empalamiento
 Naturaleza de la
lesión
Heridas Incisas o
cortantes • Producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos
o bisturí, que pueden seccionar músculos, tendones y
nervios.
• Los bordes de las heridas son limpios y lineales; la
hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante,
dependiendo de la ubicación, número y calibre de los vasos
seccionados.

Heridas por
• Causada por objetos capaces de superar la fuerza de
Cizallamiento o
cohesión del tejido.
desaceleración
• Es una laceración en la cual las capas de piel se separan del
tejido subyacente, acompañadas de una devascularización
significativa de la piel y el tejido blando.
• La lesión tendrá bordes dentados e irregulares, en el contexto
de una piel moteada en donde el relleno capilar será difícil
de ver
Heridas por Contusión

• La fuerza de aplastamiento genera muerte celular

inmediata y daño del suministro de sangre
subyacente al tejido.
• Esto suele asociarse a avulsión de nervios y vasos
sanguíneos, lo que se asocia a un mal pronóstico de
reparación y revascularización de la herida

Heridas por
Quemaduras • Causada por el contacto de la piel con una fuente de calor, la
cual puede provenir de variadas fuentes, entre las más
comunes están fuegos/llamas, escaldaduras y objetos
calientes.
• Las quemaduras tienen su propia clasificación basada en la
profundidad, la cual se evalúa mediante la apariencia,
palidez a la presión, dolor y sensación del paciente
 Causadas por humanos o animales. Requieren cuidados
Heridas por específicos y se consideran altamente contaminadas,
Mordeduras requiriendo siempre tratamiento antibiótico específico contra la
microbiota oral de la especia causal
Heridas por Ulceración
• Causada por alteración en el revestimiento epitelial. Su
patogénesis se basa en una alteración gradual de los tejidos
por una etiología/patología interna.
• Se clasifica como una herida crónica.
• Su cicatrización es difícil y requieren atención continuada
durante mucho tiempo.
• Para prevenir la aparición de úlceras es necesario cambiar de
posición a los enfermos cada 2-3 horas y con una frecuencia
mayor cuando permanecen sentados, ya que el riesgo es
mayor
 Profundidad
Excoriación

Herida que abarca epidermis y dermis, afectando solamente el

estrato de la piel. Generalmente cicatrizan de forma completa e
íntegra, sin dejar cicatriz

Superficial
Heridas que pueden abarcar desde la epidermis hasta la
hipodermis, pudiendo incluso lesionar la fascia superficial
ubicada entre el tejido adiposo y el músculo.

Profunda
Herida que compromete el espesor desde la epidermis hasta el
músculo, pudiendo lesionar vasos sanguíneos y/o nervios de
mayor calibre. Estas tienen alcance hasta fascia profunda de
revestimiento que reviste el compartimiento muscular, pero no
de la fascia profunda subserosa.
 Penetrante

• Herida que abarca desde la epidermis hasta la fascia profunda

subserosa que cubre las paredes internas musculoesqueléticas y
forma el peritoneo.
• Estas comunican el medio externo con alguna cavidad corporal,
como puede ser la cavidad peritoneal o el espacio pleural, sin
lesionar vísceras u órganos. . Ejemplo: Herida penetrante
abdominal, torácica o craneal.

Perforante

Herida que abarca desde la epidermis hasta una víscera

contenida en una cavidad, ya sea lesionándola superficialmente
o perforándola como tal.
 • Herida generada por un objeto inciso -punzante de forma tal
Empalamiento
que queda atrapado en el organismo.
• Dependiendo de su ubicación pueden o no atravesar
cavidades. Son más frecuentes en pelvis, tronco y paladar.
• En la mayoría de los casos el objeto causal es retirado del
área anatómica involucrada sin complicaciones
 Temporalidad
Herida aguda

• Tiene un tiempo de evolución menor de 30 días y sigue un

proceso de reparación ordenado dentro de un tiempo
adecuado hasta restaurarse la integridad anatómica y
funcional del tejido inicialmente lesionado.
• Ejemplo: heridas limpias después de procedimientos
quirúrgicos o abrasiones superficiales después de traumas

Heridas crónicas

• No siguen un proceso de reparación normal; se estancan en

alguna fase de la cicatrización sin que se restaure la
integridad anatómica ni funcional del tejido lesionado.
• Casi todas las heridas que no cicatrizan en dos o tres meses
se consideran crónicas.
• Ejemplo: úlceras venosas de los miembros inferiores o
úlceras por presión.
 Limpia Contaminació
n
Riesgo de infección: 2%
• Herida atraumática. Sin inflamación.
• Sin transgresión de la técnica aséptica.
• Sin penetración en tracto gastrointestinal, orofaríngeo, genitourinario,
biliar o traqueobronquial. Las heridas con sistemas de drenaje
cerrados entran en esta categoría.
• No requiere profilaxis antibiótica

Ejemplos: Incisiones para reparación de hernia, laparotomía

exploratoria, mastectomía, extracción de injerto de derivación vascular

Riesgo de infección: 5 a 10%

Limpia-Contaminada • Herida atraumática. Existe transgresión menor de la técnica aséptica.
• Sin inflamación.
• Penetración en tracto gastrointestinal, orofaríngeo, genitourinario,
biliar o traqueobronquial, con vertido mínimo o con descolonización
bacteriana previa.
• Se benefician de profilaxis antibiótica

Ejemplos: Histerectomía, colectomía, lobectomía pulmonar,

colecistectomía por cálculos o inflamación crónica
Contaminada

Riesgo de infección: 15%

• Herida abierta < 6hrs y accidental, que no presenta una
infección aguda.
• Comprenden incisiones con inflamación aguda no
purulenta, interrupciones importantes de la técnica
estéril o derrames groseros del tracto gastrointestinal.
• El riesgo de desarrollar infección es del 15%, por
microorganismos endógenos o exógenos del
procedimiento.
• Requieren profilaxis antibiótica, de lo contrario se
infectarán inevitablemente al cabo de 6 horas.

Ejemplos: Apendicectomía en apendicitis aguda, masaje

cardíaco abierto, colecistectomía con inflamación aguda y
derrame de bilis
Sucia Riesgo de infección: Mayor al 30%
• Inflamación aguda y/o supuración. Herida traumática.
Transgresión mayor de técnica aséptica.
• Penetración en tracto gastrointestinal, orofaríngeo,
genitourinario, biliar o traqueobronquial, con vertido
importante, sin descolonización bacteriana previa.
• Heridas crónicas abiertas que van a ser cerradas o
injertadas
• Requiere tratamiento antibiótico y no profilaxis, debido
a su alto riesgo de infección.
Ejemplos: Apendicectomía por rotura de apéndice,
apendicectomía con presencia de pus, tratamiento
quirúrgico de un absceso, irrigación y debridación de un
absceso peri-rectal, la reparación de una úlcera gástrica o
intestino perforados.
 Tipo de
cicatrización
Cicatrización por Primera Intención
• Sucede cuando se realiza una aproximación quirúrgica inmediata
de los bordes de la herida, mediante suturas, grapas, o dispositivos
adhesivos, así como la realizada mediante colgajo o injerto.
• En heridas profundas, mediante ajuste y cierre por planos
anatómicos.
• Tras 48 horas se produce una barrera protectora, que aísla la
herida de la contaminación por agentes externos.

Ejemplo: Cirugía cardíaca programada, cirugía ortopédica programada

 Cicatrización por Segunda Intención
• También denominado cierre espontáneo de la herida.
• La herida se deja abierta, permitiendo el crecimiento del tejido de
granulación, y finalmente la epitelización desde los bordes de la
herida, (aproximadamente a 1mm/día)
• La proliferación sólo ocurre en ausencia de infección.
Ejemplo: Cavidades abscesuales, exéresis radical de quiste pilonidal.
 Cicatrización por Tercera Intención
• También conocido como cierre diferido o cicatrización primaria
tardía.
• La herida se mantiene abierta para control de infección, y cuando
presenta un tejido uniforme de granulación, se procede a su cierre
por aproximación de bordes.
Ejemplo: Cierre de laparostomía tras control de daños.
 Cicatrización
• Después de un traumatismo en la piel se forma una herida y el proceso de curación se inicia de
inmediato.
• En función del tipo de herida, la epidermis y la dermis pueden quedar destruidas y tienen que
ser restauradas mediante la reparación de la herida.
• La respuesta inmediata a la lesión es la vasoconstricción, que es causada por las
prostaglandinas y los tromboxanos; las plaquetas se adhieren a la colágena expuesta y se libera
el contenido de éstas en gránulos, mientras que el factor tisular activa la cascada de
coagulación y las plaquetas. Esta matriz y el control de la coagulación ayudan a la
cicatrización.
 Fases de la cicatrización
Respuesta vascular y coagulación de la sangre (primeras 24 horas)
Inmediatamente después de la lesión, la sangre
penetra en la herida desde los vasos sanguíneos
dañados

La sangre retira, por arrastre, los cuerpos «extraños»,

lo que contribuye a prevenir la infección (primer
mecanismo de limpieza).

Después de algunos segundos los vasos se contraen

para reducir el sangrado y las plaquetas se adhieren
unas a otras para formar un tapón

Este agregado detiene la hemorragia al taponar el

vaso sanguíneo lesionado.

Para seguir estabilizando el tapón plaquetario, el

proceso de coagulación produce fibrina, necesaria
para la coagulación sanguínea
 Inflamación (de 24 a 48 horas)

Se caracteriza por la formación de exudado y

enrojecimiento de la piel circundante

En primer lugar, los leucocitos (las llamadas células

inflamatorias: primero neutrófilos y luego
macrófagos) invaden el tejido lesionado y
comienzan a limpiar la zona de desechos tanto
tejidos muertos y contaminantes como bacterias.

En segundo lugar, las plaquetas y las células

inflamatorias liberan mediadores, como los factores
de crecimiento, para desencadenar el ulterior
proceso de curación
 Fase de proliferación (de cuatro a 14 días)
La epitelización ocurre temprano en la reparación de la herida, depende
de la proliferación y migración de células epiteliales desde los bordes de
la herida y de cualquier remanente de los anexos de la piel (folículos
pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas)

La estimulación se lleva a cabo mediante el factor de crecimiento

epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento transformante alfa (TGF-α)

La angiogénesis, estimulada por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-

α), está marcada por la migración de las células endoteliales y la
formación de capilares, que es crucial para la apropiada curación de la
herida

La granulación es la parte final de esta fase, requiere nutrientes que son

llevados por los capilares; en ella los fibroblastos comienzan a migrar al
sitio lesionado y empiezan a sintetizar colágeno desorganizado y a
proliferar

Las señales principales para los fibroblastos son el factor de crecimiento

derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento epidérmico
(EGF)
 Fase de remodelación/maduración (día ocho hasta un año)
Se caracteriza por el depósito de colágeno organizado. El colágeno que se
deposita al principio es más delgada y está orientada paralela a la piel
(colágena tipo III)

Con el paso del tiempo, ésta se reabsorbe y se deposita un colágeno más

fuerte y organizada. La síntesis de colágeno dura aproximadamente de
cuatro a cinco semanas, pero el volumen aumenta a un año de la lesión

Tras el cierre de la herida, el tejido recién formado no es idéntico al tejido

original. En los casos en que sólo se afecta la epidermis no se forma
cicatriz (regeneración).

Si se lesiona la dermis se formará una cicatriz (reparación normal). Los

trastornos de la curación de la herida pueden propiciar una formación
cicatricial insuficiente o excesiva

Los aumentos de la temperatura y la presión son factores conocidos que

aceleran el proceso de remodelado y que pueden utilizarse para reducir la
cicatriz. Las últimas innovaciones son los apósitos hidroactivos de
poliuretano
 Células que desempeñan un papel
importante:

1. Las plaquetas junto con la fibrina detienen o

cohíben la hemorragia.
2. Los leucocitos (neutrófilos primero y macrófagos
después) limpian la herida.
3. Los fibroblastos forman colágena nueva para
reemplazar el tejido perdido.
4. Los queratinocitos forman una nueva epidermis.
 Preparación del lecho de la herida

European Wound Management Association (EWMA) TIME

1. T (Tissue/Tejido): control del tejido no viable.

2. I (Infection/Infección): control de la inflamación.
3. M (Moisture/Humedad): control del exudado.
4. E (Edge/borde): estimulación de los bordes epiteliales.

Se debe retirar el tejido no vascularizado, ya que impide el

T (Tissue/Tejido): proceso de curación, por lo que el desbridamiento proporciona
control del tejido no viable un ambiente que estimula la acumulación de tejido sano y así
una curación más pronta
 • Las heridas son a menudo colonizadas con organismos
bacterianos o fúngicos, en parte porque estas heridas
permanecen abiertas durante periodos prolongados;
I (Infection/Infección): también se relaciona con otros factores como la mala
control de la inflamación circulación de la sangre, la hipoxia y las enfermedades
subyacentes.

• Una carga bacteriana por arriba de 10^6 organismos o más

por gramo de tejido afecta la cicatrización, por lo que es
importante mantener libre la herida de contaminación
bacteriana.
 • Se ha comprobado que el mantener húmedas las heridas
acelera el proceso de epitelización y esto ha llevado al
desarrollo de una amplia gama de apósitos que conservan la
humedad y promueven la curación de las heridas.
M (Moisture/Humedad):
• Se ha observado que el exudado de las heridas crónicas y
control del exudado
agudas tiene diferentes propiedades; por ejemplo, en las
heridas agudas, el exudado estimula la proliferación de
fibroblastos, queratinocitos y células endoteliales; por el
contrario, en las heridas crónicas el exudado bloquea la
proliferación celular y la angiogénesis y contiene
metaloproteinasas que rompen la matriz extracelular.
 • La curación efectiva de las heridas requiere del
restablecimiento de un epitelio intacto y de las funciones de
la piel.
• Este proceso de epitelización se puede ver afectado cuando
hay fallas en la matriz celular o hay isquemia, por lo que se
E (Edge/borde): llega a inhibir la migración de queratinocitos o su adhesión.
• Son el conjunto de materiales del que disponemos para
estimulación de los bordes epiteliales
favorecer el proceso de cicatrización. Existen diferentes tipos
y clasificaciones, pero básicamente se diferencian según su
localización y modo de acción.
• Según su localización, los apósitos se clasifican en primarios
y secundarios. Los primarios son aquéllos que están en
contacto directo con la herida y los secundarios, los que
protegen al apósito primario o tienen funciones de
absorción.
• Según su modo de acción, los apósitos se clasifican en
activos y pasivos.
 ABORDAJE DE LAS
HERIDAS
El tratamiento de heridas inicia con la obtención cuidadosa de los antecedentes
relacionados con la lesión. Tras la anamnesis se realiza una exploración
meticulosa de la herida. En este último deben valorarse la profundidad y la
configuración de la herida, la extensión de tejido no viable y la presencia de
cuerpos extraños y otros contaminantes.

Es posible que la exploración física de la herida requiera irrigación y

desbridamiento de los bordes, y el uso de anestesia local lo facilita.
Tal vez sea necesario administrar antibióticos y profilaxis para tétanos, así como
planear el tipo y el momento oportuno en que la herida debe repararse
Después de terminar la anamnesis y la exploración, y de administrar profilaxis
para tétanos, la herida debe anestesiarse meticulosamente
La lidocaína (0.5 a 1%) o la bupivacaína (0.25 a 0.5%) combinadas con una
dilución de 1:100 000 a 1:200 000 de adrenalina proporcionan anestesia y
hemostasia satisfactorias
No debe utilizarse adrenalina en heridas de los dedos de las manos o de los pies,
las orejas, la nariz o el pene por el riesgo de necrosis tisular secundaria a
vasoespasmo de las arteriolas terminales en estas estructuras
La irrigación para visualizar todas las áreas de la herida y eliminar material extraño se realiza mejor
con solución salina normal (sin aditivos).
La irrigación de alta presión de heridas es más eficaz para lograr el desbridamiento completo del
material extraño y los tejidos no viables
Han de evacuarse con cuidado todos los hematomas que se encuentran dentro de las heridas y
controlar cualquier hemorragia restante mediante ligadura o cauterio
Si la lesión resultó en la formación de un colgajo de piel o tejido marginalmente
viable, debe resecarse o revascularizarse antes de la reparación y el cierre posterior de la herida.
Una vez que la herida se anestesia, explora, irriga y desbrida, el área que la rodea debe asearse e
inspeccionarse, y el pelo circundante se debe recortar
El área que circunda la herida se prepara con yodopovidona, clorhexidina o una solución
bacteriostática similar y se cubre con compresas estériles
Tras asegurar la hemostasia y el desbridamiento adecuado de tejido no viable, y de eliminar
cualquier cuerpo extraño restante, los bordes de la herida irregulares, macerados o en bisel deben
desbridarse a fin de obtener un borde fresco para la reaproximación.
En general debe elegirse el material de sutura más pequeño necesario para mantener aproximadas
las diversas capas de la herida con objeto de reducir al mínimo la inflamación relacionada con la
sutura
Los materiales monofilamento no absorbibles o de absorción lenta son muy
adecuados para la aproximación de capas fasciales profundas, sobre todo en la pared
del abdomen
Los tejidos subcutáneos deben cerrarse con materiales de sutura absorbibles
trenzados, con cuidado de evitar colocar las suturas en grasa
Las capas adicionales de cierre con sutura se relacionan con un mayor riesgo de
infección de la herida, en especial cuando se colocan en grasa. Pueden dejarse
sondas de drenaje en áreas en riesgo de acumulación de líquido
En áreas de pérdida importante de tejido quizá sea necesario girar colgajos
musculocutáneos adyacentes para obtener suficiente masa de tejido para el cierre
Las áreas con pérdida superficial importante de tejido tal vez requieran injertos de
piel de espesor parcial (colocados en una forma tardía para asegurar un adecuado
lecho de tejido) y acelerarán la formación de una barrera epitelial intacta para la
pérdida de líquidos e infección
Luego de cerrar los tejidos profundos y reemplazar los déficit de tejido importantes,
los bordes de la piel se reaproximan con fines estéticos y para ayudar a la
cicatrización rápida de la herida.
Los bordes de piel pueden aproximarse rápidamente con grapas de acero inoxidable
o material de sutura monofilamento no absorbible.
 Antibióticos
Estos medicamentos sólo deben administrarse cuando se observa una infección
obvia de la herida.
Casi todas las heridas están contaminadas o colonizadas con bacterias. La
presencia de una respuesta del hospedador constituye una infección y justifica
el uso de antibióticos.
Los signos de infección que deben buscarse incluyen eritema, celulitis,
tumefacción y exudado purulento
La terapéutica con antibióticos en heridas agudas ha de basarse en los
microorganismos que se sospecha encontrar en la herida infectada y en el
estado inmunitario total del paciente
El tratamiento puede iniciarse con un solo antibiótico cuando se sospecha un
microorganismo específico aislado.
Por el contrario, el tratamiento debe comenzar con un antibiótico de amplio
espectro o varios fármacos combinados si se sospecha la presencia de múltiples
microorganismos, por ejemplo, en la contaminación entérica o cuando la
función inmunitaria del paciente está deteriorada por diabetes, enfermedad
crónica o medicamentos

Aunque los antibióticos también pueden administrarse por la vía tópica como
parte de irrigaciones o apósitos, su eficacia es dudosa.
 Apósitos

El principal propósito de los apósitos para heridas es

proporcionar el ambiente ideal para la cicatrización de la herida.

Primario Secundario

Se coloca directamente en la herida y puede absorber Es el que se coloca sobre el apósito

líquidos, y evitar la desecación, la infección y la primario para mayor protección,
adherencia de un apósito secundario absorción, compresión y oclusión
 Terapias nuevas
Sistema de presión negativa o Vacuum Assisted Closure (VAC)

A principios de los años 90, Argenta y Morykwas introdujeron

la terapia de presión negativa con la primera publicación en
1997

 El dispositivo consiste en un adhesivo con un tubo conectado

a un recipiente de recolección y una fuente de vacío.
 Se basa en el uso de presión negativa o subatmosférica para
el manejo de heridas complejas que estimula la aparición del
tejido de granulación y controla el exudado
 La presión negativa sobre las heridas genera un aumento de
mitosis y angiogénesis, lo que permite la contracción de la
herida y aparición rápida de tejido de granulación
 El material de la interfaz es una esponja
de poliuretano de poro abierto, Indicaciones
hidrófobo, que tiene que sellar • Pie diabético
adecuadamente para mantener el vacío o • Úlceras por presión
el aire se fuga causando desecación. • Abdomen abierto
• Fístulas intestinales enterocutáneas
• Heridas postraumáticas
Otros materiales que se utilizan son esponjas con
alcohol polivinílico o gasas. Éstos deben actuar Contraindicaciones
como una interfaz para distribuir el vacío a lo largo • Pacientes con heridas con necrosis y alto grado
de la herida y permitir que se eliminen los fluidos de contaminación y heridas de origen tumoral.
• El uso de VAC sobre estructuras vasculares
La presión negativa que se aplica puede ser constante
o intermitente; se recomienda una presión de 125
mmHg, pero puede aumentarse hasta 175 mmHg.
Requiere de cambios cada 48 a 72 horas.
 Terapia de oxígeno hiperbárico
• Se basa en el suministro de oxígeno al 100% dentro de
una cámara presurizada con el fin de aumentar el
aporte de oxígeno a los tejidos por vía respiratoria, no
por vía tópica
• Se indica en pie diabético infectado, osteomielitis
crónica refractaria, infecciones necrosantes de tejidos
blandos, síndromes de reperfusión, heridas secundarias
a radioterapia y osteonecrosis por radioterapia.
La terapia de oxígeno hiperbárico estimula la
cicatrización a través de vías fisiológicas y
farmacológicas, que incluyen:
• Completa saturación de la hemoglobina
• Aumento de la difusión de oxígeno de los
glóbulos rojos a los tejidos
• Estimulación de la angiogénesis, el efecto
bacteriostático y bactericida al estimularse los
procesos oxidativos de destrucción bacteriana
• Disminución del edema
• Estimulación de la síntesis de óxido nítrico
• Reducción en la producción de radicales libres
 Sistema de hidrobisturí/ hidrocirugía (Versajet)
El sistema Versajet consta de una
consola de energía reutilizable, con
pedal de activación, una pieza de mano
desechable (15o/14 mm, 45o/14 mm,
45o/8 mm), un tubo de montaje en
conjunto con solución salina estéril y
un recipiente con nivel de residuos para
aprovechar al máximo su eficacia.
Se puede desbridar en un solo paso
y con un solo instrumento
Es un sistema de limpieza y desbridamiento quirúrgico
que se enmarca en la «hidrocirugía»
La hidrocirugía consiste en la utilización de chorros de
agua a alta velocidad en herramientas quirúrgicas
eléctricas
Este sistema produce un chorro de fluido a alta
velocidad que crea una corriente de vacío en el
extremo de la pieza de mano que aspira los tejidos
blandos y que se adapta a todo tipo de heridas.
Permite a los cirujanos sujetar, cortar y extirpar el
tejido dañado y cualquier partícula extraña de forma
muy precisa, evitando los traumas asociados y pérdida
de tejido viable necesario para la regeneración a las
otras modalidades quirúrgicas
 Biodesbridamiento

Utiliza larvas cultivadas estériles de la especie

Lucilia sericata

Las larvas están ávidas de nutrientes y

curiosamente consumen grandes cantidades de
tejido necrótico, respetando el tejido sano y
estimulan la aparición de tejido de granulación.

Tienen capacidad bactericida y bacteriostática por

las secreciones propias de la larva o consumo de
bacterias de la herida

Debe ser utilizada por personal entrenado y con

conocimiento del ciclo de vida de las larvas
 Sustitutos dérmicos

Los sustitutos de piel son un grupo de materiales con los cuales

se cubren heridas dérmicas para suplir las funciones de la piel.
Pueden adquirirse de otros humanos, animales o producirse en
el laboratorio

Biológicos temporales Biológicos permanentes

Membrana amniótica Apligraf
Oasis Matriderm
Aloinjertos cadavéricos Alloderm
Epifast
 Biológicos temporales
Membrana • Se utiliza en quemaduras de espesor parcial
amniótica  Por su bajo costo se utiliza en países donde el acceso a otros sustitutos es
limitado
 Tiene como desventaja el riesgo de transmisión de enfermedades
Oasis  La producción de este xenoinjerto es a base de submucosa de intestino delgado
porcino.
 Su desventaja es que puede provocar incompatibilidad genética e inmunológica.
 No debe ser aplicado cuando hay exudado excesivo, sangrado o si hay infección.
Aloinjertos
cadavéricos  Se utilizan como injertos de espesor grueso y es un método temporal para el
cierre de heridas que optimiza el sistema inmunológico del paciente
proporcionando factores de crecimiento y citocinas para provocar quimiotaxis y
proliferación celular.
 Sin embargo, las células de Langerhans siguen activas, lo que puede provocar el
rechazo de este aloinjerto.
 Biológicos permanente
Apligraf  Compuesto de fibroblastos neonatales y queratinocitos que son colocados en una
matriz de colágena bovina tipo I.
 Con el tiempo, el componente dérmico se cubre de queratinocitos neonatales
que crecen en una capa y posteriormente se estratifican.
 Se recomienda su uso en úlceras venosas crónicas.
 Se contraindica en alergias al componente bovino y en heridas infectadas
Matriderm  Matriz extracelular de colágena bovina con elastina.
 Se utiliza para el tratamiento de heridas profundas de la dermis mientras el tejido
va creciendo, esta matriz se reabsorbe y desaparece
Alloderm  Se fabrica mediante el procesamiento de piel cadavérica, esto da lugar a una
dermis libre de células responsables de la respuesta antigénica en los aloinjertos,
reduciéndola a una membrana basal y a una matriz dérmica de colágena, donde
la nueva piel humana se puede regenerar.
 Es inmunológicamente inerte, pero tiene como desventaja bajo riesgo de
transmitir enfermedades y está contraindicado en heridas infectadas o no
vascularizadas.
  Es el primer equivalente de piel viva, desarrollado a partir del
Epifast cultivo de células epidérmicas humanas que se colocan sobre
una capa de gasa vaselinada.
 Reduce el tiempo de epitelización hasta en 50% de las
lesiones causadas por quemaduras, úlceras,
dermoabrasiones, áreas donadoras y otras afecciones
cutáneas.
 Disminuye el tiempo de recuperación del paciente, reduce la
fibrosis y el dolor y protege contra infecciones.
 TERAPIAS MÁS ACTUALES

Factores de crecimiento
Las heridas crónicas se caracterizan por una disminución
en la concentración y producción de factores de
crecimiento, que es debida a la inhibición inflamatoria
de las células que se encuentran en el lecho de las
heridas.

Estudios han demostrado que uno de los Esta sustancia se ha podido producir por
factores de crecimiento más importantes es el técnica de recombinación genética y se
factor de crecimiento derivado de las plaquetas utiliza como estimulante de la cicatrización

Está especialmente indicada en

pacientes con úlceras de origen
neuropático diabético y es el único
factor de crecimiento aprobado por la
Food and Drug Administration (FDA)
 Terapia con células madre

Las células madre son células que pueden Las células madre derivadas de adipocitos son cultivadas a
diferenciarse en muchos tipos celulares y partir de tejido extraído por liposucción y se ha estudiado su uso
pueden ser útiles para la curación de heridas en heridas crónicas, demostrando que pueden acelerar su cierre

Las células madre derivadas de la médula ósea

Estas células se diferencian en células
promueven la cicatrización aumentando la población de
epiteliales y endoteliales y secretan citoquinas
fibroblastos y la producción de colágeno en heridas
angiogénicas, ayudando a la neovascularización
crónicas que no han mejorado con las terapias
y promoviendo la proliferación de fibroblastos
convencionales
 Terapia génica

Se ha estado estudiando la inserción de genes

en la piel, ya sea de forma tópica o inyectada
en la forma de vectores virales y no virales.

En diversos estudios se ha comprobado que esta

La forma no viral tiende a ser menos
terapia promueve la granulación, vascularización
costosa y con menor riesgo de infección.
y epitelización y mejora la calidad de la cicatriz.
 Conclusión

• La relevancia de agrupar las heridas en relación a su naturaleza, contaminación, temporalidad y

profundidad radica en tener un consenso respecto a sus características, si bien algunas pueden variar
según su referencia, los conceptos generales permitirán la correcta comunicación y organización entre los
diversos integrantes del equipo médico, y así poder brindar el mejor tratamiento posible dependiendo del
tipo de herida al que nos enfrentamos.

• En la actualidad, el desarrollo de la tecnología de apósitos asociado a la valoración holística de los

pacientes con heridas ha disminuido las complicaciones y los costos y ha mejorado la tasa de curación de
estas entidades

• Es muy importante para las nuevas generaciones de médicos y cirujanos conocer el arsenal diagnóstico y
terapéutico para el manejo de heridas complejas para optimizar la calidad de vida del paciente y ahorrar
recursos, dejando atrás los conceptos folclóricos carentes de evidencia científica.
 BIBLIOGRAFIA:
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