Presentacion Pelvica

OPERACIONES OBSTÉTRICAS 2012
PRESENTACIÓN PÉLVICA
Se denomina presentación pelviana cuando lo primero que entra en la
pelvis es la nalga fetal. 1
Entendemos por presentación podálica aquella en que las nalgas o las

extremidades inferiores del feto se hallan en relación con el estrecho
superior de la madre y se presentan previas en el parto. 2
Esta presentación se produce en el 3% al 4 % de los partos, en general,

aunque se encuentra en un 7 % de los embarazos en la semana 32 y en un
25 % de los mismos antes de la semana 28. 3
Los porcentajes son muy similares, independientemente de los años y de

los países. Esta frecuencia corresponde al embarazo a término. Luterkort
en 228 casos seguidos, a lo largo del embarazo, con ecografía, observó
que 133 (58 %) hicieron versión espontánea, y sólo 95 (42%) persistieron en
presentación podálica y así nacieron. 2
En los prematuros, la proporción de presentación podálica es mucho

mayor. Puede decirse en números redondos que sólo un 40 por 100 de las
podálicas, vistas en el segundo trimestre de la gestación, llegan en esta
presentación al término de la misma. 2
Los tres tipos de presentación de nalgas que se conocen son tres:
DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 976

1. Nalgas completas
2. Nalgas incompletas
3. Nalgas puras.
Nalgas completas Nalgas incompletas Nalgas puras.
El feto en nalgas puras tiene los miembros inferiores flexionados por las
caderas y las rodillas extendidas. En la presentación de nalgas completas
están flexionadas ambas articulaciones, y en la de nalgas incompletas una
o ambas caderas están parcialmente o completamente extendidas. 3
De acuerdo con la actitud fetal, en la presentación pélvica se reconocen

dos variedades: completa e incompleta. 5
Pélvica completa:
El polo pélvico se aboca al estrecho superior de la pelvis, con los muslos

flexionados sobre el abdomen y las piernas flexionadas sobre los muslos y
casi siempre, entrecruzadas. 5

Pélvica incompleta:
La actitud antes mencionada no se conserva, lo que determina diferentes

variantes de presentación pélvica incompleta. La más frecuente es flexión
de muslos sobre abdomen y extensión de piernas del producto quedan en
una situación paralela a la pared abdominal. 5
Presentación de nalgas y pies igual que la anterior, pero Presentación de pies puros.
presentando el pie posterior. Sacro Iliaca Izquierda Anterior
El punto toconómico de las variedades de presentación pélvica es el

sacro. De acuerdo con éste, las variedades de posición encontradas son 5:
Sacra púbica (SP)
Sacra izquierda anterior

(SIA)
Sacra izquierda transversa

(SIT)
Sacra izquierda posterior

(SIP)
Sacra sacra (SS)

Sacra derecha posterior

(SDP)
Sacra derecha transversa

(SDT)
Sacra derecha anterior

(SDA)5
Presentación de nalgas con pies extendidos. Presentación de nalgas y un pie. El otro pie extendido. Sacro Iliaca
Sacro Iliaca Izquierda Posterior Derecha Posterior.

ETIOLOGÍA
A media que se acerca la fecha de término, la cavidad uterina acomoda

con mayor frecuencia al feto en una situación longitudinal con la
presentación de vértice. Entre los factores externos, a la edad gestacional,
que parecen predisponer a la presentación pelviana se incluyen la
relajación uterina asociada con gran paridad, fetos múltiples, hidramnios,
oligoamnios, hidrocefalia, anencefalia, parto pelviano previo,
malformaciones uterinas y tumores pelvianos. 1
La mayoría de las presentaciones podálicas de la mitad del embarazo no

llegan a término. Esto se debe a que el útero, al madurar la gestación,
cambia de forma, y de una esfera se convierte en un ovoide (conversión
uterina de Reynolds). El feto se acomoda a este cambio de forma y se
adapta a él realizando una versión espontánea fisiológica (voltereta de
Pahot) desde la semana veintisiete en adelante. 3,7
La principal etiología podálica es, pues, un fracaso de esta versión

espontánea fisiológica. Esto puede suceder en tres circunstancias
diferentes: 3
1. Prematuridad:
La presentación podálica es de tres a seis veces más frecuente en los
partos prematuros que en los partos a término.
No es que el parto podálico favorezca la prematuridad, sino simplemente
que un parto que se adelanta tiene muchas más probabilidades de ser
alumbrado de nalgas. 3
2. Malformaciones uterinas:
La versión espontánea fisiológica que hace el feto entre el sexto y octavo
mes se ve dificultada o impedida por algunas malformaciones uterinas y
también por los miomas. La práctica de la histerosalpingografía postparto
demuestra que muchos partos de nalgas se deben a un útero septo, a un
útero bicorne o a un útero asiento de un mioma que deforma su cavidad. 3
3. Malformaciones fetales:
No se sabe bien por qué los fetos malformados realizan peor, o no realizan,
la versión espontánea. Se ha supuesto que el feto no es versionado, si no
que se versiona activamente con sus propios movimientos, y que éstos
serían más débiles en caso de malformación, pero ésta es una afirmación
muy aleatoria. Pero en realidad persiste el hecho de que en los partos de
nalgas el porcentaje de malformaciones es muy superior al normal. 3

Esto quiere decir que en todo parto de nalgas hay que contar con un
factor pronóstico adverso, que depende de la alta incidencia de
malformaciones. 3
Otros factores:
Se ha señalado la multiparidad como posible etiología de la presentación

podálica, y se ha dicho que los vientres muy relajados o péndulos
favorecerán esta presentación anómala. También se ha señalado la mayor
proporción de presentación podálica en los embarazos gemelares.
Finalmente se ha dicho que la estrechez pelviana facilita la presentación

podálica, del mismo modo que facilita también las situaciones transversas.3
DIAGNOSTICO
La presentación de nalgas es de diagnostico muy sencillo. Un simple tacto

vaginal nos aclara siempre el diagnostico. Las maniobras de Leopold nos
ponen en guardia sobre una posible podálica que el tacto nos aclara. 2
Los ruidos cardiacos fetales se escuchan más fuertes por arriba del
ombligo.
Al tacto vaginal se palpan ambas tuberosidades isquiáticas, el sacro y el
ano. En la presentación pélvica completa los pies se palpan al costado de
las nalgas. 4
Es típico que, mediante la primera maniobra de Leopold, se encuentre la

cabeza fetal dura, redonda y que pelotea, que ocupa el fondo. La
segunda maniobra indica el lado del abdomen en el que se encuentra la
espalda y de qué lado las partes pequeñas. 1
Mediante la tercera maniobra, sino se produjo el encaje, el diámetro

intertrocántereo de la pelvis fetal no atravesó la entrada a la pelvis. Luego
del encaje, la cuarta maniobra muestra que la presentación se encuentra
firme por debajo de la sínfisis. Los sonidos del corazón fetal suelen oírse con
mayor intensidad por debajo del ombligo. 1
Examen vaginal:
En la presentación pelviana variedad de nalgas, suelen palparse ambas
tuberosidades isquiáticas, el sacro y el ano, y luego de un mayor descenso,
pueden distinguirse los genitales externos.
En especial cuando el trabajo de parto se prolonga, las nalgas pueden

edematizarse bastante, lo cual hace que la diferenciación entre la
presentación de cara y la pelviana sea muy difícil; puede confundirse el
ano con la boca, y las tuberosidades isquiáticas, con las eminencias
malares. 1
Sin embargo, el examen cuidadoso debería evitar este error, que los dedos
encuentran una resistencia muscular en el ano, mientras que en la boca se
sienten con los dedos los maxilares firmes y menos rígidos. Más aun, a
medida que se retira el dedo del ano, a veces se tiñe con meconio. La
boca y las eminencias malares forman un triángulo, mientras que las
tuberosidades isquiáticas y el ano se encuentran en una línea recta. Sin
embargo, la información más precisa se basa en la ubicación del sacro y
de sus procesos espinosos, lo cual establece el diagnóstico de posición y
de variedad. 1
En las presentaciones pelvianas completas puede sentirse a lo largo de las

nalgas y en las presentaciones de pie, uno o ambos pies están por debajo
de las nalgas. En las presentaciones de pie, el pie puede identificarse con
rapidez como derecho o izquierdo sobre la base de la relación con el
dedo pulgar. 1
Técnicas por imagen:
Lo ideal sería que la ecografía se utilice para confirmar una presentación

pelviana que se sospeche por clínica, y para identificarse si es posible,
cualquier malformación fetal. Si se planea una cesárea no se indica rayos
X. Sin embargo, si se piensa en un parto vaginal, es de considerable
importancia el tipo de presentación pelviana. La exposición a radiaciones
puede reducirse en grado considerable mediante el empleo de la
pelvimetría por tomografía computarizada. 1
La ecografía, al permitirnos medir los diámetros de la cabeza fetal, sobre

todo el biparietal. Hoy en día los procedimientos ecográficos permiten
también calcular el peso fetal indirectamente, lo cual es fundamental para
establecer el pronóstico y la vía que hay que elegir en el parto. 2

El ultrasonido obstétrico muestra perfectamente las partes fetales así como

su posición, la localización de la placenta y el cordón umbilical, la
cantidad de líquido amniótico, la frecuencia cardiaca fetal y las
características del cérvix uterino. 4
Los estudios radiológicos nos muestran las características de la columna

vertebral (una hiper extensión de la columna cervical es causa de
cesárea), las mediciones y características de la pelvis materna y cabeza
fetal, que nos ayuden en la toma de decisión de la vía de salida fetal; así,
podemos tener en consideración que la pelvis favorables para un parto
pélvico lo son la ginecoide y la antropoide y las desfavorables para un
parto pélvico lo son la platipeloide y la androide. Se utilizan también en el
diagnostico la tomografía computarizada y más recientemente la
resonancia magnética, con resultados más fidedignos que los estudios
radiológicos simples. 4
El conocimiento de los diámetros pelvianos maternos es también
fundamental para el pronóstico del parto. De ahí que en todo parto de
nalgas la pelvimetría sea fundamental. La clásica Radiopelvimetría ha sido
sustituida por la pelvimetría computarizada, siguiendo el sistema de la TAC;
pero se han obtenido aún mejores resultados con la resonancia
magnética, que permite además una exacta valoración no sólo de la
pelvis sino también del feto. 2
Es muy importante valorar el grado de flexión de la cabeza fetal. Esto se

consigue con rayos X o con ecografía. Una cabeza deflexionada es de
mal pronóstico. Igualmente hay que saber si la presentación es de pies,
nalgas o de nalgas puras, y ver si hay dolicocefalia fetal, que es también
una circunstancia adversa. 2
PRONOSTICO
Tanto la madre como el feto presentan mayor riesgo con la presentación

pelviana que con la cefálica, pero no en el mismo nivel. 1

Morbilidad materna:
Debido a la mayor frecuencia de partos operativos, entre los que se

incluye la cesárea, hay mayor morbilidad materna y un poco más de
mortalidad en los embarazos complicados por presentación pelviana
persistente. Puede aumentarse el riesgo por las operaciones de
emergencia en lugar de cesáreas electivas. El trabajo de parto no suele
prolongarse y Hall y Kohl (1956) comunicaron que su duración mediana era
de 9.2 horas para las nulíparas y de 6.1 horas para las multíparas. 1
Morbilidad y mortalidad fetal e infantil.
El pronóstico del feto en la presentación pelviana es considerablemente

peor que en la presentación de vértice. Los contribuyentes mayores para
la pérdida perinatal son el parto pretérmino, las malformaciones
congénitas y los traumatismos del parto. 1
Los factores que agravan el pronóstico de la presentación podálica son los

siguientes:
A) Afectación fetal.
El cordón umbilical aquí es comprimido no sólo por la cabeza, sino por
el tronco ya mucho antes. Esto hace que la hipoxia sea un fenómeno
habitual en el parto podálico. El feto en el momento de la extracción
está ya parcialmente dañado por esta hipoxia previa. 2
B) La prematuridad.
La prematuridad es muy frecuente en los partos podálicos. Diríamos
mejor que los partos son podálicos porque son prematuros. El riesgo
fetal que la prematuridad entraña se añade aquí a los otros riesgos. 2
C) Malformaciones congénitas.
Esta es una relación epidemiológica cuya causa no sabemos explicar,
pero que aumenta considerablemente la mortalidad perinatal. 2
D) Dolicocefalia.
Collea y Hytten insisten en que el feto en presentación pelviana sufre
frecuentemente una deformación craneal por la presión del fondo del
útero, originándose una dolicocefalia que agrava el pronóstico del
parto y es causa de una deflexión desfavorable de la cabeza fetal. 2

E) Maniobras intempestivas.
El parto podálico por vía vaginal determina, a veces, maniobras, tirones

y manipulaciones que antes estaban muy de moda y que hoy se han
abandonado porque lesionan al feto. 2
Lo que interesa es establecer un parámetro para hacer una cesárea

electiva antes de iniciarse el parto. Por otro lado no se tiene en cuenta
que la prematuridad es un factor pronóstico negativo; así que tan malo
es que los fetos sean demasiado grandes como demasiado pequeños.
El peso ideal es de 2.500 a 3.500gramos. 2
ÍNDICE PRONÓSTICO DE LA PRESENTACIÓN PODÁLICA.

Según Zatachni y Andros. Am J Obstet Gynecol 1967; 98: 854.Con menos de 5 puntos, el pronóstico de parto
vaginal es malo. 2
Características 0 Puntos 1Punto 2 Puntos

Paridad Primigrávida Mutigrávida Multigrávida
Edad de la 37 semanas o
39 semanas Más de 38 semanas
gestación menos
Peso del feto Más de 3.600 3.100 a 3,600 Menos de 3.100

Nalgas puras ------------------------ Sin encajar Encajadas
Dilatación 2cm 3 cm 4 cm o más
Altura de la cabeza II plano IV plano IV plano
CONDUCTA OBSTÉTRICA
La conducta obstétrica en el parto de nalgas ha variado mucho en estos

últimos años. Se tiende a resolver un alto porcentaje de ellos con cesárea,
y hay algunas clínicas que aconsejan cesárea en cualquier presentación
podálica. 2
Toda maniobra extractiva, salvo la de Bracht, debe abandonarse. Por lo

tanto no nos quedan más que dos opciones: el parto espontáneo o la
cesárea. 2

Parto espontáneo.
No debemos esperar el parto espontáneo más que en casos en que se
reúnan condiciones muy favorables. 2
PROTOCOLO PARA LA ASISTENCIA VAGINAL AL PARTO DE NALGAS.
Para esperar el parto vaginal en una presentación podálica se requiere:
1) Ser multípara y según el grado de riesgo obstétrico, ser de bajo

riesgo.
2) Ecografía: El feto tendrá un peso estimado de 2.500 a 3.500 kg. Este
peso estará en relación con la edad gestacional.
3) Radiografía: Presentación de nalgas simples. Cabeza flexionada.
4) Radiopelvimetría: Conjugado verdadero de 11 cm o más.
5) Monitorización fetal no estresante. Al menos dos pruebas
consecutivas normales. 2
Normas para la asistencia al parto:
1) Mentalización de la paciente para que colabore.

2) Monitorización biofísica.
3) No romper membranas hasta los 7 cm. Entonces hacer pH sanguíneo.
4) Si está por debajo de 7.25 interrumpir el parto vaginal. Cesárea.
5) Si está por encima de 7.25, prepararse para el periodo expulsivo.
Analgesia de pudendos.
Amplia episiotomía.
6) Esperar parto totalmente espontáneo.
7) Sólo en caso de no progresar maniobra de Bracht. 2
Cesárea.
Se sobre entiende que si no se reúnen todas las condiciones establecidas
se ha de hacer una cesárea electiva. No esperar que la distocia se haya
presentado para hacer una cesárea extemporánea. La cesárea tiene pues
carácter profiláctico. 2
MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO EN PRESENTACIÓN PÉLVICA COMPLETA
Hay diferencias fundamentales entre el trabajo de parto cefálico y el parto

de nalgas. En la presentación cefálica, una vez que se libera la cabeza
típicamente el resto del cuerpo sigue sin dificultad. No obstante en las
presentaciones de nalgas nacen sucesivamente partes más grandes y
mucho menos comprimibles del feto. 8
Pocas veces se produce la expulsión espontánea completa del feto en

presentación de nalgas, como se describe más adelante. Como regla, la
operación cesárea o el parto vaginal requieren la participación diestra del
obstetra para que se logre un resultado favorable. 8
Debe considerarse el parto de nalgas como un parto en el que los

diámetros de cadera, hombros y cabeza son crecientes, es decir, el
diámetro que rige el parto es el bitrocantéreo es menor que el biacromial y
éste menor que el biparietal y el occipito bregmatico. 8
El punto guía de la presentación de nalgas lo constituye la cresta

sacroccoccigea, y el diámetro que rige el parto es el bitrocantéreo,
perpendicular al surco interglúteo. Una vez bien orientada las nalgas,
ofrece este diámetro a uno de los diámetros oblicuos de la pelvis, mientras
que en el otro oblicuo es ocupado por el diámetro sacro tibial (desde la
cara anterior de los miembros flexionados -tibia- hasta la cresta del sacro). 8
El parto de nalgas se describe clásicamente en diez tiempos:
1. Acomodación de las nalgas al estrecho superior. Se produce una

reducción del diámetro sacro tibial gracias a un apelotonamiento de
los muslos sobre el abdomen y de las piernas sobre los muslos así, pasa
a ser bitrocanteréo el diámetro qué rige el parto; y orientación,
movimiento mediante el cual el diámetro bitrocantéreo se pone en
relación con uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior. 5, 8

2. Descenso o progresión de las nalgas. Corresponde al encajamiento

propiamente dicho y al descenso del polo pélvico. Descienden y
atraviesan el estrecho superior recorriendo toda la excavación pélvica
hasta llegar al estrecho inferior. Este descenso es lento en las podálicas
completas; en cambio, es rápido en las formas incompletas. 8
3. Rotación interna de las nalgas. La cadera fetal más próxima a la sínfisis

púbica viene a colocarse debajo de ella, realizando una rotación de
45 grados. Al llegar el polo pélvico al estrecho inferior ocurre un
movimiento de rotación interna, mediante el cual el diámetro
bitrocantéreo antes orientado en oblicua, queda ahora en relación con
el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. La amplitud de este
movimiento dependerá de la variedad de posición y obedece a la
misma ley de Selheim, que explica la rotación interna de la
presentación cefálica en el mecanismo respectivo. 5, 8
Con el trabajo de parto, en el descenso, el

diámetro bitrocantéreo suele rotar hacia el eje
anteroposterior y el sacro hacia el transverso.

4. Desprendimiento de las nalgas. Para flanquear el estrecho inferior de la

cadera anterior se encaja en la arcada pubiana, bajo la sínfisis, y una
vez que la cresta iliaca sobrepasa el arco subsinfisiario, se produce una
flexión lateral del tronco fetal que lleva a la nalga posterior a aumentar
la retropulsión del cóccix y a abombar el perineo, desprendiéndose
sucesivamente la nalga anterior, el surco inter glúteo y la nalga
posterior. 8
La cadera anterior de la presentación pélvica franca de La cadera posterior ha nacido y ocurrió rotación
nalgas está naciendo sobre el perineo. Se ha hecho una externa. Los muslos del feto se mantienen en flexión con
episiotomía media amplia. extensión de las rodillas.
5. Acomodación de los hombros al estrecho superior. El diámetro

biacromial como el sacrotibial, sufre una reducción en su
acomodación al estrecho superior, pasando de 12 a 9 cm.
orientándose al mismo diámetro oblicuo que el diámetro
bitrocanteréo. 8
6. Descenso y encajamiento de los hombros. Este tiempo se produce

mientras se está expulsando el abdomen y la parte inferior del tórax
fetal. 8

7. Acomodación de los hombros al estrecho inferior más acomodación

de la cabeza al estrecho superior. La acomodación de los hombros se
logra mediante rotación interna de 45 grados orientándose al diámetro
biacromial al anteroposterior del estrecho inferior, siguiendo el mismo
mecanismo que el bitrocanteréo, simultáneamente la cabeza se
acomoda al estrecho superior en el diámetro oblicuo opuesto al que
antes lo hicieron los hombros, para ello modifica su actitud y adopta
una flexión moderada. Ofreciendo el diámetro suboccipitofrontal, de
10.5cm. 8
8. Desprendimiento de los hombros más descenso y encajamiento de la

cabeza. El hombro anterior, arrastrado por el peso fetal aparece el
primero; luego, elevando hacia arriba el cuerpo fetal, aparece el
hombro posterior, los hombros caen simultáneamente; a la vez que la
cabeza desciende y se encaja en el oblicuo en que se acomodó. 8
9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior. La extremidad cefálica

se acomoda gracias a la rotación interna, colocándose el occipucio
en relación directa con la sínfisis púbica, mientras externamente los
hombros en posición transversa. El grado de rotación es también de 45
grados. 8
10. Desprendimiento de la cabeza. Como en la presentación cefálica el

punto de apoyo es el occipucio. El límite de implantación del pelo,
aparece por debajo de la sínfisis. La expulsión comienza al mismo
tiempo que el tronco se eleva ligeramente, como si el feto incurvara su
región dorsal. 8
ANOMALÍAS DEL MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO 8
Las anomalías más importantes suceden durante:
QUINTO TIEMPO: Donde los hombros se acomodan en el oblicuo opuesto a

aquel en que se acomodan las nalgas. Acomodación de los hombros al
estrecho superior. 8
SEXTO TIEMPO: Se produce una extensión y elevación de los brazos a los
lados de la cabeza. Cuando se asocia con realización de maniobras
incorrectas conduce a que haya prolongación del parto, descenso y
encajamiento de los hombros. 8

NOVENO TIEMPO: En este tiempo se experimenta defectos de mayor o

menor rotación, aquí lo peligroso es la rotación de la cabeza a
occipitosacra (OS), el dorso fetal queda mirando hacia atrás. Si la cabeza
se encuentra en OS y flexionada, vence las dificultades que se le
presenten, pero hay mayor traumatismos en las partes blandas.
Acomodación de la cabeza al estrecho inferior. 8
Esquema del mecanismo del parto de nalgas.
A) Empieza el encajamiento de
las nalgas.
A) Nalgas encajadas.
A) Asoman las nalgas en la vulva.
A) Nalgas desprendidas.

A) Pasando el tronco por el canal

del parto, se encajan los
hombros.
A) Desprendimiento de la cabeza.
2
La asistencia prematura o agresiva en el parto de nalgas puede afectar, de

forma adversa al parto de al menos, dos maneras distintas. En primer lugar,
la dilatación cervical ha de ser máxima, y ha de mantenerse durante un
gran período de tiempo, para evitar la retracción del cérvix y el
atrapamiento de la cabeza del feto. Tratar de acelerar el parto del tronco
puede disminuir, significativamente, la efectividad de este proceso.
Segundo, el descenso y parto en la presentación de nalgas han de ser el

resultado de las fuerzas expulsivas que, desde arriba, mantienen flexionado
el vértex fetal; toda tracción ejercida desde abajo en un intento de
acelerar el parto aumenta la deflexión del vértex, resultando en la
presentación del diámetro más grande, el occipitofrontal, en el estrecho
superior de la pelvis. 3

El feto emerge espontáneamente (A), mientras las contracciones uterinas mantienen la flexión de la cabeza. La tracción agresiva y
prematura (B) aumenta de la cabeza y el riesgo de que ella, o el brazo del feto, queden atrapados.
El intento de acelerar el parto también puede aumentar el riesgo de

desplazamiento de uno o ambos brazos por detrás de la nuca, quedando
atrapados detrás de la cabeza, en el estrecho superior de la pelvis.
Según la presentación de nalgas puras emerge, los muslos del feto están,
normalmente, firmemente apoyados sobre el abdomen fetal, a menudo
separados, protegiendo el ombligo y el cordón umbilical. Después de que
el ombligo aparece sobre el periné de la madre, el clínico puede colocar
sus dedos medialmente, primero sobre un muslo y luego sobre el otro,
haciendo presión lateralmente según se rota la pelvis del feto en la
dirección opuesta. 3
Tras la Expulsión espontánea hasta el nivel del ombligo, la rotación externa de cada muslo (A) combinada con la rotación opuesta de la
pelvis fetal, conduce a la flexión de la rodilla, y el parto de cada una de las piernas.

Esto resulta en la rotación externa del muslo a nivel de la cadera, en la

flexión de la rodilla y en el parto de cada una de las piernas. El movimiento
dual, en el sentido de las agujas del reloj de la pelvis fetal, según el clínico
rota externamente el muslo izquierdo del feto, es muy eficaz para facilitar el
parto. A continuación, se envuelve el cuerpo del feto en una compresa
para sujetarlo mejor, mientras se completa el descenso gracias a las fuerzas
expulsivas maternas. El clínico debe facilitar el parto, guiando el cuerpo
fetal hacia el introito, no aplicando una tracción que puede producir el
atrapamiento de la cabeza o de un brazo. 3
Cuando las escápulas aparecen por debajo de la sínfisis, el clínico alcanza el hombro izquierdo, desliza el brazo sobre el tórax (A).
Cuando aparecen las escápulas en la vulva, el clínico puede deslizar una

mano sobre el hombro fetal desde la espalda, siguiendo el húmero, y con
un movimiento lateral, arrastrando suavemente primero un brazo y luego el
otro sobre el tórax hacia fuera. 3
La rotación suave del tronco fetal, en sentido contrario a las agujas del
reloj, ayuda al parto del brazo derecho; mientras que la rotación en el
sentido de las agujas del reloj, ayuda al parto del brazo izquierdo (girando
el cuerpo hacia el brazo). Esta maniobra completa el parto de los brazos
de forma similar a la ejercida en el parto de piernas. Una vez que ambos
brazos han salido, si el vértex permanece flexionado sobre el tórax, la
barbilla y la cara aparecerán en la vulva, pudiendo ser limpiada y
succionada la vía aérea. 3

Rotación de la pelvis fetal en sentido de las manecillas

del reloj por 90°grados lleva el sacro de anterior a
izquierda transversa. Simultáneamente, la aplicación
de tracción descendente suave logra el nacimiento de
la escápula
La rotación en sentido opuesto a las manecillas del reloj

de una variedad sacra anterior a una sacra transversa
derecha junto con tracción descendente suave permite el
nacimiento de la escapula derecha.
La rotación suave de la cintura escapular

facilita el parto del brazo derecho . Tras el parto de los brazos, el feto es envuelto en una compresa para
sujetarlo mejor y elevarlo ligeramente. La cara y la vía aérea del feto son,
ahora, visibles sobre el periné. Se ha de evitar una elevación excesiva del
tronco.

Con frecuencia, únicamente con las fuerzas expulsivas maternas se

produce el parto espontáneo de la cabeza. Si no es así, se puede ayudar al
mismo con una simple maniobra manual para aumentar la flexión del
vértex, ejerciendo presión sobre maxilar superior del feto (no sobre la
mandíbula; maniobra de Mauriceau Smellie Veit), al mismo tiempo que
se presiona sobre el pubis (maniobra de Credé) y se ejerce una suave
tracción hacia abajo. Aunque la presión sobre el maxilar puede maximizar
la flexión cefálica, las fuerzas principales que efectúan el parto siguen
siendo las maternas. 3
Alternativamente, el clínico puede aplicar un fórceps de Piper sobre la

cabeza para facilitar su parto. La aplicación requiere una elevación muy
suave del tronco fetal por parte de un ayudante, mientras el clínico aplica
directamente el fórceps de Piper sobre la cabeza situada en el interior de
la pelvis. 3
El uso rutinario del fórceps de Piper en el parto de nalgas puede ser

recomendable, tanto para lograr un mejor control del parto, como para
mantener la habilidad del clínico ante un caso que pueda requerir su uso. 3

La flexión cefálica se mantiene mediante la presión

(flecha grande) sobre el maxilar fetal (no sobre la
mandíbula). A menudo, el parto se completa, con
facilidad, con los esfuerzos expulsivos desde arriba y
una tracción suave hacia abajo.
El feto reposa sobre el fórceps, naciendo con

una suave tracción, como se ilustra.
EXTRACCIÓN PELVIANA COMPLETA O INCOMPLETA.
Durante la extracción completa o incompleta total, se introduce la mano a

través de la vagina y se toman ambos pies fetales. Se toman los tobillos
con el segundo dedo entre ambos, y mediante una tracción suave, se
traen los pies hacia la vulva. 1
Si resulta difícil traer los dos pies a la vez, debe guiarse primero un pie hasta
la vagina pero no a través del introito, y luego se avanza el otro pie del
mismo modo. Una vez que los dos pies están juntos, se traen a través de la
vulva en forma simultánea. 1
Extracción pelviana.
Extracción sobre los pies y los tobillos.
A medida que las piernas empiezan a aparecer a través de la vulva, debe

continuarse una tracción suave hacia abajo. Cuando las piernas empiezan
a emerger se tracciona de forma sucesiva de partes más altas, primero las
piernas y luego los muslos. Cuando aparece el polo pelviano en el nivel de
la vulva, debe aplicarse una tracción suave hasta que se desprenden las
caderas. Una vez que las nalgas, la espalda del niño suele rotar hacia la
cara anterior. Luego se colocan los pulgares sobre el sacro y los demás
dedos sobre las caderas, y se efectúa el desprendimiento pelviano asistido.
1
Extracción pelviana. Tracción sobre los muslos. Con frecuencia se

.
usa una comprensa tibia y húmeda sobre las partes fetales, para
reducir la dificultad que trae el vérnix cuando se realiza la tracción

A medida que las escápulas se hacen visibles, la espalda del feto tiende a
girar en forma espontánea hacia el lado que estaba dirigido en origen
dentro de la madre. 1
Una regla cardinal para la extracción pelviana exitosa es emplear la

tracción hacia abajo y rotatoria suave hasta que las mitades inferiores de
las escápulas se desprendan por fuera de la vulva, no intentar desprender
los hombros ni los brazos hasta que se pueda ver una axila. 1
El fracaso en el seguimiento de estas reglas hará que un procedimiento

sencillo se haga difícil. La aparición de una axila indica que llegó el
momento del desprendimiento de los hombros. No tiene mucha
importancia el hombro que se desprenda primero, y hay dos métodos para
el desprendimiento, como se describe a continuación . 1
En el primer método, con las escápulas a la vista, se rota el tronco de

modo tal que aparezcan el hombro anterior y el brazo en la vulva, y
puedan liberarse con facilidad y desprenderse primero. Luego se rota el
cuerpo del feto en dirección contraria, para desprender el otro hombro y
el otro brazo. 1
Extracción pelviana. Las escápulas se

hacen visibles y el cuerpo rota.
En el segundo método si no se logra la rotación del tronco, debe

desprenderse primero el hombro posterior. Se toman los pies y se llevan
hacia arriba sobre la cara interna del muslo materno, hacia el que se dirige
la superficie ventral del feto. De este modo, se ejerce una nivelación sobre
el hombro posterior, que se desliza sobre el borde del perineo, y por lo
general, el brazo y la mano lo siguen. Luego, mediante la depresión del
cuerpo del feto, aparece el hombro anterior del feto por debajo del arco
pubiano, el brazo y la mano lo suelen seguir en forma espontánea. 1
Después, la espalda tiende a rotar en forma espontánea en dirección a la

sínfisis. Si no se produce la rotación hacia arriba, se debe realizar de
manera manual la rotación del cuerpo. Luego puede complementarse el
desprendimiento de la cabeza. 1
Extracción pelviana. Tracción hacia arriba para

lograr desprendimiento del hombro posterior,
seguida de la liberación del brazo posterior.
Extracción pelviana. Desprendimiento del hombro anterior

por medio de la tracción hacia abajo. Luego, el brazo
anterior puede liberarse del mismo modo que el brazo
posterior.
Lamentablemente, el proceso no siempre es tan sencillo, y a veces, es

necesario liberar y desprender los brazos. Estas maniobras se requieren con
mucha menor frecuencia en la actualidad, quizá porque se tiende a
continuar la tracción rotatoria para evitar que los brazos persistan en la
nuca, y a no prestar atención a los brazos hasta que se vea la axila. 1

Debido a que la axila que corresponde ya es visible, en ese momento, se

debe continuar la tracción hacia arriba sobre pie, y dos dedos de la otra
mano se colocan sobre el húmero hasta que se llega al codo. 1
Se colocan los dedos paralelos al húmero, y se utilizan para enderezar a

través de la vulva. Para desprender el hombro anterior, a veces todo lo
que se necesita es la depresión del cuerpo del feto, para permitir que el
brazo anterior se deslice en forma espontánea. En otros casos, puede
retirarse el brazo por encima del tórax por medio de dos dedos como una
especie de tablilla. 1
A veces, sin embargo, debe mantenerse el cuerpo con los pulgares sobre
las escápulas y debe rotarse para que el hombro que se desprendió se
ubique cerca de la espina sacrociática más cercana. Luego se llevan las
piernas hacia arriba para colocar la superficie ventral del niño sobre la
cara interna del muslo materno contrario. 1
Si los brazos se extendieron sobre la cabeza, su desprendimiento, aunque

más difícil, puede lograrse mediante las maniobras descritas.
Si no se puede liberar el brazo nucal del modo descrito, se puede facilitarse

su extracción, en especial cuando hay un solo brazo nucal, por medio de
la rotación del feto a través de un medio circulo en dirección tal que la
tracción que se ejerza sobre el canal de parto sirva para que el codo se
dirija hacia la cara. Si la rotación del feto no logra liberar el o los brazos
nucales, puede hacerse necesario empujar al feto hacia arriba para
intentar liberarlo. 1
Si aun la rotación fracasa, el brazo nucal se suele extraer por medio del
enganche de uno a más dedos sobre él y tratando de empujar el brazo
sobre el hombro, es muy frecuente la fractura del húmero o de la clavícula.
1
MANIOBRA DE MAURICEAU.
Los dedos índices y medio de una mano se colocan en el maxilar, para

flexionar la cabeza, mientras que el cuerpo fetal yace sobre la palma de la
mano y el antebrazo. Las piernas fetales montan el antebrazo. Luego, se

enganchan dos dedos de la otra mano sobre el cuello fetal, y asido de los
hombros, se efectúa una tracción hasta que aparece la región
suboccipital por debajo de la sínfisis. 1
En forma simultánea, un ayudante debe realizar una presión suave por

encima del pubis, para mantener la flexión de la cabeza. Después se eleva
el cuerpo del feto hacia el abdomen materno, hasta que emergen con
éxito la boca, la nariz, la frente y hasta el occipucio por fuera del perineo. 1
Debe recalcarse que durante esta maniobra el operador utiliza las dos
manos en forma simultánea o en tandas, para lograr una tracción
continua y suave abajo bilateral sobre el cuello y el maxilar fetal.
Al mismo tiempo, la presión supra pubiana apropiada que ejerce el

ayudante es útil para el desprendimiento. 1
MANIOBRA DE PRAGUE
En pocas ocasiones la espalda del feto no puede rotar hacia la cara

anterior. Cuando esto ocurre, puede lograrse la rotación de la espalda
hacia la cara anterior por medio de la tracción más intensa sobre las
piernas fetales o los huesos de la pelvis. Si la espalda continúa hacia la
cara posterior, puede lograrse la extracción mediante la maniobra de
Mauriceau y el desprendimiento del feto al revés. Si esto es imposible, aún
puede desprenderse el feto mediante una maniobra de Prague
modificada. 1

La maniobra modificada que se práctica en la actualidad implica la

colocación de dos dedos de una mano sobre los hombros del feto dando
vuelta desde abajo, mientras que la otra mano coloca los pies sobre el
abdomen materno. 1,6,7
Desprendimiento de la cabeza última

por medio de Prague modificada,
que se requirió debido a que falló la
rotación del tronco fetal.
MANIOBRA DE BRACHT.
Mediante esta maniobra se logra el desprendimiento espontáneo del polo

pelviano hasta el ombligo. Luego, se sostiene el cuerpo fetal, sin presionar,
contra la sínfisis materna. La suspensión del feto en esta posición, junto con
los efectos de las contracciones uterinas y una presión supra pubiana
moderada que ejerce el ayudante, a veces generan un parto
espontáneo. 1

Desprendimiento de la cabeza por medio de la maniobra de Bracht. Nótese que a

medida que se desprenda la cabeza fetal, se mantiene la flexión de la cabeza por medio
de la presión supra pubiana que realiza el ayudante, y mediante una presión simultánea,
que realiza el operador a medida que se aplica la tracción .
MÜLLER (DEVENTER- MÜLLER)
Se emplea para lograr el desprendimiento de los hombros.
En primer lugar ha de hacerse una rotación del feto para que el diámetro
biacromial coincida con el diámetro antero posterior del estrecho inferior.
Se toma el feto, abarcando con ambas manos su cintura pelviana y se

hace tracción hacia abajo, logrando el desprendimiento del hombro
anterior. A continuación se realiza el movimiento contrario, desplazando el
feto hacia arriba con el cual se conseguirá el desprendimiento del hombro
posterior. 6, 7

ROJAS-LÖWSET
Sirve igualmente para conseguir el desprendimiento de los hombros.
Sujetando al feto por la pelvis, como en la maniobra anterior, se le hace

realizar una rotación de 180 grados al tiempo que se tira hacia abajo, de
este modo se consigue la salida del primer hombro. 6, 7
Se repite la misma operación pero en sentido contrario (rotación de 180

grados en sentido inverso y tracción hacia abajo) con lo cual se consigue
el desprendimiento del segundo hombro. 6, 7
Al realizar la extracción de los hombros procurar que el dorso del feto no

quede orientado hacia atrás ya que ello supone tener que realizar la
extracción de la cabeza en occipitosacra, lo cual es sumamente difícil y
traumático. 6, 7
Si los hombros se han desprendido mediante una de las 2 últimas

maniobras descritas, la extracción de la cabeza se realiza en un tiempo
ulterior y para ello puede recurrirse a dos técnicas distintas. 6,

PINARD
Consiste en introducir la mano en la cavidad uterina, con el fin de obtener

el pie fetal y convertir una podálica franca en incompleta modo pie. Esta
maniobra puede resultar peligrosa en manos inexpertas.6, 7
Maniobra de Pinard

FÓRCEPS EN LA CABEZA ÚLTIMA
Es una alternativa a la maniobra de Mauriceau para la extracción de la

cabeza última. Es considerado, por algunos autores como un
procedimiento que reduce los traumatismos de la cabeza y las lesiones del
plexo braquial. Se rige por los mismos fundamentos que en una aplicación
en presentación de vértice, se utiliza un fórceps con curvatura perineal
(PIPER). 6, 7
Maniobra de fórceps en la cabeza última: (A) se aplica la rama izquierda del fórceps Piper
sobre la cabeza última. Se mantiene en cuerpo fetal elevado por medio de una
compresa tibia. (B) se aplica la rama derecha. (C) desprendimiento por fórceps de la
cabeza ultima. Nótese la dirección la dirección del movimiento (flecha) 6, 7

WIEGAND-MARTIN-WINCKEL
Esta maniobra podría estar indicada en ausencia de encajamiento y

retención de la cabeza sobre el estrecho superior. Tiene como finalidad la
flexión y descenso de la cabeza con el diámetro biparietal ocupando el
anteroposterior del estrecho superior. Una vez la cabeza dentro de la
excavación pélvica rota 90 grados colocando el occipucio bajo la sínfisis
púbica para facilitar su desprendimiento.
Se introduce la mano de forma semejante a la descrita en la maniobra de

Mauriceau, con los dedos introducidos en la boca flexionamos la cabeza
fetal, con la mano colocada sobre los hombros se tracciona hacia abajo,
perpendicular al estrecho superior. 6, 7
El ayudante mediante una presión suprapubica facilita el descenso de la

cabeza. Conseguida la flexión y descenso de la cabeza, continuar, con
una tracción rotación hasta situar el occipucio bajo la sínfisis púbica.
Conseguida la flexión, descenso y rotación de la cabeza, el
desprendimiento se realiza de forma semejante a la maniobra de
Mauriceau. 6, 7
Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel

GRAN EXTRACCIÓN:
La terminación del parto mediante una gran extracción supone un alto

riesgo tanto materno como fetal, dando lugar a una alta incidencia de
traumatismos obstétricos y asfixias neonatales. La alternativa razonable
ante una gran extracción es la práctica de una cesárea. 6, 7
Maniobra de gran extracción.
VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA

Los problemas que hasta hace poco persistían, no correspondían a si era
posible completar una versión cefálica externa o por medio de que
técnica, sino que ponían en cuestión si el procedimiento era necesario,
seguro y efectivo en relación con los costos.
1
Indicaciones.
Si se diagnostica una presentación pelviana o de hombros (situación
transversa) en las últimas semanas del embarazo puede intentarse una
conversión hacia la presentación de vértice mediante maniobras externas,
si no hay desproporción en el tamaño del feto y la pelvis, y si no hay
placenta previa. 1
Versión cefálica externa

BIBLIOGRAFÍA
1. Wiliams Obstetricia, Eduardo Balbachan, Norma Berardo, Jorge
Suitman, Editorial Medical Panamericana, 21 Edición, 2002, Pags 440
460.
2. Ginecología Y Obstétrica, Tercera Edición, A. M. H. G. O. IMSS. Pags
494 - 502
3. Obstetricia Clínica, Gabba, Niebyl Y Simson, Cuarta Edición Año
2002, Pags 482 493.
4. Ginecología Y Obstetricia Aplicada. Dra Silva Orteha B, Primera
Edición, Jgh Editotrs, 2002, Pags 163 -165
5. Obstetricia Clínica, Victoriano Llaca Rodríguez. Julio Fernández Alba,
Editorial Mc Graw Hill, Primera Edición, 2001, Aps: 349 350.
6. Ginecología Y Obstetricia, 3ª Edición, 1997. A.M.H.G.O IMSS Pag. 552
7. Obstetricia, González Merlo, 4ª Edición, Ed. Masson, 1992. Pags. 499-
500, 2001
8. Ginecología y obstetricia, Dr. José Mancilla Rosendo, Universidad
Autónoma de Guerrero 2005, Pp. 558-560.

DISTOCIAS
DISTOCIAS
CLASIFICACIÓN Y MANEJO
INTRODUCCIÓN
El parto es un proceso fisiológico coordinado y complejo que supone la

finalización de la gestación mediante la expulsión hacia el exterior de los
productos de la concepción.
El trabajo de parto se caracteriza por una actividad uterina rítmica y

coordinada, acompañada de borramiento, dilatación cervical y
descenso del feto a través del canal del parto.
El progreso de la dilatación cervical y el descenso de la presentación fetal,

son los parámetros que utilizamos para valorar la normalidad o
anormalidad del desarrollo del parto. Estos parámetros dependen
fundamentalmente de la coordinación entre los siguientes elementos del
parto:1
Dinámica uterina regular, coordinada y eficaz.

Capacidad pélvica adecuada y canal blando normal.
Tamaño fetal adecuado.
Estática fetal adecuada.
Para que ocurra el parto es necesaria la conjugación de dos fuerzas, la

generada por las contracciones uterinas y la producida por el esfuerzo
voluntario de pujar. La alteración de cualquiera de estas fuerzas puede
llegar a producir una alteración del trabajo de parto y de la expulsión.1
En la actualidad la valoración de un parto lento se fundamenta en un

concepto funcional, dinámico, evolutivo, adaptado a cada momento y
periodo del parto. Este criterio permite un diagnóstico rápido, aplicando las
medidas diagnósticas que conduzcan a esclarecer la etiología del
progreso anómalo y las medidas terapéuticas más adecuadas que
contribuyan a mantener la salud materno-fetal.1

DISTOCIAS
Las causas de distocias pueden ser por anormalidades de: 3,4
Huesos de la pelvis - Distocias óseas

Del útero - Distocias de partes blandas
Del feto - Distocias fetales
De las membranas ovulares - Distocias ovulares
De la contractilidad uterinas - Distocias dinámicas
La rapidez del diagnóstico nos permite tomar medidas encaminadas a

esclarecer la etiología y a adoptar la conducta obstétrica más adecuada.
Por tanto, el diagnóstico de un parto lento se fundamenta en la correcta
interpretación del partograma, analizando la velocidad de dilatación
cervical o del descenso fetal. No obstante, el partograma es descriptivo,
pero no especifica la causa que determina la anormalidad del progreso
del parto, aunque nos proporciona datos para valorar el pronóstico y
tomar la decisión obstétrica más adecuada.1
CONCEPTO
DISTOCIA es el antónimo de la palabra griega eutocia que significa parto

normal; por tanto, todas las causas que alteren el mecanismo normal del
parto se engloban bajo este término.
Las distocias son la causa más común de cesárea porque el feto no puede
pasar a través de la pelvis materna; sin embargo, existen situaciones en las
que al mejorar la fuerza de contracción uterina o usar un instrumento para
favorecer la salida, se puede evitar la extracción del feto por vía
abdominal sin aumentar su morbimortalidad.3,4
La distocia de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, es cualquier

anormalidad en el mecanismo de parto que interfiera con la evolución
fisiológica del mismo.9
FRECUENCIA: Es de 18.3%, los factores relacionados son múltiples y sus

repercusiones perinatales pueden ir desde lesiones menores hasta daño
cerebral grave.9
En México, la prevalencia de distocia es alta. Un estudio de Crespo- Ruiz y

colaboradores, apegado a las normas oficiales de atención al parto,
encontró una frecuencia de 35.1% de partos distócicos.

DISTOCIAS
FACTORES PREDISPONENTES:
Algunos factores relacionados son:

Mal control prenatal
Alto peso fetal al nacer
Baja estatura materna
Cesárea previa
Gran multiparidad
Nuliparidad
Embarazo postermino
Trabajo de parto prolongado
Excesiva ganancia de peso durante el embarazo.9
Marinetti y colaboradores encontraron otros factores relacionados, como:

duración de la primera fase del trabajo de parto mayor a cuatro horas en
multíparas o mayor de ocho en nulíparas, e inducción del trabajo de parto
con prostaglandinas.
En México en la Unidad de Alta Especialidad, Hospital de Gineco-Pediatria

48 León Guanajuato del Instituto Mexicano del Seguro social se hizo un
trabajo donde se identificaron los factores de riesgo específicos de la
población mexicana donde se encontraron cinco factores relacionados
con el parto distócico que son frecuentes: edad avanzada, mayor
estatura, mayor peso del recién nacido, menor paridad y mayor duración
del trabajo de parto.9
EDAD AVANZADA. Es en México un factor de riesgo vinculado con otra

complicación perinatal, la ocurrencia de óbito.
MAYOR ESTATURA: En estas pacientes se observo que a mayor estatura,

mayor riesgo de padecer distocia. Las mujeres con estatura mayor
generalmente se llevan a trabajo de parto espontaneo, aunque algunas
tienen productos grandes y el parto se complica por distocia de hombros.
MAYOR PESO DEL RECIÉN NACIDO: Es un factor de riesgo que coincide con
lo que reportan otros autores: que los productos con peso mayor de 4000 g
tiene mayor riesgo de parto distócico
MENOR PARIDAD: Factor de riesgo que no concuerda con lo reportado por

Yasmeen y colaboradores quienes refieren a la multiparidad como factor
de riesgo.
DISTOCIAS
MAYOR DURACIÓN DE TRABAJO DE PARTO: se observo una relación directa

entre la mayor duración del trabajo de parto y la distocia.9
Con los factores encontrados en este estudio se puede conformar el perfil

clínico de una paciente con riesgo de padecer parto distócico: paciente
de edad avanzada, nulípara o baja paridad, de estatura media o alta,
con peso estimado del producto cercano o mayor a 4000 g y que curse
con prolongación de algunos de los periodos del trabajo de parto.9
CLASIFICACIÓN
Las distocias se clasifican para su estudio en: distocia por anomalías fetales,
por anomalías de las fuerzas expulsivas, también llamadas dinámicas, y por
anomalías del canal del parto.1,2
DISTOCIAS FETALES
Anomalías Del Desarrollo
Todo aumento de volumen del producto de la concepción puede

producir distocia fetal porque impide su paso a través del canal del parto.
Entre las anomalías del desarrollo, que con mayor frecuencia producen
esta alteración, se encuentran las siguientes.2,4
1. Los fetos macrosómicos, que son aquellos que pesan 4 500 g o más y
que se presentan más en mujeres con diabetes mal controlada o en
obesas.
2. Los fetos con hidrocefalia, por acumulación exagerada de líquido
cefalorraquídeo al nivel de los ventrículos cerebrales.
3. Los fetos siameses, que son gemelos unidos entre sí.
4. Los fetos con lesiones que aumenten el volumen del tórax o
abdomen, como lo son los tumores de hígado, riñón u ovario, la ascitis
y la distensión vesical gigante.
El diagnóstico se sospecha por el aumento del tamaño del útero sin

relación con la edad gestacional y se corrobora con la evaluación
ecosonográfica. El tratamiento es con cesárea aunque, ocasionalmente,
se pueden utilizar las operaciones destructoras como la craneotomía, en
los casos de hidrocefalia, y la cleidotomía, que es la fractura de la
clavícula, en los casos de distocia de hombros por feto voluminoso. 2

Presentacion Pelvica

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Presentacion Pelvica

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OPERACIONES OBSTÉTRICAS 2012

Entendemos por presentación podálica aquella en que las nalgas o las

Esta presentación se produce en el 3% al 4 % de los partos, en general,

Los porcentajes son muy similares, independientemente de los años y de

En los prematuros, la proporción de presentación podálica es mucho

Los tres tipos de presentación de nalgas que se conocen son tres:

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 976

Nalgas completas Nalgas incompletas Nalgas puras.

De acuerdo con la actitud fetal, en la presentación pélvica se reconocen

El polo pélvico se aboca al estrecho superior de la pelvis, con los muslos

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 977

La actitud antes mencionada no se conserva, lo que determina diferentes

El punto toconómico de las variedades de presentación pélvica es el

Sacra púbica (SP)

Sacra izquierda anterior

Sacra izquierda transversa

Sacra izquierda posterior

Sacra sacra (SS)

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 979

Sacra derecha posterior

Sacra derecha transversa

Sacra derecha anterior

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 980

A media que se acerca la fecha de término, la cavidad uterina acomoda

La mayoría de las presentaciones podálicas de la mitad del embarazo no

La principal etiología podálica es, pues, un fracaso de esta versión

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 981

Se ha señalado la multiparidad como posible etiología de la presentación

Finalmente se ha dicho que la estrechez pelviana facilita la presentación

La presentación de nalgas es de diagnostico muy sencillo. Un simple tacto

Es típico que, mediante la primera maniobra de Leopold, se encuentre la

Mediante la tercera maniobra, sino se produjo el encaje, el diámetro

En especial cuando el trabajo de parto se prolonga, las nalgas pueden

En las presentaciones pelvianas completas puede sentirse a lo largo de las

Técnicas por imagen:

Lo ideal sería que la ecografía se utilice para confirmar una presentación

La ecografía, al permitirnos medir los diámetros de la cabeza fetal, sobre

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 983

El ultrasonido obstétrico muestra perfectamente las partes fetales así como

Los estudios radiológicos nos muestran las características de la columna

Es muy importante valorar el grado de flexión de la cabeza fetal. Esto se

Tanto la madre como el feto presentan mayor riesgo con la presentación

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 984

Debido a la mayor frecuencia de partos operativos, entre los que se

Morbilidad y mortalidad fetal e infantil.

El pronóstico del feto en la presentación pelviana es considerablemente

Los factores que agravan el pronóstico de la presentación podálica son los

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 985

El parto podálico por vía vaginal determina, a veces, maniobras, tirones

Lo que interesa es establecer un parámetro para hacer una cesárea

ÍNDICE PRONÓSTICO DE LA PRESENTACIÓN PODÁLICA.

Características 0 Puntos 1Punto 2 Puntos

Peso del feto Más de 3.600 3.100 a 3,600 Menos de 3.100

Altura de la cabeza II plano IV plano IV plano

La conducta obstétrica en el parto de nalgas ha variado mucho en estos

Toda maniobra extractiva, salvo la de Bracht, debe abandonarse. Por lo

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 986

PROTOCOLO PARA LA ASISTENCIA VAGINAL AL PARTO DE NALGAS.

Para esperar el parto vaginal en una presentación podálica se requiere:

1) Ser multípara y según el grado de riesgo obstétrico, ser de bajo

Normas para la asistencia al parto:

1) Mentalización de la paciente para que colabore.